2. Гемостатическая терапия

А. Лекарственная терапия:

• транексамовая кислота (350-500 мг в/в или в/м) 1-2 раза в сутки (максимальная суточная доза 2 г) в течение 3 сут. при условии, что у больного ранее не было тромбоэмболических осложнений, так как препарат обладает антифибринолитической активностью, ингибирует связывание плазминогена, активирует превращение плазмина в фибрин;

• этамзилат (стимулирует образование тромбоцитов, тромбопластина и III фактора свертывания крови; вводят 250 мг в/п), или менадион (аналог витамина К, повышает свертываемость крови за счет выработки в печени ряда факторов свертывания крови; вводят по 0,01-0,015 г в/м 1 раз в сутки), или секретин (особенно при необильных эрозивно-язвенных кровотечениях, внутривенно капельно в изотоническом растворе хлорида натрия или 5% растворе фруктозы в дозе 800 ЕД или 12 ЕД на 1 кг массы тела в сутки);

• соматостатин и его аналоги (сандостатин, октреотид, сталамин, соматофальк и др.) тормозят желудочную секрецию, уменьшают выделение гастрина, усиливают агрегацию тромбоцитов, снижают АД в сосудах брюшной полости. Например, октреотид применяют п/к или в/в капельно по 300 мкг/сут, на 0,9% растворе хлорида натрия, вводят в 2 приема, максимальная доза 1 мг/сут.; соматостатин вводят в виде непрерывной инфузии в дозе 250 мкг/ч, продолжительность введении не менее 48 ч.

Б. Эндоскопические методы: склерозирующая электро-, термокоагуляция и лазерная коагуляция.

Вазопрессин и триглицил-вазопрессин противопоказаны больным стенокардией. При применении указанных препаратов всем больным следует назначать нитроглицерин в дозе 10 мг/сут. и вводить его чрескожно капельно в несколько приемов под контролем АД и ЧСС.

Студент должен знать:

1. Определение ЯБ и классификация язвенных поражений желудка и 12п. кишки.

2. Этиопатогенез. Особенности при различных локализациях дефекта

3. Основные клинические диагностические критерии ЯБ. Особенности болевого синдрома в зависимости от локализации язвы.

4. Обязательные и дополнительные методы лабораторного обследования.

5. Инструментальные диагностические критерии ЯБ (рентгенологические, эндоскопические), определение секреторной активности желудка.

6. Дифференциальная диагностика по ведущему синдрому (болевой синдром с локализацией в эпигастрии, синдром диспепсии).

7. Принципы лечения ЯБ. Схемы эрадикационной терапии НР 1 и 2 линии. Контроль эффективности.

8. Осложнения ЯБ.

9. Абсолютные и относительные показания к хирургическому лечению.

10. Диспансеризация больных с ЯБ. Противорецидивное лечение.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:

1. Выявить у пациента клинические признаки ЯБ.

2. Провести дифференциальную диагностику с хр. гастритами, панкреатитом, раком желудка, неязвенной диспепсией.

3. Назначить обследование для подтверждения диагноза ЯБ.

4. Сформулировать диагноз по классификации.

5. Назначить лечение больному ЯБ.

ПЕРЕЧЕНЬ ВОПРОСОВ ДЛЯ СОБЕСЕДОВАНИЯ:

• Синдром функциональной диспепсии: определение, патогенез, классификация, клиника, диагностика, лечение.

• Хронический гастрит: определение, этиология, классификация (1996), дифференциальный диагноз, лечение, профилактика. Прогноз. Экспертиза трудоспособности. Диспансеризация.

• Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки: этиологические факторы, особенности патогенеза, клиники, диагностики, лечения, диспансеризация, профилактика. Осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки: клиника, диагностика, лечебная тактика, профилактика. Прогноз. Экспертиза трудоспособности. Диспансеризация.

