ОПХ / скаченные / polnaya_shpora / топографическая анатомия и оперативная хирургия, шпаргалка п

артерия и ее ветви, общий желчный проток и формирующие его общий

ности и внутрипеченочные отводящие лимфатические сосуды, форми-

лую вену. Передней стенкой сальниковой сумки являются малый саль-

и заднюю поверхности, а также верхний и нижний края. Форма его

печеночный и пузырный протоки, воротная вена, v. portae. Кроме того, в

рующиеся вокруг печеночных вен, впадают в регионарные лимфатиче-

ник (lig. hepatogastricum и lig. hepatoduodenale), задняя стенка желудка и

обычно конусовидная или грушевидная. Выводная система поджелу-

этой связке располагаются лимфатические узлы и сосуды. В самом

ские узлы, расположенные над диафрагмой и в заднем средостении. 3)

lig. gastrocolicura; задней —- париетальный листок брюшины, покры-

дочной железы включает мелкие дольковые протоки, которые впадают в

нижнем отделе связки проходят правые желудочные, a. et v. gastricae

лимфатические сосуды брюшины, фиброзной капсулы и прилегающих к

вающий здесь поджелудочную железу, аорту, нижнюю полую вену и

основной и добавочный поджелудочные протоки. Проток поджелудоч-

dextrae, и желудочно-двенадцатиперстные, a. et v. gastroduodenales,

ней слоев ткани печени.

нервные сплетения верхнего этажа брюшной полости; верхней —

ной железы, ductus pancreaticus, формируется путем слияния дольковых

сосуды. Печеночную артерию окружает переднее печеночное нервное

Способы остановки кровотечений при операциях на печени. Для вре-

хвостатая доля печени и частично диафрагма; нижней — брыжейка

протоков большей части органа и прослеживается на протяжении всей

сплетение, plexus hepaticus. Схема сегментарного деления печени по

менной остановки кровотечения могут использоваться пальцевое сдав-

поперечной ободочной кишки; левой — селезенка и ее связки — lig.

железы, располагаясь на равном расстоянии от верхнего и нижнего

портальной системе по Куино. В печени 2 доли (правую и левую), 5

ление печени, наложение на нее эластических зажимов, временное

gastrolienale et phrenicolienale. Сальниковая сумка также может быть

краев ее. В области большого дуоденального сосочка он соединяется с

секторов и 8 наиболее постоянных сегментов. Сегменты, группируясь по

сдавление печеночно-двенадцатиперстной связки. Сдавление печеноч-

местом формирования гнойных процессов вследствие прободных язв

общим желчным протоком или открывается самостоятельно. У места

радиусам вокруг ворот печени, входят в более крупные самостоятельные

но-двенадцатиперстной связки производят пальцами левой руки или

желудка, гнойных заболеваний поджелудочной железы и др. Оператив-

соединения проток поджелудочной железы имеет собственный гладко-

участки органа, называемые секторами. Существует и ряд других клас-

специальным зажимом. Для окончательной остановки кровотечения из

ные доступы в сальниковую сумку чаще осуществляются путем рассе-

мышечный сфинктер. Добавочный проток поджелудочной железы,

сификаций по портальной системе, в основном сходных между собой.

паренхимы печени предложены механические, физические, химические,

чения lig. gastrocolicum ближе к левому изгибу ободочной кишки, через

ductus pancreaticus accessorius, располагается в верхнепередних отделах

Особенность кровоснабжения печени состоит в том, что кровь в нее

биологические способы, а также специальные гемостатические препара-

mesocolon transversum.

головки железы. Он соединяется с главным протоком в головке, впадает

приносится двумя сосудами: печеночной артерией и воротной веной.

ты. Наиболее просты и надежны механические способы: наложение

Топография поджелудочной железы. Оперативные доступы к под-

самостоятельно на малом дуоденальном сосочке двенадцатиперстной

Левая печеночная артерия снабжает кровью левую, квадратную и хво-

печеночного шва, перевязка сосудов в ране, тампонада раны. Из физиче-

желудочной железе.

кишки. Выделяют желудочно-поджелудочную, привратниково-

статую доли печени. Правая печеночная артерия снабжает правую долю

ских методов остановки кровотечения используют горячие компрессы.

Поджелудочная железа располагается забрюшинно, позади желудка, в

поджелудочную и поджелудочно-селезеночную связки. Кровоснабжение

печени и дает артерию к желчному пузырю — a. cystica. Венозное

Марлевую салфетку, смоченную горячим изотоническим раствором

верхней половине живота. Функционально и анатомически она связана с

головки поджелудочной железы осуществляется главным образом из

кровообращение в печени представлено системой воротной вены,

хлорида натрия, укладывают на рану печени и туго прижимают в тече-

двенадцатиперстной кишкой, печенью и желудком. Поджелудочная

передней и задней артериальных дуг, образованных двумя верхними (из

приносящей кровь в орган, а также системой печеночных вен, отводя-

ние 5— 10 мин. Иногда используют электрокоагуляцию. Из биологиче-

железа проецируется на переднюю брюшную стенку по горизонтальной

a. gastroduodenalis) и двумя нижними (от начального отдела a. mes-

щих кровь в нижнюю полую вену. Воротная вена, v. portae, приносит

ских методов остановки кровотечения наиболее часто используют

линии, соединяющей концы VII—VIII ребер, или по горизонтальной

enterica superior) панкреатодуоденальными артериями. Тело и хвост

кровь от всех непарных органов брюшной полости. Печеночные вены,

тампонаду сальником, обладающим гемостатическими свойствами.

линии, проходящей через середину расстояния между мечевидным

поджелудочной железы снабжаются кровью из rr. pancreatici от селезе-

vv. hepaticae, являются эфферентной сосудистой системой печени.

Топография сальниковой сумки. Сальниковое отверстие. Опера-

отростком и пупком, что соответствует уровню тела I поясничного

ночной артерии. Отток венозной крови происходит непосредственно в

Имеются три постоянно встречающихся венозных ствола: правый,

тивные доступы в сальниковую сумку.

позвонка. Форма может быть вытянутой, дугообразно изогнутой, моло-

воротную вену и ее главные притоки — vv. lienalis et mesenterica

средний и левый. Печеночные вены впадают в нижнюю полую вену. На

Сальниковая сумка, bursa omentalis, располагается позади желудка,

тообразной и углообразной. Поджелудочная железа условно разделяется

superior. Регионарными лимфатическими узлами первого этапа для

месте впадения печеночных вен нижняя полая вена образует ампулярное

имеет вид щели. Свободный вход в сальниковую сумку возможен лишь

на три отдела: головку, тело и хвост, шейку железы. Головка поджелу-

поджелудочной железы являются пилорические, панкреатодуоденаль-

расширение. Иннервация печени осуществляется печеночным сплетени-

через расположенное около ворот печени сальниковое отверстие, fora-

дочной железы утолщена и приближается по форме к неправильному че-

ные, верхние и нижние поджелудочные, а также селезеночные узлы.

ем, в состав которого входят ветви блуждающих нервов, чревного и

men

epiplolcum.

Оно

ограничено

спереди

печеночно-

тырехугольнику; занимая внутренний изгиб двенадцатиперстной кишки,

Лимфатическими узлами второго этапа являются предаортальные,

нижнего диафрагмального сплетений, а также правого диафрагмального

двенадцатиперстной связкой, lig. hepatoduodenale, сзади — париетальной

она прочно фиксирована вместе с общим желчным и поджелудочными

латеральные кавальные, посткавальные, расположенные на уровне ворот

нерва. В печени выделяют внутриорганную лимфатическую систему,

брюшиной, покрывающей v. cava inferior, и печеночно-почечной связ-

протоками к ее нисходящей части. В переднезаднем направлении голов-

обеих почек. Источниками иннервации железы являются чревное,

экстраорганные сплетения лимфатических сосудов и отводящие лимфа-

кой, lig. hepatorenale; сверху — хвостатой долей печени и снизу —

ка уплощена. В ней различают переднюю и заднюю поверхности, а

печеночное, верхнебрыжеечное, селезеночное и левое почечное сплете-

тические сосуды, направляющиеся в регионарные лимфатические узлы.

почечно-двенадцатиперстной, связкой, lig. duodenorenale, и pars superior

также верхний и нижний края. Тело поджелудочной железы представля-

ния. Нервные сплетения поджелудочной железы представляют собой

Экстраорганные отводящие лимфатические сосуды печени можно

duodeni. Преддверие сальниковой сумки, vestibulum bursae omentalis,

ет среднюю, наибольшую часть органа. Правая часть передней по-

мощную рефлексогенную зону, раздражение которой может вызвать

подразделить на три группы: 1) лимфатические сосуды висцеральной

самая правая ее часть, расположено позади печеночно-

верхности несколько выступает вперед, образуя сальниковый бугор,

шоковое состояние.

поверхности, которые формируются в крупные коллекторы впадающие

двенадцатиперстной связки и ограничено сверху хвостатой долей

tuber omentale pancreatis. На задней поверхности расположено продоль-

После вскрытия брюшной полости к

железе можно подойти

в лимфатические узлы, расположенные в малом сальнике по ходу

печени и покрывающей ее брюшиной, снизу -двенадцатиперстной

ное углубление для проходящей здесь селезеночной вены. Хвост подже-

тремя

путями. 1. Через желудочно-ободочную связку, для чего ее

печеночной артерии; 2) лимфатические сосуды диафрагмальной поверх-

кишкой, сзади — париетальной брюшиной, покрывающей нижнюю по-

лудочной железы уплощен и не имеет граней. В нем различают передню

рассекают в бессосудистом участке, ближе к

большой кривизне жел.

