Современные методы диагностики заболеваний

Тема: Современные специальные методы диагностики заболеваний. УЗ-сканирование, рентгенотелевизионные методы, эндоскопические, бронхоскопия, эзофагогастродуаденоскопия, РХПГ, рентгенкомпьютерная томография, МРТ, ангиография.

1. МРТ ( Метод магнитно-резонансной томографии)

МРТ строится по переизлучению радиоволн ядрами водорода (протонами), содержащимися в тканях тела, сразу же после получения ими энергии от радиоволнового сигнала, которым облучают пациента, т.е. контрастность тканей на МРТ отражает особенности «внутренних», ядерных структур вещества, и она зависит от ряда таких факторов, как строение вещества, взаимодействие между молекулами, молекулярное движение (кровоток, диффузия) и т.п., что позволяет не только дифференцировать на изображении патологические и здоровые ткани, но и дает возможность наблюдать отражение функциональной деятельности отдельных структур. Выбирая форму облучающего радиоволнового сигнала или импульсной последовательности, можно выделить влияние на тканевую контрастность одного какого-нибудь параметра, и одна и та же ткань на одной МРТ может получиться светлой, а на другой – темной.

Исследование МРТ и устройство МР томографа:

А) Этапы получения изображения в МР исследовании:

Пациента помещают внутрь большого магнита, где имеется довольно сильное постоянное магнитное поле, ориентированное в большинстве аппаратов вдоль тела пациента. Под действием этого поля ядра атомов водорода в теле пациента, которые представляют собой маленькие магнитики, каждый со своим слабым магнитным полем, ориентируются определенным образом относительно сильного магнитного поля магнита. Добавляя слабое переменное магнитное поле к статическому магнитному полю, выбирают область. Изображение которой надо получить. Затем пациента облучают радиоволнами, частоту радиоволн подстраивают т.о., чтобы протоны в теле пациента могли поглотить часть энергии радиоволн и изменить ориентацию своих магнитных полей относительно направления статического магнитного поля. Сразу же после прекращения облучения пациента радиоволнами протоны возвращаться в свои первоначальные состояния, излучая полученную энергию, и это периизлучение будет вызывать появление электрического тока в приемных катушках томографа. Зарегистрированные токи являются МР сигналами (МРС), которые преобразуются компьютером и используются для построения (реконструкции ) МРТ.

Б) Основные компоненты МР томографа :

-магнит, создающий постоянное ( статическое ), внешнее, магнитное поле, в которое помещают пациента;

-градиентные катушки, создающие слабое переменное магнитное поле в центральной части основного магнита, называемое градиентным, которое позволяет выбрать область исследования тела пациента;

-радиочастотные катушки передающие, используемые для создания возбуждения в теле пациента, и приемные - для регистрации ответа возбужденных участков;

-компьютер, который управляет работой градиентных и радиочастотных катушек, регистрирует измеренные сигналы, обрабатывает их, записывает в свою память и использует для реконструкции МРТ.

Квантово-механическая модель магнитного резонанса :

Испускание, поглощение энергии электро-магнитного излучения рассматривают в квантовой механике как испускание, поглощение фотонов. При облучении пациента радиочастотными импульсами ( РЧИ ) происходит энергетический обмен между протонами и электро-магнитным (ЭМ) излучением. Назначение РЧИ – «возбудить» часть протонов, т.е. передать энергию части протонов с магнитным моментом и перевести их на более высокий энергетический уровень, нарушив тепловое равновесие. Обмен энергией возможен только в том случае, когда энергия ЭМ волны равна разнице между энергиями верхнего и нижнего уровней. Это явление и называется резонансом. После выключения РЧИ возбужденные этим импульсом протоны начинают возвращаться в свое исходное состояние, восстанавливая тепловое равновесие. При переходе с более высокого энергетического уровня на низший протоны начинают излучать «лишнюю» энергию, которую можно зарегистрировать в виде тока в обмотке приемной катушки

ТОМОГРАФИЧЕСКИЕ методы построения МРТ :

