Кафедра внутренних болезней и ВПТ

Дисциплина внутренние болезни

Специальность 060103.65-педиатрия

Факультет педиатрический

Курс IV Семестр VII

Количество часов ____________ (час)

Методическая разработка практических занятий для студентов

Практическое занятие №

Тема: «СИНДРОМ РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА.

ХРОНИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КИШЕЧНИКА:

НЯК. БК»

Цели занятия:

• Научиться распознавать различные варианты СРК.

• Научиться составлять план обследования больных с СРК.

• Научиться составлять план лечения больных с СРК.

• Научиться распознавать симптомы НЯК и БК, заподозрить у больного осложнения и оказать врачебную помощь.

• Научиться составлять план обследования больных с НЯК и БК.

• Научиться проводить дифференциальный диагноз с синдромосходными заболеваниями (инфекционные заболевания ЖКТ, ишемические колиты, доброкачественные и злокачественные опухоли толстого кишечника, СРК).

• Научиться составлять план лечения больных с НЯК и БК.

БАЗИСНЫЕ ЗНАНИЯ

• Анатомо-физиологические особенности кишечника и патофизиологические нарушения при НЯК и БК.

• Этиология, патогенез НЯК и БК.

• Патологическая анатомия НЯК и БК, осложнения, исходы.

• Объективные методы исследования больных с заболеваниями органов пищеварения.

• Лабораторная и инструментальная диагностика заболеваний органов пищеварения.

• Фармакология стероидных и нестероидных противовоспалительных средств, иммунодепрессантов, нормализующих тонус и моторику ЖКТ, антидиарейных средств, препаратов пищеварительных ферментов, энтеросорбентов, регулирующих микрофлору кишечника.

Вышеуказанные вопросы изучены ранее на следующих теоретических кафедрах:

• Кафедра нормальной анатомии

Привес М.Г. Анатомия человека.-Спб: СПБМАПО, 2004.-720 с.

• Кафедра нормальной физиологии

Нормальная физиология человека: Учебник.-М., Медицина, 2005.-928 с.

• Кафедра патологической анатомии

Патологическая анатомия. В 2 т. / М.А. Пальцев, Н.М. Аничков.-М.: Медицина, 2001.-528 с.

• Кафедра патологической физиологии

Адо А.Д. Патологическая физиология.-М.: Триада, 2001.-574 с.

• Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Гребенев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней.-М.: Медицина, 2002.-592 с.

• Кафедра фармакологии

Харкевич Д.А. Фармакология.-М.: ГЭОТАР, 2005.-592 с.

продолжительность занятия и место его проведения

• Место занятия – учебная комната кафедры и палата терапевтического отделения.

• Время занятия – с 9:00 до 12:15.

методическое и материально-техническое ОСНАЩЕНИЕ

• Схемы, таблицы, рисунки, слайды по теме практического занятия.

• Больные с хроническими гепатитами, история болезни, амбулаторная карта.

• Типовые задачи.

• Тестовые задания.

• Методическая разработка практических занятий для студентов.

• Методическое пособие «Болезни органов пищеварения».

• Методическое пособие «Фармакотерапия внутренних болезней и их осложнений».

Хронометраж практического занятия:

30 мин. – текущий контроль – написание контрольных вопросов, тестов, решение типовых задач.

10 мин. – перерыв

20 мин. – курация больных, микрокурация.

1 час – клинический разбор больного с СРК и опрос студентов по заданной теме на примере курируемых больных (этиология, патогенез, клиника, дифференциальный диагноз, осложнения, обследование, лечение).

15 мин. – перерыв

1 час – клинический разбор больных с НЯК (БК) и опрос студентов по заданной теме на примере курируемых больных (этиология, патогенез, клиника, дифференциальный диагноз, осложнения, обследование, лечение).

СОДЕРЖАНИЕ ТЕМЫ «СИНДРОМ РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА. ХРОНИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КИШЕЧНИКА: НЯК. БК».

Основные вопросы темы:

• Синдром раздраженного кишечника: этиология, патогенез, классификация, диагностические критерии, лечение, психокоррекция. СРК, ассоциированный с дисбактериозом. Диагностика. Лечение. Профилактика.

