5. Отдельные формы грыж
Паховая грыжа (hernia inguinalis). Анатомические особенности строения паховой области (см.), особенно у мужчин, связанные с неполной облитерацией влагалищного отростка брюшины и с недостаточным развитием мускулатуры, создают условия, способствующие образованию грыжи (рис. 5). Кроме этого, благоприятствуют появлению грыжи тяжелая физическая работа и заболевания, повышающие внутрибрюшное давление. Для развития врожденной грыжи большое значение имеет необлитерированный полностью или частично влагалищный отросток брюшины (см.). А. П. Крымов (1911) приводит 4 при чины, способствующие выхождению внутренностей в паховую грыжи: 1) подвижность органов; 2) ненормальное положение их; 3) стягивание в грыжи одного органа другим или грыжевым мешком; 4) патологические изменения самих органов.
По А. П. Гридневу (1931), 85% всех паховых грыжи являются приобретенными. Признаками врожденной грыжи считаются тонкий грыжевой мешок с продольной складкой на задней стенке мешка, обусловленной семенным канатиком, существование диафрагм внутри грыжевого мешка.
В зависимости от места выхода грыжи различают косую, боковую или наружную паховую грыжи и прямую, или внутреннюю, паховую грыжи Косая паховая грыжи выходит через боковую паховую ямку, прямая паховая грыжи - чердз медиальную паховую ямку. По данным Н. И. Кукуджанова (1969), косая паховая грыжи встречается в 10 раз чаще прямой.
Паховая грыжи может быть вправимой и невправимой. Последними чаще бывают большие сальниковые грыжи при образовании спаек с грыжевым мешком. Иногда сальник превращается в плотную соединительную ткань. Описано перекручивание сальника в грыжевом мешке или в брюшной полости, а иногда двойное перекручивание. При перекручивании сальник может припаяться ко дну или к шейке грыжевого мешка.
Симптоматология паховой грыжи зависит от ее размера и органа, в ней находящегося. Чаще наблюдаются боли, чувство неудобства, особенно при ходьбе, диспептические и иногда дизурические явления. При больших грыжи соответствующая половина мошонки увеличивается, кожа ее растягивается, половой член отклоняется в противоположную сторону, а при очень больших грыжи скрывается под кожей. На коже часто имеются ссадины, трофические изменения, опрелости. При больших грыжи содержи мое ее самостоятельно не уходит в брюшную полость. Урчание при ее вправлении указывает на наличие в грыжи кишечных петель.
С помощью пальцевого исследования пахового канала определяют расширение поверхностного кольца, прямое или косое направление его, длину канала, состояние глубокого его кольца. При начальных стадиях грыжи пальцевое исследование дает ощущение кашлевого толчка, являющегося важным признаком для распознавания грыжи. Для тонкой кишки ха рактерно урчание, перистальтика, тимпанит над припухлостью.
Для сальника типичны дольчатость, плотность, тупой звук при перкуссии. Приращение его к грыжевому мешку создает болевые ощущения при выпрямленном положении больного (симптом натянутой струны). При грыже мочевого пузыря часто страдает мочеиспускание, оно может происходить в два приема, задерживаться, иногда больной при моче испускании принимает вынужденное положение тела. Размер грыжи изменяется по мере накопления мочи в пузыре,
Распознавание паховой грыжи обычно не представляет затруднений. Припухлость выше паховой связки, увеличивающаяся при натуживании и кашле, указывает на паховую грыжи Особенно легко распознается пахово мошоночная грыжи Начальные стадии паховой грыжи диагностируются труднее, в этих случаях помогает симптом кашлевого толчка. В неясных случаях рекомендуются повторные и вечерние осмотры.
Косая грыжа повторяет тот путь, который проделало яичко вместе с влагалищным отростком брюшины. Если он не облитерируется, то содержимое грыжи лежит вместе с яичком, и такая грыжа называется врожденной яичковой грыжей; по А. П. Крымову (19И), она наблюдается в 3% случаев.
А. П. Крымов, Н. В, Воскресенский и др. считают, что в косой паховой грыже грыжевой мешок всегда является влагалищным отростком брюшины, однако большинство хирургов различает и приобретенную паховую грыжи, при которой грыжевой мешок совершенно отделен от влагалищного отростка брюшины и яичка.
В косой грыжи мешок располагается всегда в толще семенного канатика (см.), находясь под fascia spermatica. По отношению к элементам семенного канатика грыжевой мешок лежит кнаружи и кпереди от сосудов и семявыносящего протока (см.), но нередко элементы семенного канатика облегают грыжевой мешок со всех сторон.
В развитии косой паховой грыжи различают несколько стадий. Вначале выпячивание ощущается лишь введенным в паховый канал пальцем при натуживании или при покашливании больного (симптом кашлевого толчка). Это начальная форма грыжи. Если дно грыжевого мешка не выходит за пределы поверхностного пахового кольца, говорят о канальной, или неполной грыже. Когда же грыжевое выпячивание, располагаясь по ходу канатика, выходит за пределы поверхностного пахового кольца, говорят о полной, или канатиковой грыже. Наконец, если грыжевое выпячивание спускается в мошонку и растягивает ее иногда до огромных размеров (рис. 6), говорят о пахово —мошоночной грыже.
Косое направление пахового канала характерно для первых стадий развития косой паховой грыжи; при грыжи больших размеров маховым канал постепенно принимает прямую форму и поверхностное паховое кольцо находится почти на одном уровне с глубоким. У таких больных через грыжевые ворота можно ввести несколько пальцев. Б. Э. Линберг (1926) называет такую грыжи косой с выпрямленным каналом, а Ойдтманн (Oidtmann) -наружной прямой паховой грыжей.
Чтобы найти грыжевой мешок при косой паховой грыжи, хирург должен рассечь следующие ткани: 1) кожу с подкожной клетчаткой; 2) поверхностную фасцию; 3) апоневроз наружной косой мышцй, а ниже поверхностного пахового кольца - fascia cremasterica; 4) m. Cremaster и внутреннюю семенную фасцию, под которой и находится грыжевой мешок. Эта оболочка и грыжевой мешок связаны тонким слоем клетчатки, являющейся продолжением подбрюшинной клетчатки живота, который иногда почти исчезает, и мешок спаивается тогда с семенной фасцией. При врожденных грыжах с тонкостенным грыжевым мешком последний плотно связан с элементами семенного канатика.