Диагностические медицинские изображения, получаемые при МРТ, являются цифровыми, и в этом заключается их особенность. Наблюдаемое на экране изображение состоит из множества элементов – пикселов, причем яркость каждого пиксела на экране отражает свойства определенного элементарного объема изображаемого сечения, называемого вокселом, Сигналы от всех анатомических структур, попадающих внутрь каждого воксела, суммируются, и на изображении этому элементу соответствует некий сигнал усредненной интенсивности. Если объем воксела достаточно большой, то в него могут попасть ткани разных анатомических структур, и на изображении эти структуры будут неразличимы. Если уменьшить размер воксела, то попадающая ткань будет более однородна, и контрастность тканей будет лучше. Контрастность тканей на изображении будет зависеть еще от разницы в протонной плотности этих тканей.

2.РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА

Включает в себя просвечивание, рентгенографию, томографию. Рентгеноскопия позволяет изучить функциональное состояние органов и выявить органические изменения. При рентгенографии получают фиксированное изображение органов на пленке.

Специальный метод рентгенологического исследования – висцеральная ангиография. Методы ангиографии подразделяются на:

-общие, при которых контрастное вещество вводится в аорту

-полуселективные, при которых получают контрастное изображение магистральных стволов и их ветвей

-селективные, при которых выполняют контрастирование сосудистых ветвей, расположенных максимально близко к очагу патологии.

3. УЗИ

Дает возможность визуализировать внутренние органы в двухмерном изображении и оценивать их функциональное состояние. Высокая информативность этого метода основана на отражении ультразвука от жидкостных сред, мягких и плотных тканей.

В современных сканерах ипользуется принцип «REAL TIME», изображение при этом имеет динамичный характер. Для регистрации движущихся структур, как например, миокард и клапанный аппарат сердца, используется ТМ-метод (движение во времени).

В последние годы широкое распостранение получил метод допплер-эхографии. Принцип допплера заключается в изменении частоты УЗ-колебаний, отраженных от движущихся объектов. При обследовании человека метод допплер-эхографии позволяет получить ценнейшую информацию о скоростных и объемных параметрах тока крови в сосудах Основные характеристики УЗ-изображения: эхогенность и звукопроводимость. Различают высокую, среднюю и низкую эхогенность. За среднюю можно условно принять эхогенность матки. Пример высокой эхогенности- отражение от кальцифитов.

А)ПЕЧЕНЬ: при биомерии в сагитальной плоскости определяют переднезадний и краниокаудальный размеры правой и левой долей по срединно-ключичной и срединной линиям, т.е. их толщину и высоту .Длину печени и ее долей определяют в поперечной плоскости. Еще измеряют величину углов, образованных передней и вентральной поверхностями органа.

Показания:

-физикальные признаки увеличения печени

-желтуха

-предполагаемое диффузное заболевание печени (гепатит, цирроз, жировая дистрофия)

-подозрение на поликистоз

-выявленная злокачественная опухоль любой локализации

-поиск первичной опухоли в случае обнаружения ее метастазов

-объемное образование печени

-хронические воспалительные заболевания кишгечника

-эхинококкоз, амебиаз

-динамическое наблюдение за течением заболевания печени

-диспансерное обследование лиц из групп повышенного риска

Б) ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ: проводят измерение длины желчного пузыря от дна до шейки, определяют ширину и высоту, а также толщину стенок.

Показания:

-подозрение на заболевание желчного пузыря, в том числе острое

-пальпируемое образование в правом подреберье

-гиперпаратиреоз

-кардиалгии неясного характера

-динамическое наблюдение при консервативном лечении (хронического холецистита, ЖКБ, холецистозов)

-диспансерное обследование лиц повышенного риска

В)ЖЕЛЧНЫЕ ПРОТОКИ:

Показания:

-желтуха

-ЖКБ

-состояние после холецистэктомии

состояние после наложения билиодигестивных анастомозов

-диффузные заболевания печени

-хронический неспецифический язвенный колит

Г)ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА: по своей эхогенности она либо приближается к внутренней структуре печени, либо превосходит ее. Паренхима в большинстве случаев является гомогенной, однако в некоторых случаях может быть мелкозернистой. Селезеночная вена является основным ориентиром при выявлении тела ПЖ и определении оптимальной плоскости ее сканирования.

