Кафедра внутренних болезней и ВПТ
Дисциплина внутренние болезни
Специальность 060103.65-педиатрия
Факультет педиатрический
Курс IV Семестр VII
Количество часов ____________ (час)
Методическая разработка практических занятий для студентов
Практическое занятие №
Тема: «функциональные билиарные расстройства (фбр).
Хронический холецистит (хх)»
Цели занятия:
Научиться распознавать различные типы ФБР.
Научиться составлять план обследования больных с ФБР, ХХ.
Научиться распознавать симптомы ХХ, диагностировать приступ билиарной колики и оказать неотложную помощь больному.
Научиться проводить дифференциальный диагноз с синдромосходными заболеваниями (ДРБТ, холелитиаз, холангит, опухоли желчного пузыря, хронический панкреатит, дуоденит, язвенная болезнь, острый аппендицит, ишемическая болезнь сердца и др.).
Научиться составлять план лечения больных ФБР, ХХ, комплекс профилактических мероприятий.
БАЗИСНЫЕ ЗНАНИЯ
Анатомо-физиологические особенности билиарной системы.
Патофизиологические нарушения при ФБР и ХХ.
Этиология, факторы риска образования и типы желчных камней, патогенез ФБР и ХХ.
Патологическая анатомия ХХ, осложнения, исходы.
Объективные методы исследования больных с заболеваниями органов пищеварения.
Лабораторная и инструментальная диагностика заболеваний органов пищеварения.
Фармакология М-холинолитиков, антисекреторных, антибактериальных средств, нормализующих тонус и моторику ЖКТ, миотропных спазмолитиков, холеретиков, холекинетиков, литолитических средств.
Вышеуказанные вопросы изучены ранее на следующих теоретических кафедрах:
Кафедра нормальной анатомии
Привес М.Г. Анатомия человека.-Спб: СПБМАПО, 2004.-720 с.
Кафедра нормальной физиологии
Нормальная физиология человека: Учебник.-М., Медицина, 2005.-928 с.
Кафедра патологической анатомии
Патологическая анатомия. В 2 т. / М.А. Пальцев, Н.М. Аничков.-М.: Медицина, 2001.- 528 с.
Кафедра патологической физиологии
Адо А.Д. Патологическая физиология.-М.: Триада, 2001.-574 с.
Кафедра пропедевтики внутренних болезней
Гребенев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней.-М.: Медицина, 2002.-592 с.
Кафедра фармакологии
Харкевич Д.А. Фармакология.-М.: ГЭОТАР, 2005.-592 с.
продолжительность занятия и место его проведения
Место занятия – учебная комната кафедры и палата терапевтического отделения.
Время занятия – с 9:00 до 12:15.
методическое и материально-техническое ОСНАЩЕНИЕ
Схемы, таблицы, рисунки, слайды по теме практического занятия.
Больные с ДРБТ, ХХ, история болезни, амбулаторная карта.
Типовые задачи.
Тестовые задания.
Методическая разработка практических занятий для студентов.
Методическое пособие «Болезни органов пищеварения».
Методическое пособие «Фармакотерапия внутренних болезней и их осложнений».
Хронометраж практического занятия:
30 мин. – текущий контроль – написание контрольных вопросов, тестов, решение типовых задач.
20 мин. – курация больных, микрокурация.
10 мин. – перерыв
1 час – клинический разбор больного с первичным ДРБТ и опрос студентов по заданной теме на примере курируемого больного (этиология, патогенез, клиника, дифференциальный диагноз, осложнения, обследование, лечение).
15 мин. – перерыв
1 час – клинический разбор больного с хроническим холециститом и опрос студентов по заданной теме на примере курируемого больного (этиология, патогенез, клиника, дифференциальный диагноз, осложнения, обследование, лечение).
содержание ТЕМЫ «ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ БИЛИАРНЫЕ РАССТРОЙСТВА. ХРОНИЧЕСКИЙ ХОЛЕЦИСТИТ»
Актуальность проблемы
В последнее время внимание врачебной общественности привлечено к дисфункциональным расстройствам желудочно–кишечного тракта в целом и к билиарной системе, в частности. В значительной степени это связано с тем, что лечение функциональных расстройств оставляет надежду на их излечение и предупреждает или отдаляет более тяжелую в прогностическом отношении органическую патологию (в т.ч. и онкологическую).
Основные вопросы темы:
Функциональные билиарные расстройства (ФБР): определение, классификация, клинические проявления в зависимости от варианта, диагностика, лечение, профилактика.
Хронический холецистит (ХХ): определение, этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика. Прогноз. Экспертиза трудоспособности. Диспансеризация.
ФБР
Определение
Функциональные заболевания желчных путей – комплекс клинических симптомов, развиваюшихся в результате моторнотонической дисфункции ЖП, желчных протоков и сфинктеров.
Классификация (Рим-III, 2006)
По локализации (функциональные расстройства желчного пузыря, функциональные расстройства билиарного сегмента сфинктера Одди, функциональные расстройства панкреатического сегмента сфинктера Одди )
По этиологии (первичные, вторичные)
По функциональному состоянию (гиперфункция, гипофункция)
Клиника
При гипертонусе коликообразные боли различной интенсивности без иррадиации или с иррадиацией вправо, в спину, иногда в левую половину живота (при вовлечении протоковой системы поджелудочной железы).
При гипотонусе отмечаются тупые боли в правом подреберье, ощущение давления, распирания, усиливающееся при изменении положения тела и при увеличении внутрибрюшного давления, изменяющего градиент давления для тока желчи. Общими для разных форм дисфункции являются: горечь во рту, вздутие живота, неустойчивый стул.
Диагностические критерии: эпизоды сильной постоянной боли, локализованной в эпигастрии или в правом верхнем квадранте живота, характеризующиеся: продолжительностью эпизодов в 30 и более минут; развитием не менее одного раза за предшествующие 12 месяцев; постоянным характером, что снижает дневную активность пациентов и требует консультации врача; отсутствием доказательств органической патологии; наличием нарушения функции опорожнения ЖП.