• Хронические воспалительные заболевания кишечника: НЯК и БК. Определение, этиология, патогенез, клиника, диагностика (роль рентгеноконтрастных и эндоскопических исследований), осложнения, дифференциальная диагностика, лечение, прогноз, диспансеризация.

Синдром раздраженного кишечника (СРК)

Определение

Синдром раздраженного кишечника (СРК) – это функциональное нарушение деятельности кишечника, при котором абдоминальная боль или дискомфорт связаны с актом дефекации или изменениями в его схеме. Наиболее частыми симптомами являются метеоризм и нарушение акта дефекации.

Патогенез – биопсихосоциальное заболевание.

Классификация функциональных нарушений кишечника (Рим III)

• СРК с преобладанием диареи (СРК-Д):

- Жидкий стул в более чем 25% случаев, и оформленный стул менее чем в 25% случаев

- До одной трети всех случаев заболевания

- Более часто встречается у мужчин

• СРК с преобладанием запоров (СРК-З):

- Запоры более чем в 25% случаев и жидкий стул менее чем в 25% случаев

- До одной трети всех случаев заболевания

- Более часто встречается у женщин

• СРК со смешанным характером стула или цикличными схемами (СРК-М):

- Одновременно оформленный и неоформленный стул более чем в 25% случаев

- От трети до половины всех случаев заболевания

Также могут быть использованы другие классификации, основанные на клинических данных:

• Основанные на симптоматике:

• СРК с преобладанием кишечной дисфункции

• СРК с преобладанием болевого синдрома

• СРК с преобладанием метеоризма

• Основанные на наличии отягощающих факторов:

• Постинфекционный СРК (ПИ-СРК)

• СРК, связанный с определенными пищевыми продуктами

СРК, связанный со стрессом.

• Функциональный метеоризм

• Функциональный запор

• Функциональная диарея

Примечание: Функциональный метеоризм, функциональный запор и функциональная диарея предполагают изолированное ощущение вздутия живота или нарушение стула.

Согласно МКБ-X СРК относится к рубрике К 58 и подразделяется на:

К 58.0 СРК с диареей

К 58.9 СРК без диареи

• В основном СРК развивается в возрасте от 15 до 65 лет

• Первое обращение пациента к врачу приходится обычно на возраст 30 – 50 лет

• В некоторых случаях симптомы могут развиться еще в детском возрасте

• Частота СРК выше у женщин.

Клиническая картина

При оценке пациента с СРК важно не только понять жалобы, с которыми он впервые обратился, но и выявить сопутствующие факторы и другие, имеющиеся у него гастроэнтерологические и общие симптомы. Также жизненно необходимо выявлять тревожные симптомы и тщательно расспрашивать о них больного. Наиболее значим сбор анамнеза, который включает идентификацию симптоматики, присущей СРК, а также и выявление «красных флажков», которые могут говорить об альтернативном диагнозе.

Соответственно у пациента необходимо узнать следующее (симптомы, отмеченные знаком* сопоставимы с диагнозом СРК):

Схема абдоминальной боли или дискомфорта:

• Хроническое течение *

• Тип боли: преходящая* или постоянная

• Болевые эпизоды в анамнезе*

• Локализация боли. У некоторых пациентов боль может быть четко локализована

(например, в нижнем квадранте брюшной полости), в то время как у других боль может

иметь тенденцию к возникновению в различных местах.

• Облегчение после дефекации или отхождения газов*

• Ночные боли редки и служат угрожающим признаком

Другие абдоминальные симптомы:

• Метеоризм

• Чувство распирания

• Урчание

• Газообразование

Причина сочетанных нарушений деятельности кишечника

- Запор

- Диарея

- Неустойчивый стул

 Нарушения акта дефекации:

- Диарея в течение более 2 недель (Внимание! Врач должен постараться понять, что пациент понимает под терминами «запор» и «понос»)

- Наличие слизи в стуле

- Срочный позыв на дефекацию

- Ощущение неполной дефекации (этот симптом расценивается как особенно важный в азиатской популяции – 51% в Сингапуре, 71% в Индии, 54% на Тайване)

Другая информация из анамнеза пациента и важные настораживающие симптомы:

• Неустановленная потеря веса

• Наличие крови в стуле

• Семейный анамнез: колоректального рака, целиакии, воспалительной болезни кишечника

