2. Диагностика пхэс. Ультразвуковая диагностика

Эхолокация весьма эффек­тивна при механической желтухе, когда рентгенологические исследования с использованием контрастных веществ мало ин­формативны. Выяснились высокие диагностические возможности ультрасоноскопии при локализации препятствия на уровне проксимальных отделов общего желчного протока. Камни в холедохе при УЗИ выявляются в 82-85%. Чувствительность ультразвукового метода в установлении нарушения проходимости желчевыводящих путей достигает 100%, а специфичность – 91%. Холедохолитаз диагностируется от 25-30% до 58%. Для повышения эффективности УЗИ в выявлении холедохолитиаза используются специальные приемы и методы. Так, с помощью холеретической пробы удается добиться обнаружения камней в холедохе в 80%. Однако при доброкачественном поражении ДОХ и БСДК ультразвуковой метод чаще не позволяет дать точного заключения. По данным А.Р.Малмик, достоверность диагноза при локализации поражения на уровне БСДК составляет не более 37,8%. В наблюдениях В.М.Журавлева чувствительность и специфичность ультрасоноскопии у больных со стенозом БСДК составила только 40%. При отсутствии расширения желчных магистральных протоков диагностика начальных форм билиарной обструкции основана на холеретической пробе. В исследованиях А.Х.Рослова эта проба позволила выявить патологию наиболее дистальных отделов желчных путей (папиллостеноз) с чувствительностью более 90%.

При УЗИ можно с высокой точностью определить признаки желчной гипертензии.

А также УЗИ-признаки воспаления поджелу­дочной железы (увеличение размеров поджелудочной железы с изменением ее эхогенности).

ФГДС

Необходимость проведения гастродуоденоскопии в комп­лексном обследовании больных холециститом обуслов­лено тем, что картину холецистита может симулировать другое заболевание. Осмотр желудка, подковы двенадцатиперстной кишки и БСДК дает возможность определить изменения в этих органах, на фоне которых развиваются острые и хронические заболевания желчных путей, фатерова соска, поджелудочной железы, проследить пассаж желчи и панкреатического сока, оценить его расстройства при различ­ной патологии. В настоящее время неудовлетворительные результаты холецистэктомии связывают именно с отсутствием полной информации о состоянии БСДК, периампулярной зоны и проходимости протоковой системы. Пренебрежение или недооценка возможности использования в дооперационном периоде лечебно-диагностических мероприятий по выявлению и устранению патологии папиллы приводит к серьезным интраоперационным осложнениям, развитию или прогрессированию обтурационных нарушений на уровне БСДК в ближайшем или отдаленном послеоперационном периоде.

Впервые с помощью гастроскопа осмотрел желудок и диагностировал раковую опухоль Микулич в 1881г. Техничес­кое несовершенство жестких и негнущихся линзовых гастроскопов привело к тому, что гастроскопия не получила широ­кого клинического применения. О первом эндоскопическом приборе со стекловолоконной оптикой сообщил в 1958г.B.I.Hirschowitz.

С начала 60-х годов обозначился пе­риод современной гастродуоденофиброскопии. Последняя ста­ла применяться не только в диагностике и лечении заболева­ний пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, но и при заболеваниях панкреатобилиарной зоны.

При остром билиарном панкреатите имеют место точечные кровоизлияния в слизистой оболоч­ке желудка и двенадцатиперстной кишки, рефлюкс желчи в же­лудок, изредка – зияние привратника, вдавление задней стен­ки желудка, медиальной стенки двенадцатиперстной кишки (косвенный признак увеличения головки, тела поджелудочной железы, парапанкреатического инфильтрата). Для механичес­кой желтухи на почве холедохолитиаза и острого холангита, осложнивших острый холецистит, характерны желтовато-крас­ный цвет слизистой оболочки, внутрислизистые геморрагии, увеличенный в размерах большой дуоденальный сосочек, кото­рый имеет вид опухоли округлой формы с гладкой поверхностью при наличии камня в его ампуле, выделение гнойной желчи при холангите. При остром папиллите имеют место все признаки воспаления – значительное увеличение БСДК, отек слизистой, подслизистые кровоизлияния. Фибринозный налет, ранимость и быстрое нарастание отека БСДК во время исследования.

При хроническом папиллите определяется незначительное равномерное увеличение БСДК, поверхность его "бархатиста" за счет ворсинок слизистой, при контакте не кровоточит.

Рваный тип отверстия БСДК всегда сопутствует острым воспалительным изменениям БСДК, являющимся следствием прохождения камня. Устье БСДК при этом имеет "разорванный" вид, края надрывов слизистой покрыты, свежей или измененной кровью, фибрином, слизью.

ЭРПХГ

Неустанные поиски более информативных методов исследования желчных путей и протоков поджелудочной железы привели к тому, что в 60-70 годах на стыке рентгенологии и эндоскопии возник новый метод контрастирования протоковой системы - эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография – ЭРПХГ.

Впервые канюлировать ампулу БДСК и выполнить ЭРПХГ удалось в 1965 г. K.R.Rabinov et M.Simon. Манипуляция производилась специальной канюлей под рентгеноскопическим контролем.