Физикальный осмотр. Для уточнения характера поражения при расстройствах билиарного тракта используются различные пропедевтические подходы в изучении болевого синдрома. Следует обращать внимание на:
симптом Георгиевского-Мюсси. При надавливании между ножками правой грудиноключично-сосцевидной мышцы появляется болезненность над ключицей, в области плеча и в правом подреберье;
симптом Кера - болезненность при пальпации в правом подреберье в проекции желчного пузыря, т. е. в углу, образованном наружным краем правой прямой мышцы живота и правой реберной дугой;
симптом Мерфи. В положении больного лежа на спине врач располагает руку по краю правой реберной дуги, большой палец осторожно вводится в область проекции желчного пузыря. На вдохе возникает боль, и вдох рефлекторно прекращается;
симптом Ортнера-Грекова - болезненность при поколачива-нии ребром ладони по правой реберной дуге;
симптом Раздольского-Харитонова-Лепене – локальная болезненность при поколачивании согнутыми пальцами в проекции желчного пузыря;
симптом Сквирского - болезненность при поколачивании ребром ладони по нижней латеральной части правой половины грудной клетки параллельно ребром сверху вниз.
неврологическими и вегетативными нарушениями: головная боль, чувство кома в горле, кардиалгия, похолодание конечностей, потливость, сонливость, быстрая утомляемость и др. Данные симптомы, как предполагают, являются следствием функциональных нарушений как центральной, так и вегетативной нервной системы, однако патофизиология этих расстройств остается неизвестной.
характерны признаки психоневрологических расстройств. Пациентам свойственна особая чувствительность к дистрессу - высокая стрессодоступность и низкая стрессоустойчивость, склонность к тревожно-депрессивным реакциям, поведенческая, эмоциональная лабильность. Сначала появляются ранние симптомы: изменение поведения, снижение работоспособности и способности к обучению, отставание в освоении школьной программы. Позднее присоединяются патологические изменения личности, депрессия, тревожный синдром, фобии, истерия, ипохондрия, импульсивное и антисоциальное поведение, гиперсексуальность и др.
Диагностика
Диагностический поиск функциональных расстройств билиарного тракта предполагает первичный минимальный объем элементарного диагностического тестирования (функциональные пробы печени (увеличение прямого билирубина, подъем АСТ и/или щелочной фосфатазы в два и более раз при 2–х кратном определении), панкреатические ферменты в крови, моче, кале (повышение уровня амилазы или липазы, диастазы мочи, панкреатической эластазы-1 в кале (норма 200-500мкг/г)); ультразвуковое исследование (расширение общего желчного протока более 12 мм, ультразвуковой феномен «сладжа», который может быть диффузным и пристеночным); эзофагогастродуоденоскопия) и последующий, с использованием специализированных диагностических программ (УЗИ с оценкой функционального состояния желчного пузыря и сфинктера Одди; эндоскопическая ультрасонография; эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) с интрахоледохеальной манометрией (замедление выведения контрастных веществ более 45 минут); динамическая холесцинтиграфия; дуоденальное зондирование).
УЗИ печени и желчевыводящих путей. Ультразвуковые признаки неизмененного желчного пузыря: орган четко контурирован, свободен от внутренних эхонегативных образований, грушевидной, овоидной формы, длиной от 5 до 8 см, шириной от 1,5 до 3 см. Толщина стенки не превышает 3 мм.
На сегодняшний день любую неоднородность желчи, выявляемую при эхографическом исследовании, обозначают термином «билиарный сладж» (sludge). По данным российских авторов, целесообразно выделять три основных варианта билиарного сладжа: 1) микролитиаз (наиболее часто встречается - 76%) - это взвесь гиперэхогенных частиц в виде точечных, единичных или множественных смещаемых гиперэхогенных образований, не дающих акустической тени, выявляемых после изменения положения тела пациента; 2) замазкообразная желчь - эхонеоднородная желчь с наличием различной плотности сгустков, смещаемых, не дающих акустической тени или в редких случаях с эффектом ослабления за сгустком; 3) сочетание замазкообразной желчи с микролитами.
Функциональное состояние желчного пузыря оценивают методом динамической ультразвуковой холецистографии, заключающимся в измерении длины, ширины и высоты желчного пузыря натощак и каждые 10 минут после дачи желчегонного завтрака до момента максимального сокращения. В качестве завтрака используют сырые яичные желтки: один - для детей до 5-летнего возраста, два - старше 5 лет. Различают три типа сокращений желчного пузыря:
- нормотонический - уменьшение его размеров (объема) на 1/2 или 2/3 за счет
равномерного уменьшения исходных величин;
- гиперкинетический - сокращение больше чем на 2/3 за 30 минут;
- гипокинетический - сокращение до 1/5 - 1/6 от исходного объема к 60-90-й минуте исследования.
Эвакуаторная способность желчного пузыря в норме независимо от возраста, пола, конституции колеблется в пределах 50 ± 0,75%.
Для оптимального диагностического поиска необходимо проводить эхохолецистографию с применением желчегонного завтрака (состоящего из двух сырых желтков или ксилита) и мониторингом размеров желчного пузыря каждые 10-15 минут в течение 1,5 часа. Кроме того, было убедительно показано, что размеры желчного пузыря прямо зависят от площади поверхности тела (весо-ростовых показателей).
Функциональное расстройство сфинктера Одди можно заподозрить при выявлении диаметра общего желчного протока более 9 мм и дальнейшего его увеличения после постпрандиального исследования. Нарушения сократительной функции сфинктера Одди можно подтвердить с помощью УЗИ после введения секретина (1 мг/кг), усиливающего панкреатическую секрецию. Диаметр панкреатического протока определяется до и через 30 минут после введения секретина. При расширении панкреатического протока на 2 мм и более тест следует признать положительным.