• Лихорадка, сопровождающая боль в нижней части брюшной полости

• Связь с менструациями

• Связь с: лекарственной терапией, потреблением определенных пищевых продуктов (особенно молока), искусственных заменителей сахара, диетических продуктов или алкоголя, туристические поездки в субтропики и тропики

• Нарушение привычек приема пищи: нерегулярный или неадекватный прием пищи, недостаточный прием жидкости, избыточное поглощение клетчатки, ожирение при наличии диетической гигиены

• Семейный анамнез СРК. Этот синдром явственно проявляется внутрисемейно, хотя генетических данных пока недостаточно

• Причина начала заболевания (внезапное начало по отношению к гастроэнтериту, предполагающему постинфекционный СРК (ПИ-СРК)

Физикальный осмотр

• Физикальный осмотр придает пациенту уверенность и помогает выявить возможные органические причины его заболевания

• Общий осмотр выполняется для выявления признаков системного заболевания

• Осмотр области живота: осмотр, аускультация, пальпация

• Исследование перианальной области: пальцевое исследование прямой кишки

Диагностический каскад СРК

Уровень 1

• Анамнез, физикальный осмотр, исключение угрожающих симптомов, оценка психологических факторов

• Проведение клинического анализа крови, скорости оседания эритроцитов или С-реактивного белка,

• анализа кала (лейкоциты, яйца глист, паразиты, скрытая кровь) Исследование функции щитовидной железы, определение антител к тканевой трансглютаминазе (тТГ)

• Колоноскопия и биопсия*

• Определение воспалительных маркеров в кале (например, калпротектина)

Уровень 2

• Анамнез, физикальный осмотр, исключение угрожающих симптомов, оценка психологических факторов

• Проведение клинического анализа крови, скорости оседания эритроцитов или С-реактивного белка, анализа кала, исследование функции щитовидной железы

• Сигмоидоскопия

• Уровень 3

• Анамнез, физикальный осмотр, исключение угрожающих симптомов, оценка психологических факторов

• Проведение клинического анализа крови, скорости оседания эритроцитов, анализа кала

Диагностика

Диагностические критерии (Рим III)

• Появление симптомов, по меньшей мере, за 6 месяцев до установления диагноза

• Рецидивирующая абдоминальная боль или дискомфорт > 3 дней в месяц в течение прошлых 3 месяцев

• Минимум 2 из ниже представленных симптомов:

• Улучшение состояния после дефекации

• Связь с изменениями в частоте стула

• Связь с изменениями в характере стула

Частые симптомы СРК, подтверждающие диагноз:

• Метеоризм

• Патологический характер стула (твердый и/или жидкий)

• Патологическая частота стула (менее 3 раз в неделю или более 3 раз в день)

• Натуживание при дефекации

• Срочная необходимость дефекации

• Чувство неполной эвакуации из кишечника

• Появление слизи из прямой кишки

Поведенческие симптомы, помогающие в установлении диагноза СРК в клинической практике:

• Симптомы наличествуют более 6 месяцев

• Стресс усугубляет симптоматику

• Частые консультации по вопросам, не связанным с гастроэнтерологией

• Не доказанные посредством медицинского обследования симптомы в анамнезе

• Ухудшение состояния после еды

• Сочетанные тревожность и/или депрессия

Жалобы, не связанные с кишечником, часто сопровождающие СРК:

• Диспепсия – отмечается у 42 – 87% пациентов с СРК

• Тошнота

• Изжога

Сочетанные негастроэнтерологические симптомы:

• Летаргия

• Боли в поясничной области, другие мышечные и суставные боли

• Урологические симптомы: никтурия, частота и срочность позывов к мочеиспусканию, неполное опорожнение мочевого пузыря

• Диспареуния (появление боли при половом сношении) у женщин

• Бессонница

• Низкая переносимость лекарственных препаратов

Дополнительные анализы или исследования

В большинстве случаев СРК нет необходимости дополнительных анализов или исследований. Рекомендуется проведение их минимального количества в явных случаях СРК, особенно у молодых пациентов.