Проникнув

в

сальниковую сумку, отодвигают желудок кверху, а

Фиброзная капсула, tunica fibrosa, селезенки тесно сращена с покры-

Топография слепой кишки и червеобразного отростка. Оператив-

отростка. На свободный край брыжейки у верхушки червеобразного

поперечную ободочную кишку с ее брыжейкой — книзу. 2.Через бры-

вающей ее висцеральной брюшиной, а изнутри — с трабекулами. Фиб-

ные доступы и техника аппендэктомии.

отростка накладывают кровоостанавливающий зажим. В брыжейку

жейку поперечной ободочной кишки. 3. Путем отделения большого

розная капсула достаточно прочна, эластична и растяжима. Основным

Слепая кишка, caecum, представляет собой участок толстой кишки,

отростка вводят 15—20 мл 0,5 % или 0,25 % раствора новокаина. Бры-

сальника от поперечной ободочной кишки.

Кроме того,

применяется

источником кровоснабжения органа является селезеночная артерия, a.

который располагается ниже верхнего края подвздошной кишки у места

жейку отсекают. Удаление отростка. Мобилизованный отросток при-

доступ

через

малый сальник

путем рассечения

печеночно-

lienalis. Она отходит в большинстве случаев от чревного ствола. Арте-

ее впадения. На внутренней поверхности слепой кишки на месте вне-

поднимают и у его основания пережимают кровоостанавливающим

желудочной связки между нижним краем

печени и малой кривизной

рия входит в lig. pancreaticolienale. Селезеночная артерия отдает ряд

дрения тонкой имеется илеоцекальный клапан, valva ileocaecalis. В

зажимом, отсекают скальпелем. Погружение

культи отростка. Куль-

желудка.

ветвей к телу и хвосту поджелудочной железы, к желудку и большому

нижнезадней периферии слепой кишки имеется отверстие, ведущее в

тю

отростка смазывают спиртовым раствором йода и погружают в

Топография селезенки. Спленэктомия. Селезенка — непарный парен-

сальнику. Основной ствол a. lienalis в воротах селезенки делится на 2

червеобразный отросток, appendix vermiformis. Оно обычно прикрыто

ранее наложенный кисетный шов, который затягивают над погруженной

химатозный орган, расположенный глубоко в заднем отделе левого

ветви: верхнюю и нижнюю. Верхняя направляется к верхней (задней)

складкой слизистой оболочки. Червеобразный отросток, или аппендикс,

культей отростка. Кисетный шов завязывают двумя узлами, поверх него

подреберья. Брюшина покрывает ее со всех сторон, кроме ворот органа.

половине селезенки, нижняя — к нижней (передней). Внеорганные вены

является рудиментарным продолжением слепой кишки и начинается от

накладывают Z-образный и затягивают его после отсечения свободных

Наружная поверхность селезенки прилежит к реберной части диафраг-

селезенки собираются, как правило, в крупную селезеночную вену, v.

медиальнозадней или медиальной стороны слепой кишки. Червеобраз-

нитей предыдущего шва. Погружение слепой кишки и ушивание лапа-

мы. Зона проекции ее соответствует левому реберно-диафрагмальному

lienalis. В селезеночную вену впадают короткие вены желудка, левая

ный отросток со всех сторон покрыт брюшиной и имеет обычно хорошо

ротомической раны. Брюшину зашивают непрерывным кетгутовым

синусу. В норме селезенка проецируется между IX и XI ребрами по

желудочно-сальниковая вена, вены хвоста и тела поджелудочной желе-

выраженную брыжейку, в которой проходят сосуды и нервы. Возможны

швом. На мышечную рану накладывают узловые кетгутовые швы до

средней подмышечной линии, не выходя вперед за переднюю подмы-

зы, а также нижняя брыжеечная вена. Отводящие лимфу от паренхимы

следующие положения червеобразного отростка в брюшной полости: 1)

сближения краев мышцы, на апоневроз наружной косой мышцы —

шечную линию. Задний конец селезенки отстоит от позвоночника на 4—

селезенки лимфатические сосуды выходят из ворот селезенки вместе с

тазовое, или нисходящее, когда отросток направлен вниз, в полость

шелковые или кетгутовые узловые швы. Кожу зашивают отдельными уз-

6 см и соответствует уровню X—XI грудных позвонков. Селезенка

кровеносными сосудами и впадают в поджелудочно-селезеночные

малого таза; 2) медиальное, когда отросток лежит параллельно под-

ловыми шелковыми швами.

имеет продолговатую, часто овальную форму. Соответственно продоль-

лимфатические узлы. Часть их расположена непосредственно у ворот

вздошной кишке; 3) латеральное, когда отросток находится в правом

Топография толстой кишки. Колостомия. Операция наложения

ной оси селезенки в ней различают два конца, или полюса: задний,

селезенки, другие — в селезеночной ножке и по всему ходу артерии.

боковом канале; 4) переднее, когда отросток лежит на передней поверх-

противоестественного заднего прохода по способу Майдля.

extremitas posterior, закругленный, обращенный к позвоночнику, и

Иннервация селезенки осуществляется ветвями левой половины чревно-

ности слепой кишки; 5) восходящее, или подпеченочное, когда отрос-

Толстая кишка является конечным отделом пищеварительного тракта.

передний, extremitas anterior, заостренный, направленный к реберной

го сплетения. Кроме того, в иннервации ее участвуют левое надпочечное

токнаправлен верхушкой вверх, нередко до подпеченочной области; 6)

Начинается она от илеоцекального соединения в правой подвздошной

дуге, а также две поверхности: наружную, или диафрагмальную, facies

и левое диафрагмальное сплетения. Спленэктомия. Показания: травма-

ретроцекальное, когда отросток находится позади слепой кишки.

области и заканчивается прямой кишкой с анальным отверстием. Тол-

diaphragmatica, и внутреннюю, или висцеральную, facies visceralis. На

тические повреждения (раны, разрывы), заболевания селезенки (эхино-

Аппендэктомия Положение больного на спине. Доступ — косой пере-

стую кишку делят на три части: слепую кишку, caecum, ободочную

внутренней поверхности селезенки находятся ворота селезенки, hilus

коккоз), гемолитическая желтуха, спленомегалия при портальной гипер-

менный разрез в правой подвздошной области (по Волковичу — Дьяко-

кишку, colon, и прямую кишку, rectum. Ободочная кишка П-образно

lienis. Связки селезенки образованы листками брюшины, идущими от

тензии. Положение больного на спине или на правом боку с валиком под

нову) или прямой параректальный разрез справа (по Леннандеру).

окружает петли тонкой кишки и подразделяется на восходящую, попе-

соседних органов и стенок брюшной полости в основном к воротам

поясницей. Доступ — лапаротомный косой разрез в левом подреберье

Вскрытие брюшной полости из разреза Волковича — Дьяконова. Произ-

речную, нисходящую и сигмовидную ободочные. Место перехода

органа. Различают следующие связки: желудочно-селезеночную, lig.

параллельно левой реберной дуге или верхняя срединная лапаротомия.

водят косой разрез длиной 8 —10 см, середина которого проходит на

восходящей ободочной кишки в поперечную выделяют как правый

gastrolienale, диафрагмально-селезеночную, lig, phrenicolienale, подже-

Выведение селезенки в рану. Реберную дугу оттягивают кверху, а

границе средней и наружной третей линии, соединяющей переднюю

ободочный изгиб, flexura coli dextra, или печеночную кривизну, а место

лудочно-селезеночную, lig. pancreaticolienale, диафрагмально-ободочная

поперечную ободочную кишку и желудок — вправо и вниз. После рассе-

верхнюю ость подвздошной кости с пупком. Пересекают ветви a. epigas-

перехода поперечной ободочной кишки в нисходящую — как левый

связка, lig. phrenicocolicum. Диафрагмально-селезеночная связка выпол-

чения связки селезенку вывихивают в рану. Перевязка селезеночных

trica superficialis и перевязывают их. Делают разрез апоневроза наруж-

ободочный изгиб, flexura coli sinistra, или селезеночную кривизну.

няет основную фиксирующую функцию; в ней содержатся также сосу-

сосудов и удаление селезенки. После выведения селезенки в рану при-

ной косой мышцы живота. Отслаивают от подлежащих мышц и рассе-

Слепая кишка покрыта брюшиной со всех. Восходящая ободочная

дисто-нервные образования селезенки. Диафрагмально-ободочная связка

ступают к рассечению желудочно-селезеночной и желудочно-ободочной

кают на всем протяжении кожного разреза. Края раны разводят тупыми

кишка располагается мезоперитонеально, т. е. покрыта. Поперечная

представлена дупликатурой брюшины и тянется в виде широкого листка

связок. Желудочно-селезеночную связку на зажимах по частям рассека-

крючками. Брюшину захватывают анатомическим пинцетом рассекают

ободочная кишка располагается интраперитонеально и имеет хорошо

от нижней поверхности диафрагмы к левому изгибу поперечной обо-

ют, прошивают и перевязывают. После перевязки артерии также двумя

скальпелем или ножницами на протяжении. Рассекают брюшину на

выраженную брыжейку, mesocolon transversum. Левый изгиб ободочной

дочной кишки. Связка замыкает снизу так называемый слепой карман,

лигатурами перевязывают v. lienalis. Между зажимами рассекают спай-

длину мышечной раны. Выведение слепой кишки. Со стороны правого

кишки располагается внутрибрюшинно и имеет отчетливо выраженную

saccus caecus lienis, куда спускается передний конец селезенки. В селе-

ки, перевязывают их, удаляют селезенку, производят гемостаз. Рану

бокового канала находят слепую кишку. Купол слепой кишки подтяги-

брыжейку. Нисходящая ободочная кишка располагается мезоперитоне-

зенке различают наружную фиброзную оболочку, трабекулы и пульпу.

