Типовая задача

Больная Т, 54 лет, при поступлении в клинику предъявляла жалобы на общую слабость, одышку при незначительной физической нагрузке, учащенное сердцебиение, головную боль, шум в ушах и потемнение в глазах при перемене положения тела, кровоизлияния на коже ног, груди, живота, боли в мышцах и суставах.

Два месяца назад без видимых причин стала нарастать общая слабость, бледность, появились кровоподтеки на коже ног. Обратилась к врачу, произведен анализ крови, после чего больная госпитализирована в гематологическое отделение.

Объективно: больная среднего роста, хорошо упитана. Выраженная бледность кожных покровов и слизистых. На коже груди, живота и нижних конечностей кровоизлияния различной степени величины и цвета. Симптом Кончаловского-Румпель-Лиде резко положителен. Лимфатические узлы не увеличены. Живот в размере не увеличен. Край печени у реберной дуги, чувствительный при пальпации. Селезенка не пальпируется. Патологии со стороны легких и сердца не выявлено. Пульс 94 удара в мин., АД 140/60 мм рт.ст.

Общий анализ крови: эр. – 1,010¹²/л, Нв – 36 г/л, ц.п. – 1,0, ретикулоциты – 0,5⁰/₀₀, тромбоциты - 17010⁹/л, лейк. – 1,710⁹/л, п – 1%, с – 22%, эозин. – 3%, базоф. – 3%, лимф. – 70%, моноц. – 1%, СОЭ – 35 мм/час.

В костномозговом пунктате – в большом количестве жировые клетки, мало мегакариоцитов и эритрокариоцитов.

ВОПРОСЫ:

1. Перечислите основные синдромы

2. Дайте трактовку анализа крови и стернального пунктата

3. Ваш диагноз

4. Основные принципы лечения больного

Ситуация 1

Мужчина 42 лет, бульдозерист, состоит на учете у врача поликлиники как участник ликвидации Чернобыльской аварии. В последний месяц стал отмечать головные боли, общую слабость, появилась бледность кожных покровов. Сделан общий анализ крови: эр. – 2,510¹²/л, Нв – 98 г/л, ретикулоц. – 0,1⁰/₀₀, тромбоц. - 15010⁹/л, лейк. – 3,010⁹/л, СОЭ – 56 мм/час.

ВОПРОСЫ:

1. Трактовка анализа крови

2. Ваш диагноз

3. Лечение

Ситуация 2

Женщина 24 лет, воспитатель, обратилась к участковому врачу в поликлинику с жалобами на головокружение, головную боль, общую слабость, мелькание «мушек» перед глазами, субфебрилитет в течение последних 3-ех лет. Подобное состояние возникает 2-3 раза в год, длится 3-4 дня, затем все проходит. К врачу раньше не обращалась. Из анамнеза известно, что бабушка по материнской линии страдала заболеванием крови. Сделан анализ крови: эр. – 2,210¹²/л, Нв – 136 г/л, ретикулоциты 12⁰/₀₀, лейк. – 8,610⁹/л, СОЭ – 8 мм/час. Микросфероцитоз эритроцитов.

ВОПРОСЫ:

1. Трактовка анализа крови

2. Ваш диагноз

3. Лечение

Задача №7

Женщина 25 лет после тяжелой ангины обратилась к участковому терапевту с жалобами на выраженную слабость, головокружение, сниженную работоспособность, одышку, кровоточивость десен.

Особенности анамнеза: в детстве частые ангины. Течение текущей ангины тяжелое, длительное, с выраженной интоксикацией. Бесконтрольно принимала НПВС, сульфаниламиды, антибиотики. В течение последних 2 лет работала на закрытом оборонном предприятии, не исключен контакт с радиационным излучением.

Объективно: состояние тяжелое, апатична, ослаблена. Кожные покровы бледные с восковидным оттенком, на коже видны геморрагические элементы. Удовлетворительного питания. Пальпируются подчелюстные л/у до “боба”. В легких дыхание жесткое, побочных дыхательных шумов нет, ЧДД 22 в мин. Тоны сердца умеренно приглушены, ритмичные, на верхушке систолический шум, ЧСС 102 в мин., АД 100/60 мм рт. ст. Язык влажный, обложен белым налетом у корня. Herpes labialis. Зев умеренно гиперемирован, в лакунах единичные казеозные массы. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены. Стул и диурез без особенностей.

С Ds: “агранулоцитоз?” женщина направлена в гематологическое отделение.

Обследование:

ОАК: эр.ц. 3,0х10¹²/л; Нв 50 г/л; ц.п. 0,9; ретикулоциты-1⁰/₀₀; л.ц. 2,4х10⁹/л; тр.ц. 40х10⁹/л; СОЭ 60 мм/час.

БАК: железо сыворотки – 32 мкмоль/л; ОЖСС – 51 мкмоль/л.

Миелограмма: значительное снижение клеточности, миелоидных клеток – 30%, задержка созревания клеток эритро-, лейко-, и тромбоцитопоэза.

Трепанобиопсия костного мозга: костный мозг почти полностью замещен жировым, единичные очаги кроветворения.

Вопросы:

1. Ведущие синдромы

2. Диагноз

3. План дополнительного обследования

4. Дифференциальный диагноз

5. План лечения