Создание и совершенствование фиброволоконной аппаратуры открыло новые возможности по изучению БСДК, желчевыводящих и панкреатических протоков. В 1968 г. W.S.Mc Cune, P.E.Shorb, H.Moscovitz описали метод дуоденоскопии и канюляции БСДК дуоденоскопами с торцевой и боковой оптикой, который позволил им канюлировать устье холедоха и контрастировать желчевыводящие пути у 25% обследованных. В 1970 г. I.Oi сообщил о широких лечебно-диагностических возможностях эндоскопической фирмы "Olympus" (Япония).

В начале 70-х годов появляются многочисленные публикации об успешном использовании метода фиброэндоскопии для исследования ДПК, в которых дается описание нормальной рентгенологической картины желчных протоков и протоков поджелудочной железы.

В нашей стране об успешном выполнении ЭРПХГ у 13 пациентов впервые сообщил Ю.В.Васильев в 1972 г. Усилиями многих ученых развивалась эндоскопия ДПК, БСДК, совершенствовался метод ЭРПХГ, занявший свое достойное место среди существующих вариантов контрастирования желчевыводящих путей. Высокоразрешающие возможности ЭРПХГ позволили успешно применять ее при заболеваниях желчевыводящих путей.

Считается, что ЭРПХГ наиболее информативна в диагностике стеноза БСДК и холедохолитиаза. Достоверность рентгенэндоскопической диагностики папиллостеноза достигает 84-92%. Дооперационное ретроградное контрастирование желчевыводящих путей позволяет диагностировать камни в желчных протоках с интраоперационной верификацией диагноза с точностью 89-97,5%.

К основным рентгенологическим признакам ходехолитиаза относятся (рис. 5):

• дефект наполнения, соответствующий конкременту – при " плавающих" камнях;

• обтекание контрастным веществом конкремента в виде "серпа" или " раковой клешни";

• обрыв тени контрастного вещества, обтекающего вклиненный конкремент ("мениск", обращенный вверх, или "выгнутая линза").

Нередко приходится дифференцировать камни, особенно флотирующие, от пузырьков воздуха, попадающих в просвет холедоха ретроградно. Размеры пузырька воздуха обычно сравнимы с диаметром холедоха, имеют аналогичную холедохиальным камням форму и дают четкую картину дефекта наполнения.

На рентгенограмме отличить конкремент от воздушного пузырька невозможно. Оценить характер тени позволяют возможности современной рентгенологической аппаратуры. На мониторе РТВ-приставки наблюдается более быстрое, в отличие от конкремента, перемещение пузырька воздуха под напором струи контраста в проксимальном направлении. Кроме того, при ортоскопии воздух стремится вверх, а камень – вниз или стоит на месте.

Для характеристики протяженности стеноза использовали рентгенологическую классификацию доброкачественных стенозов в зоне терминальных запирательных сфинктеров БСДК:

1 стадия – сужение части или всего фатерова канала протяженностью 3-6 мм;

2 стадия – распространение процесса на дистальные отделы собственных терминальных сфинктеров холедоха и панкреатического протока, захватывающие сфинктер Одди, протяженностью 7-15 мм (рис.6);

3 стадия – стеноз захватывает всю зону запирательных сфинктеров и продолжается на интрапанкреатическую часть холедоха протяженностью более 20 мм (рис. 7).

Степень стеноза характеризуется шириной просвета канала, минимальные значения которой в наших наблюдениях не превышали 1 мм.

Наблюдение за опорожнением протоковой системы от контрастного вещества позволяет получить представление о функциональных возможностях сфинктеров БДСК и оценить пропульсивную способность дистального отдела холедоха.

Наиболее важные моменты необходимо фиксировать рентгенологически. Для стеноза БДСК характерно увеличение начала сброса контрастного вещества в ДПК, задержка его полной эвакуации, рефлюкс контраста в панкреатический проток. Наблюдая за процессом выделения контраста, можно проследить все фазы следующего феномена: ''волна’’ препарата ‘'уплотняется’’ перед сужением, после чего сразу регистрируется сброс небольшой его порции в кишку, далее контрастное вещество "откатывается", постепенно разрежаясь. На гребне "волны уплотнения" контраста больные испытывают боли, ослабевающие по мере частичного опорожнения холедоха и "откатывания" ее назад.

Рентгенологическое исследование при стенозе БДСК на почве его воспалительно-гиперпластического поражения имеет свои особенности, связанные с необходимостью тщательного изучения изображения фатерова канала как наиболее узкой зоны и короткого участка супрастенотически расширенного холедоха. Для получения информативного снимка необходимо добиться четкой визуализации контрастированных трубчатых структур, чему мешают раздутые воздухом желудок и кишечник. Косые проекции и пальпация брюшной полости "убирают" наслаивающиеся полые органы. Рентгенсемиотика стеноза БСДК вследствие его гиперпластических изменений складывается из признаков, отражающих состояние внутреннего контура канала БСДК и холедоха. При тщательном анализе рентгенограмм выявляются следующие признаки гиперпластического (полипозного) стеноза БСДК (рис. 8, 9, 10):

• неровность, бугристость внутренней стенки канала БСДК и стенозированной части холедоха;

• пристеночные дефекты наполнения (контурная деформация) слизистой зоны стеноза;

• эксцентричное расположение канала БСДК (симптом "перчатки");

• искривление хода канала БСДК;

• симптом "муфты".

Эти рентгенологические признаки отражают состояние внутренней стенки БСДК как результат беспорядочного роста аденоматозной ткани, в большинстве случаев скрытого от эндоскопического осмотра со стороны ДПК.