Технология лечения hBeAg-позитивного и hBeAg-негативного варианта хгв

• Уровень АЛТ ≥ 2 норм;

• Биопсия демонстрирует картину умеренного или выраженного гепатита (≥ A₂; ≥ F₂);

• Уровень HBV ДНК > 20 тыс. МЕ/мл (1000 коп/мл)

Лечение предпочтительнее начинать с пегилированного ИФН-А, адефовира или энтекавира.

Пегилированный ИФН-а-2а (Пегасис) назначается подкожно по 180 мкг в неделю в течение 48 недель.

Стандартный ИФН-А назначается подкожно в дозе 5 млн. МЕ ежедневно или 10 млн. МЕ через день. Рекомендуемая продолжительность лечения HBeAg-позитивного гепатита – 16-24 недель, HBeAg-негативного гепатита – 48 недель.

Если вероятность положительного ответа на введение интерферона низка или имеются противопоказания к его назначению, применяют препараты аналогов нуклеозидов, такие как ламивудин (100 мг в сутки), энтекавир (0,5–1 мг в сутки), телбивудин (600 мг в сутки), тенофовир - 300 мг/сут., адефовир - 10 мг/сут. Эти препараты особенно незаменимы в лечении пациентов, инфицированных pre–core–мутантным вирусом В (HBeAg в крови не выявляется), иммуноскомпрометированных больных, а также пациентов с декомпенсированным циррозом.

Продолжительность лечения нуклеозидными аналогами:

HBeAg-позитивный ХГВ: Лечение должно осуществляться до достижения сероконверсии, после чего терапию необходимо продолжить еще в течение 6 месяцев после появления anti-HbeAg.

HBeAg-негативный ХГВ: Теоретически лечение необходимо проводить до исчезновения HBsAg, более 1 года.

Лечение не показано (динамическое наблюдение каждые 3-6 мес.) в ситуации, когда:

• Уровень АЛТ ≤ 2 норм;

• Фиброз (≤ A₂; ≤ F₂)

• Уровень HBV ДНК < 20 тыс. МЕ/мл (< 1000 коп/мл)

Предикторы хорошего ответа на лечение служат:

• низкий уровень вирусной нагрузки перед началом лечения (HBV–DNA <200 pg/mL)

• высокий уровень сывороточных трансаминаз (>100 U/L)

• признаки активной некротически–воспалительной активности в печени

• отсутствие иммуносупрессии,

• женский пол,

• желтушная форма острого гепатита В в анамнезе,

• короткий анамнез заболевания,

• инфекция «диким типом» вируса (выявление HBeAg в крови),

• «горизонтальный» путь заражения (в отличие от перинатального).

При отсутствии предикторов положительного ответа вероятность излечения на фоне введения интерферона не превышает 5%.

Лечение хронического гепатита D

Показанием к терапии ИФН- является наличие у пациентов с компенсированным заболеванием печени анти-HDV и HDV-РНК и признаков биохимической активности.

Наиболее распространенным терапевтическим подходом к лечению ХГ-D является применение больших доз ИФ. Последние достигают 6-10 млн МЕ в течение 12 месяцев (через день или ежедневно).

Первичные параметры эффективности терапии:

• Уровень АЛТ сыворотки (при отсутствии его нормализации через 12 недель после начала терапии дальнейшее лечение нецелесообразно)

Вторичные параметры эффективности:

• Наличие виремии (ПЦР)

• Генотип вируса (более в отношении HCV)

• Положительная динамика гистологической картины печени, определенная методом парных биопсий с применением полуколичественного индекса активности

Критерии эффективности терапии (Европейской группой по изучению печени, 1996):

• Первичная ремиссия - нормализация АЛТ в ходе лечения, подтвержденная не менее чем двумя последовательными анализами с интервалом в месяц, независимо от того, сохранялась ли ремиссия до конца лечения;

• Стабильная ремиссия - нормальный уровень АЛТ в ходе первых трех месяцев после лечения;

• Длительная ремиссия - стабильная нормализация АЛТ на протяжении не менее 24 месяцев после окончания терапии;

• Отсутствие ремиссии - случаи, при которых спустя 3 месяца после начала терапии положительная динамика АЛТ отсутствует;

• Рецидив - повторное повышение АЛТ в ходе лечения или в ближайшие 6 месяцев после окончания терапии;

• «Ускользание»- повторное повышение АЛТ еще в ходе лечения.

Лечение хронического гепатита С

Противовирусное лечение следует назначать только тем больным хроническим гепатитом С (ХГ С), у которых в сыворотке крови обнаружена HCV РНК и диагноз подтвержден результатами гистологического исследования ткани печени.

Цель противовирусной терапии состоит в предупреждении развития отдаленных исходов и наступления смерти, связанных с HCV-инфекцией.