зашивают наглухо.

вают наружу вместе с червеобразным отростком. Отсечение брыжейки

ально. Сигмовидная кишка располагается интраперитонеально и имеет

хорошо выраженную брыжейку. Основные отличия следующие толстой

узлы первого этапа, расположенные на стенках кишки и вдоль ее бры-

брюшной полости и имеют топографическое постоянство. На всем

жеечную вену, v. mesenterica superior. Лимфатические сосуды по выходе

от тонкой кишки: 1.Диаметр толстой кишки больше, чем тонкой, причем

жеечного края. Лимфатические узлы последующих этапов располагают-

остальном протяжении тонкая кишка имеет различной ширины брыжей-

из стенки тонкой кишки входят в брыжейку и располагаются в два слоя

он постепенно уменьшается в дистальном направлении. 2.Толстая

ся цепочкой вдоль ветвей верхней и нижней брыжеечных артерий.

ку. С трех сторон их окаймляют отделы толстой ободочной кишки,

соответственно двум листкам брюшины. Отводящие лимфатические

кишка отличается от тонкой по цвету. Для толстой кишки

характерен

Иннервация ободочной кишки осуществляется симпатической и пара-

intestinum colon; сверху — поперечная ободочная, colon transversum;

сосуды имеют четкообразную форму за счет наличия часто расположен-

сероватый, пепельный оттенок, а для тонкой — розоватый, более яркий.

симпатической частями вегетативной нервной системы и висцерочувст-

справа — восходящая ободочная, colon ascendens, слева — нисходящая,

ных клапанов. На своем пути от стенки кишки к центральным лимфати-

3. Продольные мышцы расположены в стенке толстой

кишки

не

вительными нервными проводниками. Источниками вегетативной

colon descendens, переходящая в сигмовидную кишку, colon sigmoideum.

ческим узлам, расположенным в корне брыжейки вдоль верхней брыже-

равномерно, а образуют три отдельные мышечные ленты, teniae coli,

иннервации являются верхнее брыжеечное сплетение, plexus mesenteri-

Край тонкой кишки, прикрепленный к брыжейке, называется брыжееч-

ечной артерии у головки поджелудочной железы, лимфатические сосу-

идущие вдоль кишки. 4.Стенка толстой кишки между мышечными

cus superior, нижнее брыжеечное сплетение, plexus mesentericus inferior,

ным, margo mesenterialis, противоположный — свободным, margo liber.

ды прерываются в промежуточных брыжеечных лимфатических узлах.

лентами образует выпячивания — гаустры, haustrae coli, которые отде-

и межбрыжеечное сплетение, plexus intermesentericus, связывающее

Диаметр тонкой кишки уменьшается от начального отдела. Этим фактом

Они располагаются в три ряда: первый ряд лимфатических узлов нахо-

лены друг от друга перехватами. 5.На поверхности брюшинного покрова

предыдущие, к которому подходят парасимпатические волокна от

объясняются, по-видимому, наиболее часто встречающиеся обтурацион-

дится вдоль брыжеечного края кишки, второй располагается на уровне

толстой кишки имеются отростки серозной оболочки,

которые

носят

truncus vagalis posterior.

ная непроходимость и задержка инородных тел именно в конечном от-

промежуточных сосудистых аркад, третий — по ходу главных ветвей

название сальниковых отростков, appendices epiploicae

(omentales).

Противоестественный задний проход можно наложить на любом отделе

деле тонкой кишки. Двенадцатиперстно-тощий изгиб, как правило,

верхней брыжеечной артерии. Иннервация тонкой кишки осуществля-

Артериальное кровоснабжение илеоцекального отдела осуществляется

толстой кишки. Чаще всего его накладывают на сигмовидную ободоч-

хорошо выражен и имеет форму буквы «Л». Для облегчения нахождения

ется главным образом верхним брыжеечным сплетением, plexus mes-

подвздошно-ободочной артерией, a. ileocolica. Артерия червеобразного

ную кишку. Принцип его формирования отличается от колостомии тем,

flexura duodenojejunalis можно пользоваться приемом Губарева. Для

entericus superior. В состав его входят вегетативные — парасимпати-

отростка, a. appendicularis, проходит обычно позади конечной части

что создают шпору, которая препятствует попаданию кала в отводящее

этого большой сальник с поперечной ободочной кишкой берут в левую

ческие (n. vagus) и симпатические (главным образом от ganglion mes-

подвздошной кишки, а дальше идет в толще брыжейки отростка. Арте-

колено кишки. Показания: раны прямой кишки, неудалимые опухоли,

руку, натягивают и отводят несколько вверх; пальцами правой руки идут

entericum superius чревного сплетения) ветви. Под термином «кишечный

рии восходящей ободочной кишки являются ветвями a. colica dextra и a.

рубцовые сужения прямой кишки. Доступ — косой разрез в левой

по брыжейке поперечной ободочной кишки до позвоночника, затем

шов» подразумевают все виды швов, накладываемых на стенку полого

colica media. Артерии поперечной ободочной кишки отходят от a. colica

подвздошной области параллельно и на два поперечных пальца выше

соскальзывают с него влево и захватывают лежащую здесь петлю

органа пищеварительного тракта (пищевод, желудок, кишечник), а

media и a. colica sinistra. Артерии нисходящей ободочной кишки являют-

паховой связки. Рассекают кожу, апоневроз наружной косой мышцы

тонкой кишки. Это будет первая, фиксированная петля тонкой кишки.

также и на другие полые органы, имеющие брюшинный покров, мы-

ся ветвями a. colica sinistra и a. sigmoidea. Артерии сигмовидной ободоч-

живота. Разделяют внутреннюю косую и поперечную мышцы. Рассека-

Различают внеорганную и внутриорганную системы кровообращения

шечную оболочку, подслизистый слой и слизистую оболочку. Общие

ной кишки, аа. sigmoideae, идут забрюшинно, а затем между листками

ют брюшину и извлекают петлю сигмовидной кишки. Париетальную

тонкой кишки. Внеорганная артериальная система представлена систе-

требования к наложению кишечных швов: 1) соблюдение асептики,

брыжейки, всего 2—4 ветви. Верхняя прямокишечная артерия, a. rectalis

брюшину подшивают к коже по краям операционного разреза отдель-

мой верхней брыжеечной артерии: ее ветвями, аркадами и прямыми

тщательный гемостаз и минимальное травмирование тканей, особенно

superior, — конечная ветвь нижней брыжеечной артерии — направляет-

ными узловыми шелковыми швами. Создание «шпоры». Приводящую и

сосудами. В толще брыжейки тонкой кишки верхняя брыжеечная арте-

слизистой оболочки и подслизистого слоя; 2) надежная герметичность

ся к ампулярной части прямой кишки. Она связана анастомозами с

отводящую петли сигмовидной кишки сшивают узловыми шелковыми

рия идет в сопровождении одноименной вены сверху вниз слева напра-

путем обеспечения широкого соприкосновения серозных поверхностей

нижней сигмовидной и средней прямокишечной артериями. Венозное

серозно-мышечными швами. Через 2—3 дня выведенную петлю кишки

во, образуя дугообразный изгиб, направленный выпуклостью влево.

и адаптации остальных слоев стенки, особенно при операциях на тол-

русло ободочной кишки слагается из внутристеночных (интраорганных)

вскрывают в поперечном направлении, в результате чего образуются два

Заканчивается она в правой подвздошной ямке своей конечной ветвью

стой кишке и желчевыводящих путях; 3) применение рассасывающегося

и внестеночных (экстраорганных) венозных сосудов. Интраорганные

отверстия: проксимальное, служащее для отведения калового содержи-

— a. ileocolica. Тонкокишечные ветви (12—16) подразделяются на

материала (кетгут) при наложении на края раны сквозных или погруж-

вены каждого слоя кишечной стенки, анастомозируя друг с другом,

мого, дистальное — для подведения лекарств к опухоли и отведения

тощекишечные артерии, аа. jejunales, и подвздошно-кишечные, аа.

ных швов, обращенных в просвет желудочно-кишечного тракта, и

образуют у брыжеечного края экстраорганные прямые вены, которые

продуктов распадающейся опухоли.

ileales. Каждая из названных артерий делится на две ветви: восходящую

нерассасывающегося — при наложении серозно-мышечных швов; 4) в

вливаются в венозную магистраль, идущую параллельно ходу кишки.

Топография тонкой и толстой кишок. Кишечные швы, общие

и нисходящую. Восходящая ветвь анастомозирует с нисходящей ветвью

связи с перистальтическими движениями кишки швы из рассасывающе-

Экстраорганные вены толстой кишки, одноименные с артериями, фор-

требования к наложению кишечных швов. Ушивание проникаю-

вышележащей артерии, а нисходящая — с восходящей ветвью нижеле-

гося шовного материала лучше накладывать в виде непрерывных, а из

мируют верхнюю и нижнюю брыжеечные вены. Лимфатическая система

щих ран тонкой кишки.

