Учебная карта занятия

Обучение проводится на базе терапевтических отделений ГКБ №8. Главными методами обучения являются самостоятельная работа студента у постели больного под руководством преподавателя, детальный клинический разбор больных с последующей оценкой результатов параклинических методов исследований: лабораторно-биохимического, рентгенологического, ультразвукового, эндоскопического, морфологического, радиоизотопного и иммунологического (защита истории болезни проводится каждым обучающимся студентом). Студенты активно участвуют в проводимых в клинике клинических и патологоанатомических конференциях, консилиумах, курируют больных в составе «врачебных бригад» и оформляют академическую историю болезни (общепринятая схема истории болезни прилагается).

Учебные (ситуационные) задачи Задача №

Больная 21 года, жалобы на периодические сердцебиения, чувство неполного вдоха, приступы коликообразных болей в животе, сопровождающиеся частым жидким стулом, содержанием обилия слизи. Приступы провоцируются психоэмоциональным напряжением.

При осмотре: больная обычного питания. Сердце и легкие без особенностей. Пальпируется спазмированная сигмовидная кишка. Ректороманоскопия – патологии не отмечено.

Вопросы:

1. План дополнительного обследования.

2. Предположительный диагноз.

3. Принципы лечения.

Эталон ответа к задаче №1

1. ОАК, БАК, УЗИ, ФЭГДС, кал на яйца глист, простейшие (цисты лямблий, амеб), после 50 лет – сигмоскопия, ирригоскопия, ФКС.

2. СРК с преобладанием диареи.

3. Препараты, угнетающие перистальтику кишечника лоперамид 1-3 дня; адсорбенты, вяжущие и обволакивающие (смектит диоктаэдрический), препараты, содержащие пеногасители (диметикон, симетикон), пробиотики (см. дисбактериоз кишечника), психокоррекция (афобазол).

Задача №2

У женщины 45 лет чередование поносов и запоров, вздутие живота, ощущением приливов, боли в животе при акте дефекации, отсутствие менструаций. Кал с примесью слизи. Замкнута, депрессивна.

Объективно: живот мягкий, чувствительный по ходу толстого кишечника.

Вопросы:

1. План дополнительного обследования.

2. Предположительный диагноз.

3. Принципы лечения.

Эталон ответа к задаче №2

1. ОАК, БАК, УЗИ, ФЭГДС, кал на яйца глист, простейшие (цисты лямблий, амеб), после 50 лет – сигмоскопия, ирригоскопия, ФКС.

2. СРК с преобладанием абдоминальных болей и вздутия живота.

• Селективные М-холиноблокаторы (бускопан); селективные спазмолитики (юспаталин, дицетел, спазмомен), психокоррекция (коаксил, леривон).

Многоэтапная ситуационная задача №4

Больной З., 25 лет обратился к терапевту поликлиники с жалобами на умеренные боли по ходу толстой кишки, учащенный стул.

1 этап: Какие дополнительные вопросы надо задать больному?

Характер абдоминальных болей:

• Локализация (эпицентр)

• Иррадиация

• Свойство

• Интенсивность

• Цикличность

• Ассоциация с другими симптомами

Характер диареи:

• частота стула

• форма стула

• императивные позывы (тенезмы)

• патологические примеси (кровь, слизь, гной, тканевой детрит)

• урчание или вздутие живота

• связь со временем суток (преимущественно ночью, утром, днем)

• длительность в течение дней, недель, месяцев

Эпидемиологическая ситуация:

• Были ли контакты с больными с подобными симптомами;

• Какие продукты, воду употреблял больной накануне заболевания;

• Были ли выезды за пределы города, страны

Дополнительные вопросы:

• наличие немотивированной потери массы тела

• наличие рака толстой кишки у родственников

После ответа на дополнительные вопросы выяснилось: кашицеобразный стул до 2-3 раз/сут. беспокоит около года, ночью и в утренние часы, без тенезмов и императивных позывов, периодически урчание, чувство переливания в животе после погрешностей в диете. Боли спастического характера по ходу толстого кишечника, с эпицентром в проекции слепой, восходящей толстой кишки. Похудание за период болезни отрицает. Онкопатологию у себя и родственников отрицает. Контактов с больными подобной симптоматикой не имел, за пределы города и страны не выезжал. Беспорядочные половые связи, прием наркотиков отрицает. Проживает в благоустроенной квартире, правила личной гигиены соблюдает.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Температура 37.5⁰С. Удовлетворительного питания. Астенической конституции. Кожные покровы сухие, бледные. Легкие без патологии. Ритм сердца правильный, тоны звучные, систолический шум на верхушке, ЧСС 78 в мин., АД 110/70 мм рт. ст. Периферическая пульсация сохранена. Язык влажный, обложен у корня. Живот при пальпации мягкий, болезненный по ходу толстого кишечника. Печень и селезенка не увеличены. Стул кашицеобразный, с примесью слизи, прожилками крови 2-3 р/сут. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Периферических отеков нет. Со стороны ЦНС без патологии.

2 этап:Ваш дифференциальный диагноз: НЯК, болезнь Крона, СРК с преобладанием диареи, соматоформная вегетативная дисфункция с синдромом диареи, кишечный амебиаз, лямблиоз, опухоли толстого кишечника. Максимальное число баллов = 4. Баллы не учитываются, если указывается диагноз ВИЧ-инфекция, ишемический колит, клостридиальный колит.

3 этап:Какие лабораторные исследования необходимо назначить:

1. Общий анализ крови

2. Копрограмма

3. Анализ кала на яйца глистов

4. Анализ кала на простейшие (лямблии, амебы)

5. Биохимический скрининг (ФПП, АЛТ, АСТ, общий белок, альбумины, электролиты, мочевина, креатинин, глюкоза крови)

6. Иммунограмма

7. УЗИ органов брюшной полости

8. Фиброколоноскопия

Максимальное число баллов за правильное назначение исследований = 4. Баллы не присваиваются, но и не считаются не правильными, если назначены общий анализ мочи, анализ кала на дисбактериоз, исследование функции почек, печени и др. органов.

Полученные результаты исследований:

Общего анализа крови: эр. – 3,87 х 10¹²/л; Нв – 107 г/л; ц.п. – 0,8; тромб. – 276 х 10⁹/л; лейкоц. – 8,5 х 10⁹/л; э-2, п-2, с-64, Лф-29, м-3, пойкилоцитоз – N, СОЭ-30 мм/час.

Копрограмма: неоформленный, жидкий, коричневый, рН-щелочная, реакция на кровь «+», слизь, кровь не видна, микроскопия: мышечные волокна-6-8; слизь-небольшое, Л-35-40, Эр.-0-1, эпителий-0-1, простейшие не обнаружены, яйца глист не обнаружены. Посевы кала – культура не выделена.