 Назначение дополнительных анализов или исследований необходимо рассматривать в следующих случаях:

- первое появление симптомов в возрасте старше 50 лет

- короткий анамнез заболевания

- необъяснимая потеря веса

- ночная симптоматика

- семейный анамнез колоректального рака, целиакии, воспалительной болезни кишечника

- анемия

- ректальное кровотечение

- недавнее применение антибиотиков

- наличие образований в брюшной полости или в ректальной области

- повышение уровня воспалительных маркеров в крови

- лихорадка

 Хотя проведение клинического анализа крови, биохимического анализа крови, пределение функции щитовидной железы и анализа кала на скрытую кровь, яйца глист и паразитов практически везде возможно, они показаны только при наличии соответствующих показаний на основании клинической истории заболевания.

Проведение дополнительных анализов и исследований также должно рассматриваться при:

- наличии у пациента персистирующих симптомов или наличия тревожности, несмотря на проводимое лечение

- выраженном ухудшении симптоматики. Необходимо оценить возможность появления нового сочетанного состояния.

Дифференциальная диагностика:

Целиакическая спру / глютеновая энтеропатия

• Хроническая диарея

• Замедленное физическое развитие ребенка

• Утомляемость

• Приблизительная частота заболевания - +1% всех индоевропейских популяций

• Необходимо включать в дифференциальный диагноз во всех регионах с высокой частотой заболевания

Непереносимость лактозы

• Симптомы (метеоризм, газообразование, диарея) реально связаны с употреблением молочных продуктов

• Заболевание может быть выявлено при помощи дыхательного водородного теста на лактозу после положительного результата теста с молоком

Воспалительная болезнь кишечника (болезнь Крона, язвенный колит)

• Значительные вариации в распространенности по всему миру

• Диарея, персистирующая более 2 недель

• Ректальное кровотечение

• Воспалительное образование в брюшной полости, потеря веса, перианальные симптомы, лихорадка

Колоректальная карцинома

• Наличие крови в кале

• Необъяснимая потеря веса

• Боль может быть обструктивной, по типу поражений левой половины брюшной полости

• Наличие анемии или дефицита железа по типу поражений правой половины брюшной полости

Лимфоцитарный и коллагенозный колит

• Причина необъяснимой диареи у 20% пациентов в возрасте старше 70 лет

• Обычно протекает без боли

• Наиболее часто встречается у женщин среднего возраста (М : Ж = 1 : 15)

• Диагностируется на основании данных биопсии толстой кишки

Острая диарея, вызванная протозойной и бактериальной инфекцией

• Острое начало диареи

• Анализ кала или биопсия двенадцатиперстной кишки

Синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке (SIBO)

• Классическими симптомами являются нарушение пищеварения и мальабсорбция.

• Некоторые симптомы (метеоризм, диарея) могут наслаиваться на такие же симптомы СРК, что может привести к предположению, что часто присутствует при СРК.

• Тем не менее, существует большое количество доказательств того, что не часто встречается при СРК.

Дивертикулит

• Абдоминальная боль слева

• Лихорадка

• Мягкое воспалительное образование в левом нижнем квадранте живота

Эндометриоз

• Циклическая боль в нижних отделах живота

• Увеличенные яичники или наличие ретроцервикальных узлов (при влагалищном исследовании)

Воспалительные заболевания органов малого таза

• Неострые боли в нижней части живота

• Лихорадка

• Давящая боль, отдающая вверх при надавливании или чувствительность придатков и их набухание (при влагалищном исследовании)

Рак яичника

• Увеличение объема живота

• Метеоризм

• Острые позывы на мочеиспускание

• Боль внизу живота

Другие заболевания:

• Диетические факторы (газообразующие продукты питания и напитки, жирная пища, алкоголь, банкетная еда, изменение характера и стереотипа питания)

• Лекарственные препараты (слабительные, антибиотики, препараты железа, желчных кислот, калия, магнийсодержащие антациды)

• Физиологические состояния у женщин (предменструальный синдром, беременность, климакс)

• Эндокринные болезни (тиреотоксикоз, СД с развитием диабетической энтеропатии)

• Психические заболевания (шизофрения, паранойя, депрессия, маниакально-депрессивный синдром)

• Проктоанальная патология

• Нейроэндокринные опухоли ЖКТ (гастриномы, карционоид, VIP-омы)

Лечение

Общие рекомендации по диете и образу жизни. Диета богатая клетчаткой (там, где это возможно), регулярный прием пищи, потребление достаточного количества жидкости и физическая активность могут принести общий благоприятный эффект, но не существует адекватных доказательств того, что эти меры напрямую влияют на исход заболевания.