Описано 5 видов атипических косых паховых грыжи: промежуточная, предбрюшинная, поверхностная брюшная межстеночная, осумкованная и околопаховая.
Промежуточная (межстеночная) паховая грыжи (рис. 7, а) встречается в 0,07% всех грыжесечений [Берже (Р. Berger)]. При этой разновидности грыжевой мешок располагается в паховом канале между апоневрозом наружной косой мышцы и поперечной фасцией (интерстициальная грыжа) или между наружной и внутренней косыми мышцами (интерпариетальная грыжа). Грыжевой мешок может быть однополостным, но может идти в виде дивертикула к пупку, или к верхней передней ости подвздошной кости, или к мошонке. Паховый канал при промежуточной грыжи расширен, укорочен и имеет прямое направление. Поверхностное паховое кольцо может отсутствовать, глубокое же растянуто и смещено кверху и кнаружи. Яичко остается обычно в паховом канале, иногда в брюшной полости и очень редко опускается в мошонку.
Предбрюшинная паховая грыжи встречается редко. Эта грыжи имеет двухкамерный грыжевой мешок (рис. 7, б), причем одна камера имеет обычное для косой паховой грыжи направление, а другая располагается в предбрюшинной клетчатке между поперечной фасцией и брюшиной. У места соединения этих мешков наблюдается сужение. Мешок, находящийся в предбрюшинной клетчатке, может идти в сторону мочевого пузыря - предбрюшинная предпузырная грыжи, чаще же он идет к подвздошной ямке - подвздошная предбрюшинная грыжа. Иногда грыжевой мешок направляется к запиратель ному отверстию - запирательная предбрюшинная грыжа. При однокамерном мешке он располагается в предбрюшинной клетчатке, срастаясь с париетальной брюшиной. Яичко тогда чаще остается в паховом канале.
Поверхностная брюшная межстеночная паховая грыжи встречается еще реже. Грыжевой мешок по выходе из поверхностного кольца пахового канала идет не вместе с семенным канатиком, а в подкожную клетчатку. Если же мешон двухкамерный, то одна часть его идет как при обычной косой грыже, а другая располагается подкожно.
Грыжевой мешок может идти подкожно в разных направлениях: в сторону пупка или к верхней передней подвздошной ости - брюшная поверхностная грыжа, спуститься на бедро - бедренная поверхностная паховая грыжа, спуститься на промежность позади мошонки - промежностная поверхностная межстеночная паховая грыжа Э. Купер (1833) описал осумкованную паховую грыжу, имеющую два мешка, ввернутых один в другой. Чаще наружный ее мешок является влагалищным отростком брюшины, второй же мешок располагается внутри первого, и в дне его может находиться отверстие. Яичко лежит обычно на дне внешнего мешка, но иногда срастается с дном внутреннего (яичковая грыжа). При второй форме - канатиковой грыжи яичко лежит отдельно от грыжевых мешков. Внутренний мешок обычно тонкий, прозрачный, во внешнем иногда содержится серозная жидкость.
Околопаховая грыжи наблюдается очень редко. Грыжевой мешок выходит не через поверхностное кольцо пахового канала, а через щель в апоневрозе наружной косой мышцы.
Прямая, или внутренняя, паховая грыжа (hernia inguinalis medialis, s. interna, s. directa) выходит из брюшной полости через медиальыую паховую ямку, расположенную против поверхностного пахового кольца, поэтому палец, введенный для исследования, идет в прямом направлении, и грыжевой канал при прямой грыжи короче, чем при косой. Прямая грыжа может быть неполной и тогда остается в пределах пахового канала, но в дальнейшем выходит за пределы поверхностного пахового кольца, а при больших грыжах может иногда спускаться в мошонку. Прямая грыжа часто бывает двусторонней. В отличие от косой грыжи, семенной канатик при прямой грыже только соприкасается с грыжевым мешком, располагаясь чаще кнутри и несколько кзади.
Редкую форму паховой грыжи через надпузырную ямку описал Э. Купер (1804), а в отечественной литературе - П. Заблоцкий (1844). Н. И. Кукуджанов (1969) различает наружную и внутреннюю надпузырную грыжи. В свою очередь различают разновидности наружной надпузырной грыжи: 1) латеральную, попадающую всегда в паховый канал; 2) лобковую, выходящую в лобковую область; 3) бедренную надпузырную грыжи, идущую на бедро через бедренный канал. Путь, который проделывает надпузырная грыжи, такой же, как и у прямой грыжи, только местом выхода ее является надпузырная ямка, поэтому распознаются они только на операции.
Прямые паховые грыжи могут сочетаться с наружной надпузырной грыжи и с косой паховой. П. Заблоцкий назвал их двойными. Содержимым паховой грыжи может быть любой орган, исключая печень и поджелудочную железу. По данным госпитальной хирургической клиники 2-го МММ, тонкая кишка встретилась у 46,3%
больных, сальник (один и в комбинации с другими органами) - у 41,3%, слепая кишка - у 3,4%, червеобразный отросток - у 1%, мочевой пузырь - у 3,3%, сигмовидная кишка - у 3,1%, женские половые органы - у 1,6%. Попадание в грыжу дивертикула Меккеля (см. Меккеля дивертикул) было описано в 1700 году А. Литтре, по имени которого эта грыжи и называется. Дивертикул может лежать в грыжевом мешке свободно или срастаться с ним; наблюдались ущемление и воспаление его. Очень редко в грыжи встречался и мочеточник.
Когда в грыжи находятся восходящая, нисходящая, а иногда и слепая кишка или мочевой пузырь - органы, не со всех сторон покрытые брюшиной, грыжи называется скользящей (рис. 13).
Мочевой пузырь чаще находят в грыжи у мужчин пожилого возраста, особенно при прямой грыже. Различают: 1) внутрибрюшинную мочепузырную грыжу, когда в грыжевом мешке лежит стенка пузыря, покрытая брюшиной; 2) внебрюшинную мочепузырную грыжу, когда сквозь грыжевые ворота выходит не покрытая брюшиной стенка пузыря; 3) околобрюшинную мочепузырную грыжу, где грыжевой мешок только касается стенки мочевого пузыря.