Выявляются:

-острый и хронический панкреатит

-кисты ПЖ

-опухоль ПЖ (редко рак)

Д)СЕЛЕЗЕНКА: возможно оценить размер, форму и структуру паренхимы селезенки, определить ее взаимоотношение с соседними органами, определить размер и форму сосудов селезенки, характер кровотока по ним.

Показания:

-спленомегалия

-различные болезни крови

-цирроз печени

-внепеченочная форма портальной гипертензии

-травма брюшной полости

-подозрение на объемное образование в селезенке

Д)ПОЧКИ: измеряют продольный размер почек, толщину и ширину органа , ширину коркового и медуллярного слоев, их соотношение с площадью почечного синуса, объем почки.

Показания:

-подозрение на объемное образование

-«нефункционирующая почка» на внутривенной урограмме

-быстрая потеря веса

-анемия

-гематурия

-поиск первичной опухоли при обнаружении метастазов

-подозрение на поликистоз

-заболевания простаты

-подозрение на мочекаменную болезнь

-гиперпаратиреоз

-ХПН

-профилактическое диспансерное обследование

Е) ЖЕЛУДОК: патологически утолщенной считается стенка желудка, размер которой превышает 8 мм.

Ж) ТОНКАЯ, ТОЛСТАЯ КИШКА И ЧЕРВЕОБРАЗНЫЙ ОТРОСТОК: важно измерение диаметра стенки кишки для дифференциации стадии воспалительных изменений: при рецидиве он увеличивается, при ремиссии- не отличается от нормального. Червеобразный отросток становится видимым только при воспалении( циркулярное утолщение стенки и отек подслизистого слоя- симптом «кокарды» )

З) БРЮШНАЯ АОРТА: в норме имеет округлую форму и ее диаметр на уровне пупка равен 2 см. (увеличение до 3 см.- патологическое расширение, свыше 3,5 см.-аневризма)

И) НИЖНЯЯ ПОЛАЯ ВЕНА: значение имеют не абсолютные размеры вены, а отсутствие их изменений во время исследования или пробы Вальсальвы.

4. ЭНДОСКОПИЯ

ФГДС

С помощью эндоскопов со стекловолоконной оптикой оказалось возможным не только производить детальный осмотр органов ЖКТ (а также дыхательной системы), но и произвести визуальное изучение рельефа слизистой оболочки 12- перстной и толстой кишок. Особое значение имеет возможность проведения прицельных биопсий слизистой оболочки верхнего и нижнего отделов пищеварительного тракта, гистологического и цитологического исследований биопсийного материала и, фотографирование различных патологически измененных участков пищеварительного тракта.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПЛАНОВОЙ ФГДС:

-в диагностических целях больным с болезнями желудка, 12- перстной кишки при сомнительных рентгенологических данных

-при установленном диагнозе (подтверждение, диф.диагноз. распостраненность процесса, сочетанность поражения и т.д.)

-для оценки эффективности консервативного и хирургического лечения

-для диф.диагностики локализации заболеваний

-для некоторых хирургических вмешательств

ПОКАЗАНИЯ К ЭКСТРЕННОЙ ФГДС:

-выявление причин кровотечений в верхнем отделе пищеварительного тракта

-диагностика острых заболеваний ЖКТ и диф.дагноз с болезнями других органов брюшной полости

-диф.диагностика паренхиматозных и механических желтух

-диф.диагностика функциональной и органической гастродуоденальной непроходимости

-для уточнения локализации инородных тел

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ:

А. АБСОЛЮТНЫЕ

-резкие сужения, большие дивертикулы и язвы пищевода

-декомпенсация сердца 3 стадии, инфаркт миокарда и инсульт в остром состоянии

-гемофилия

-психические заболевания

-резко выраженные кифоз, сколиоз, лордоз

-большой зоб

-значительные варикозные расширения вен пищевода

Б.ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ

-сердечная декомпенсация

-варикозные расширения вен пищевода и его пульсионные дивертикулы

-кардиоспазм

-о. Воспаления миндалин, глотки, средостения

-обострения хр. Бронхита

-ГБ 3 стадии

-стенокардия

-глубоко пенетрирующая язва желудка

-о. Гастриты с резкими болями и рвотой

АНЕСТЕЗИЯ:

