4

ОСТРЫЙ ОСЛОЖНЕННЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ

Диагностика острого неосложненного холецистита:

• Сильная приступообразная боль в правом подреберье;

• Иррадиация боли вверх и вправо;

• Тошнота и рвота желчью;

• Гиперэстезия кожи в правом подреберье;

• Резкая болезненность и умеренно выраженное мышечное

напряжение в правом подреберье;

• Симптомы Ортнера, Мерфи, Мюсси;

• Субфебрильная температура, тахикардия;

• Лейкоцитоз;

• УЗИ – увеличение толщины стенки пузыря + конкременты.

Лечение острого неосложненного холецистита

• Только в хирургическом стационаре;

• Основной метод – консервативный;

• Голод;

• Лед на эпигастрий, назогастральный зонд;

• Но-шпа, платифиллин, атропин;

• Глюкозо-новокаиновая смесь;

• Антибиотики;

• Новокаиновая блокада круглой связки печени;

Острый осложненный холецистит

1. Острый перфоративный холецистит;

2. Острый обтурационный холецистит (острая водянка и эмпиема)

3. Острый холецистохолангит;

4. Острый холецистит с механической желтухой;

5. Острый холецистопанкреатит;

6. Пропотной (ферментативный) желчный перитонит;

7. Подпеченочный абсцесс и гнойный перитонит.

Острый перфоративный холецистит

• Усиление болей в правом подреберье;

• Выраженное напряжение мышц или пальпация инфильтрата;

• + симптом Щеткина-Блюмберга;

• При формирование абсцесса: лейкоцитоз > 12 х 10⁹/л со сдвигом влево, лихорадка, тахикардия > 100;

• УЗИ – жидкость в правом подреберье.

• Тактика – экстренная холецистэктомия.

Острый обтурационный холецистит

• Причина – стойкое вклинение камня в шейку пузыря;

• Патогенез: увеличение размеров пузыря – острая водянка (желчь+экссудат) – деструкция стенки – эмпиема (гной в пузыре).

• Боли становятся постоянными;

• Рвота неукротимая;

• Пальпация резко болезненного желчного пузыря (инфильтрата) или

• + симптом Щеткина-Блюмберга с напряжением мышц в правом подреберье;

• При эмпиеме: лейкоцитоз > 12 х 10⁹/л со сдвигом влево, лихорадка,

тахикардия > 100;

• УЗИ: увеличение размеров пузыря + двуслойный неровный контур стенки +

инфильтрат;

Острый холецисто-холангит

• Патогенез: заброс инфицированной желчи в холедох + миграция конкрементов в холедох + спазм сфинктера ОДДИ;

• Формы: острый серозный и острый гнойный (сепсис, печеночная недостаточность);

• Интенсивные распирающие боли в области печени;

• Лихорадка, потрясающий озноб, проливной пот;

• Желтуха;

• Септический шок и печеночно-почечная недостаточность при гнойном холангите;

• Лейкоцитоз > 20 х 10⁹/л со сдвигом влево, увеличение билирубина, АЛТ, АСТ, ЩФ.

• УЗИ: расширение внутрипеченочных протоков, неоднородная жидкость в протоках.

• Тактика - экстренная операция: холецистэктомия + дренирование холедоха по Керу.

Острый холецистит с механической желтухой

• Патогенез: обурация холедоха конкрементом. Конкремент может мигрировать из пузыря через пузырный проток, либо через пузырно-холедохеальный свищ;

• Желтуха, темная моча, ахоличный кал, кожный зуд;

• Увеличение прямой фракции билирубина и ЩФ;

• УЗИ – расширение внутрипеченочных протоков;

• РХПГ – верификация диагноза, но обычно не выполняют.

• Тактика – срочная операция: холецистэктомия + холедохолитотомия + дренирование холедоха.

Острый холецистопанкреатит

• Патогенез: рефлюкс желчи в вирсунгов проток + нарушение оттока панкреатического сока;

• Острый холецистопанкретит: боли опоясывающие+ неукротимая рвота+ увеличение амилазы крови и мочи;

• Острый холецистопанкреонекроз: + тяжелая интоксикация + вздутие живота + гипотония + олигоурия + лейкоцитоз > 16 х 10⁹/л;

• УЗИ: увеличение размеров железы; гипоэхогенные включение + жидкость в сальниковой сумке и брюшной полости + неровный контур (при панкреонекрозе);

• Тактика : консервативное лечение;

• Другие осложнения холецистита – холецистэктомия + дренирование холедоха;

• Холецистопанкреонекроз – холецистэктомия + дренирование холедоха+ дренирование сальниковой сумки.

Пропотной (ферментативный) желчный перитонит

• Патогенез: гипертензия в пузыре – некроз слизистой и мышечной оболочек – пропотевание желчи в брюшную полость;

• Выраженная интоксикация (тахикардия, гипотония, одышка);

• Вздутие живота;

• Положительные симптомы Щеткина-Блюмберга;

• лейкоцитоз > 16 х 10⁹/л;

• УЗИ – свободная жидкость в брюшной полости.