Дифференциальная диагностика проводится в первую очередь межфу косой и прямой паховыми грыжи Косая паховая грыжи отличается от прямой косым направлением грыжевого канала, при прямой грыжи палец сразу попадает в медиальную пахо вую ямку. Правосторонние грыжи исследуют указательным пальцем правой руки, а левосторонние-левой. При больших грыжи иногда удается прощупать пульсацию нижней надчревной артерии, при косой грыжи артерия располагается кнутри от мешка. Распознавание промежуточной, поверхностной и предбрюшинной грыжи трудно, и чаще они диагностируются на операции. При наличии дизурических явлений нужно заподозрить грыжу мочевого пузыря и произвести цистографию. С паховой грыжи можно смешать водянку оболочек яичка (см. Гидроцеле) и семенного канатика; в отличие от грыжи, они не меняются в размерах при натуживании и кашле и не вправляются в брюшную полость. При перкуссии они дают тупой звук.
Различного рода опухоли яичка, семенного канатика, мошонки могут дать повод к смешению с невправимой паховой грыжи, но анамнез и правильное исследование предотвращают ошибочный диагноз. Иногда резко выраженное расширение вен семенного канатика дает симптом кашлевого толчка. Извитые тяжи вен устраняют ошибочный диагноз.
Паховый лимфаденит распознается по плотности образования и не вправимости, объем его не меняется при натуживании и кашле. Для натечного абсцесса характерно латеральное расположение, тупость и флюктуация, изменения в позвоночнике.
Лечение паховой грыжи оперативное. Операция может быть произведена под местным или общим обезболиванием. Для местной анестезии лучшим методом является послойное пропитывание тканей 0,25% р-ром новокаина (по А. В. Вишневскому).
Выделение грыжевого мешка при косой и прямой грыжи различно. При косой грыже мешок лежит в оболочках семенного канатика, и выделяют его после рассечения m. cremaster fascia spermatica, оберегая семявыносящий проток и элементы семенного канатика, при прямой грыжи грыжевой мешок прилегает к семенному канатику, и по рассечении довольно плотной поперечной фасции его выделяют из жирового слоя до шейки. После вскрытия грыжевого мешка содержимое его вправляют в брюшную полость, а шейку прошивают шелком или капроном и завязывают на обе стороны, после чего мешок отсекают. Применяют внебрюшинные, внутрибрюшинные и комбинированные способы операции паховой грыжи с различной методикой пластики канала (рис. 8). Из способов, укрепляющих переднюю его стенку без вскрытия пахового канала, следует упомянуть операции Т. Кохера (1892) и Ц. Ру (1899). По Кохеру, мешок выделяют у поверхностного кольца пахового канала без рассечения апоневроза наружной косой мышцы, надсекая его лишь на уровне глубокого кольца и проведя корнцанг в паховый канал, захватывают верхушку мешка, протаскивая его кверху. Мешок фиксируют 2-3 швами к разрезу апоневроза, после чего отсекают, паховый канал суживают, захватывая апоневроз вместе с подлежащими мышцами, и пришивают к паховой связке. Способ Ру проще - апоневроз приподнимают, накладывают на него П-образные швы, проводя их через все слои брюшной стенки к паховой связке. Операции без вскрытия пахового канала допустимы только при начинающихся косых паховых грыжах, гл. обр. у детей.
Операции со вснрытием пахового канала разделяются на две группы: направленные на укрепление передней стенки пахового канала, показанные при косых паховых грыжи, и операции, направленные на укрепление задней стенки пахового канала, эти методы используются при прямых паховых грыжи
Операции, укрепляющие переднюю его стенку впереди семенного канатика, имеют несколько методик. Люка-Шампионньер и А. А. Бобров (1892) применили способ, при котором после рассечения апоневроза наружной косой мышцы, изоляции и отсечения грыжевого мешка паховый канал восстанавливают, сшивая верхнемедиальный край рассеченного апоневроза вместе с внутренней косой, по перечной мышцей и поперечной фасцией с паховой связкой и краем нижнелатерального лоскута апоневроза. В 1894 году Жирар предложил пластику пахового канала с подшиванием к паховой складке края внутренней косой и поперечной мышц, затем отдельно внутреннего листка апоневроза наружной косой мышцы, после чего удваивают апоневроз, пришивая край наружной губы его. С. И. Спасокукоцкий (1902) упростил эту методику, пришивая мышцы и медиальный лоскут апоневроза к паховой связке одним швом (рис. 9). В 1908 грыжи подобный способ предложил Папа (A. Papa). А. В. Мартынов (1926) пришивал к паховой связке только медиальную пластинку апоневроза, не захватывая в шов мышцы, а поверх нее накладывал латеральную пластинку апоневроза. П. А. Герцен (1923) проводил П-образные швы, причем края мышц помещались в желобке верх него лоскута апоневроза наружной косой мышцы. М. А.
8
Кимбаровский (1928) сшивал однородные ткани (апоневроз), используя и мышцы. Для этого сначала прошивают апоневроз наружной косой мышцы, отступя на 1 см от его края, захватывая первым стежком шва и мышцы, после чего второй раз прошивают апоневроз сзади наперед у самого края его верхнего лоскута. Через паховую связку проводят верхний конец нитки. После затягивания 4-5 таких швов края мышц фиксируются в апоневротическом желобе. С. П. Шиловцев (1952) проводит грыжесечение по Кимбаровскому, но не удаляет грыжевой мешок, а накладывает изнутри мешка на область шейки кисетный шов. При большом грыжевом мешке периферическая часть его выворачивается корнцангом и гофрируется кетгутовым швом.
При грыжесечении по поводу пря мой паховой грыжи необходимо укреплять заднюю стенку пахового кана ла. Наиболее обоснованной операцией является способ Бассини (1884). По рассечении апоневроза наружной косой мышцы вдоль пахового канала выделяют, вскрывают и высоко отсекают грыжевой мешок, культю которого опускают в предбрюшинную клетчатку. По выделении свободного края внутренней косой и поперечной мышц живота приподнимают семенной канатик и под ним пришивают н паховой связке край мышц вместе с поперечной фасцией, снутри захватывают в шов и наружный край влагалища прямой мышцы живота. На образованную заднюю стенку пахового канала укладывают семенной канатик, поверх которого сшивают края апоневроза наружной косой мышцы (рис. 10). Накладывают швы на кожу.