Местная 1-3% р-ром дикаина и его аналогов

БРОНХОСКОПИЯ:

Это метод визуального и инструментального исследования бронхолегочной системы с помощью эндоскопов, вводимых в дыхательные пути больного.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПРИМЕНЕНИЯ ЖЕСТКОГО БРОНХОСКОПА:

-интенсивное легочное кровотечение

-массивная обтурация мелких бронхов (густой вязкой мокротой,

желудочным содержимым и т.д.)

-стеноз трахеи

-инородные тела (в трахее или крупном бронхе )

-аденома бронха

-бронхолит

-увеличение регионарных л/узлов средостения и корня легкого

ПОКАЗАНИЯ К БРОНХОФИБРОСКОПИИ :

-травма или тугоподвижность нижней челюсти

-патология полости рта

-стоматологические деформации

-переломы основания черепа

-патология шейного отдела позвоночника

-аневризма грудной аорты

-резкое смещение средостения

-деформация трахеи и т. д.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ (только относительные ):

-непереносимость местных анестетиков

-тяжесть состояния больного

-противопоказания к общему обезболеванию

-опыт исследователя

МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ, ЭТАПЫ :

1.Анемизация: смазывание или распыление 0,1% р-ра нафтизина или галазолина

2.Анестезия верхних дыхательных путей и голосовых складок :1% р-р дикаина, лидокаина и т.д. – распыление

3.Анестезия слизистой трахеи и бронхов: 10% р-р новокаина

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ БРОНХОСКОПИЯ:

1.Эндобронхиальная биопсия – выполняется с помощью жестких или гибких биопсийных кусачек, вводимых через бронхоскоп. Показание – патологические образования, располагающиеся в просвете бронха.

2.Эндобронхиальная браш-биопсия – выполняется с помощью щеток-скарификаторов, далее – иглой соскабливают с их ворсинок ткань на предметное стекло готовят мазок.

3.Трасбронхиальная биопсия легкого – выполняется при необходимости получить для морфологического исследования кусочек легочной ткани из периферии органа. Показание – диффузные заболевания легких.

4.Трансбронхиальная пункционная биопсия. Показание – увеличенные регионарные л/узлы средостения и прикорневой области и перибронхиально расположенные опухоли.

5.Аспирационная катетеризационная биопсия – выполяется с помощью рентгенокотрастного катетера, вводимого в бронхи через специальный направитель под рентгеновским контролем. Показание – локализованные затемнения легочной ткани и полости легкого. сообщающиеся с бронхами.

ЛЕЧЕБНАЯ БРОНХОСКОПИЯ:

1.Санация бронхиального дерева - выполняется при гнойном бронхите. После аспирации содержимого бронхов и забора его для посева в бронхи больного через катетер вводят 5-10 мл лекарственного р-ра, после чего вновь аспирируют содержимое бронхов.

2.Лаваж бронхов . Цель этой процедуры- механическое отмывание мелких бронхов от закупоривающей их слизи ( при астматическом статусе)

3.Эндобронхиальная катетеризация абсцессов легкого – ее цель: проведение трубки-катетера в полость абсцесса для промывания его с введением антибиотиков.

4.Удаление инородных тел дыхательных путей – чаще выполняется через жесткий бронхоскоп.

ТОРАКОСКОПИЯ (плевроскопия )

Это метод визуального и инструментального исследования плевральной полости с помощью эндоскопа, вводимого в нее через прокол или разрез грудной стенки.

