5. Течение подагры

1. Легкое - приступы артрита повторяются 1-2 раза в год и захватывают не боле двух суставов; на рентгенограмме нет признаков суставной деструкции, не отмечается поражение почек, тофусы отсутствуют или имеются единичные, мелкие.

2. Среднетяжелое - приступы артрита 3-5 раз в год, с поражением 2-4 суставов, умеренно выраженной костносуставной деструкцией, множествен­ными мелкими тофусами и наличием почечнокаменной болезни.

3. Тяжелое - частота приступов более 5 раз в год, множественное пораже­ние суставов, резко выражена костносуставная деструкция, множественные крупные тофусы и признаки выраженной нефропатии.

6. Диагноз и рекомендуемые исследования.

6.1 .Определение сывороточного уровня уратов в период острой подагри­ческой атаки имеет ограниченное диагностическое значение. В различные периоды этот уровень повышен у подавляющего количества больных (норма-мужчины- 0,3 -0,42, женщины- 0,24- 0,36 ммоль/л), однако нормальный уровень уратов не исключает диагноз подагры.

2. Синовиальная жидкость - низкая вязкость, увеличение количества лейкоцитов до 10000-20000 клеток/мм³, преимущественно нейтрофилов.

3. Наиболее важный метод диагностики подагры - поляризационная микроскопия синовиальной жидкости и других тканей (например, тофусов), позволяющая обнаружить кристаллы уратов (размеры 3-30 мкм, характерная иглообразная форма и оптические свойства - отрицательное двойное преломление луча).

7. Рентгенография суставов

•сужение суставной щели, обусловленное разрушением хряща;

•дефекты костной ткани в эпифизах - «пробойники» вследствие образова­ния костных тофусов в субхондральной кости, в области I плюснефалагнового сустава и мелких суставов кистей;

•эрозирование суставных поверхностей в результате вскрытия тофусов в сторону суставной поверхности.

•Рентгенологические стадии хронического подагрического артрита:

•I стадия. Крупные тофусы в субхондральной кости и в более глубоких слоях, иногда уплотнение мягких тканей.

•II стадия. Крупные тофусы вблизи сустава и мелкие эрозии на суставных поверхностях, постоянные уплотнения околосуставных мягких тканей, иногда с кальцификатами.

• III стадия. Большие тофусы не менее чем на треть суставной поверхности, остеолиз эпифиза, значительное уплотнение мягких тканей с отложением извести.

8. Морфологическое исследование

1. синовиальной оболочки - гиперемия, отек, нейтрофильная инфильтра­ция, кристаллы урата натрия.

2. подкожного тофуса - в центре беловатая масса кристаллов урата натрия, вокруг зона воспаления с пролифирацией гистиоцитов, гигантских клеток и фибробластов, окружен плотной фиброзной тканью

9. Классификационные критерии острого подагрического артрита (s.L. Wallace et al., 1977)

1. Наличие характерных кристаллических уратов в суставной жидко­сти.

2. Присутствие тофусов (доказанных), содержащих кристаллические ураты, подтвержденных химически или поляризационной микроскопией.

3. Наличие любого 6 из 12 ниже перечисленных признаков: •Более одной атаки острого артрита в анамнезе > •Воспаление сустава достигает максимума в первый день болезни •Моноартрит

•Гиперемия кожи над пораженным суставом •Припухание и боль в первом плюснефаланоговом суставе

• Одностороннее поражение первого плюснефаланогового сустава

•Одностороннее поражение суставов стопы

• Подозрение на тофусы

• Гиперурикемия

•Асимметричный отек суставов (рентгенография) •Субкортикальные кисты без эрозий (рентгенография)

• Отрицательные результаты при посеве синовиальной жидкости

10. Дифференциальный диагноз следует проводить с

• Псевдоподагрой

•Острым инфекционным артритом (наличие в прошлом или настоящем инфекции или травмы, затяжное течение артрита, выявление лимфангоита, хороший эффект антибиотиков).

•Ревматоидным артритом (затяжное течение артрита, с образованием дефигурации и контрактуры сустава, отсутствие тофусов, характерная рентгенологическая картина)

•Остеоартрозом (боли носят механический характер, обострение протекает мягко, без значительного отека и гиперемии кожи, быстро стихают в покое).

Тофусы отсутствуют, на рентгенограмме нет характерных для подагры «пробойников».