По Шмидену, производят перемещение яична с семенным канатиком через отверстие во внутренней косой и поперечной мышцах, пришивая их к паховой связке по Бассини, а апоневроз наружной косой мышцы зашивают в виде дупликатуры.
Для больших паховых грыжи рекомендуется способ Н. И. Кукуджанова
(1938), позволяющий восстановить заднюю стенку пахового промежутка с использованием лонной связки, влагалища прямой мышцы живота, апоневроза поперечной мышцы (рис. II). Шоулдайс (Shouldice) применяет дупликатуру рассеченной поперечной фасции.
Из способов, при которых паховый канал ликвидируется и создается новое ложе для семенного канатика, можно рекомендовать операцию А. П. Крымова (1926), когда грыжевой мешок перемещается по Кохеру, а пластика пахового канала производится путем пришивания к паховой связке верхней губы апоневроза наружной косой мышцы вместе с под лежащими мышцами и перемещением семенного канатика поверх удвоен ного апоневроза в подкожную клетчатку.
При больших, особенно рецидивных, грыжи иногда применяют способы операций, при которых производят ауто-, алло-, ксенопластику и экс плантацию (ауто-, гомо-, гетеро и аллопластику) для укрепления передней или задней стенок пахового канала (рис. 12). Наиболее распространенными синтетическими материалами, применяемыми для пластики, являются найлон, лавсан и дедерон.
При внутрибрюшинных способах грыжесечения после лапаротомии устье мешка выделяют, пересекают и зашивают, а мешок или оставляют, или удаляют со стороны брюшной полости. При комбинации внутри брюшинного и внебрюшинного способов грыжесечения операцию производят или одним разрезом (герниолапаротомия), или из отдельных разрезов в паховой области и лапа ротомного.
Способы обработки грыжевого мешка различны. При тонком мешке, спаянном с элементами семенного канатика, в частности при врожденной паховой грыжи, лучше, выделив мешок у шейки, наложить на нее кисетный шов и по отсечении не удалять периферический участок, а рассечь его, вывернув наизнанку. При неспущенном яичке надо низвести его в мошонку (см. Крипторхизм).
По анкете К. С. Токуева (1965), из 87 клиник СССР паховые грыжи оперируют по способу Кимбаровского - в 41, по Жирару - Спасокукоцкому - в 23, по Мартынову - в 19, по Жирару - в 5 и по Бассини — в 5. В США (Саммерс, 1950| чаще других применялся способ Бассини.
При операциях по поводу скользящих грыж (рис. 13) мешок вскрывают в самом тонком месте. Следует очень осторожно обращаться с питающими сосудами и не ранить стенку органа, "скользящего" в грыжу. При скользящих грыжах слепой и сигмовидной кишок необходимо перитонизировать их. При скользящих грыжах мочевого пузыря последний нправляют, а грыжевые ворота ушивают изнутри кисетным швом. При обнаружении дивертикула пузыря его резецируют. Очень тяжелым осложнением является нераспознанное ранение мочевого пузыря во время операции, осложняющееся перитонитом и мочевой инфильтрацией.
После операции больному подвязывают суспензорий и рекомендуют ранние движения в кровати. Если при грыжесечении не производилось операций на кишечнике, то больные после операции получают общий стол. При задержке мочи рекомендуется медикаментозное лечение, а при отсутствии эффекта - катетеризация мочевого пузыря. Швы снимают на 7 - 8-й день после операции.
Летальность после грыжесечения при неосложненной паховой грыжи исчисляется долями процента, и практически операция безопасна, однако после операции нередки рецидивы грыжи. Нагноение раны наблюдается лишь в 0,2% случаев (М. П. Смородина). После резекции сальника иногда бывает эпиплоит. При прошивании нервов наблюдаются невралгии с иррадиацией болей в яичко и бедро.
Осложнением паховой грыжи является прежде всего развитие в ней ущемления; Н. И. Кукуджанов (1969) указывает на 12 - 18% этих осложнений. Чаще всего ущемляется тонкая кишка (63 - 68% ), затем сальник (16 -20%), толстая кишка (6 - 8%), одновременно тонкая и толстая кишка (3 - 4% ), сальник и кишки (4 - 5% ). Некроз кишки вынуждает делать ее резекцию у 7 - 8% больных. Наиболее опасным является пристеночное ущемление кишки, поздняя операция нередко заканчивается перитонитом. Операция ущемленной паховой грыжи имеет особенности. Сначала нужно вскрыть грыжевой мешок и осмотреть состояние ущемленных внутренностей, придерживая их, чтобы они не ускользнули в брюшную полость. Рассечение ущемляющего кольца при косой паховой грыжи делают в латеральном на правлении, помня о нижней надчревной артерии, расположенной вблизи медиального контура грыжевых ворот. При прямой грыже по этим же соображениям ущемляющее кольцо рассекают внутрь. Надо помнить о возможности ретроградного ущемления, если в мешке лежат две кишечные петли. При флегмоне грыжевого мешка операцию начинают с лапаротомии и после резекции кишки всю некротизированную ее часть удаляют блоком вместе с грыжевым мешком разрезом в паховой области, оставляя пластику пахового канала на второй момент. Осложнения после грыжесечения при ущемленной грыжи наблюдаются чаще, чем при обычной операции. Так, нагноение раны отмечается у 3,2% больных, воспалительные инфильтраты - у 9,2%, пневмонии - у 1,7% (О. А. Ставровская и В. В. Семенов, 1972),перитонит - у 5% и непроходимость кишечника - у 0,7% (А. А. Бочаров, Л. С. Островская, 1935). После операции грыжесечения в течение 2-3 мес. больным запрещают выполнять тяжелую физическую ра боту.