жащей артерии, образуя дуги (аркады) первого порядка. Экстраорганные

нерассасывающегося — в виде узловых; 5) кишечный шов накладывают

толстой кишки включает внутриорганные лимфатические сети, лимфа-

Тонкая кишка представляет собой участок пищеварительного тракта

вены тонкой кишки начинают формироваться из прямых вен в систему

с помощью круглых (колющих) игл (прямых или изогнутых). Ушивание

тические узлы и отводящие лимфатические сосуды. Внутриорганные

между желудком и толстой кишкой. Тонкую кишку подразделяют на три

венозных аркад, которые образуют вены тощей, vv. jejunales, подвздош-

ран тонкой кишки. Доступ – срединная лапаротомия. При небольшой

лимфатические сети каждого слоя кишечной стенки сливаются и обра-

отдела: двенадцатиперстную, тощую и подвздошную кишку. Начало и

ной кишки, vv. ileales, и подвздошно-ободочную вену, v. ileocolica. Все

колотой ране накладывают вокруг нее кисетный серозно-мышечный

зуют отводящие лимфатические сосуды, которые впадают в лимфатич.

конец тонкой кишки фиксированы корнем брыжейки к задней стенке

экстраорганные вены тонкой кишки, сливаясь, образуют верхнюю бры-

шов, при затягивании его края раны пинцетом погружают в просвет

кишки. Резаные раны длиной в несколько сантиметров ушивают двух-

Осмотр толстой кишки начинают с ревизии илеоцекального угла. Осо-

На расстоянии 0,75 см от линии шва рассекают стенку одной из ки-

поясничные лимфатические узлы (латеральные аортальные, предаор-

рядным швом: 1) внутренний через все слои кишечной стенки — кетгу-

бенно тщательно следует осмотреть правый и левый изгибы ободочной

шечных петель. Вскрыв просвет кишки, осушают полость кишечной

тальные, постаортальные) и промежуточные поясничные лимфатические

том с внедрением краев по Шмидену; 2) наружный серозно-мышечный

кишки. При повреждении задней стенки восходящей или нисходящей

петли, после чего разрез удлиняют в обе стороны параллельно линии

узлы. Она окружена ветвями брюшного аортального сплетения и ганг-

— узловыми шелковыми швами. Во избежание сужения кишки про-

ободочной кишки образовавшуюся гематому вскрывают через соответ-

серозно-мышечного шва, не доходя 1 см до его края. Накладывают

лиями, входящими в его состав. Ветви брюшной аорты подразделяются

дольные раны зашивают в поперечном направлении.

ствующие поясничные отделы, подводя дренаж к поврежденной кишке.

непрерывный кетгутовый шов на задние края анастомоза через все слои

на пристеночные и висцеральные. Пристеночные (париетальные) ветви:

Брыжеечные синусы (пазухи). Ревизия органов брюшной полости.

Ревизию органов брюшной полости заканчивают осмотром верхних

кишечной стенки.

1.Правая и левая

нижние диафрагмальные артерии, аа. phrenicae inferi-

Техника резекции тонкой кишки и наложение межкишечных ана-

отделов прямой кишки, дна мочевого пузыря, матки с придатками,

Метод

Губарева

для

нахождения

двенадцатиперстно-

ores dextra et sinistra,. 2.Поясничные артерии, аа. lumbales, снабжают

стомозов способами конец в конец и бок в бок. Правый брыжеечный

контуров обеих почек. Энтероэнтероанастомоз конец в конец. От-

тощекишечного изгиба. Метод ревизии тонкой кишки. Двенадцати-

кровью нижние отделы переднебоковой стенки живота, поясничную об-

синус (пазуха), sinus mesentericus dexter, ограничен сверху брыжейкой

деление брыжейки от кишки может быть произведено двояко: либо

перстно-тощий изгиб хорошо выражен и имеет форму буквы «Л». Для

ласть и спинной мозг. 3.Срединная крестцовая артерия, a. sacralis medi-

поперечной ободочной кишки, справа — восходящей ободочной киш-

параллельно кишке у ее края на уровне прямых артерий, либо клино-

облегчения нахождения flexura duodenojejunalis можно пользоваться

ana снабжает кровью m. iliopsoas, крестец и копчик. Висцеральные

кой, слева и снизу — брыжейкой тонкой кишки и терминальным отде-

видно с предварительной перевязкой сосудов ближе к корню брыжейки

приемом Губарева. Для этого большой сальник с поперечной ободочной

ветви: 1. Чревный ствол, truncus celiacus, делится на 3 ветви: аа. gastrica

лом подвздошной кишки. Спереди прикрыт большим сальником. Пра-

(обширные резекции, опухоли кишки). Резекция кишки. На проксималь-

кишкой берут в левую руку, натягивают и отводят несколько вверх;

sinistra, hepatica communis et lienalis. 2.Верхняя брыжеечная артерия, a.

вый брыжеечный синус отграничен от малого таза терминальным

ный и дистальный концы удаляемого отдела кишки в косом направле-

пальцами правой руки идут по брыжейке поперечной ободочной кишки

mesenterica superior разветвляется отдавая ветви к поджелудочной

отделом тонкой кишки и ее брыжейкой; с левым брыжеечным синусом

нии под углом 45° накладывают жесткие кровоостанавливающие зажи-

до позвоночника, затем соскальзывают с него влево и захватывают

железе и двенадцатиперстной кишке, ко всей брыжеечной части тонкой

имеет сообщение над двенадцатиперстно-тощим изгибом тонкой кишки.

мы так, чтобы на стороне, противоположной брыжеечному краю, уда-

лежащую здесь петлю тонкой кишки. Это будет первая, фиксированная

кишки и начальному отделу толстой кишки. 3. Средняя

надпочечная

Левый брыжеечный синус, sinus mesentericus sinister, располагается

ляемый участок кишки был бы несколько больше. Отступя на 1,0—1,5

петля тонкой кишки. Осмотр тонкой кишки осуществляют в строгой

артерия,

a. suprarenalis media, направляется к надпочечнику. 4. Почеч-

слева и книзу от корня брыжейки тонкой кишки. Сверху его ограничи-

см от линии предполагаемой резекции и кнаружи от наложенных жест-

последовательности от вышележащего ее фиксированного участка

ные артерии, аа. renales. 5.Артерии

яичка

(яичника),

аа. testiculares

вает брыжейка поперечной ободочной кишки, слева — нисходящая

ких зажимов, накладывают мягкие кишечные жомы. Подлежащий

(flexura duodenojejunalis) (прием Губарева). Методичность заключается в

(аа. ovaricae), У мужчин через паховый канал направляются к яичку, у

ободочная кишка и брыжейка сигмовидной кишки, справа — брыжейка

удалению участок кишки иссекают в косом направлении параллельно

тщательном поочередном осмотре каждой петли по ее свободному и

женщин — через связку, подвешивающую яичник, идут к яичникам и

тонкой кишки. Левый брыжеечный синус широко сообщается с поло-

жестким зажимам. После удаления иссеченного участка концы кишки

брыжеечному краям. До окончания ревизии ушивать места повреждения

маточным трубам. 6.Нижняя брыжеечная

артерия,

a. mesenterica

стью малого таза. Верхний отдел левого синуса спереди прикрыт боль-

сближают. Формирование энтероэнтероанастомоза начинают со сшива-

кишечной стенки не рекомендуется. Обнаружив рану кишки, кишечную

inferior,

отдает

a. colica sinistra,

aa. sigmoideae и a. rectalis superior.

шим сальником, поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой.

ния задней его стенки узловыми серозно-мышечными швами. Поверх

петлю в этом месте окутывают салфеткой, берут на эластический мягкий

Нижняя полая вена, v. cava inferior. Нижняя полая вена начинается

Ревизия органов брюшной полости. Производится с целью обнаружения

кетгутового шва на переднюю стенку анастомоза накладывают узловые

зажим и продолжают ревизию.

забрюшинно на уровне IV—V поясничных позвонков из слияния двух

поврежденных органов при травмах живота, выяснения источника

шелковые серозно-мышечные швы. Отверстие в брыжейке ушивают

Топография брюшного отдела аорты и нижней полой вены. Нерв-

общих подвздошных вен. Левая стенка нижней полой вены почти на

воспалительного процесса. Операцию проводят из срединного разреза

отдельными шелковыми швами. Энтероэнтероанастомоз бок в бок.

ные сплетения, лимфатические узлы забрюшинного пространства.

всем протяжении прилежит к аорте, задняя — к фасциям, покрывающим

последовательно и методично. При наличии в брюшной полости крови в

Мобилизация и резекция кишки производятся так же, как и по преды-

Оперативные доступы к почкам и мочеточникам.

m. psoas, а выше — к фасции, покрывающей правую ножку диафрагмы.

первую очередь обследуют паренхиматозные органы: печень, селезенку,

дущему способу, только зажимы на кишку накладывают поперечно.

Брюшная часть аорты, pars abdominalis aortae. Брюшная часть нисходя-

Под печенью с веной соприкасается медиальный край правого надпо-

поджелудочную железу. Осмотр полых органов. В первую очередь его

Формирование культи приводящего и отводящего отделов кишки после

щей аорты расположена забрюшинно, на fascia prevertebralis, слева от

чечника. С этого уровня вена лежит в вырезке заднего края печени,

осуществляют, когда в брюшной полости после ее вскрытия обнаружи-

резекции выполняют по способу Дуайена, который состоит из следую-

средней линии, на передней поверхности поясничного отдела позвоноч-

паренхима которой окружает вену с трех сторон. Позади нижней полой

вают содержимое желудка или кишечника. Вначале осматривают перед-

щих этапов: 1) перевязка кетгутовой лигатурой кишки под зажимом на

ника, на протяжении от hiatus aorticus диафрагмы до уровня IV—V

вены проходят правая почечная артерия и правые поясничные артерии.