СРК с преобладанием абдоминальных болей и вздутия живота:

1. Обезболивание: предпочтительно назначение парацетамола.

2. Селективные М-холиноблокаторы:

• Гиосцина бутилбромид (бускопан) (драже 10 мг): внутрь по 10-20 мг 3-4 р/сут с небольшим количеством жидкости при болях в животе в течение 2-х недель.

3. Селективные спазмолитики применяют до достижения клинического эффекта с последующим постепенным уменьшением дозы в течение 4-6 недель:

• Мебеверин (дюспаталин) (табл. 135 мг; капс. ретард 200 мг): внутрь по 135 мг 3 р/сут или 200 мг 2 р/сут за 20 мин. до еды или

• Пинаверия бромид (дицетел) (табл. 50 и 100 мг): внутрь по 50 мг 3-4 р/сут (до 300 мг/сут) во время еды или

• Отилония бромид (спазмомен) (табл. 40 мг): внутрь по 20-40 мг 2-3 р/сут перед едой, запивая большим количеством жидкости.

4. Пробиотики.

5. Трициклические антидепрессанты:

- Амитриптилин, начальная доза 10 мг/день, целевая доза 10 – 75 мг/день на ночь

- Деспирамин, начальная доза 10 мг/день, целевая доза 10 – 75 мг/день на ночь

Эти препараты могут вызывать запоры и, соответственно, не должны назначаться пациентам с данной проблемой.

6. Селективные ингибиторы повторного захвата серотонина (SSRI)

- Пароксетин, 10 – 60 мг/день

- Циталопрам, 5 – 20 мг/день

СРК с преобладанием диареи:

1. Препараты, угнетающие перистальтику кишечника:

• Лоперамид (табл., капс., табл. лингв. 2 мг): внутрь либо сублингвально в среднем по 4 мг/сут. до стабилизации стула (1-3 дня и более)

2. Адсорбенты, вяжущие и обволакивающие:

• Смектит диоктаэдрический (смекта, неосмектин) (пак. №10 и №30): внутрь по 1 пакету 3 р/день до еды, разводя водой до оформления стула

2. Препараты, содержащие пеногасители (диметикон, симетикон):

• Панкреофлат (панкреатин 170 мг, диметикон 80 мг; капс. №25): внутрь по 1-2 капс. во время еды 3 р/день или

• Эспумизан (капс. 40 мг): внутрь по 40-80 мг 3-5 р/сут во время или после еды, перед сном.

4. Пробиотики (см. дисбактериоз кишечника)

СРК с преобладанием запоров:

1. Богатая клетчаткой диета или объемоформирующие препараты (например, псиллиум) в комбинации с достаточным приемом жидкости могут показаться логичным подходом к ведению СРК, однако доказательная база не убеждает, а метеоризм и чувство распирания у пациентов при назначении этих средств могут нарастать поскольку ее естественное содержание было равным рекомендованному для пациентов с СРК.

2. Пробиотики.

3. Часто бывает полезным применение осмотических слабительных. Некоторые из этих препаратов были официально исследованы при СРК.

• Лубипростон. Для лечения СРК с запорами у женщин старше 18 лет. Принимается два раза в день в дозе 8 мкг, во время еды, запивается водой.

4. Лактулоза (нормазе, дюфалак) (сироп, фл.-200, 500, 1000 мл): внутрь по 20-60 мл на ночь в течение месяца (доза подбирается индивидуально) или

5. Макроголь (форлакс) (пор. 10 г): внутрь по 10-20 г/сут (на один прием утром или на ночь), содержимое пакета растворить в 1 ст. воды и принять до или во время еды. Стандартный курс лечения 10-15 дней или

6. Мукофальк (гранулы для приготовления суспензии для приема внутрь, саше 5 г): внутрь по 5 г (1 ч.л.) 2-6 р/сут, предварительно развести в 1 ст. воды, в течение 2-х недель.