Паховая грыжи неизбежно прогрессирует в своем развитии, нарушает трудоспособность больных и грозит развитием опасных для жизни осложнений. Поэтому все лица с паховыми грыжами, при отсутствии противопоказаний, подлежат хирургическому лечению. Особенно тщательно надо вести осмотр призывников, и при обнаружении грыжи их надо направлять на операцию.
У женщин паховая грыжи встречается реже, но ущемление ее наблюдается относительно чаще. Нахождение маточной трубы, яичника в грыжевом мешке вызывает боли, усиливающиеся при менструации. Описаны случаи нахождения в грыжевом мешке беременной матки. Правильное распознавание находящихся в грыжевом мешке внутренних половых органов возможно только при влагалищном исследовании. Особенностью операции грыжесечения у женщин является то, что у них наглухо зашивают паховый канал.
Рецидивы паховых грыж после хирургического лечения бывают часто. Частота рецидивов при косых паховых грыжах колеблется в пре делах 3 - 15%, при прямых паховых грыжах частота рецидивов, по данным ряда авторов, составляет 15-35% . Основными моментами, играющими роль в возникновении рецидива, являются нагноение раны, обширная гематома, неполное удаление грыжевого мешка, повреждение подвздошно-пахового и подвздошно-подчревного нервов, преждевременная физическая нагрузка после операции и др. Причиной более частого рецидивирования прямых паховых грыж являются недостаточно надежное пластическое укрепление области грыжевых ворот, в частности плохое укрепление высокого пахового промежутка, оставление незашитой поперечной фасции и некоторые другие моменты. При операции рецидивной грыжи все рубцы должны быть иссечены для восстановления анатомических соотношений элементов пахового канала. Способ пластики его выбирают в зависимости от сохранности тканей и вида грыжи, особенно рекомендуется способ Н. И. Кукуджанова. При больших рецидивных грыжи и невозможности надежной пластики местными тканями применяют аллопластику (рис. 14) с укреплением слабого места брюшной стенки лоскутом из синтетического материала (Б. В. Петровский, 1958). При многократно рецидивирующей грыжи для создания новой паховой связки рекомендуют использовать гетерогенную брюшину. Большинство хирургов удлиняет срок пребывания в постели после операции при рецидивных грыжи до 2 нед.
Бедренная грыжа (hernia femoralis) занимает по частоте второе место после паховых. Чаще встречается у женщин в возрасте 40 - 60 лет.
Предрасположением к образованию бедренной грыжи является увеличение размеров и анатомическая слабость глубокого бедренного кольца, т. к. при увеличении промежутка между бедренной веной и лакунарной связкой уменьшается прочность этой области, Вследствие большей ширины таза эти особенности больше выражены у женщины. Наличие дивертикула брюшины в бедренном канале (см.), в который опускаются внутренности, создает условия для быстрого развития бедренной грыжи
А. П. Крымов различает три разновидности бедренной грыжи: 1) выходящая через сосудистую лакуну - сосудисто-лакунарная грыжа (рис. 15,8); 2) проходящая через лакунарную связку - грыжа Ложье; 3) грыжа, проходящая через мышечную лакуну (рис. 15,1) - грыжа Гессельбаха (мышечно-лакунарная бедренная грыжа, спускающаяся во влагалище m. iliopsoas).
В свою очередь сосудисто-лакунарная бедренная грыжа имеет четыре разновидности. 1. Полная сосудисто лакунарная грыжа, занимающая всю сосудистую лакуну. 2. грыжи части сосудистой лакуны со следующими вариантами: а) медиальная сосудисто лакунарная бедренная грыжа - наиболее частая разновидность бедренной грыжи; б) межвлагалищная сосудисто-лакунарная бедренная грыжа, выходящая между бедренными сосудами и попадающая в их влагалище; в) боковая сосудисто-лакунарная грыжа, выходящая кнаружи от бедренных сосудов. 3. Сосудисто-лакунарная грыжа, имеющая дивертикул грыжевого мешка или многокамерный мешок, представленная двумя разновидностями, а) предбрюшинной бедренной грыжей с двухкамерным грыжевым мешком; б) бедренно-паховой грыжей. 4. Гребешковая бедренная грыжи (рис. 15,4), описанная Клоке (1817 - 1819), располагающаяся под гребешковой (гребенчатой) фасцией.
Нарат выделяет еще срединную, или предсосудистую грыжу (рис. 15,2). Наиболее частым видом бедренной грыжи является медиальная, или внутренняя, сосудисто-лакунарная грыжа, выходящая из брюшной полости между бедренной веной и лакунарной связкой. В большей части случаев грыжевой мешок при бедренной грыжи покрыт значительным количеством жира, так что выделение его может представить известные трудности. Поверх жира расположена фиброзная пластинка, истонченная fascia cribrosa, поверхностная фасция и кожа. Иногда рядом с мешком лежат липомы. Принято различать три степени развития медиальной сосудисто-лакунарной бедренной грыжи: 1) полную; 2) неполную, или интерстициальную; 3) начальную. Полная бедренная грыжи проходит бедренный канал и от глубокого бедренного кольца до anulus saphenus; неполная грыжи не выходит за пределы поверхностной фасции; начальная грыжи, трудно определяемая клинически, находится в бедренном кольце.
Бедренная грыжа обычно содержит тонкую кишку и сальник, редко - мочевой пузырь. При этом больные жалуются на боли внизу живота, в паху и бедре, на тошноту, дизурические явления. При сдавлении бедренной вены к вечеру наблюдается отек ноги. При пальцевом исследовании определяют положение грыжи в от ношении бедренных сосудов, вправимость ее, а при неполной грыже - ощущение кашлевого толчка. Локализация грыжи чуть ниже паховой связки отличает эту грыжи от паховой, лежащей выше нее. Бедренная грыжи, в отличие от паховой, выходит обычно кнаружи от лобкового бугорка (рис. 16). Разновидности бедренной грыжи создают иногда значительные диагностические трудности, в частности между грыжи и варикозным узлом, грыжей и бедренным лимфаденитом.
Основным методом лечения бедренной грыжи является операция под наркозом или местной анестезией по Вишневскому.
Способы операции делят на три группы: 1) внутрибрюшинные; 2) со стороны пахового канала; 3) со стороны бедра.