нюю стенку желудка, его пилорический отдел, верхнюю горизонталь-

пережатом участке; 2) накладывание кисетного шва отступя на 1,5 см от

поясничных позвонков, где она делится на две общие подвздошные

Справа, позади вены, находится поясничный отдел правого симпатиче-

ную часть двенадцатиперстной кишки, затем заднюю стенку желудка.

места перевязки; 3) погружение культи с затягиванием кисетного шва,

артерии. К ней прилежат вверху и спереди поджелудочная железа, вос-

ского ствола. К передней поверхности нижней полой вены ниже печени

Осмотр тонкой кишки осуществляют в строгой последовательности от

поверх которого накладывают ряд узловых серозно-мышечных швов.

ходящая часть двенадцатиперстной кишки, ниже — верхняя часть корня

прилежат головка поджелудочной железы, нижняя часть (pars Inferior)

вышележащего ее фиксированного участка (flexura

duodenojejunalis)

Наложение энтероэнтероанастомоза. Зашитые кишечные отрезки изопе-

брыжейки тонкой кишки. Слева от аорты - поясничный отдел левого

двенадцатиперстной кишки, корень брыжейки поперечной ободочной

(прием Губарева). Методичность заключается в тщательном поочеред-

ристальтически прикладывают один к другому. Стенки кишечных

симпатического ствола и межбрыжеечное сплетение, справа — нижняя

кишки, еще ниже — корень брыжейки тонкой кишки с проходящими в

ном осмотре каждой петли по ее свободному и брыжеечному краям.

петель на протяжении 8 см соединяют узловыми серозно-мышечными

полая вена. В клетчатке вдоль брюшной аорты располагаются левые

нем верхними брыжеечными сосудами. В нижнюю полую вену

забрюшинно впадают следующие висцеральные и париетальные вены.

plexus aorticus abdominalis, которое подразделяется на ряд вторичных

подвздошной кости прощупывается ямка, которая известна как пояс-

мышцей живота, m. transversus abdominis. Глубокая поверхность апонев-

Пристеночные вены: 1. Поясничные вены, vv. lumbales. 2. Нижняя

вегетативных сплетений. По своему ходу это сплетение усиливается

ничный треугольник. При пальпации по средней линии определяются

роза и поперечной мышцы живота покрыта поперечной фасцией, fascia

диафрагмальная вена, v. phrenica inferior. Висцеральные вены: 1. Яичко-

описанными выше ветвями симпатических стволов. Самым крупным

остистые отростки двух нижних грудных и всех поясничных позвонков.

transversalis, являющейся частью внутрибрюшной фасции живота, fascia

вая (яичниковая) вена, v. testicularis (ovarica), парная. 2. Почечные вены,

вегетативным нервным сплетением, лежащим в забрюшинном простран-

Над горизонтальной линией, соединяющей гребни подвздошных костей,

endoabdominalis, которая медиально образует футляры для m. quadratus

vv. renales. 3. Надпочечные вены, vv. suprarenales. 4.

Печеночные

стве, является чревное, plexus celiacus. Кроме парасимпатических и

прощупывается верхушка остистого отростка IV поясничного позвонка.

lumborum и mm. psoas major et minor, называясь соответственно fascia

вены, vv. hepaticae. Лимфатическая система забрюшинного пространст-

симпатических волокон, во всех вегетативных сплетениях брюшной

Кожа утолщена, малоподвижна. Подкожная клетчатка развита слабо.

quadrata и fascia psoatis. В верхнем отделе поясничной области эти

ва. Лимфатическая система забрюшинного пространства представлена

полости и таза присутствуют афферентные чувствительные (висцеро-

Поверхностная фасция хорошо выражена и отдает глубокий фасциаль-

фасции, уплотняясь, образуют две связки, переходящие одна в другую и

лимфатическими узлами, сосудами, дающими начало грудному лимфа-

сенсорные) нервные волокна, идущие от внутренних органов. Доступы к

ный отрог, разделяющий подкожную клетчатку на два слоя. Грудопояс-

известные под названием arcus lumbocostalis medialis et lateralis. По

тическому протоку. Основные группы забрюшинных лимфатических

почкам и мочеточникам. Почку обнажают поясничным разрезом: чаще

ничная фасция, fascia thoracolumbalis, образует футляры для мышц,

передней поверхности квадратной мышцы под фасцией, покрывающей

узлов лежат в клетчатке вдоль краев брюшной аорты и нижней полой

применяют разрезы Федорова и Бергманна. Обнажение мочеточника в

входящих в поясничную область: mm. latissimus dorsi, obliquus externus

ее спереди, в косом направлении изнутри кнаружи сверху вниз проходят

вены и их крупных ветвей. Эфферентные сосуды их, сливаясь позади

верхней его трети производится также из разреза Бергманна, а в нижней

et internus abdominis, serratus posterior inferior, erector spinae, transversus

nn. subcostalis, iliohypogastricus, ilioinguinalis, а в аналогичной щели на

брюшной аорты и нижней полой вены, образуют правый и левый пояс-

трети — по Пирогову. Разрез Федорова. Кожный разрез производят косо

abdominis. Первый мышечный слой поясничной области составляют две

передней поверхности большой поясничной мышцы располагается n.

ничные лимфатические стволы, trunci lumbales dexter et sinister. Послед-

книзу от вершины угла, образованного XII ребром и m. erector spinae,

мышцы: широчайшая мышца спины и наружная косая мышца живота.

genitofemoralis. Забрюшинное пространство, spatium retroperitoneale.

ние, объединяясь, образуют грудной проток, ductus thoracicus. Нервные

отступя на 7 — 8 см от остистых отростков; не доходя до гребня под-

Наружная косая мышца живота, m. obllquus externus abdominis, плоская,

Между задней стенкой полости живота, покрытой внутрибрюшинной

образования забрюшинного пространства и полости таза. Нервные

вздошной кости, продолжают разрез по направлению к пупку. После

широкая. Задние пучки ее прикрепляются к гребню подвздошной кости.

фасцией, и париетальной брюшиной располагается забрюшинное про-

образования забрюшинного пространства и полости таза представлены

разреза кожи, подкожной клетчатки и фасции пересекают три слоя

В результате между ними образуется поясничный треугольник, trigonum

странство. Забрюшинная фасция, fascia retroperitonealis начинается от

поясничным и крестцовым отделами симпатического ствола и его

мышц. После рассечения мышечных слоев и фасций (fascia thoracolum-

lumbale. Треугольник ограничен с боков краями указанных мышц, снизу

fascia endoabdominalis и париетальной брюшины на уровне задней

ветвями, чревными нервами, задними блуждающими стволами, а также

balis, m. quadratus lumborum) париетальную брюшину вместе с жировой

— гребнем подвздошной кости. Дно его образует внутренняя косая

подкрыльцовой линии, где брюшина с боковой стенки живота переходит

вегетативными нервными сплетениями с их узлами. В поясничной

забрюшинной клетчаткой тупо отслаивают в медиальном направлении и

мышца живота. Поясничный треугольник является слабым местом

на заднюю. Fascia prerenalis проходит общим листком впереди жировой

области правый симпатический ствол в большей или меньшей степени

вверх, Ретроренальную фасцию рассекают и далее вместе с жировой

поясничной области, куда могут проникать гнойники забрюшинной

клетчатки, покрывающей почки спереди, вверху образует фасциальный

закрыт спереди нижней полой веной, левый симпатический ствол лежит

капсулой отслаивают тупым путем, после чего почку вывихивают в

клетчатки и в редких случаях выходить поясничные грыжи. Вторым

футляр для надпочечников, срастаясь с соответствующим участком

вдоль латерального края аорты. Поясничный отдел симпатического

рану. Разрез Бергманна. Производят по биссектрисе угла, образованного

мышечным слоем поясничной области являются медиально m. erector

fascia retrorenalis, и прикрепляется слева к фиброзной ткани, окружаю-

ствола представляет собой цепочку, состоящую из 2—5 (чаще всего из

XII ребром и наружным краем m. erector spinae, и заканчивают его у

spinae, латерально вверху — m. serratus posterior inferior, внизу — m.

щей верхнюю брыжеечную артерию и чревный ствол, а справа — к

4) ганглиев, соединенных межузловыми ветвями. От узлов вперед и ме-

передневерхней ости подвздошной кости на два поперечных пальца

obliquus internus abdominis. Нижняя задняя зубчатая мышца, m. serratus

фасциальному футляру нижней полой вены. Започечная фасция, fascia

диально отходят в главные сплетения брюшной полости поясничные

выше нее. Разрез по Пирогову. Начинают от передневерхней ости

posterior inferior, и внутренняя косая мышца живота, m. obliquus internus

retrorenalis, на уровне почки развита так же хорошо. Вверху, выше

внутренностные нервы, nn. splanchnici lumbales. Ниже уровня мыса по-

подвздошной кости и проводят на 4 см выше паховой связки, парал-

abdominis, составляют латеральный отдел второго мышечного слоя

надпочечников, она срастается с предпочечной фасцией и фиксируется к

ясничный отдел продолжается в крестцовый, или тазовый, отдел симпа-

лельно ей, через обе косые и поперечную мышцы живота до наружного

поясничной области. Обе мышцы, обращенные друг к другу краями, не

фасциальным футлярам ножек диафрагмы. Фасция восходящей и нисхо-

тического ствола, который тянется по передней поверхности крестца,

края прямой мышцы живота. Брюшину отодвигают кнутри и кверху;

соприкасаются, вследствие чего между ними образуется пространство

дящей частей ободочной кишки, или позадиободочная фасция, fascia

располагаясь медиальнее передних крестцовых отверстий, и состоит из 4

мочеточник обнажают до места его впадения в мочевой пузырь.