Ответ на терапию объединяет известные критерии: биохимические (нормализация показателей АлАТ), вирусологические (отсутствие HCV RNA в сыворотке крови методом ПЦР) и гистологические (уменьшение индекса гистологической активности на 2 и более баллов, отсутствие ухудшения фиброза).

Выделяют несколько вариантов вирусологического ответа, из них наиболее важное значение имеет устойчивый вирусологический ответ, который определяют как отсутствие РНК HCV в сыворотке крови методом ПЦР через 24 нед. после окончания противовирусного лечения.

Пациентам, получающим противовирусную терапию в течение 24 нед, имеющим негативный результат на HCV RNA (измеренной высокочувствительным методом ПЦР), для оценки вирусологического ответа показано повторное исследование HCV RNA через 24 нед. после окончания лечения.

Больные циррозом печени HCV-этиологии с устойчивым вирусологическим ответом независимо от генотипа HCV нуждаются в дальнейшем динамическом наблюдении с интервалом в 6 - 12 мес для скрининга гепатоцеллюлярной карциномы.

Показания для противовирусной терапии:

• возраст старше 18 лет;

• позитивный результат ПЦР на HCV RNA;

• по данным биопсии печени признаки хронического воспаления с выраженным фиброзом печени (мостовидный и более выраженный);

• компенсированный цирроз печени — общий билирубин < 1,5 мг/дл, протромбиновое время 1,5, сывороточный альбумин > 3,4, количество тромбоцитов 75 тыс. и отсутствие признаков декомпенсации функции печени (асцит или печеночная энцефалопатия);

• гематологические и биохимические показатели (гемоглобин > 13 г/дл для мужчин и 12 г/дл для женщин, количество нейтрофилов 1500 клеток/мкл и сывороточного креатинина < 1,5 мг/дл);

• мотивация пациента к проведению противовирусной терапии и приверженность рекомендациям врача;

• отсутствие противопоказаний.

Противопоказания для противовирусной терапии:

• с трудом поддающееся коррекции психическое заболевание с депрессией;

• реципиенты солидных органов (почки, сердце или легкие);

• аутоиммунный гепатит или другие аутоиммунные состояния с риском обострения на фоне терапии интерфероном или рибавирином;

• нелеченное заболевание щитовидной железы;

• беременность или нежелание пациента соблюдать меры контрацепции;

• тяжелые конкурирующие заболевания, такие как тяжелая артериальная гипертензия, сердечная недостаточность, тяжелая коронарная болезнь, декомпенсированный сахарный диабет, ХОБЛ;

• возраст менее 2 лет;

• известная гиперчувствительность к препаратам для лечения HCV-инфекции.

В процессе противовирусного лечения оценивают вирусологический ответ на него и побочные эффекты. В течение первых 12 нед. визиты к врачу должны быть ежемесячными, затем 1 раз в 8-12 нед. до окончания терапии. Во время каждого визита необходимо исключать наличие или отсутствие побочных эффектов, включая депрессию. Обязателен расспрос пациента на предмет приверженности к лечению. Лабораторный мониторинг включает клинический анализ крови, исследование сывороточного креатинина, АлАТ, HCV RNA (с применением наиболее чувствительного метода) на 4, 12, 24-й неделе терапии, затем через 4—12 нед. до ее окончания и через 24 нед. после завершения. Исследование гормонов щитовидной железы необходимо проводить каждые 12 нед. в ходе лечения.

Современные схемы противовирусной терапии хронической HCV-инфекции включают комбинацию пегилированного интерферона-а и рибавирина.

Зарегистрированы два типа пегилированных интерферонов - пегинтерферон а-2b (Пег-Интрон) и пегинтерферон а-2а (Пегасис).

Оптимальная доза пегинтерферона а-2b назначается из расчета 1,5 мкг/кг/нед.

Доза рибавирина назначается с учетом массы тела больного: 800 мг при ее величине < 65 кг; 1000 мг - при 65-85 кг, 1200 мг - при 85-105 кг, 1400 мг - при 105-125 кг.

Пегилированный интерферон а-2а назначается в фиксированной дозе 180 мкг/нед. подкожно в комбинации с рибавирином 1000 или 1200 мг/сут (масса тела <75 кг — 1000 мг/сут, >75 кг — 1200 мг/сут). Для пациентов с 1-м и 4-м генотипом продолжительность лечения пегилированным интерфероном а-2а и рибавирином (расчет дозы с учетом массы тела больного) составляет 48 нед, для пациентов со 2-м или 3-м генотипом — пегилированным интерфероном а-2а и рибавирином в дозе 800 мг/сут — 24 нед.