• Тактика – экстренная операция: холецистэктомия + дренирование брюшной полости.

Подпеченочный абсцесс

• Причины: перфорация или гнойное расплавление пузыря, гангренозный холецистит.

• Жалобы как при эмпиеме пузыря.

• Положительные симптомы Щеткина-Блюмберга + резкое напряжение мышц в правом подреберье.

• Лейкоцитоз > 12 х 10⁹/л со сдвигом влево, лихорадка, тахикардия > 100;

• УЗИ: инфильтрат + жидкостное образование в правом подреберье.

• Обзорная рентгенография – реактивный выпот в плевральной полости справа.

• Тактика – экстренная операция: вскрытие абсцесса + холецистэктомия + дренирование и тампонирование подпеченочного пространства.

Ранние послеоперационные осложнения после холецистэктомии

1. Желчеистечение;

2. Внутрибрюшное кровотечение;

3. Ятрогенные повреждения гепатикохоледоха;

4. Ятрогеные поврждения печеночных артерий и воротной вены;

5. Гнойные осложнения;

6. Острая печночно-почечная недостаточность.

Желчеистечение

• Это истечение желчи по дренажу более 100 мл/сут;

• Причины: дополнительные печеночные ходы (Лушка), миграция лигатуры с культи пузырного протока, миграция дренажа из холедоха, ятрогенные повреждения гепатикохоледоха.

• Обычно начинается через 24-48 часов после холецистэктомии;

• Если желчь вся дренируется наружу – клинки нет, если подтекает в брюшную полость –клиника абсцесса или перитонита.

• Тактика: прежде всего исключить повреждение гепатикохоледоха. Если клиники нет – консервативное лечение, если есть клиника перитонита – релапаротомия.

Внутрибрюшное кровотечение

• Источники: ложе пузыря, пузырная артерия (миграция лигатуры).

• Возникает в 1-е п/о сутки.

• Местная картина скудная: маскируется п/о раневой болью и напряжением передней брюшной стенки, наркотическими анальгетиками.

• Обращают внимание – паралитическая непроходимость и притупление перкуторного звука.

• На первом плане – симптомы геморрагического шока (гипотония, тахикардия, холодный липкий пот).

• Истечение по дренажу чистой крови – грозный признак (более 300 мл за 3 часа –экстренная релапаротомия)

• УЗИ – свободная жидкость в брюшной полости.

• Тактика: экстренная релапаротомия

Ятрогенные повржедения гепатикохоледоха

• На 400 холецистэктомий – 1 повреждение. В России – 100 тыс. ХЭ в год. Летальность при повреждении – 20%.

• Виды повреждений: попадание в шов стенки гепатикохоледоха, пристеночное ранение холедоха, полное пересечение холедоха, высечение холедоха на протяжении.

• Основная мера профилактики: выделение холедоха выше и ниже пузырного протока перед лигированием последнего; грамотная остановка кровотечения.

• Только 15% поврждений диагностируются интраоперационно.

• Холедох перевязан – механическая желтуха на 2-3 сутки п/о.

• Холедох не перевязан – подпеченочный абсцесс или разлитой желчный перитонит (диагностируются поздно – на 5-8 сутки).

• УЗИ – расширение внутрипеченочных протоков, не лоуируется холедох (при его высечении).

• РХПГ – верификация диагноза.

• Тактика при повреждении в неспециализированном стационаре – дренировать проксимальную культю и отправить в специализированный центр.

• В специализированном центре –пластические операции.

• Холедох пересечен – анастомоз конец в конец + дренаж Кера на 6 месяцев.

• Холедох высечен на протяжении - гепатикоеюностомия + транспеченочный сменный дренаж на 2 года.

• При перитоните – только дренирование холедоха, никаких анастомозов.

Ятрогенные повреждения сосудов печени

• Чаще всего повреждается правая печеночная артерия, реже – собственная и воротная вена;

• Чаще повреждения диагностируются интраоперационно.

• Лигирование артерий обычно остается незамеченным

• При повреждении все артерии нужно сшивать.

• При повреждении собственной печеночнойартерии или воротной вены – смерть у 100%.

• При повреждении правой печеночной артерии у 60% развиваются инфаркты правой доли печени с исходом в абсцесс или печеночную недостаточность.

• Поэтому нужно восстановить целостность сосуда во всех случаях.

• Консервативные методы (второстепеннны) – большие дозы пенициллина, гепатопротекторы, гормоны, реологическая терапия, катетеризация пупочной вены.

Острая печеночно-почечная недостаточность

• Факторы риска: желтуха, травма печени, гепатит и цирроз.

• Клиника: энцефалопатия, кома, тромбогеморрагическия синдром, олигоурия, гипотония, лабораторные показатели.

• Лечение и профилактика: постельный режим; исключит снотворные, наркотики, нейролептики; безбелковая диета; высокие очистительные клизмы; гормоны; гемостатики; глютаминовая кислота;гепатопротекторы и витамины группы В и С.

• Летальность до 80%