трехили четырехугольной формы, известное как поясничный четырех-

retrocolica, покрывает внебрюшинные их участки. Позадиободочная

узлов. От них отходят крестцовые внутренностные ветви, которые

Топография поясничной области. Фасции и клетчаточные образо-

угольник, tetragonum lumbale. Его сторонами являются сверху нижний

фасция восходящей кишки медиально соединяется многочисленными

участвуют в образовании главного вегетативного сплетения таза —

вания забрюшинного пространства. Паранефральная блокада.

край нижней зубчатой мышцы, снизу — задний (свободный) край

пластинками с фасцией, покрывающей корень брыжейки тонкой кишки,

нижнего подчревного сплетения, plexus hypogastricus inferior (plexus

По верхней границе поясничной области прощупывают XI—XII ребра и

внутренней косой мышцы живота, снутри — латеральный край разгиба-

а позадиободочная фасция нисходящей кишки теряется в клетчатке у ее

pelvinus). Парасимпатическая иннервация нисходящей ободочной

их свободные концы (XII ребро иногда может отсутствовать). Внизу

теля позвоночника, снаружи и сверху — XII ребро. Дном его является

внутреннего края. Между описанными фасциальными листками в

кишки, а также всех органов малого таза осуществляется парасимпати-

легко прощупывается гребень подвздошной кости. Наружная граница

апоневроз поперечной мышцы живота. Через него могут распростра-

забрюшинном пространстве следует выделить три слоя клетчатки:

ческими тазовыми внутренностными нервами, nn. splanchnici pelvini. По

совпадает с вертикальной линией, проведенной от конца XI ребра к

няться на заднюю брюшную стенку гнойники забрюшинной клетчатки.

забрюшинную, околопочечную и околокишечную. Первым слоем

брюшной аорте вниз спускается мощное брюшное аортальное сплетение

гребню подвздошной кости. Кзади от наивысшей точки над гребнем

Третий мышечный слой поясничной области представлен поперечной

забрюшинной клетчатки, textus cellulosus retroperitonealis, является

забрюшинное клетчаточное пространство. Переднюю стенку его образу-

тельно позвоночника ворота почек находятся на уровне тела I пояснич-

и rr. ureterici. Внеорганные ветви почечных артерий анастомозируют

впадая в него возле шейки у углов основания мочепузырного треуголь-

ет fascia retrorenalis, заднюю — fasciaendoabdominalis. Второй слой

ного позвонка. Почка имеет бобовидную форму. В каждой почке разли-

между собой, а также с сосудами жировой капсулы, надпочечника и

ника. Различают две части мочеточника: расположенную забрюшинно

забрюшинной клетчатки окружает почку, располагаясь

между fascia

чают переднюю и заднюю поверхности, наружный (выпуклый) и внут-

диафрагмы. Почечные вены, vv. renales, впадают в нижнюю полую вену.

брюшную часть, pars abdominalis, и тазовую, pars pelvina, лежащую в

retrorenalis и fascia prerenalis, и представляет собой жировую капсулу

ренний (вогнутый) края, верхний и нижний концы. На внутреннем крае

В почечные вены впадает часть вен надпочечников, а в левую почечную

подбрюшинной клетчатке малого таза. Имеется три сужения: у начала,

почки, capsula adiposa renis, или паранефрон, paranephron. Паранефрон

ее расположены почечные ворота, hilum renalis. Верхними полюсами

вену, кроме того, левая яичковая (яичниковая) вена, v. testicularis

в месте перехода лоханки в мочеточник; среднее, на уровне пересечения

делится на три отдела: верхний — фасциально-клетчаточный футляр

почки сближаются, а нижними — расходятся. В воротах почки лежат

(ovarica) sinistra. Вены почек и притоки их из системы нижней полой

мочеточником подвздошных сосудов и пограничной линии, и нижнее,

надпочечника, средний — собственная жировая капсула почки и нижний

окруженные жировой клетчаткой почечная артерия, вена, ветви по-

вены анастомозируют с венами портальной системы, образуя портока-

вблизи впадения в мочевой пузырь. Мочеточники лежат на m. psoas с

— фасциально-клетчаточный футляр мочеточника. Околомочеточнико-

чечного нервного сплетения, лимфатические сосуды и узлы, лоханка,

вальные анастомозы с селезеночной веной, венами желудка, верхней и

его фасцией и в нижнем отделе поясничной области пересекают vasa

вая клетчатка, paraureterium, заключенная между fascia preureterica и

переходящая книзу в мочеточник. Все перечисленные образования

нижней брыжеечными. Лимфатические сосуды почки образуют две

testicularia (ovarica), располагаясь кнутри и кзади от них. В кровоснаб-

fascia retroureterica, распространяется вдоль мочеточника на всем его

составляют почечную ножку. В почечной ножке сзади располагается по-

системы: поверхностную и глубокую. Поверхностные сосуды распола-

жении поясничной части мочеточника участвуют главным образом

протяжении. Третий слой забрюшинной клетчатки располагается позади

чечная лоханка с началом мочеточника, несколько выше и кпереди —

гаются в фиброзной капсуле почки, глубокие — в паренхиме почки.

почечные и яичковая (яичниковая) артерии. Отток лимфы направлен к

восходящей и нисходящей частей ободочной кишки и называется

почечная артерия, еще более кпереди и выше — почечная вена с обра-

Иннервация почек осуществляется почечным нервным сплетением,

узлам, расположенным вокруг брюшной аорты и нижней полой вены.

околокишечной клетчаткой, paracolon.

зующими ее ветвями. Сверху и несколько кпереди и медиально от

plexus renalis. Источниками его формирования являются 4— 6 ветвей

Брюшной отдел мочеточников иннервируется от plexus renalis, тазовый

Паранефралъная блокада. Показания: почечная и печеночная колика,

верхнего полюса над каждой почкой в капсуле лежит надпочечник, gl.

чревного сплетения, n. splanchnicus minor и почечно-аортальный узел.

— от plexus hypogastricus.

холецистит, дискинезия желчных путей, панкреатит, перитонит, обост-

suprarenalis, примыкая своей задневерхней поверхностью к диафрагме.

Надпочечники, glandulae suprarenales. Надпочечники располагаются над

рение язвенной болезни желудка, динамическая кишечная непроходи-

Спереди к правой почке прилежат печень (у верхнего полюса), правый

верхними полюсами почек, на уровне XI—XII грудных позвонков. Они

мость, шок при тяжелых травмах нижних конечностей. Положение

изгиб ободочной кишки (снаружи) и нисходящая часть двенад-

заключены в фасциальные капсулы, образованные за счет почечных

больного на здоровом боку на валике. Вкол иглы в вершине угла, обра-

цатиперстной кишки (у ворот). К левой почке с ее капсулой спереди

фасций, и задними поверхностями прилежат к поясничному отделу

зованного XII ребром и наружным краем мышцы — выпрямителя

прилежат селезенка — у наружного края, дно желудка — у верхнего

диафрагмы. К правому надпочечнику спереди прилежит внебрюшинная

туловища; перпендикулярно к поверхности тела вводят длинную иглу.

полюса, хвост поджелудочной железы — у почечных ворот и левый

поверхность печени, к медиальному его краю — нижняя полая вена.

Непрерывно нагнетая 0,25 % раствор новокаина, иглу продвигают на

изгиб ободочной кишки — у наружного края нижнего полюса. Почеч-

Переднюю поверхность левого надпочечника с его капсулой прикрывает

такую глубину, чтобы возникло ощущение проникновения ее конца

ные артерии, аа. renales, отходят от боковых стенок брюшной аорты

париетальная брюшина задней стенки сальниковой сумки. Спереди и

через ретроренальную фасцию в свободное клетчаточное пространство.

ниже верхней брыжеечной артерии на уровне I—II поясничных позвон-

снизу левый надпочечник прилежит к поджелудочной железе с селезе-

При попадании иглы в околопочечную клетчатку из нее прекращается

ков и идут к воротам почек. От обеих почечных артерий отходят аа.

ночными сосудами. Артериальное кровоснабжение каждого над-

обратное вытекание жидкости. В околопочечную клетчатку вводят 60 —

suprarenales inferiores, а вниз — rr. ureterici. У ворот почки почечная

почечника осуществляется верхней, средней и нижней надпочечнико-

80 мл 0,25 % раствора новокаина. Блокаду производят с обеих сторон.

артерия делится на две ветви: более крупную переднюю и заднюю.

выми артериями, аа. suprarenales superior, media et inferior, из которых

Топография почек, мочеточников и надпочечников. Оперативные

Разветвляясь в почечной паренхиме, они образуют две сосудистые

верхняя является ветвью нижней диафрагмальной артерии, средняя —

доступы к почкам и мочеточникам.

системы: пред- и позадилоханочную. Характер внутриорганного ветвле-

ветвью брюшной аорты, нижняя — первой ветвью почечной артерии.