УЧЕБНАЯ КАРТА ЗАНЯТИЯ

Обучение проводится на базе терапевтических отделений ГКБ №8. Главными методами обучения являются самостоятельная работа студента у постели больного под руководством преподавателя, детальный клинический разбор больных с последующей оценкой результатов параклинических методов исследований: лабораторно-биохимического, рентгенологического, ультразвукового, эндоскопического, морфологического, радиоизотопного и иммунологического (защита истории болезни проводится каждым обучающимся студентом). Студенты активно участвуют в проводимых в клинике клинических и патологоанатомических конференциях, консилиумах, курируют больных в составе «врачебных бригад» и оформляют академическую историю болезни (общепринятая схема истории болезни прилагается).

учебные (ситуационные) задачи

Задача №1

Больной Р., 35 лет, жалуется на слабость, отсутствие аппетита, незначительные ноющие боли в эпигастрии после еды, отрыжку тухлым, похудание. Подобный дискомфорт отмечается около 2-х месяцев. Ранее находился на учете у терапевта по поводу гастрита, обнаруживалось снижение кислотности. Ранее болел туберкулезом.

Объективно: бледен, пониженного питания. Над ключицей слева прощупывается увеличенный лимфоузел (1,5 х 2 см). Дыхание везикулярное. Тоны сердца звучные, учащены. Пульс 92 в 1 мин., ритмичный, мягкий, язык обложен белым налетом. Живот участвует в акте дыхания, при поверхностной пальпации умеренно напряжен, чувствителен в подложечной области, где прощупывается утолщенная малая кривизна желудка. Правая доля печени очень плотная («деревянистая»), печеночный край выступает из под края реберной дуги на 5 см, чувствительный при пальпации. Отрезки кишечника обычных свойств.

Анализ крови: эр. - 3,2 х 10¹²/л; Нв – 100 г/л; ц.п. – 0,9; Л – 8,1 х 10⁹/л, СОЭ – 27 мм/час.

Анализ мочи без особенностей.

ФЭГДС – не проведена из-за выраженной болезненности.

Вопросы:

1. Ваш предварительный диагноз.

2. План дополнительного обследования.

3. Лечебная тактика.

Эталон ответа к задаче №1

1. Хронический атрофический гастрит с пониженной секреторной функцией. Рак желудка IV стадия, (отдаленные метастазы в печень, Вирховская железа). Анемия легкой степени тяжести.

2. Биохимический анализ крови (повышение трансаминаз, ЩФ), УЗИ органов брюшной полости и малого таза, рентгенография грудной клетки, КТ брюшной полости, рентгеноскопия желудка, ФЭГДС детским зондом, онкомаркеры.

3. Паллиативная операция (гастроэнтеростомия), симптоматическая терапия (антисекреторные препараты, ненаркотические анальгетики).

Задача №2

К больному Д., 35 лет, вызвана бригада скорой помощи.

Предъявляет жалобы: рвота с кровью, резкая общая слабость, головокружение, периодическое потемнение в глазах, жажда.

Болен около 5 лет, когда впервые появились боли в подложечной области, которые возникали через 1-2 часа после приема пищи. Обычно хуже себя чувствует весной и осенью. Последнюю неделю чувствует себя плохо, беспокоит слабость, тошнота, отмечал темного цвета кал. Два часа тому назад после приема пищи появилась рвота сначала съеденной пищей, а потом обильными, темными массами, содержащими сгустки крови.

Объективно: состояние тяжелое, резкая бледность кожных покровов, кожа холодная. В легких изменений нет. Сердце – границы нормальные, тоны звучные, частые. Пульс 120 в 1 мин., мягкий. АД 90/60 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации умеренная болезненность в подложечной области.

Вопросы:

1. Сформулируйте сущность и причину неотложного состояния.

2. Ваша тактика и лечебные мероприятия.

Эталон ответа к задаче №2

1. Язвенная болезнь 12-пк, осложненная кровотечением средней степени тяжести (объем кровопотери 1000 мл).

2. Общие мероприятия: интенсивная терапия кровопотери, восстановление и стабильное поддержание гемодинамики.

• В остром периоде (первые 48 ч) назначается голод, затем в зависимости от развития клинической ситуации либо переходят на парентеральное питание, либо на щадящую диету (стол 1а).

