Интрацеребральный гомеостаз

1. Фармакологические методы. На данный момент отсутствуют, с точки зрения доказательной  медицины , эффективные и безопасные методы фармакологического воздействия на головной мозг в постреа-нимационном периоде. Проведенные на нашей кафедре исследования позволили установить целесо-образность применения перфторана в постреанимационном периоде. Перфторан уменьшает отек головного мозга, выраженность постреанимационной энцефалопатии и повышает активность коры мозга и подкорковых структур, способствуя быстрому выходу из коматозного состояния. Перфторан рекомендуется вводить внутривенно в первые 6 часов постреанимационного периода в дозе 5–7 мл/кг [6].

2. Физические методы. В настоящее время гипотермия является наиболее многообещающим методом нейропротекторной защиты головного мозга.

Повторное рождение терапевтической гипотермии (ТГ) связано с открытием в 1987 г. П.  Сафаром  и соавт. нейропротекторного эффекта мягкой гипотермии, которая является более безопасной, нежели умеренная гипотермия, использование которой лимитировалось рядом побочных эффектов (аритмогенность, коагуло-патия, инфекции легких и пр.).

Точками приложения терапевтической гипотермии при ПРБ является целый ряд патофизиологических сдвигов в организме. Так, тяжесть ишемического повреждения в постреанимационном периоде увеличивается при повышении температуры тела на 0,5 °С или более 37 °С. При этом скорость образования свободных радикалов и реализация глутаматного каскада прямо пропорциональны уровню температуры в зоне ишемии. Гипертермия активирует NMDA-рецепторы, которые увеличивают уровень внутриклеточного Са²⁺, эффект свободнорадикального повреждения при индуцировании активации арахидоновой кислоты. Начальное нейрональное повреждение после ишемии и реперфузии является триггерным механизмом последующей хронической воспалительной реакции, реализуемой клетками микроглии, которая вызывает прогрессирующую нейродегенерацию.

Терапевтический эффект гипотермии обеспечивается реализацией следующих механизмов:

- сохранение пула АТФ и улучшение утилизации глюкозы тканью мозга;

- ингибирование деструктивных энзиматических реакций (на 1,5 % при снижении на 1 °С температуры тела);

- супрессия свободнорадикальных реакций и ингибирования аккумуляции продуктов липидной пероксидации;

- уменьшение внутриклеточной мобилизации Са²⁺;

- протекция пластичности липопротеинов цитоплазматических мембран;

- снижение потребления О₂ в регионах головного мозга с низким кровотоком;

- снижение внутриклеточного лактат-ацидоза;

- ингибирование биосинтеза и продукции эксайтотоксичных нейротрансмиттеров;

- снижение нейтрофильной миграции в зонах ишемии;

- снижение риска развития цитотоксического и вазогенного отека головного мозга [9, 10, 17].

Выявлено, что снижение температуры тела на 1 °С в среднем уменьшает скорость церебрального метаболизма на 6–7 % [11].

Обеспечивается улучшение доставки О₂ в ишемические зоны головного мозга, а также снижение внут-ричерепного давления. Необходимо отметить, что в здоровом головном мозге применение анестетиков, вызывающих молчание электроэнцефалограммы, снижает скорость церебрального потребления О₂ (CMRO₂) только на 50 % за счет блокирования активного метаболизма. В то же время гипотермия уменьшает CMRO₂ практически до нуля путем снижения базального метаболизма головного мозга. В частности, CMRO₂ снижается на 7 % на каждый градус в диапазоне температур 38–28 °С, ингибируя активный метаболизм, при 28 °С - до 50 %, а при 18 °С - до 10 % (подавление базального метаболизма).

При проведении клинических исследований терапевтической гипотермии был выявлен ряд побочных эффектов:

- повышение вязкости крови (так, снижение температуры на 1 °С повышает гематокрит на 2 %);

- холодовой диурез (однако без нарушения функции почек);

- гипокалиемия;

- тромбоцитопения;

- пневмония;

- дрожь, повышение мышечного тонуса (что приводит к повышению потребления O₂ тканями);

- снижение чувствительности к катехоламинам [9].

В 1997 г. S.A. Bernard et al. применили ТГ у больных с внегоспитальной остановкой кровообращения. ТГ (33 °С) была индуцирована у 22 больных в течение 12 ч наружным методом, в сравнении с группой нормотермии получено достоверное увеличение хорошего неврологического исхода (50 % против 13 %) при отсутствии осложнений. В 2002 г. было проведено рандомизированное клиническое испытание при внегоспитальной остановке кровообращения ТГ у 43 больных (33 °С в течение 12 ч) в сравнении с 34 больными с нормотермией. В результате 49 % (21пациентов) в группе ТГ были выписаны из больницы с хорошим неврологическим исходом в сравнении с 26 % (9 человек) в группе контроля. Было отмечено, что ТГ вызывает гемодинамические эффекты: снижение СВ и повышение общего периферического сопротивления сосудов, при этом число случаев возникновения аритмий было идентично в обеих группах, других осложнений отмечено не было. В Европейское мультицентровое клиническое испытание (2002) с догоспитальной остановкой кровообращения было включено 273 больных, из них 136 больным индуцирована ТГ (33 °С в течение 24 часов). Через 6 месяцев отмечен хороший неврологический исход у 55 % в сравнении с 39 % при нормотермии. Число осложнений в группах было одинаковым. Однако было отмечено, что использование наружного охлаждения связано с низкой скоростью индукции ТГ - 0,3–0,9 °С в час и определенными техническими трудностями по подключению гипотерма, что приводило к задержке начала ТГ. При этом было показано, что чем раньше начата гипотермия, тем лучше неврологический исход. Последнее и стимулировало использование внутривенного метода индукции ТГ как более быстрой методики с более высокой скоростью охлаждения и более управляемой [9–11]. Согласно современным рекомендациям Европейского совета по реанимации 2005 года, пациентам без сознания, перенесшим остановку кровообращения во внебольничных условиях по механизму фибрилляции желудочков, необходимо обеспечить проведение гипотермии тела до 32–34 °С в течение 12–24 часов. Этот же режим гипотермии рекомендован пациентам с другими механизмами остановки, а также в случае внутрибольничных остановок кровообращения [16].

На рис. 3 представлен алгоритм интенсивной терапии постреанимационной болезни.

В заключение необходимо подчеркнуть, что неврологическое восстановление продолжает оставаться лимитирующим фактором СЛЦР, несмотря на почти 40-летний период научных изысканий, и пока делаются первые шаги на пути решения данной проблемы, что обусловлено крайней сложностью механизмов повреждения нейронов, запускаемых ишемией и реперфузией, мультифакторностью природы и недостаточной изученностью.

7