Рентгенологический метод диагностики основан на пероральном введении йодсодержащего контрастного вещества. Последний, всасываясь в кишечнике, выделяется в составе желчи. В норме через 10-15 часов после приема препарата на рентгенограммах выявляется отчетливая тень желчного пузыря, что свидетельствует о сохранении его концентрационной функции. При ее нарушении или непроходимости пузырного протока тень желчного пузыря на снимке отсутствует. Затем больному дают один из пищевых раздражителей, вызывающих сокращение и опорожнение желчного пузыря. На серии сделанных снимков изучают двигательную способность желчного пузыря по общей продолжительности периода опорожнения и величине пузыря при максимальном сокращении.
Внутривенная холангиография применяется в клинической практике, но возможности этого метода ограничены контрастированием желчного пузыря и внепеченочных протоков, внутрипеченочные протоки среднего и мелкого калибра визуализируются относительно редко. После введения контрастного вещества (билигност, билиграфин) внутривенно изображение желчного пузыря и протоков возникает в пределах от 15 минут до 2 часов. Внутривенная холангиография нередко позволяет определить незначительное расширение вне- и внутрипеченочных желчных протоков или дефект наполнения контрастного вещества, а иногда четкую локализацию, величину и форму желчного камня или камней.
Компьютерная томография (КТ) - это усовершенствованный рентгенологический метод с высокой диагностической способностью, позволяющий получить изображение желчного пузыря и обнаружить рентгеноконтрастные конкременты величиной до 1 мм, расширение желчных протоков, кисты общего желчного протока, полное удвоение желчного пузыря, аномалии развития протоковой системы и др.
Разработаны показания для проведения ретроградной панкреатохолангиографии (РПХГ). В основе этого метода лежит сочетанное использование дуоденоскопии, во время которой выполняется канюляция фатерова сосочка с последующим введением рентгеноконтрастного вещества, и рентгенологического исследования, регистрирующего заполнение выводных протоков печени, поджелудочной железы и желчного пузыря. РПХГ выполняется только тогда, когда другие методы исследования не дают полноценную информацию о состоянии желчевыводящих путей.
Более универсальным методом на сегодняшний день является эндоскопическая сонография, которая позволяет получить наиболее точную картину в следующих клинических ситуациях: трудности в оценке количества, размеров и структуры желчных камней, особенно с локализацией в области шейки; когда необходима визуализация желчного протока на всем его протяжении; при проведении дифференциального диагноза между фиксированными к стенке желчного пузыря камнями, полипозом, очаговой формой холестероза; для оценки структурных изменений в стенке желчного пузыря и для уточнения характера патологических изменений в головке поджелудочной железы.
Развитие и совершенствование радиоизотопных методов исследования печени и желчевыводящих путей позволяет детальнее изучить на основе специфических показателей поглотительно-выделительную функцию печени, ее кровообращение и состояние желчевыводящих путей. Применение короткоживущих изотопов делают эти методики простыми, относительно безопасными и доступными для любой радиоизотопной лаборатории. Малая инвазивность, высокая технологичность и информативность гепатобилисцинтиграфии (ГБСГ) являются основанием для ее широкого применения у детей с функциональными расстройствами билиарного тракта, особенно при недостаточности данных физикального, лабораторного и ультразвукового исследований. ГБСГ проводится натощак, в горизонтальном положении пациента после введения 3 мКм Тс-99 м+бромезида внутривенно. Длительность процедуры составляет 60 минут. В качестве желчегонного завтрака используются желтки куриных яиц (через 30 минут от начала исследования). Нормальными показателями стандартной ГБСГ считаются: время полувыведения (Т1/2) радиофармпрепарата (РФП) из печени - менее 35 минут, Т1/2 из холедоха - менее 50 минут; время поступления РФП в двенадцатиперстную кишку - менее 40 минут.
Дуоденальное зондирование считается важнейшим методом диагностики нарушений желчеобразовательной и желчевыделительной функции печени и моторной функции билиарного тракта. Это практически единственный метод исследования, при котором можно диагностировать ранние, субклинические стадии желчнокаменной болезни и даже предболезнь на уровне биохимических изменений.
Методика дуоденального зондирования:
На зонде отмечается расстояние от пупка до передних зубов пациента в положении стоя.
Усадить пациента, дать ему в руки лоток с зондом.
Оливу кладут пациенту глубоко за корень языка, предлагают глубоко дышать и делать глотательные движения. Олива предположительно находится в желудке, если зонд дошел до первой метки. В случае появления позывов на рвоту — пациент должен зажать зонд губами и сделать несколько глубоких вздохов.
После попадания оливы в желудок пациента укладывают на правый бок, подложив валик (сверху которого — горячая грелка завернутая в полотенце) на уровень нижних ребер-подреберья.
Пациент должен продолжать медленно заглатывать зонд. Одновременно необходимо аспирировать содержимое желудка, что должно способствовать открытию привратникаи переходу оливы в двенадцатиперстную кишку.
Чаще всего олива проходит в двенадцатиперстную кишку через 1-2 часа во время периодического открытия привратника. В случае, если зонд свернулся в желудке — исследуемый оттягивает его до первой отметки, после чего опять медленно заглатывает. Для определения местоположения оливы можно использовать рентгеноскопию. Можно также применить такой метод: шприцем в зонд вводят воздух, если пациент ощущает клокотание — олива в желудке, если нет — в двенадцатиперстной кишке.
В случае задержки открытия привратника — ввести подкожно 1 мл 0,1 % раствора атропина, 2 мл 2 % раствора папаверина или дать выпить 100—200 мл 1 % раствора натрия гидрокарбоната, после чего на 10—15 минут закрыть зонд зажимом.
Порция А. Выделяется из зонда после попадания оливы в кишку. Для анализа — берут пробирку с самым прозрачным содержимым.
Для сбора порции B вводят один из раздражителей, после чего закрывают зонд на 5-10 минут, после чего выделяется тёмно-оливковая желчь— концентрированное содержимое желчного пузыря. Если этого не происходит то через 15-20 минут повторяют введение раздражителя.
Порция C — выделяется после полного опорожнения желчного пузыря. Жидкость прозрачная, без примесей — это смесь желчи из внутрипёченочных желчных путей и кишечного сока.
После получения порции C зонд извлекают.