ПОКАЗАНИЯ

ДЛЯ ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ТОРАКОСКОПИИ:

-плевриты неясной этиологии

-спонтанный пневмоторакс

-пиопневмоторакс

-опухоли плевры

-инородные тела плевральной полости

-пороки развития висцерального и париетального листков плевры

-субплеврально расположенные воспалительные и опухолевые процессы в легких грудной стенке и средостении

-установление рецидива опухоли и наличие бронхиального свища после пневмонэктомии

ДЛЯ ЛЕЧЕБНОЙ:

-прижигание бронхоплевральных свищей

-удаление инородных тел из плевральной полости

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ:

-полная облитерация плевральной полости при хроническом воспалении плевры

-нарушения свертывания крови

-острая коронарная недостаточность

-терминальное и коматозное состояние

ОБОРУДОВАНИЕ:

Жесткий и гибкий эндоскопы

АНЕСТЕЗИЯ:

Накануне исследования – п/к 1мл 2% р-ра промедола и 0.5 мл 0,1% р-ра атропина сульфата.

Торакоскопию выполняют под местной инфильтрационной анестезией, блокируя межреберные нервы выше и ниже предполагаемого места введения торакоскопа.

ТЕХНИКА :

Местом торакоцентеза является 4-е межреберье, чуть кпереди от средней подмышечной линии.

Перед окончанием торакоскопии накладывают глубокий П – образный мышечно-кожный шов на место разреза с оставлением тонкого дренажа, через который аспирируют воздух. Через 1-2 дня при стойком расправлении легкого дренаж удаляют и затягивают провизорно наложенный шов.

ОСЛОЖНЕНИЯ :

-кровотечение

-ранение легкого

-инфицирование подкожной клетчатки и плеврального содержимого

-пневмоторакс

-подкожная эмфизема

РХПГ

Больному после премедикации вводят в двенадцатиперстную кишку дуоденофиброскоп, проводят через его биопсийный канал тонкий полиэтиленовый катетер с канюлей на конце и под контролем зрения вводят канюлю в общий желчный проток. Через катетер вводят контрастное вещество (20-40 мл 60% р-ра верографина) . Заполнение желчных путей и панкреатического протока регистрируют на отдельных или серийных рентгенограммах. При РХПГ получают ценные данные для диагностики опухолей желчных путей и поджелудочной железы, ЖКБ и ее осложнений..

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

1. Балалыкин А. С. «Эндоскопия». Ленинград ,1987

2. Савельев В. С. ,Буянов В.М. «Эндоскопия органов брюшной полости», Москва, 1977

3. Коновалов А. Н. «Магнитно-резонансная томография в хирургии», Москва ,1997 440. Дубовой Л.М.Вырвыхвост А. В. «Травмы магистральных сосудов - диагностика и тактика лечения». Ставрополь ,1997

4. Мосин В. И. , Алпатова Э. А. « Клинические методы исследования желудка», Ставрополь

5. Комаров Ф. И. «Комплексная лучевая диагностика заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства». Москва, 1993

6. Альбицкий В. Б. « Хирургические болезни» 1, 2 ч Иваново, 1993

, 1997

7. Гриценко В. В. , Лазарева С. М. « Хирургия» С.- Петербург, 1997

8. Калашников Р. Н. « Основы неотложной хирургической помощи» Архангельск, 1999

9. Лопухин Ю. М. , Савельев В. С. « Хирургия», Москва, 1997

10. Савельев В. С. « Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости», Москва, 1986

11. Скрипниченко Д. Ф. « Неотложная хирургия брюшной полости», Киев, 1986

12. Чернышев В. Н., Белоконев В. И. « Введение в хирургию гастродуоденальных язв», Самара, 1993

13. Батвинков Н. И. «Клиническая хирургия». Минск, 1998

14. Лапкин К.В. Пауткин Ю. Ф. «Основы общей хирургии». Москва , 1992

15. « Частная хирургия» под редакцией проф. Шевченко Ю. Л. Санкт-Петербург ,1998

16. Кирилов Ю.Б. «Лекции по неотложной хирургии». Ставрополь , 1990

17. Хоронько Ю.В. «Справочник по неотложной хирургии». Ростов-на-Дону , 1999

18.Кутушев Ф.Х. «Справочник хирурга поликлиники». Санкт-Петербург ,1982

19.Астапенко В.Г. « Практическое руководство по хирургическим болезням». Минск ,1984

20. Панцырев. Ю. М. «Клиническая хирургия». Москва, 1988

21. Шалимов С. А. Радзиховский А. П.«Руководство по экспериментальной хирургии». Москва, 1989