• Эндоскопический гемостаз (в первые 6-12 ч), при неэффективности эндоскопического гемостаза или рецидиве кровотечения - хирургическое пособие (перевязка сосуда).

• При недоступности экстренной эндоскопии: аналог вазопрессина - терлипрессин (реместип) (р-р для инъекций амп. 0,1 мг/мл, 2, 5 и 10 мл): внутривенно по 2 мг с последующим введением 1 или 2 мкг каждые 4-6 ч. в течение 3 суток параллельно с синтетическим аналогом соматостатина - октреотидом (р-р для инъекций амп. 0,05 мг/мл; 0,1 мг/мл; 0,5 мг/мл, 1 мл): по 50 мкг внутривенно, болюсно, далее 500 мкг в 50 мл изотонического раствора внутривенно капельно со скоростью 5 мл/час.

• Если кровотечение спонтанно остановилось или проведен успешный эндоскопический гемостаз, больным следует назначить внутривенно ингибиторы протонной помпы: Омепразол (пор. для инъекций, фл.-40 мг): внутривенно кап. по 40 мг каждые 6 ч (вводится в течение 20–30 мин), разведя в 100 мл 0,9% р-ра натрия хлорида (5% р-ра глюкозы) или в виде постоянной инфузии со скоростью 8 мг/ч в течение 48 ч.

• В последующем при стабильно остановившемся кровотечении фармакотерапия должна проводиться per os (см. фармакотерапию язвенной болезни).

Задача №3

Больной Б., 56 лет, заболел вечером, когда у него внезапно появились резчайшие боли в подложечной области, развились слабость, появился холодный пот. Ранее болей в животе никогда не отмечал, в течение ряда лет его беспокоила лишь изжога по поводу которой он принимал соду.

В приемном покое, куда больной направлен с диагнозом «инфаркт миокарда», осмотревший его терапевт отметил бледность кожных покровов, потливость, t тела 37,4⁰С. Пульс 66 в 1 мин., ритмичен, мягковат. АД 90/60 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Язык сухой, с налетом. При пальпации определяется выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки, последняя в акте дыхания не участвует, симптом Щеткина-Блюмберга положителен.

В анализе крови: Л – 18 х 10⁹/л со сдвигом формулы влево до миелоцитов.

На ЭКГ – синусовый ритм, с числом сердечный сокращений 60 уд. в мин. Сегмент ST на изолинии, патологических зубцов Q нет.

Вопросы:

1. Сформулируйте сущность и причину неотложного состояния.

2. Ваша тактика и лечебные мероприятия.

Эталон ответа к задаче №3

1. Язвенная болезнь 12-пк, осложненная перфорацией.

2. Перевод в отделение абдоминальной хирургии, экстренная операция.

Задача №4

Больная К., 22 лет, принимающая на протяжении 4-х недель аспирин (по 0,5 4 раза в день) по поводу ревматизма, почувствовала ноющие боли в подложечной области сразу после приема пищи, без иррадиации. До этого со стороны желудочно-кишечного тракта жалоб не предъявляла.

Объективно: больная среднего роста, удовлетворительного питания. Со стороны легких патологии не обнаружено. При исследовании сердца – данные за митральный стеноз. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот обычной формы, участвует в акте дыхания. При пальпации определяется болезненность в эпигастрии. Печень и селезенка не увеличены. Отрезки кишечника обычных пальпаторных свойств. Отмечается склонность к запорам.

Вопросы:

1. Ваш предварительный диагноз.

2. План дополнительного обследования.

3. Лечебная тактика.

Эталон ответа к задаче №4

1. Язвенная болезнь желудка, ассоциированная с приемом НПВП.

2. Лабораторные методы исследования (ОАК, копрограмма, кал на скрытую кровь), ФЭГДС, рентгеноскопия желудка и 12-ПК, тесты для выявления инфекции НР, рН-метрия.

3. Отмена НПВП. Лекарственные комбинации и схемы включают антисекреторный препарат в сочетании с антацидным средством или цитопротектором.

Тесты для проверки базисных знаний