При операции со стороны бедра (рис. 17) кожный разрез проводят над выпячиванием ниже и параллельно паховой связке, у тучных больных предпочитают вертикальный разрез. Грыжевой мешок отделяют от предбрюшинной клетчатки и тупо выделяют до шейки. Последняя освобождается изнутри от лакунарной связки, снаружи - от бедренной вены, впереди от паховой связки и сзади от лобковой кости. По вскрытии мешка внутренности вправляют, а шейку прошивают швом, который завязывают на обе стороны. Грыжевые ворота зашивают (по Бассини) 2-3 узловыми шелковыми швами, захватывающими паховую и верхнюю лобковую связки. Первый шов накладывают около бедренной вены, которую во избежание ранения отводят крючком кнаружи. Некоторые хирурги сшивают паховую связку с гребешковой мышцей и ее фасцией.
Способ фасциально-мышечной пластики предложен А. П. Прокуниным (1900). По его методу выкраивают мышечный лоскут из гребешковой фасции и мышцы с основанием у лобковой кости, выводят в отверстие над паховой связкой и подшивают к апоневрозу наружной косой мышцы. А. П. Крымов при операции пол ной сосудисто-лакунарной грыжи фиксирует швы, проведенные через шейку мешка к апоневрозу наружной косой мышцы, и. зашивает глубокое бедренное кольцо, подтягивая паховую связку к верхней лобковой, а затем накладывает 2-3 поверхностных шва, проводимые через паховую связку и фасцию гребешковой мышцы. По П. А. Герцену (1904), притягивают паховую связку к лобковой кости через отверстия, просверленные в горизонтальной ее части.
Из способов со стороны пахового канала наиболее известен способ Руджи, который заключается во вскрытии пахового канала разрезом выше и параллельно паховой связке. По рассечении апоневроза наружной косой мышцы отодвигают кверху мышцы вместе с круглой связкой или семенным канатиком, рассекают листок по перечной фасции и из предбрюшинной клетчатки выделяют шейку грыжевого мешка, а потом вытягивают его из бедренного канала. После его удаления грыжевые ворота ушивают 3-4 шелковыми швами, соединяющими паховую и верхнюю лобковую связки, затем восстанавливают стенку пахового канала. При невправимой грыжи делают Т-образный разрез, вертикальная часть которого проходит на бедро. По выделении на бедре грыжевого мешка его рассекают, внутренности вправляют в брюшную полость, а остальную часть операции производят из пахового канала. Поспеопе рационное лечение больных бедренной грыжи проводят так же, как и паховой. Послеоперационная летальность при свободной бедренной грыжи ничтожная. По Б. грыжи Герцбергу (1933), рецидивы наблюдаются в 4,5% случаев.
Наиболее частым осложнением бедренной грыжи является ее ущемление. Наиболее часто ущемляется тонкая кишка (50%) и сальник (В. И. Юхтин и др., 1972), значительно реже другие органы (червеобразный отросток, маточная труба и др.).
Пристеночное ущемление тонкой кишки (ущемление Рихтера) дает клинику непроходимости с последующим перитонитом, если операцию делают поздно. При ущемленной грыже грыжевой мешок вскрывают особенно осторожно во избежание ранения ущемленной кишки. По вскрытии мешка помощник удерживает ущемленную петлю кишки, а оператор рассекает грыжевое кольцо кпереди кнутри во избежание ранения бедренной вены. Если рассечение лакунарной связки не устраняет ущемления, рассекают и паховую связку. Рассечение ущемляющего кольца производят осторожно, т. к. повреждение аномально расположенной запирательной артерии может осложниться массивным кровотечением. При омертвении кишки производят ее резекцию в пределах жизнеспособных тканей. Летальность при ущемленной бедренной грыже составляет около 3%. Рецидивные грыжи подлежат повторной операции. Лиц с бедренной грыжей освобождают от работы, связанной с тяжелым физическим напряжением.
Пупочная грыжа (hernia umbilicalis) встречается чаще у женщин. Образование ее зависит, по А. П. Крымову (1911), от анатомического строения пупка. Несомненное значение имеют дивертикулы брюшины в пупочном кольце. Более частое развитие пупочной грыжи у женщин объясняется беременностью и родами, ослабляющими брюшную стенку и пупочное кольцо.
Различают прямую и косую пупочные грыжи в зависимости от прохождения их через пупочное кольцо или через пупочный канал. В начале образования косой пупочной грыжи различаются оба отверстия пупочного канала, потом эта разница исчезает, и отличить косую грыжи от прямой невозможно.
При наличии двух- и трехкамерно го грыжевого мешка, располагающегося сзади белой линии живота между ней и брюшиной (см.), грыжи называется предбрюшинной. Содержимым пупочной грыжи чаще бывают тонкая кишка, сальник (рис. 18), толстая кишка, желудок, но могут быть и другие органы.
При прямой грыже выпячивание проходит через пупочное кольцо. Грыжевой мешок часто спаян с кожей, а иногда с пупочным кольцом. Размеры грыжи различны, и большие грыжи имеют нередко многокамерные грыжевые мешки. Невправимые грыжи дают болевые ощущения чаще, чем свободные.
Диагноз пупочной грыжи обычно не труден. Затруднения могут возникнуть при дифференцировании невправимой пупочной грыжи от первичных и вторичных (метастатических) опухолей пупка. Следует отличать от пупочной грыжи выпяченный пупок, в котором может быть дивертикул брюшины, но отсутствуют внутренности.
Профилактика пупочной грыжи заключается в укреплении мышц брюшной стенки физическими упражнениями.
При пупочных грыжи показана операция. Наиболее простым способом является операция Лексера. Она может быть произведена с удалением пупка (омфалэктомия) вместе с грыжевым мешком или с его сохранением. Если предполагается удаление пупка, необходимо предупредить об этом больного до операции. При сохранении пупка кожным полукружным разрезом сверху или снизу от грыжи доходят до грыжевого мешка и отсекают его у места спаяния с кожей. Грыжевой мешок выделяют до шейки, отпрепаровывают белую линию, края прямых мышц и пупочное кольцо. По отсечении мешка у шейки ушивают брюшину, а пупочное кольцо стягивают кисетным шелковым швом, которым и закрывают грыже вые ворота. Белую линию суживают рядом швов, проведенных через апоневроз прямых мышц (рис. 19).