Почки, окруженные собственной жировой капсулой, находятся в верх-

ния артерий позволяет выделить 5 самостоятельных с точки зрения

Венозный отток происходит по единственной v. suprarenalis. Левая

нем отделе забрюшинного пространства по обеим сторонам позво-

кровоснабжения территорий — 5 почечных сегментов, к которым

надпочечниковая вена впадает в левую почечную, правая — в правую

ночника. По отношению к задней стенке полости живота почки лежат в

подходят одноименные им артериальные ветви. Передняя ветвь почеч-

почечную или в нижнюю полую вену. Иннервация осуществляется от

поясничной области на уровне XII грудного, I и II поясничных позвон-

ной артерии кровоснабжает 4 из них, отдавая артерии: верхнего сег-

надпочечниковых сплетений, которые формируются ветвями чревного,

ков.Правая почка, как правило, лежит ниже левой. Верхний край правой

мента, a. segmenti superioris; верхнего переднего сегмента, a. segmenti

почечных, диафрагмальных и брюшного аортального сплетений, а также

почки находится на уровне одиннадцатого межреберья, а ворота ее —

anterioris superioris; нижнего переднего сегмента, a. segmenti anterioris

ветвями чревных и блуждающего нервов. Мочеточники, ureteres. Моче-

ниже XII ребра, в то время как верхний край левой почки расположен на

inferioris, и нижнего сегмента, a. segmenti inferioris. Задняя ветвь почеч-

точники представляют собой гладкомышечные, несколько сплющенные

уровне верхнего края XI ребра, а ворота — на уровне XII ребра. Относи-

ной артерии отдает только артерию заднего сегмента, a. segmenti posteri-

трубки, которые отводят мочу из почечных лоханок в мочевой пузырь,

Кости, связки, мышцы таза. Боковые клетчаточные пространства

поднимающая задний проход, к ligg. sacrococcygeum anterius et anococ-

видные отверстия); в позадипрямокишечное и предпузырное клетчаточ-

отводят к симфизу. Производят вкол несколько кзади от границы между

таза. Блокада поясничного и крестцового сплетений по Школьни-

cygeum и к копчику. Ее мышечные волокна переплетаются с мышечны-

ные пространства; через запирательный канал в область приводящих

сводом и шейкой матки. Иглу направляют параллельно оси таза на

кову-Селиванову.

ми волокнами наружного сфинктера заднего прохода, m. sphincter ani

мышц бедра; по ходу сосудов в висцеральные клетчаточные пространст-

глубину 2 — 3 см. Медленно поршнем шприца насасывают содержимое.

Костную основу таза составляют тазовые (лобковые, подвздошные,

externus. Последний берет начало от lig. anococcygeum, окружает пря-

ва органов малого таза. Оперативные доступы к боковым клетчаточным

Топография матки с придатками. Операция при внематочной

седалищные) кости, крестец и копчик. Впереди лобковые кости соединя-

мую кишку и вплетается в сухожильный центр промежности, centrum

пространствам малого таза осуществляются через переднюю брюшную

беременности. Матка, uterus. Матка располагается в малом тазу между

ются лобковым симфизом, simphysis pubica. Симфиз укрепляется по

tendineum perinei. Мочеполовая диафрагма, diaphragma urogenitale,

стенку, внебрюшинно через послойный разрез, идущий параллельно

мочевым пузырем (спереди) и прямой кишкой (сзади). Она состоит из

верхнему краю верхней лобковой связкой, lig. pubicum superius, по ниж-

представляет собой глубокую поперечную мышцу промежности, m.

латеральному отделу паховой связки или через область промежности

двух отделов: верхнего — тела матки и ее дна и нижнего — шейки

нему краю — дугообразной связкой лобка, lig. arcuatum pubis. Под-

transversus perinei profundus. Она располагается ниже передних отделов

путем создания контрапертуры. Блокада поясничного и крестцового

матки. В шейке различают надвлагалищную и влагалищную части.

вздошные кости с крестцом образуют крестцово-подвздошный сустав,

m. levator ani, которая своими внутренними пучками не смыкается.

сплетений по Школьникову-Селиванову. На стороне повреждения, на 1

Между телом и шейкой матки выделяют перешеек, isthmus uteri. По

articulatio sacroiliaca. Две связки, начинаясь от крестца, прикрепляются к

Боковые клетчаточные пространства, spatia lateralia dextrum et sinistrum.

см кнутри от передневерхней подвздошной ости, после анестезии кожи

бокам от матки листки брюшины образуют правую и левую широкие

седалищной ости — lig. sacrospinale, и к седалищному бугру — lig.

Границы: медиально-сагиттальные отроги и латерально-париетальные

вводят иглу длиной 14-15 см, направляя ее спереди назад к внутренней

связки матки, ligg. lata uteri dextrum et sinistrum. В свободном крае

sacrotuberale. Они замыкают большую и малую седалищные вырезки,

листки тазовой фасции; спереди -сращение пузырных фасций с боковы-

поверхности крыла подвздошной кости, и через нее – 0,25% р-р ново-

широких связок матки заложены маточные трубы, tubae uterinae. У

образуя большое и малое седалищные отверстия. Пограничной линией,

ми фасциальными отрогами, сзади — сагиттальные отроги, ограничи-

каина в кол-ве 400-500 мл.

основания этих связок от шейки матки к боковой стенке таза проходят

linea terminalis, костный остов таза подразделяется на большой и малый

вающие позадипрямокишечное клетчаточное пространство. Дном

Топография брюшинного отдела женского таза. Дренирование

пучки главной связки матки, lig. cardinale. Передний листок широкой

таз, pelvis major et minor. Большой таз образован сзади крестцом, с боков

служит париетальная фасция, покрывающая диафрагму таза. В жировой

маточно-прямокишечного углубления. Пункция брюшной полости

связки покрывает круглую связку матки, lig. teres uteri, идущую от угла

— крыльями подвздошных костей. Малый таз представляет собой

клетчатке боковых клетчаточных пространств располагаются кровенос-

через задний свод влагалища.

матки к глубокому паховому кольцу. Она содержит артерию круглой

полость цилиндрической формы, ограниченную стенками малого таза и

ные сосуды (общие и внутренние подвздошные артерии и вены), лимфа-

В женском тазу брюшина, покрывая заднюю поверхность мочевого

связки матки, a. lig. teretis uteri (из a. epigastrica inferior). К заднему

имеющую верхнее и нижнее отверстия. Верхнее отверстие, или верхняя

тические сосуды и узлы (вдоль общих и внутренних подвздошных

пузыря, переходит на переднюю поверхность матки на уровне ее пере-

листку широкой связки матки при помощи брыжейки (mesovarium)

апертура таза, apertura pelvis superior, представлена пограничной линией.

артерий), висцеральные нервные сплетения, нервные стволы крестцово-

шейка, образуя неглубокое пузырно-маточное углубление, excavatio

фиксирован яичник. Часть широкой связки, между маточной трубой и

Нижнее отверстие, или нижняя апертура таза, apertura pelvis inferior,

го сплетения, мочеточники, семявыносящие протоки. Вдоль общих

vesicouterina. Спереди шейка матки и влагалище находятся подбрюшин-

линией фиксации брыжейки яичника, называется брыжейкой маточной

ограничена сзади копчиком, сбоку — крестцово-бугорными связками,

подвздошных артерий располагаются nodi limphatici iliaci communes, а

но. Охватив дно, тело и шейку матки сзади, брюшина спускается ниже

трубы, mesosalpinx. В ней заключены рудиментарные образования:

седалищными буграми, нижними ветвями седалищных костей, нижними

вдоль наружных подвздошных сосудов — nodi limphatici iliaci externi.

шейки матки, покрывает задний свод влагалища и переходит на прямую

придаток яичника, epoophoron, и околояичник, paraoophoron, которые с

ветвями лобковых костей и спереди — лобковым симфизом. К внутрен-

Вдоль внутренних подвздошных сосудов лежат nodi limphatici iliaci

кишку, образуя глубокое прямокишечно-маточное углубление, excavatio

возрастом исчезают. Фиксирующий аппарат: основные связки, ligg.

