Классификация желудочковой экстрасистолии no b. Lown, n.Wolff (1971, 1983)

Класс I:

Редкие одиночные монотонные (мономорфные) экстрасистолы - менее 30 за час. 1А— менее 1

экстрасистолы в минуту, 1В - более 1 экстрасистолы в минуту.

Класс II: Частые одиночные монотонные экстрасистолы - более 30 в час

Класс Ш:

Политопные (мультиформные, полифокальные) желудочковые экстрасистолы.

Класс IV:

Групповые («повторные») формы желудочковых аритмий. IVA - парные («дуплеты», по 2 экстрасистолы сразу), IVB - групповые («залпы», 3-5 экстрасистол подряд) и короткие эпизоды («пробежки») желудочковой тахикардии (6 и более зкстрасистол подряд).

Класс V: Ранние желудочковые экстрасистолы типа «К на Т».

Возрастание градаций желудочковых аритмий у больных с органическим поражением сердца и снижением его насосной функции сопряжено с увеличением риска внезапной аритмической смерти.

Частота экстрасистол (градации):

1. редкие (< 1 в час)

2. не частые (1 — 9 в час)

3. умеренно частые (>10 <30 в час)

4. частые (>30 <60 в час)

5. очень частые (>60 в час)

Классификация желудочковых аритмий (Myerburg R.J. et al., 2001)

Форма аритмии (градации): А - единичные мономорфные экстрасистолы, В - единичные полиморфные экстрасистолы, С - парные, залповые (2 - 5 экстрасистол), Д - нестойкая желудочковая тахикардия, Е - стойкая желудочковая тахикардия (> 30 сек)

Т .Bigger* предлагает различать три основных категории желудочковых аритмий:

• доброкачественные (зкстрасистолы вне зависимости от градаций, возникающие у лиц без органического поражения сердца)

• потенциально злокачественные (желудочковые экстрасистолы, возникающие с частотой более 10 в минуту у больных с поражением сердца органического характера со снижением сократительной способности левого желудочка)

— злокачественные (пароксизмы желудочковой тахикардии, эпизоды фибрилляции желудочков, устранённые с помощью реанимационных мероприятий у больных с органическими заболеваниями сердца, особенно со снижением функции выброса левого желудочка менее 40%)

Сочетание желудочковых аритмий высоких градаций и снижения сократительной способности левого желудочка значительно повышает риск внезапной аритмической смерти.

4. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ АНТИАРИТМИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

4.1.Не требуют медикаментозного вмешательства:

1. синусовая брадикардия

2. синусовая тахикардия

3. миграция водителя ритма

4. медленные эктопические ритмы

5. редкие монотонные поздние экстрасистолы

4.2.Этиотропное лечение - эффективное лечение основного заболевания - миокардит, тиреотоксикоз, ХЗЛ, анемия и др.

4.3.Базисная терапия

4.3.1. создание благоприятного электролитного фона для воздействия антиаритмическими препаратами

4.4.Возможные ошибки в лечении нарушений ритма сердца и проводимости:

4.4.1 «имитирующая терапия» — назначение неадекватных (небольших) доз АП, прекращение поиска препарата в случае неэффективности назначенного

4.4.2. использование в качестве АП т.н. «метаболитов» — оротата калия, фолиевой кислоты, кокарбоксилазы, АТФ (за исключением купирования наджелудочковой тахикардии и экспресс-диагностики пароксизмальных тахиаритмий), рибоксина

4.4.3. редкое использование сочетанного приема антиаритмических препаратов 4.4.3. отсутствие настороженности в плане аритмогенного эффекта АП

4.4.5. недооценка возможности развития толерантности к АП, особенно — к бета - адреноблокаторам (при отмене антиаритмического средства чувствительность к нему через определенный промежуток времени восстанавливается)

4.5. ВАГУСНЫЕ ПРОБЫ

1. Прием Вапьсальвы — натуживание (попытка выдохнуть) при зажатом носе и закрытой голосовой щели.

2. Прием Чермака—Геринга — поочередный (!) массаж путем интенсивного надавливания на область каротидных синусов в направлении позвоночника.

3. Прием Мюллера— попытка вдохнуть с замкнутой голосовой щелью.

4. Вызывание рвотного рефлекса путем механического раздражения глотки (раздражение пальцами корня языка).

5. Другие рефлекторные методы — резкий наклон туловища, приседание или поворот головы вправо, проглатывание маленького кусочка льда или корочки сухого хлеба, погружение лица в ледяную воду, пальцевой массаж прямой кишки и др,

6. Противопоказания к использованию вагусных проб:

• ишемическая болезнь сердца

• инсульт

• синдром слабости синусового узла

• синдром WPW с обмороками при пароксизмах наджелудочковой тахикардии

• наджелудочковая тахикардия при синдроме WPW с частотой желудочковых сокращений более 250 в минуту

• недостаточность кровообращения

4.6. ЭЛЕКТРОИМПУЛЬСНАЯ ТЕРАПИЯ

1. синхронизированная с сердечным циклом (кардиоверсия)

2. несинхронизированная (дефибрилляция)

3. Показания для ЭИТ:

1. трепетание-мерцание желудочков

2. желудочковая пароксизмальная тахикардия,

3. трепетание предсердий 1:1 (ЧСС > 200 в мин)

4. ухудшение гемодинамики при рефрактерных к антиаритмической терапии наджелудочковой пароксизмальной тахикардии, тахисистолической формы мерцания - трепетания предсердий.

4.6.4.Противопоказания к применению ЭИТ:

1. застойная сердечная недостаточность

2. кардиомегалия

3. самостоятельно или с помощью антиаритмической терапии купирующиеся частые кратковременные приступы пароксизмальной тахикардии и мерцательной аритмии

4. постоянная форма мерцательной аритмии

5. рецидивирующая в ранние сроки после купирования мерцательная аритмия

6. синдром Фредерика

7. интоксикация сердечными гликозидами

тромбоэмболия в анамнезе 4.6.5.0сложнения ЭИТ:

1. тромбоэмболия (I—2%)

2. отек легких

3. артериальная гипотензия, коллапс (у 2% больных при митральном стенозе, сниженной сократительной способности миокарда)

4. фибрилляция желудочков (0,4%)

5. асистолия

6. не требующие лечения и купирующиеся самостоятельно нарушения ритма (синусовая брадикардия, миграция водителя ритма, синусовая аритмия, редкая монотонная зкстрасистолия, медленные эктопические ритмы)

7. транзиторные смещение ST и инверсия Т

4.6.6.Противопоказаний к ЭИТ при критических состояниях больного не существует