При многомоментном исследовании после введения зонда в двенадцатиперстную кишку желчь больного собирают каждые 5 мин в отдельные пробирки и отмечают следующие фазы. Первая фаза - холедоховая, к-рая продолжается 10-20 мин с момента введения зонда, при этом поступает светло-желтая желчь объемом ок. 16 мл. Вторая фаза - фаза закрытия сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы (сфинктера Одди); после введения раздражителя, выделение желчи обычно прекращается на 2-6-й минуте. Третья фаза - выделение светло-желтой желчи (порции А) в период от начала открытия сфинктера Одди до появления пузырной желчи - в норме длится 3-6 мин, объем выделенной желчи составляет ок. 5 мл. Четвертая фаза - выделение темной пузырной желчи (порции В) объемом ок. 50 мл, продолжается 20-30 мин. Пятая фаза - выделение светло-желтой печеночной желчи (порции С) из печеночных протоков. Порцию С целесообразно собирать в течение 1 часа и более, наблюдая за динамикой ее секреции. Для оценки полноты сокращения желчного пузыря иногда после этой фазы повторно вводят желчегонное вещество, при нормально функционирующем желчном пузыре повторная стимуляция не дает эффекта.
Копрологическое исследование. Патогномоничные диагностические признаки: стеаторея - определение в копрофильтратах нейтрального жира (стеаторея 1-го типа), жирных кислот, мыл (стеатоpeя 2-го типа), сочетания вышеперечисленного (стеаторея 3-го типа); креаторея - большое количество мышечных волокон; амилорея - множество крахмальных зерен.
Диагностика функциональных расстройств билиарного тракта предусматривает прежде всего исключение органических заболеваний, протекающих с аналогичными симптомами
|
Показатель |
Целесообразность |
Кратность |
|
Общий анализ крови |
Скрининг |
Однократно |
|
Общий анализ мочи |
Скрининг |
Однократно |
|
Копрология |
Исключить функциональную недостаточность ПЖ, ЖП, кишечника |
До и после лечения |
|
Кал на простейшие и яйца глистов |
Скрининг |
Трехкратно |
|
Кал на дисбактериоз |
Скрининг |
Однократно |
|
Общий белок, билирубин, холестерин, ACT, АЛТ, ГГТП, тимоловая проба, щелочная фосфата-за, амилаза, липаза |
Исключить заболевания гепатобилиарной системы |
Однократно |
|
ИФА анти-HBV, HCV |
Исключить вирусный гепатит |
Однократно |
|
УЗИ органов брюшной полости |
Исключить заболевания печени, ЖП, ПЖ |
Однократно |
|
УЗИ моторной функции ЖП |
Исключить дисфункцию ЖП |
До и после лечения |
|
Постпрандиальная диагностика ПЖ |
Исключить реактивные или хронические процессы в ПЖ |
Однократно |
|
ЭГДС |
Исключить гастрит, дуоденит, дуоденальную гипертензию |
Однократно |
|
Консультация психоневролога |
Выявить психоэмоциональные нарушения |
До и после лечения |
|
Консультация физиотерапевта |
Назначить физиотерапию |
однократно |
Дифференциальная диагностика
Дисфункциональные заболевания билиарного тракта (дисфункция желчного пузыря – характерная клиника при гипо- и гипертонусе ЖП с появлением билиарной боли и сопутствующей стмптоматики;, дисфункция сфинктера Одди – панкреатитоподобный и билиарноподобный подтипы – с учетом билиарной боли, изменение ФПП, данных ЭРХПГ).
Органические заболевания (холелитиаз - полиэтиологическое заболевание, характеризующееся образованием камней в желчевыводящих путях: желчном пузыре (холецистолитиаз) и в протоках (холедохолитиаз); методом диагностики ЖКБ - ультразвуковое исследование, для диагностики может использоваться также холецистоангиография,ретроградная панкреатохолангиорентгенография. Компьютерная томография и ЯМР томография дороже, но с не меньшей точностью позволяют диагностировать течение болезни;холангит - воспаление жёлчных протоков вследствие проникновения в них инфекции из жёлчного пузыря, кишечника, кровеносных сосудов (чаще) или по лимфатическим путям (реже); опухоли желчного пузыря - папилломы, аденомиомы, фибромы, липомы, миомы, миксомы и карциноид, рак желчного пузыря; хронический панкреатит – характерны опоясывающие боли при нарушении диеты, лабораторно – увеличение амилазы крови, мочи, эластазы кала).
Лечение
Общие мероприятия по лечению включают в себя: образование больных, «снятие напряжения», исключение курения, приема алкоголя, кофе, алкогольных напитков, газированной воды, копченых, жирных и жареных блюда, приправ, частое (5-6 разовое), дробное питание. При гиперфункции должно быть резко ограничено употребление продуктов, стимулирующих сокращение ЖП – животные жиры, растительные масла, наваристые мясные, рыбные и грибные бульоны. При гипофункции больные хорошо переносят некрепкие мясные и рыбные бульоны, сливки, сметану, растительные масла, яйца всмятку. Для предотвращения запоров рекомендуют блюда, способствующие опорожнению кишечника (овощи, фрукты, пищевые отруби).
Цели медикаментозной терапии:
восстановление продукции желчи
восстановление двигательной функции желчного пузыря
восстановление тонуса сфинктерного аппарата
При выборе препаратов необходимо учитывать тип ДРБТ, исходный тонус желчного пузыря и сфинктерного аппарата. Желчегонную терапию при ДРБТ необходимо проводить длительно, прерывистыми курсами, сочетая желчегонные средства и гепатопротекторы, используя метод «шахматного» назначения (непрерывное чередование).