Генотипы 1 и 4 HCV

Длительность комбинированной терапии пегинтерфероном и рибавирином составляет 48 нед. Пег ИФНа-2а назначается в дозе 180 мкг/нед. подкожно в комбинации с рибавирином в дозе, 1000 мг для пациентов с массой тела < 75 кг и 1200 мг при ее величине > 75 кг. Доза Пег-ИФНа а-2b составляет 1,5 мкг/кг/нед подкожно в комбинации с рибавирином в следующих дозах: 800 мг для пациентов с массой тела <65 кг, 1000 мг — при ее величине 65-85 кг, 1200 мг — при 85-105 кг и 1400 мг — при >105 кг.

Лечение может быть прекращено у пациентов без раннего вирусологического ответа (снижение вирусной нагрузки > 2 log на 12-й неделе терапии).

Больные без полного раннего вирусологического ответа (отрицательный результат ПЦР на HCV RNA на 12-й неделе терапии) должны быть повторно тестированы на 24-й неделе (если результат ПЦР на HCV RNA сохраняется позитивные, лечение целесообразно прекратить).

Для пациентов с 1-м генотипом HCV и вирусологическим клиренсом в более поздние сроки (тест на HCV RNA становится негативным в период с 12-й по 24-ю неделю терапии) необхо­димо рассмотрение вопроса об увеличении продолжительности лечения до 72 нед.

Пациентам с 1-м генотипом HCV и длительностью лечения от 48 до 72 нед, у которых высокочувствительным методом ПЦР получен негативный результат на HCV RNA к моменту окончания лечения, требуется провести повтор­ное исследование HCV RNA через 24 нед после окончания терапии для оценки устойчивого вирусологического ответа (негативный результат HCY RNA через 24 нед после отмены лечения).

Генотип 2 или 3 HCV

Лечение пегинтерфероном в комбинации с рибавирином продолжается 24 нед. Доза рибавирина составляет 800 мг/сут.

Лечение хронического аутоиммунного гепатита

Лечебная программа включает:

• Лечебный режим

• Лечебное питание

• Иммунодепрессивную терапию

Иммунодепрессивная терапия

Две основные группы препаратов:

• Глюкокортикостероиды (ГКС)

• Негормональные иммунодепрессанты (цитостатики)

Монотерапия преднизолоном:

Преднизолон (табл. 0,005; амп. 1 мл; 30 мг). Начальная доза преднизолона составляет 0,5 мг/кг (35 мг из расчета массы тела 70 кг) в сутки в течение 4-10 недель. В каждые следующие 1-2 недели дозу преднизолона снижают по 2,5 мг до поддерживающей – 10-20 мг в сутки. Лечение поддерживающими дозами длительно - от 6 -12 месяцев до лет, а иногда и пожизненно.

При назначении других ГКС используются соотношения: 5 мг (1 табл.) преднизолона = 4 мг (1 табл.) триамценолона = 4мг(1 табл.) метилпреднизолона = 0,75 мг (1,5 табл.) дексаметазона.

Комбинированная терапия преднизолоном и имураном:

Преднизолон 15-25 мг/сут (0,2 мг/кг) + Имуран (азатиоприн) (табл. 0,05) 50-100 мг в сутки в течение 4 недель. Далее дозы препаратов постепенно снижают до поддерживающих: преднизолона - 10 мг, имурана - 50 мг. Длительность лечения такая же, как и при лечении только преднизолоном.

Коферментная и метаболическая терапия (см. в лечении хронических гепатитов).

Лечение алкогольной болезни печени

Цель лечения: обеспечить ремиссию заболевания в условиях воздержания от приема алкоголя.

Лечебная программа включает:

• Лечебное питание

• Лечебный режим

• Коферментная и метаболическая терапия

• Полное воздержание от алкоголя.

10-дневный курс интенсивной терапии, включающий:

• 10% р-р глюкозы 300 мл в/в капельно с добавлением в него 10-20 мл=500-750 мг эссенциале (амп. 5 мл-250 мг эссенциальных фосфолипидов).

• Гептрал (табл. 0,4) по 400-800 мг особенно при наличии синдрома холестаза и депрессии.

Витамины:

• Пиридоксин (1% и 5% р-р в амп. по 1 мл в/м, п/к- по 0,05- 0,1 в сутки в 1-2 приема. Курс лечения – 1 месяц 2-3 раза в год.

• Тиамина бромид (амп. 3% и 6% - 1 мл)- парентерально 0,03-0,06 в день в течение 10-30 дней.

• Цианокобаламин (амп. 0,003%; 0,01%; 0,02%; 0,05% - 1 мл) по 1000мкг в\м ежедневно в течение 6 дней.

• Фолиевая кислота (табл. 0,001) внутрь по 5 мг в сутки ( до 5 таб.)

• Аскорбиновая кислота (табл. 0,05 и 0,1) внутрь по 500 мг в сутки

• Пирацетам (амп. 20%-5 мл; табл. 0,8; 1,2; капс. 0,4) начинают с в/венного ведения 2,0 в сутки (10 мл) в течение 10 дней с переводом на пероральнй прием препарата, начиная с 1,2 в сутки ( по 0,4 г 3 р/день) и до 2,4 г/сут. в течение 3 недель.