Психофармакологическая коррекция по показаниям:

1. С выраженной тревожной депрессией:

• Флувоксамин (феварин) (табл. 50 и 100 мг): внутрь по 150-200 мг/сут. или

• Сертралин (стимулотон) (табл. 50 мг): начальная доза 50 мг/сут. с постепенным увеличением в течение нескольких недель до 200 мг/сут. или

• Тианептин (коаксил) (табл. 12,5 мг) внутрь по 12,5 мг 2-3 р/сут. или

• Пипофезин (азафен) (табл. 25 мг): внутрь по 100-200 мг/сут. в 2-3 приема.

2. При вегетативных расстройствах:

• Сульпирид (капс. 50 и 200 мг): внутрь по 50-100 мг/сут.

3. С нарушениями сна:

• Золпидем (табл. 5 и 10 мг): внутрь однократно 5-10 мг за 20-30 мин. до сна.

Другие методы лечения (включая психологические)

Общие нефармакологические рекомендации:

• Обсуждение с пациентом его тревог. Это помогает уменьшению жалоб и направлено на снижение ненужного беспокойства.

• Уменьшение нежелания получать лечение. Пациенты могут избегать активностей, которые, по их мнению, вызывают появление симптоматики, но нежелание получать лечение отрицательно влияет на прогноз.

• Обсуждение канцерофобии.

• Обсуждение и попытка разрешить стрессовые факторы.

• Регулярный прием пищи, потребление достаточного количества жидкости и соответствующая физическая активность могут приносить общий благоприятный эффект, но доказательств этому при СРК нет.

• Поведенческие технологии, нацеленные на модификацию дисфункциональных поведенческих реакций с помощью: релаксационных методов, рекламных методов (пропагандирующих здоровое поведение), убеждающего обучения, гипноза

Хронические воспалительные заболевания кишечника: неспецифический язвенный колит и болезнь Крона.

Актуальность проблемы

Хронические воспалительные заболевания кишечника (неспецифический язвенный колит – НЯК и болезнь Крона – БК) представляют собой одну из наиболее серьезных и нерешенных проблем в современной гастроэнтерологии и колопроктологии. По уровню заболеваемости они значительно уступают другим гастроэнтерологическим заболеваниям, хотя по тяжести течения, частоте осложнений и летальности занимают одно из ведущих мест в структуре болезней желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Постоянный интерес к воспалительным заболеваниям кишечника обусловлен прежде всего тем, что, несмотря на многолетнюю историю изучения, этиология их остается неизвестной. При этом заболеваемость НЯК и БК во всем мире возрастает с каждым годом. В последние годы в ряде стран отмечена тенденция к увеличению заболеваемости НЯК среди лиц старше 60 лет и БК в детском возрасте.

Неспецифический язвенный колит (НЯК)

Определение

это заболевание неизвестной этиологии с полигенной наследственной предрасположенностью, характеризуется острым или постепенным началом со склонностью к хронизации и рецидивированию, проявляющееся эрозивно-язвенным поражением слизистой оболочки толстой кишки вследствие её иммунного воспаления, синдромами диареи, кишечного кровотечения, интоксикацией и полисистематическими нарушениями.

Этиопатогенез

На возникновение язвенного колита оказывают влияние инфекционные, иммунологические, генетические факторы, а также факторы внешней среды. Продолжаются исследовательские работы по изучению роли микрофлоры и вирусов в патогенезе этого заболевания.

Теория аутоиммунного поражения СОТК:

• Типичное хроническое рецидивирующее течение заболевания, внекишечные проявления (ПСХ, гемол. анемия), выявление аутоантител к колоноцитам и перинуклеарных цитоплазматических антинейтрофильных антител (р ANCA), эффективность иммуносупрессивной терапии.

• Местный иммунопатологический процесс имеет характерные признаки иммунокомплексной реакции и локального (кишечного) васкулита: повреждается эндотелий сосудов, повышается проницаемость капилляров, развивается отек слизистой оболочки с массовым выходом в строму Нф и (или) эозинофильных гранулоцитов.

• В повреждениях СОТК участвуют Т-лимфоциты, АТ и К, свобод.О2-R и протеазы, изменение процессов апоптоза. Важную роль играют также различные провоспалительные цитокины: эпидермальный фактор роста, IL-1β, 6, 8, ИФН-γ, TNF-α; а также нейропептиды, молекулы адгезии и внутриклеточного сигнала.