При дисфункции желчного пузыря, обусловленной гипермоторной дискинезией применяют:
Холеспазмолитики:
Гимекромон (одестон) (табл. 200 мг): внутрь по 200–400 мг 3 р/день за 30 мин до еды. Курс лечения 1-3 нед. или
Мебеверина гидрохлорид (дюспаталин) (капс. ретард): внутрь по 200 мг 2 р/день за 20 мин до еды. Курс лечения 2-4 нед. или
Миотропные спазмолитики: дротаверин (но-шпа) (табл. 40 и 80 мг): внутрь по 40-80 мг 3 р/день коротком курсом не более 3 дней
Селективные М-холиноблокаторы:
Гиосцина бутилбромид (бускопан) (драже 10 мг; р-р для инъекций 20 мг/мл): внутрь по 10–20 мг 3–5 р/день с небольшим количеством воды или парентерально (п/к, в/м, в/в) по 20-40 мг короткими курсами на период болевого синдрома.
.Желчегонные класса холеретиков, обладающие холеспазмолитическим действием: одестон, дюспаталин, олиметин, фламин, холагогум, холагол, холосас, холафлукс, холензим и др.
Внутренний прием минеральной воды низкой минерализации (Славяновская, Смирновская, Арзни, Ессентуки № 4 и 20 и др.), подогретой до температуры 40-42 °С, по 180-200 мл за 15-30 минут до еды 3 раза в день. Курс лечения - 3-4 недели.
Физиотерапия (электрофорез с сульфатом магния, новокаином, папаверином, индуктотермия на область правого подреберья, ультразвук высокой интенсивности на место проекции желчного пузыря, электросон, гальванический воротник по Щербаку, электрофорез с оксибутиратом натрия на область симпатических шейных узлов).
При дисфункции желчного пузыря, обусловленной гипомоторной дискинезией применяют:
Прокинетики:
Домперидон (табл., табл. лингв. 10 мг): внутрь по 10 мг в день 3-4 р/день или
Метоклопрамид (табл. 10 мг): внутрь по 5–10 мг 3 р/день за 30 мин до еды. Курс лечения 10–14 дней
Холецистокинетики:
Магния сульфат (р-р для инъекций, амп. 20% и 25%, 5 и 10 мл): внутрь по 1–2 столовых ложки 10–25% р-ра 3 р/день или
Сорбит: внутрь по 50–100 мл 10% раствора 2–3 р/день за 30 мин до еды или через 1 ч после еды.
Желчегонные класса холекинетиков, вызывающие сокращение желчного пузыря и расслабление сфинктеров Люткенса и Одди: одестон, урсосан, ксилит, сорбит, магния сульфат, холагогум, холафлукс и др.
Внутренний прием минеральной воды высокой минерализации (Ессентуки № 17, Моршанская, Баталинская и др.) и температурой 18-20 °С, по 180-200 мл за 15-30 минут до еды 3 раза в день; курс лечения 3-4 недели.
Физиотерапия (ультразвук низкой интенсивности, синусоидальные модулированные токи на место проекции желчного пузыря, электрофорез с хлористым кальцием или прозерином на область правого подреберья, электросон, гальванизация хлористым кальцием, раствором брома на воротниковую зону).
Для лечения дискинезии желчного пузыря рекомендуют гречишный мед. Первые 3 дня по 1 столовой ложке на ночь, затем доза постепенно уменьшается. Мед не запивают водой.
Холеретики растительного происхождения – независимо от типа билиарной дисфункции:
Гепабене (экстракт дымянки лекарственной 275 мг, фумарин 4,13 мг, экстракт плодов расторопши пятнистой 70-100 мг, силимарин 50 мг, силибинин 22 мг): внутрь по 1 капсуле 3 р/день (до 6 капсул) после еды. При ночных болях принимать также 1 капсулу перед сном или
Хофитол (сухой водный экстракт свежих листьев артишока полевого, табл. 200 мг): внутрь по 200-400 мг 3 р/день до еды. Курс лечения 10-20 дней.
Лечение дисфункции сфинктера Одди
1. Диета с ограничением употребления жиров.
2.Спазмолитики - при болевом синдроме (бускопан, дюспаталин, одестон и др.)
3.Ферментативные препараты - при синдроме мальдигестии (креон, панцитрат, панкреатин, мезим форте и др.). Следует учитывать, что при избыточном бактериальном росте в тонкой кишке нельзя назначать ферментные препараты, содержащие желчные кислоты, которые подвергаются микробному метаболизму и становятся токсичными детергентами для эпителия желчных протоков. Курсы ферментотерапии – прерывистые: 2-3 курса по 2 недели с 2-недельным перерывом до стабилизации копрограммы с учетом адекватной диетотерапии.
Прокинетики (мотилиум) - при выраженном дуоденогастраль-ном рефлюксе, тошноте, рвоте.
Антациды (фосфалюгель) или ингибиторы протонной помпы (омез, париет, нексиум и др.) - при обострении хронического гастродуоде н ита.
При микробной контаминации двенадцатиперстной кишки и тонкой кишки - энтерофурил, энтерол, альфа нормикс (рифаксимин).
При отсутствии эффекта от консервативной терапии используется следующее инвазивное лечение: эндоскопическая баллонная дилятация, установление стентов, эндоскопическая сфинктеротомия, хирургическая сфинктеропластика.
Ликвидации психосоциальных факторов. Коррекция психоневрологических расстройств.Существуют клинические свидетельства эффективности нейропелтидного препарата кортексина. фенотропила, глицина, тенотена, сульпирида 5%-2мл в/м 2 раза в сутки.
Методика «слепого» зондирования по Демьяновичу.
Назначают «слепые» зондирования 2-3 раза в неделю в течение 1 месяца. Зондирование проводится следующим образом:
Утром натощак пациенту дают выпить 15-20мл 33% раствора сернокислой магнезии, подогретой до 40-50ºС (вместо сернокислой магнезии можно использовать 1-2 яичных желтка; теплое оливковое или кукурузное масло; 10% растворысорбита, ксилита; теплуюминеральную воду типа Ессентуки-17; ¼ стакана сока свеклы;
Необходимо пациента уложить на правый бок на валик с грелкой или аппликацией парафина на правый бок;
В течение процедуры делать глубокие вдохи (для открытия сфинктера Одди) – по 2-3 вдоха каждые 5 минут.