При операции по способу Мейо грыжевые ворота ушивают П-образными швами, проведенными через апоневроз, так что лоскуты послед него фартукообразно ложатся один на другой, и край верхнего лоскута подшивают к нижнему (рис. 20). Для лучшего образования лоскутов пупочное кольцо надсекают двумя поперечными разрезами. После операции при небольших грыжах рекомендуется раннее вставание.
Основное осложнение пупочной грыжи - ее ущемление. Симптомы ущемления пупочной грыжи - боли в области пупка и в животе, невправимость ранее вправляющейся грыжи, вздутие живота, тошнота и рвота. В более поздние сроки в области пупка появляется покраснение или синюшная окраска кожи, вздутие кишечных петель более выражено, рвотные массы приобретают зеленый или бурый цвет и неприятный запах. При ущемлении сальника указанные симптомы выражены менее бурно.
Лечение ущемленной грыжи только оперативное. После иссечения пупка осторожно вскрывают грыжевой мешок у его шейки, расширяют грыжевое кольцо путем его рассечения и при жизнеспособности ущемленных органов последние вправляют в брюшную полость, а грыжевые ворота ушивают. При омертвении кишки производят ее резекцию. При воспаленной пупочной грыжи с гангренозным содержимым удаляют грыжевой мешок у основания, а резекцию кишки производят в брюшной полости (И. И. Греков, 1923). Летальность при ущемлении пупочной грыжи, по данным НИИ им. Н. В. Склифосовского, составляет 2,8% (А. М. Никольская, 1972).
Небольшие пупочные грыжи не отражаются на трудоспособности. Большие пупочные грыжи делают физ. труд невозможным.
Грыжа белой линии (или надчревная) встречается относительно часто. И. М. Тальман (1929) обнаружил грыжи у 2,3% призывников. По Негели грыжи белой линии наблюдается чаще у мужчин (94,4% от всех больных с грыжи белой линии).
Возникновение надчревной грыжи обусловлено щелями и отверстиями в белой линии живота (см.), которые де лают ее недостаточно плотной. Особенно велика роль в образовании грыжи дивертикулов брюшины. Многие авторы в происхождении надчревной грыжи отводят большое место предбрюшинным липомам (рис. 21), выходящим через щели в белой линии и постепенно подтягивающим за собой брюшину.
Различают три типа грыжи белой линии: 1) надпупочную; 2) околопупочную; 3) подпупочную. Чаще встречаются первые две разновидности. П. Н. Напалков (1939) описал скрытую грыжи белой линии, где грыжевое выпячивание находится в толще апоневроза, не выходя за его пределы. Грыжи, выходящие на месте спаяния сухожильных перемычек с белой линией, называют грыжами сухожильных перемычек, и тогда грыжевое отверстие располагается сбоку от белой линии. Наблюдаются также множественные грыжи белой линии, располагающиеся одна над другой.
Содержимым грыжи чаще бывают сальник, иногда тонкая кишка, изредка поперечная ободочная кишка, желудок, круглая связка печени, желчный пузырь. В подпупочной грыжи, расположенной над лоном, обнаруживали мочевой пузырь.
Чаще грыжа белой линии бессимптомна, но иногда больные жалуются на боли в подложечной области, усиливающиеся после еды, а при повышении внутрибрюшного давления наблюдается тошнота и даже рвота. Боли объясняются сдавлением выходящих в грыжи органов или натяжением сальника. Диагноз грыжи белой линии нетруден. Однако часто нельзя определить, имеется ли в грыже мешок или выпячивается только предбрюшинная липома. Появление грыжи при натуживании и исчезновение ее в лежачем положении, самостоятельное или при вправлении пальцем, указывает на наличие в ней грыжевого мешка.
Нередко грыжи белой линии является лишь сопутствующим заболеванием, основным же может быть язва желудка или двенадцатиперстной кишки, холецистит, аппендицит и даже рак желудка. Поэтому при наличии надчревной грыжи или предбрюшинного жировика для исключения упомянутых выше заболеваний необходимо лабораторное4 и рентгенологическое обследование желудочно-кишечного тракта.
Лечение грыжи белой линии оперативное, показанием к операции являются угроза ущемления и боли, нарушающие трудоспособность. При наличии небольшой грыжи или предбрюшинной липомы делают поперечный, реже продольный разрез кожи над выпячиванием, белую линию отпрепаровывают от жира, в апоневрозе обнаруживают щель, которую рассекают в стороны. По вскрытии грыжевого мешка содержимое грыжи вправляют в брюшную полость, а мешок после перевязки отсекают. Отверстие в апоневрозе ушивают шелковыми швами в поперечном направлении или по Мейо (рис. 20).
При наличии множественных грыжи обнажают их одним продольным разрезом или производят поперечные разрезы над каждой грыжи После операции больным разрешают ходить со 2-3 дня.
Ущемление грыжи белой линии, по данным В. С. Маята (1947), встречается в 4,9% случаев, чаще у женщин старше 50 лет. Обычно ущемляется сальник один или вместе с другими органами (кишка, желудок и др.). Весьма тяжелую клиническую картину с сильными болями в эпигастрии и рвотой может дать ущемление предбрюшинного жировика. Лечение ущемленных грыжи оперативное. Сальник, как правило, резецируют. Резекцию тон кой кишки производят при ее омертвении. Летальность при ущемленной грыжи белой линии, по данным Ин-та им. Н. В. Склифосовского, составила 1,5% (1957). После операции больные обычно выписываются через 10 дней, а через 3-4 нед. они приступают к работе.
Травматическая грыжа (hernia traumatica) возникает в результате тупой травмы или на месте рубцов после ранений. В отличие от выпадения внутренностей (эвентрации), грыжи имеет грыжевой мешок, который при эвентрации отсутствует, и выпадающий орган располагается в подкожной клетчатке и не покрыт брюши ной. У больных, перенесших огнестрельные ранения, И. Я. Дейнека (1948) различает пять разновидностей грыжи: 1) послеоперационные; 2) на месте дефекта брюшной стенки в результате огнестрельного ранения; 3) грыжи по ходу введенного тампона; 4) грыжи вследствие атрофии мышц; 5) грыжи в результате постепенного растяжения рубца. А. В. Мельников (1949) делит послераневые грыжи на одиночные и множественные, возникающие после лапаротомии, с несколькими выпячиваниями.