• Креон (капс. 150 мг- 10.000 ЕД, 300 мг-25.000 ЕД) по 1 капс. во время каждого приема пищи.

• Двухмесячный курс терапии: Эссенциале – по 2 капс. 3 раза в день после еды или гептрал по 400 мг 2 р/день или гепабене( капс. № 30) по 1 капс. 3 раза в сутки внутрь и креон по 1 капс. во время каждого приема пищи. Такие курсы проводятся 2 раза в год. Фосфоглив (капс. 1 г; амп.) назначают в/в по 5 г 2 р/нед., в промежутках между введениями – внутрь по 1-2 капс. 3 р/сут, во время еды. Курс 6-12 мес.

Диспансеризация и профилактика

• Диспансеризацию больных хроническим гепатитом осуществляет участковый терапевт.

• При ХПГ диспансеризация носит профилактический характер: ограничение физических нагрузок, рациональное трудоустройство, лечебное питание, поливитаминотерапия, лечение сопутствующих заболеваний органов пищеварения.

• Контрольные осмотры проводят 1 раз в 2-4 месяца в течение первых двух лет, а затем 1-2 раза в год. Функциональные пробы проводят 2 раза в год, УЗИ печени - 1 раз в год, 1-2 раза в год исследуют кровь больного на маркеры вируса гепатита В.

• При ХАГ диспансеризация предусматривает режим с ограничением физических нагрузок, лечебное питание, трудоустройство. При тяжелом течении решается вопрос о группе инвалидности. Продолжаются поддерживающие курсы иммунодепрессантной терапии.

• Контрольные осмотры и лабораторные обследования проводятся каждые 3-4 месяца, а при продолжении иммунодепрессантной терапии - 1-2 раза в месяц.

Студент должен знать:

• Вопросы этики и деонтологии;

• Патогенез заболеваний печени;

• Патологическую анатомию заболеваний печени;

• Клиническую фармакологию лекарственных средств, противовирусных средств, гепатопротекторов, витаминов;

• Клиническую симптоматику, особенности течения, прогноз заболеваний печени;

• Диагностическую значимость, условия проведения, показания и противопоказания лабораторных, биохимических, эндоскопических, рентгенологических, ультразвуковых и других методов исследования применительно к диагностике и ведению больных с заболеваниями печени;

• Принципы проведения образовательной программы, лечебного питания, фармакотерапии, физиотерапии, диспансеризации и реабилитации, показания и противопоказания к хирургическому лечению заболеваний печени.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:

• Выяснить основные жалобы больного, определить их патогенетическую значимость;

• Выделить основные синдромы и поставить предварительный диагноз на основе: изучения истории жизни и настоящего заболевания, результатов объективного исследования больного;

• Составить программу обследования больного, и на основании полученных клинических и лабораторно-инструментальных данных сформулировать развернутый клинический диагноз, с определением активности и стадии патологического процесса;

• Обозначить круг синдромосходных заболеваний, провести дифференциальный диагноз;

• Назначить адекватное этиотропное, патогенетическое, синдромное и сиптоматическое лечение больному;

• Разработать конкретные меры вакцинопрофилактики и вторичной профилактики и реабилитационной терапии больного;

• Правильно интерпретировать результаты лабораторных методов исследования: общий анализ крови и мочи, анализ мочи по Зимницкому и Ничипоренко, биохимический анализ крови на сахар, билирубин, ACT, АЛТ, КФК, холестерин, мочевину, креатинин, белковые фракции;

• Правильно расшифровать ЭКГ при острых нарушениях коронарного кровообращения и тахи-брадиаритмиях;

• Интерпретировать данные иммунологических методов (ИФА, ПЦР);

• Интерпретировать данные инструментального исследования (морфологического исследования биоптата печени, ультразвуковых, радионуклидных методов);

• Оказать первую врачебную помощь при острой печеночной недостаточности;

• Оформлять медицинскую документацию.

ПЕРЕЧЕНЬ ВОПРОСОВ ДЛЯ СОБЕСЕДОВАНИЯ:

• Дифференциальный диагноз при повышении прямого билирубина (печеночная желтуха при болезнях печени и доброкачественная гипербилирубинемия, подпеченочная желтуха).

• Хронические гепатиты, классификация (Лос-Анджелес, 1994). Основные лабораторные синдромы при хронических болезнях печени.

• Хронические гепатиты, классификация (Лос-Анджелес, 1994). Клиника, диагностика, лечение хронических вирусных гепатитов В, С, Д.

• Алкогольный и аутоиммунный гепатиты. Особенности клиники, диагностики, лечения.