Хронический холецистит
Актуальность проблемы
Хроническому холециститу принадлежит центральное место среди заболеваний билиарной системы, причем истоки его в большинстве случаев следует искать в детском и юношеском возрасте. Дисфункциональные расстройства билиарного тракта (ДРБТ) большей частью предшествуют хроническому холециститу (ХХ) и всегда сочетаются с ним. Поэтому хронический холецистит одна из стадий единого патологического процесса в билиарной системе, который проходит несколько этапов: от ДРБТ к хроническому холециститу, а затем к ЖКБ.
Определение
Хронический холецистит — воспалительное заболевание желчного пузыря, сочетающееся с функциональными нарушениями (дискинезиями желчного пузыря и сфинктерного аппарата желчевыводящих путей) и изменениями физико-химических свойств желчи (дисхолией).
Этиология
восходящее, гематогенное и/или лимфогенное проникновение инфекции в желчный пузырь застой желчи из-за: папиллитов, стеноза фатерова сосочка, дуоденита, хронической дуоденальной непроходимости, язвы двенадцатиперстной кишки с локализацией в околососочковой области, запоров, гиподинамии, беременности, ожирения и др., раздражения слизистой желчного пузыря конкрементами, сочетания инфекции и камнеобразования.
Патогенез
бактериохолия (инфекция поддерживающий фактор)
депрессия иммунных механизмов
ДРБТ изменения физико-химических свойств и биохимической структуры желчи (дисхолия)
ферментативное повреждение стенки ЖП при рефлюксах
Рабочая классификация
ТИПЫ:
Бескаменный холецистит
Калькулезный холецистит
ПО СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ:
Легкое течение (обострения 1-2 раза в год)
Средней тяжести (обострения 3 и более раз в год)
Тяжелое течение (обострения 1-2 раза в месяц и чаще)
ФАЗЫ ПРОЦЕССА:
Обострение
Стихающее обострение
Ремиссии
ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ:
Гиперфункция
Гипофункция
Без дисфункции желчных путей
Отключенный желчный пузырь
ОСЛОЖНЕНИЯ:
Перихолецистит
Механическая желтуха
Водянка желчного пузыря
Эмпиема желчного пузыря
Холангит
Панкреатит
Неспецифический реактивный гепатит
Согласно МКБ-10 выделяют:
К81. Холецистит;
К81.0. Острый холецистит;
К81.1. Хронический холецистит;
К81.8. Другие формы холецистита;
К81.9. Холецистит неуточненный.
Клиника
Преобладание женщин старше 40 лет.
Билиарная боль: тупые реже сильные, но терпимые в правом подреберье, после приема обильной жареной, жирной пищи, в связи с психо-эмоциональным напряжением, менструальным циклом, физической нагрузкой, при тряской езде и др.; иррадиация в правую руку, правую лопатку, правую половину грудной клетки, в правую надключичную область, поясницу, иногда левую половину грудной клетки;
Билиарная колика (при желчнокаменной болезни) - резкие боли в правом подреберье или верхней половине живота; возникают внезапно или после еды; сопровождаются повышением температуры, ознобом, диспепсическим синдромом: тошнота и рвота, могут сопровождаться симптомами раздражения брюшины, усиливаются при движении, при глубоком дыхании. Длительность приступа от 15 минут до 6 часов, исчезают быстро или постепенно.
Билиарная диспепсия ощущение дискомфорта после жирного, острого, приправ, алкоголя, тошнота, пустая отрыжка, горечь во рту.
Кишечная диспепсия: метеоризм, ощущение переливания и урчания в животе, нарушения стула (чаще запоры).
При пальпации живота у больных хроническим холециститом определяются следующие симптомы.
Симптом Кера — в области проекции желчного пузыря, расположенной у места пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с краем ложных ребер, появляется болезненность при глубокой пальпации во время вдоха.
Симптом Грекова–Ортнера–Рашбы — болезненность при поколачивании ребром кисти по правой реберной дуге.
Симптом Мерфи — осторожное, мягкое введение руки в зону желчного пузыря, и при глубоком вдохе пальпирующая рука вызывает резкую болезненность.
Симптом Мюсси — болезненность при надавливании на диафрагмальный нерв между ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы справа.
Холецистокардиальный синдром: боли или неприятные ощущения в предсердечной области, сердцебиение, перебои сердца.
Астеноневротический синдром.
Диагностика
Признаки воспалительного процесса при исследовании крови (лейкоцитоз, СОЭ, повышение острофазовых показателей при обострении: серомукоид, сиаловые кислоты, фибриноген, 1 и 2 – глобулины, С-реактивный белок и др.)
Признаки холестаза увеличение в крови прямого билирубина, холестерина, щелочной фосфатазы и др.
Признаки воспаления печени (печеночные пробы) и поджелудочной железы (амилаза крови, диастаза мочи)
Дуоденальное зондирование: увеличение в порции В количества лейкоцитов, эпителия желчных ходов и пузыря, кристаллы холестерина, билирубината кальция и их преципитаты (песок), выявление микроорганизмов, чаще всего кишечной палочки и протея.
Холецистография и УЗИ выявляют: признаки перихолецистита, деформация стенки желчного пузыря, нарушения моторной функции желчного пузыря, камни, изменения пузырного протока, неравномерное заполнение, извитость, перегибы.
Дифференциальная диагностика
первичные ДРБТ, холангиты, опухоли желчного пузыря, дуоденит, язвенная болезнь, хронический колит, ишемическая болезнь сердца, правосторонняя нижнедолевая пневмония, острый аппендицит и др.
Лечение
Лечебный режим.
Лечебное питание. В фазе обострения в первые 1–2 дня назначается питье теплой жидкости (некрепкий сладкий чай, соки из фруктов и ягод, разведенные водой, отвар шиповника, минеральная вода без газа) небольшими порциями до 6 стаканов в день, несколько сухариков. По мере улучшения состояния назначается в ограниченном количестве протертая пища: слизистые супы (овсяный, рисовый, манный), каши (манная, овсяная, рисовая), кисели, желе, муссы. Далее включается нежирный творог, нежирная отварная рыба, протертое мясо, белые сухари. Пища принимается 5–6 раз в день.