Размер грыжи соответствует обычно величине дефекта брюшной стенки, который определяется видом ранящего тела, его размером, локализацией повреждения. Травматические грыжи по являются сразу же или в ближайшее время после травмы и выявляются при напряжении брюшной стенки.
Диагноз травматической грыжи основывается на анамнезе, наличии в области грыжи кровоизлияния, раны или рубца, совпадающего с местом локализации грыжи Грыжевые ворота имеют часто гладкий, острый, рубцовый край, нередко с атрофией мышц по окружности. Распознавание травматических грыжи затруднительно. А. П. Крымов различает четыре вида этой грыжи: 1) от разрыва поверхностного пахового кольца; 2) при разрыве брюшной стенки выше поверхностного пахового кольца, ос тающегося неповрежденным; 3) при разрыве одной лишь поперечной фасции; 4) при постепенном растяжении пахового канала.
Одним из видов травматических грыжи являются искусственные (иногда встречающиеся в суд.-мед. практике), для которых характерно наличие рубцового кольца. Поверхностное паховое кольцо представлено отверстием с Рубцовыми краями, идущими прямо в малый таз.
Лечение травматических грыжи оперативное. В остром периоде по вскрытии грыжевого мешка при наличии повреждения органов делают лапаротомию. При операции сформированной травматической грыжи иссекают рубцовые ткани, удаляют грыжевой мешок и грыжевые ворота закрывают одним из способов, укрепляющих брюшную стенку (дупликатура апоневроза, аллопластика и др.).
При травматических грыжи в период их возникновения могут наблюдаться разрывы внутренних органов, в более позднем периоде - разрыв грыжевого мешка, воспаление грыжи и ее ущемление, требующие такого же лечения, как и при других видах грыжи
Заключение врача о травматическом происхождении грыжи имеет значение в судебной практике, при разборе несчастных случаев на производстве, при определении инвалидности.
Послеоперационная грыжа (hernia ventralis postoperativa) образуется в области послеоперационного рубца, чаше после аппендэктомии, срединной лапаротомии, после операций на желчных путях, после удаления больших злокачественных опухолей брюшной стенки. Грыжевые ворота при этих грыжи бывают щелевидными или округлыми и образованы краями мышц и апоневроза.
Наружные покровы послеоперационной грыжи представлены рубцом, иногда плотно сращенным с грыжевым мешком различной формы и величины, нередко многокамерным. Чаще послеоперационная грыжи образуется в первое полугодие после операции. Наибольшее число послеоперационных грыжи возникает в связи с нагноением раны. Симптомами послеоперационной грыжи являются боли, иногда тошнота, рвота, запоры. Распознавание послеоперационной грыжи обычно не представляет затруднений и основывается на наличии в послеоперационном рубце выпячивания, появляющегося при натуживании, кашле или при стоянии больного. При Г, не большого размера, особенно у тучных людей, приходится иногда производить повторные исследования для обнаружения грыжевых ворот. Для точного установления органа, находящегося в грыжи, большую помощь оказывает рентгенологическое исследование, определяющее наличие петель кишечника и возможное срашение их с грыжевым мешком.
Профилактика послеоперационной грыжи заключается в мерах, предупреждающих нагноение раны, применении послойного шва и сохранении ин нервации брюшных мышц. Лечение послеоперационной грыжи оперативное, но у стариков при наличии очень больших дефектов назначают бандаж (см.). Не рекомендуется оперировать лиц, у которых прошел небольшой срок после нагноения раны. Перед операцией необходимо убедиться в нормализации лейкоцитарной формулы и РОЭ. Обезболивание предпочтительно общее. При после операционных грыжи применяют различные способы операции. Так, при грыжи после аппендэктомии лучшим способом является послойное восстановление брюшной стенки после иссечения всех рубцов. Грыжевой мешок вскрывают осторожно, помня о частой возможности спаяния кишечных петель с внутренней его поверхностью. Для послеоперационных грыжи белой линии живота И. П. Алексинский предложил по удалении мешка сшивать брюшину и апоневроз в по перечном направлении с наложением второго этажа швов. Удобен способ Сапежко, создающий дупликатуру апоневроза. Предложены пластические операции с пересадкой широкой фасции бедра, перемещением апоневроза, аутодермальная пластика, применение аллопластических материалов. Послеоперационные грыжи после огнестрельных ранений живота рекомендуют оперировать через 6 мес.- 1 год при одиночных грыжи и через 2-3 года при множественных. После операции рекомендуется постельный режим в течение 2-3 нед.
Осложнением послеоперационной грыжи является ее ущемление, которое требует неотложной операции. Вскрытие грыжевого мешка производят с осторожностью из-за спаечного процесса. От ущемления грыжи иногда трудно отличить непроходимость кишечника, требующую также операции. Реже наблюдают воспаления грыжи, на гноение лигатур, воспаление рубцов.
Лечение сообразуется с причиной, вызвавшей воспаление (антибиотики, удаление лигатур, вскрытие гнойника и т. д.). Иногда наблюдают истончение кожных покровов над грыжи с разрывом рубца, сопровождающееся выпадением внутренностей, что требует срочной операции.
Большие послеоперационные грыжи ограничивают трудоспособность и исключают физическую нагрузку.
Заключение:
Грыжи являются частым хирургическим заболеванием. Среди заболеваний, подлежащих хирургическому лечению, они составляют 8-20%. Около 3-4% всего населения имеют грыжи. Особую опасность для жизни больного представляют осложнения грыж. Своевременное выявление грыженосительства и плановое грыжесечение являются путями борьбы с осложнениями грыж. На врача общей практики ложится особая ответственность за своевременную санацию грыженосительства.
Список рекомендуемой литературы:
Хирургические болезни. Учебник под ред. М.И.Кузина.- изд. 2-е.- М., 1995.
Справочник «Частная хирургия» под ред. Ю.Л.Шевченко, 1998.