После купирования обострения назначается диета № 5. Она содержит нормальное количество белков (90–100 г); жиров (80–100 г), около 50% жиров составляют растительные масла; углеводов (400 г), энергетическая ценность 2500–2900 ккал.
Питание дробное (небольшими порциями) и частое (5–6 раз в сутки), что способствует лучшему оттоку желчи.
При хронических холециститах полезны растительные жиры, масла. Они богаты полиненасыщенными жирными кислотами, фосфолипидами, витамином Е. Полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК) (арахидоновая, линолевая) входят в состав клеточных мембран, способствуют нормализации обмена холестерина, участвуют в синтезе простагландинов, которые разжижают желчь, повышают сократительную способность желчного пузыря. Растительные жиры особенно важны при застое желчи.
Установлено антилитогенное свойство диеты, богатой растительной клетчаткой (яблоки, морковь, арбуз, дыня, помидоры). Целесообразно добавлять к пище пшеничные отруби — до 30 г в сутки. Их обдают кипятком, запаривают; затем жидкость сливают, разбухшие отруби добавляют в блюда по 1–2 столовых ложки 3 раза в день. Курс лечения — 4–6 недель. Овощи, фрукты, отруби способствуют отхождению желчи, уменьшают содержание в ней холестерина, снижают вероятность образования камней.
При гипертонусе желчного пузыря для уменьшения тонуса гладкой мускулатуры назначается диета, богатая магнием (пшеничная и гречневая каши, пшеничные отруби, пшено, хлеб, овощи).
Больным хроническим холециститом не рекомендуются продукты, оказывающие раздражающее действие на печень: мясные бульоны, животные жиры (кроме сливочного масла), яичные желтки, острые приправы (уксус, перец, горчица, хрен), жареные и тушеные блюда, изделия из сдобного теста. Запрещаются алкогольные напитки и пиво.
Купирование болевого синдрома в периоде обострения. При интенсивных болях в правом подреберье, тошноте и повторной рвоте назначают периферические М-холинолитики: 1 мл 0,1% раствора Атропина сульфата или 1 мл 0,2% раствора Платифиллина п/к. Они оказывают и противорвотное действие, уменьшают секрецию поджелудочной железы, кислото- и ферментообразование в желудке.
После купирования интенсивных болей препараты могут быть назначены внутрь: Метацин в дозе 0,004–0,006 г, Платифиллин — по 0,005 г на прием. При наличии противопоказаний можно рекомендовать селективный М-холинолитик Гастроцепин внутрь по 50 мг 2–3 раза в день.
Для купирования боли применяются также миотропные спазмолитики: 2 мл 2% раствора Папаверина гидрохлорида, 2 мл 2% раствора Но-шпы п/к или в/м 2–3 раза в день, 2 мл 0,25% раствора Феникаберана в/м. В начале приступа желчной колики боль может купироваться приемом 0,005 г Нитроглицерина под язык.
При упорных болях используют ненаркотические анальгетики: Анальгин 2 мл 50% раствора в/м или в/в в сочетании с Папаверином гидрохлоридом, Но-шпой и Димедролом; Баралгин 5 мл внутримышечно, Кеторол, Трамал, Триган-Д, Диклофенак. При некупирующихся болях приходится применять наркотические анальгетики: 1 мл 1% раствора Промедола в/м. Не следует применять морфин, т. к. он вызывает спазм сфинктера Одди, препятствует оттоку желчи, провоцирует рвоту. К наркотикам можно добавить 2 мл 0,25% раствора дроперидола в 200–300 мл 5% раствора глюкозы внутривенно капельно, паранефральные новокаиновые блокады.
При наличии у больного гипотонической дискинезии (монотонные тупые, ноющие боли, ощущение тяжести в правом подреберье) холинолитики и спазмолитики не показаны.
В этих случаях можно рекомендовать холекинетики (повышают тонус желчного пузыря, способствуют его опорожнению, уменьшают боль в правом подреберье): растительное масло по 1 столовой ложке 3 раза в день перед едой, ксилит или сорбит по 15–20 г на 1/2 стакана теплой воды 2–3 раза в день, 25% раствор магния сульфата по 1 столовой ложке 2–3 раза в день перед едой.
С этой же целью применяется синтетический гормональный препарат — холецистокинин октапептид (интраназально по 50–100 мкг), он дает и обезболивающий эффект.
При выраженном болевом синдроме у больного с гипотонической дискинезией целесообразно использовать ненаркотические анальгетики, а в дальнейшем — холекинетики.
Регулирующим влиянием на тонус желчевыводящих путей и противорвотным действием обладают метоклопрамид (Церукал) и домперидон (Мотилиум), который можно применять внутрь или в/м по 10 мг 2–3 раза в день.
Антибактериальная терапия в периоде обострения.
Ципрофлоксацин (табл. 250 и 500 мг): внутрь по 500-750 мг 2 раза в день в течение 10 дней.
Доксициклин (капс. 100 мг): внутрь в 1-й день назначают 200 мг/сут, в последующие дни по 100-200 мг в сутки в зависимости от тяжести заболевания. Продолжительность приема препарата до 2-х недель.
Кларитромицин (табл. 250 мг): внутрь пo 250-500 мг 2 раза в день.
Цефуроксим аксетил (зиннат): внутрь по 250-500 мг 2 раза в сутки после еды. Курс лечения 10-14 дней.
Противогельминтные, противолямблиозные препараты:
Метронидазол: внутрь по 200-400мг, суточная доза 1000мг;
Тинидазол: 500мг, суточная доза до 2г в течение 2-3 дней.
Празиквантел: 25 мг/кг 1-3 раза в сутки 7-10 дней.
Примечание: возможна коррекция антибактериальной терапии в зависимости от клинического эффекта и результатов исследования дуоденального содержимого.
Дезинтоксикационная терапия в периоде выраженного обострения.
Рациональное применение желчегонных средств.
Хологон (дегидрохолевая кислота) — является одной из желчных кислот (трикетохолановой), выпускается в таблетках по 0,2 г. Принимается по 1–2 таблетки 3 раза в день после еды в течение 2–4 недель.
Аллохол — выпускается в виде таблеток, содержащих сухую желчь животных — 0,08 г; сухой экстракт чеснока — 0,04 г; экстракт крапивы — 0,005 г; активированный уголь — 0,025 г. Назначается по 1–2 таблетки 3–4 раза в день после еды в течение 2 месяцев.
Фестал — комбинированный препарат, содержащий ферменты поджелудочной железы (по 10 ЕД липазы и амилазы, 17 ЕД протеаз), 25 мг компонентов желчи и гемицеллюлазу, снижает процессы брожения, уменьшает метеоризм. Принимается по 1–2 таблетки 3 раза в день после еды в течение 3–4 недель.
Холензим — выпускается в таблетках по 0,3 г, содержащих желчи сухой 0,1 г, высушенной поджелудочной железы 0,1 г, высушенной слизистой тонких кишок убойного скота 0,1 г, т. е. имеет в своем составе ферменты, трипсин и амилазу и оказывает желчегонное действие. Принимается по 2 таблетки 3 раза в день после еды в течение 3–4 недель.
Дигестал — содержит 200 мг панкреатина, 50 мг гемицеллюлазы, 25 мг экстракта желчи. Препарат обладает желчегонным действием и улучшает пищеварение в кишечнике. Принимается по 1 таблетке 3 раза в день после еды в течение 4 недель.
Лиобил — выпускается в таблетках по 0,2 г. Препарат лиофилизированной бычьей желчи, содержит в 5 раз больше желчных кислот, чем Аллохол и Холензим. Применяется по 1–3 таблетки 3 раза в день в конце еды в течение 3–4 недель.
Тактика применения желчегонных средств
При обострении хронического холецистита и наличии желчной колики применяются холеспазмолитики (Платифиллин, Атропин, Но-шпа, Папаверин), в последующие несколько дней после обострения — желчегонные средства, оказывающие противовоспалительное и противомикробное действие (Никодин, Циквалон), в дальнейшем по мере купирования обострения воспалительного процесса назначаются и другие холеретики; через 7–8 дней после купирования обострения возможно применение холецистокинетиков (при гипотонии желчевыводящих путей).
Симптоматическая лекарственная терапия (используется по показаниям):
Холеспазмолитики:
Пиноверия бромид (дицетел) (табл. 50 и 100 мг): внутрь по 50 мг 3 р/день или Отилония бромид (спазмомен) (табл. 40 мг): внутрь по 40 мг 3 р/день или
Мебеверина гидрохлорид (дюспаталин) (табл. 135 мг; капс. ретард 200 мг): внутрь по 135 мг 3 р/сут или 200 мг 2 р/сут за 20 мин. до еды.
Платифиллин, экстракт белладонны, Эуфиллин, Нитроглицерин. Препараты обладают спазмолитическим действием, этот эффект облегчает отхождение желчи и купирует болевой синдром при гиперкинетических дискинезиях.
Олиметин — выпускается в капсулах, 1 капсула содержит масла аира 0,025 г, оливкового масла 0,9205 г, масла мяты перечной 0,017 г, терпентинного масла 0,341 г, серы очищенной 0,0034 г. Обладает спазмолитическим, желчегонным, противовоспалительным действием. Применяется по 2 капсулы 3 раза в день до еды в течение 1–2 месяцев.
Прокинетики:
Домперидон (мотилиум, мотилак) (табл., табл. лингв. 10 мг): внутрь 10 мг 3-4 раза в день.
Препараты, усиливающие холерез и холекинез:
Гепабене (экстракт дымянки лекарственной 275 мг, фумарин 4,13 мг, экстракт плодов расторопши пятнистой 70-100 мг, силимарин 50 мг, силибинин 22 мг): внутрь по 1 капсуле 3 р/день (до 6 капсул) после еды. При ночных болях принимать также 1 капсулу перед сном.
Холекинетики
Холекинетики раздражают слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки, вызывают выделение холецистокинина, который способствует сокращению желчного пузыря, расслабляет сфинктер Одди.
Ксилит — получают из хлопковой шелухи, выпускают в виде плиток по 100–200 г. Применяют в виде 10% раствора по 50–100 мл 2–3 раза в день за 30 мин до еды в течение 1–3 месяцев.
Сорбит — образуется при гидрировании глюкозы. Применяется в виде 10% раствора по 50–100 мл 2–3 раза за 30 мин до еды в течение 1–3 месяцев.
Кроме холекинетического, они оказывают холеретическое и послабляющее действие, положительно влияют на липидный обмен.
Магния сульфат — принимается в виде 20–25% раствора по 1 столовой ложке натощак 10 дней.
Карлсбадская соль — принимается по 1 чайной ложке на стакан воды за 30 мин до еды.
Берберин — таблетки по 0,005 г. Препарат содержит алкалоид листьев барбариса. Принимается по 1–2 таблетки 3 раза в день перед едой в течение 3–4 недель.
Спиртовая настойка листьев барбариса — принимается по 25 капель 3 раза в день перед едой.
Отвар пижмы — применяется по 1 столовой ложке 3 раза в день перед едой в течение 2–3 недель. Отвар готовится из 10 г на 200 мл воды.
Масло подсолнечное, оливковое, облепиховое — применяют по 1 столовой ложке 3 раза в день перед едой.
Данные препараты назначаются после стихания выраженного воспалительного процесса. Продолжительность курса не менее 3-4 недель.
Полиферментные препараты (креон, панцитрат, мезим): внутрь по 1-2 дозы перед едой в течение 2-3 недель.
Антацидные препараты:
Маалокс (сусп. в пакетах по 15 мл; сусп. во фл. по 250 мл): внутрь по 15 мл сусп. спустя 1,5-2 часа после еды и перед сном или
Фосфалюгель (гель в пакетах, 16 г): внутрь по 16-32 г геля 2-3 р/сут.
Нормализаия функции вегетативной нервной системы.
Повышение общей реактивности организма.
Физиотерапевтическое лечение.
Лечение минеральными водами.
Санаторно-курортное лечение.