ней поверхности большого и малого таза прилежат пристеночные

interni.Тонкостенная внутренняя подвздошная вена расположена глубже

rectouterina (пространство Дугласа). Пункция прямокишечно-маточного

cardinalia, крестцово-маточные, ligg. sacrouterina, лобково-пузырные,

мышцы. В большом тазу располагается подвздошно-поясничная мышца,

артерии и медиальнее от нее. Нервные сплетения бокового клетчаточно-

углубления иглой через задний свод влагалища помогает врачу уточнить

ligg. pubovesicalia, продолжающиеся в пузырно-маточные, ligg. vesicou-

m. iliopsoas, которая выходит на бедро через lacuna musculorum и при-

го пространства малого таза. Ветви крестцового сплетения: n. gluteus

их характер и при необходимости произвести эвакуацию жидкости

terina. Поддерживающий аппарат образован круглыми и широкими

крепляется к малому вертелу бедренной кости. В малом тазу к присте-

superior, n. gluteus inferior, n. ischiadicus и n.cutaneus femoris

путем кольпотомии (вскрытие заднего свода влагалища). Прямокишеч-

связками матки, ligg. teres uteri и ligg. lata uteri. Кровоснабжение матки

ночным мышцам относятся грушевидная, m. piriformis, внутренняя

posterior.Запирательный

нерв,

n. obturatorius — ветвь пояснично-

но-маточное углубление с боков ограничено одноименными складками

осуществляется маточными артериями, аа. uterinae (из аа. iliacae

запирательная, m. obturatorius internus, копчиковая, m. coccygeus. Внут-

крестцового. У нижнего края грушевидной мышцы лежит срамное

брюшины — plicae rectouterinae. В основании складок заложены мы-

internae), яичниковыми артериями, аа. ovaricae(из брюшной аорты), и

ренняя запирательная мышца берет начало от внутренней поверхности

сплетение, которое формирует половой нерв, n. pudendus который с

шечно-фиброзные тяжи, lig. rectouterinum, lig. sacrouterinum. По сторо-

артериями круглой связки матки, аа. lig. teretis uteri (из аа. epigastricae

переднебоковой стенки таза, запирательной мембраны, проходит через

внутренними половыми сосудами направляется в подгрушевидное

нам от матки располагаются во фронтальной плоскости широкие связки

inferiores). Вены матки образуют маточное венозное сплетение, plexus

малое седалищное отверстие в ягодичную область. Дно полости малого

отверстие. Нижнее подчревное сплетение, plexus hypogastricus inferior

матки, ligg. lata uteri.Пункция брюшной полости через задний свод

venosus uterinus, располагающееся по сторонам от шейки матки и в

таза образуют мышцы и фасции промежности. Они представлены диа-

спускается в виде пластинки от крестца до мочевого пузыря. Распро-

влагалища. Показания: уточнение диагноза, эвакуация экссудата. Поло-

околоматочной клетчатке. Оно широко анастомозирует с венозным

фрагмой таза, diaphragma pelvis, и мочеполовой диафрагмой, diaphragma

странение гнойных затеков из боковых клетчаточных пространств

жение больной на спине, конечности согнуты в тазобедренных и колен-

сплетением влагалища, plexus venosus vaginalis, венами наружных по-

urogenitale. Диафрагма таза, diaphragma pelvis, представлена мышцей,

малого таза возможно в забрюшинное клетчаточное пространство (по

ных суставах. Во влагалище вводят зеркала, заднюю губу шейки матки

ловых органов и другими венами органов таза. Отток венозной крови

поднимающей задний проход, m. levator ani. Прикрепляется мышца,

ходу сосудов и нервов); в ягодичную область (через над- и подгруше-

фиксируют пулевыми щипцами. Зеркала извлекают, шейку матки

идет через маточные вены во внутренние подвздошные вены и через

яичниковые вены — в нижнюю полую вену. Регионарными лимфатиче-

Топография мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, пред-

Тазовые отделы мочеточников у мужчин, pars pelvina ureteris. Глубже

excretorius, пронизывает тело предстательной железы под названием

скими узлами шейки матки являются узлы, расположенные по ходу

стательной железы, семявыносящих протоков. Операции при

левого мочеточника проходит a. iliaca communis. Правый мочеточник

семявыбрасывающего протока, ductus ejaculatorius, который открывается

подвздошных артерий и на передней поверхности крестца. Лимфоотток

ранениях мочевого пузыря.

пересекает a. iliaca externa. Мочеточники располагаются в подбрюшин-

на семенном бугорке в предстательную часть уретры. Семявыносящие

от тела матки происходит в лимфатические узлы, расположенные в

Мочевой пузырь, vesica urinaria. Имеет форму овоида и располагается в

ном пространстве на боковой стенке таза. Медиально от мочеточников

протоки снабжаются кровью из a. ductus deferentis. При ранениях брю-

окружности аорты и нижней полой вены. От дна матки по отводящим

переднем отделе малого таза. Передняя поверхность мочевого пузыря

лежит прямая кишка, латерально — нервные стволы и сосуды таза. При

шинного отдела мочевого пузыря на рану накладывают двухрядный

лимфатическим сосудам круглой связки матки лимфа частично оттекает

прилежит к лобковому симфизу и верхним ветвям лобковых костей,

впадении в мочевой пузырь мочеточник косо пронизывает его стенку

шов: первый ряд — кетгутом без захватывания слизистой оболочки,

к паховым лимфатическим узлам. Иннервация матки и влагалища

отделяясь от них слоем рыхлой соединительной ткани. Задняя поверх-

сверху вниз и снаружи внутрь (внутристеночная часть мочеточника).

второй ряд, серозно-мышечный, — тонким шелком. В мочевой пузырь

осуществляется обширным маточно-влагалищным нервным сплетением,

ность мочевого пузыря граничит с ампулой прямой кишки, ампулами

Мочеточники окружены клетчаткой, paraureterium, и собственным

вводят на несколько дней постоянный катетер для отведения мочи.

plexus uterovaginalis, представляющим собой средний отдел парного

семявыносящих протоков, семенными пузырьками и конечными отде-

фасциальным футляром. Кровоснабжение тазовых отделов мо-

Методы дренирования предпузырного клетчаточного пространства.

нижнего подчревного сплетения, plexus hypogastricus inferior (pelvinus).

лами мочеточников. Сверху и с боков к мочевому пузырю прилежат

четочников осуществляется из аа. rectales mediae и аа. vesicales inferiores.

Дренирование тазовой клетчатки по Буяльскому—Мак-Уортеру. Боль-

Придатки матки. К придаткам матки относятся маточные трубы и

отделенные от него брюшиной петли тонкой, сигмовидной, а иногда

Венозная кровь оттекает в vv. testiculares и vv. iliacae internae. Отток

ного укладывают на спину с разведенными и согнутыми в коленных

яичники. Маточная труба, tuba uterina, — парный орган, соединяющий

поперечной ободочной и слепой кишки. Нижняя поверхность мочевого

лимфы происходит в подвздошные лимфатические узлы. Тазовые

суставах конечностями. Разрез длиной 8 — 9 см по внутренней поверх-

полость матки с брюшной полостью. Она заложена по верхнему краю

пузыря и начальный отдел мочеиспускательного канала охватываются

отделы мочеточников иннервируются из верхнего и нижних подчревных

ности бедра над возвышением тонкой и длинной приводящей мышц,

широкой связки матки между ее листками. Различают маточную часть,

предстательной железой. К боковым поверхностям мочевого пузыря на

сплетений, а в нижней части получают парасимпатическую иннервацию

отступя на 3 — 4 см от бедренно-промежностной складки. Пересекают

pars uterina, с маточным отверстием, ostium uterinum, перешеек, isthmus,

некотором протяжении примыкает семявыносящий проток. В мочевом

из nn. splanchnici pelvini. Предстательная железа, prostata. Располагаясь в

короткую приводящую мышцу бедра и обнажают наружную запира-

ампулу, ampulla, и воронку, infundibulum. Воронка маточной трубыиме-

пузыре различают верхушку, тело, дно и шейку (часть мочевого пузыря,

подбрюшинном отделе малого таза, охватывает своими долями началь-

тельную мышцу. Проникают в околопузырную клетчатку. Через разрезы

ет бахромки, fimbriae, окаймляющие брюшное отверстие трубы, ostium

переходящая в мочеиспускательный канал). В подбрюшинном отделе он

ную часть мочеиспускательного канала. Над железой находятся дно

вводят дренажные трубки. Раны послойно зашивают до дренажа.

abdominale tubae. При воспалительных процессах перистальтика нару-

имеет выраженную висцеральную фасцию. Фиксация мочевого пузыря

мочевого пузыря, семенные пузырьки и ампулы семявыносящих прото-

Дренирование тазовой клетчатки по Куприянову. Через нижний средин-

шается: оплодотворенное яйцо может задержаться в просвете трубы и,

осуществляется за счет мочеполовой диафрагмы, передних отделов m.

ков. Снизу лежит мочеполовая диафрагма, спереди — задняя по-

ный разрез корнцанг проводят между боковой стенкой мочевого пузыря

развиваясь (внематочная — трубная — беременность), вызвать разрыв

levator ani, ligg. pubovesicale, puboprostatica, plicae umbilicales mediana et

верхность лобкового симфиза, сзади — ампула прямой кишки. Предста-

и медиальным краем мышцы, поднимающей задний проход, проникают

ее. Кровоснабжение маточных труб осуществляется из яичниковой и

mediale. Мочевой пузырь

имеет

хорошо выраженные мышечный и

тельная железа имеет хорошо выраженную фасциальную капсулу, от ко-

через мочеполовую диафрагму, кожу рассекают у нижнего края ветви

маточной артерий.

подслизистый слои, вследствие чего слизистая оболочка образует

торой к лобковым костям идут ligg. puboprostatica. В железе различают

лобковой кости. Через рану захватывают и проводят дренажную трубку.

Операция при внематочной беременности. Показания: наличие нару-

складки. Вершина мочепузырного треугольника лежит спереди и

две доли и перешеек (третья доля). Предстательные протоки, ductuli

Топография мочевого пузыря. Предпузырное и позадипузырное

шенной внематочной беременности, острое малокровие. Положение

соответствует внутреннему отверстию мочеиспускательного канала.

prostatici, открываются в предстательную часть мочеиспускательного

клетчаточные пространства. Пункция мочевого пузыря.

больной на спине. Производят нижнюю срединную лапаротомию или

Непроизвольный сфинктер мочевого пузыря, m. sphincter vesicae, охва-

канала. Кровоснабжение предстательной железы осуществляется ветвя-

Мочевой пузырь, vesica urinaria. Имеет форму овоида и располагается в

разрез по Пфанненштилю. Через толщу дна матки проводят кетгутовые

тывает начальный отдел мочеиспускательного канала, произвольный

ми из аа. vesicales inferiores и аа. rectales mediae (из a. iliaca interna). Вены

переднем отделе малого таза. Передняя поверхность мочевого пузыря

лигатуры-держалки. Матку вместе с беременной трубой и яичником

сфинктер, m. sphincter urethrae, — на уровне перепончатой части уретры.

образуют венозное сплетение, plexus prostaticus, которое сливается с

прилежит к лобковому симфизу и верхним ветвям лобковых костей,

выводят в рану. Один зажим накладывают на маточный конец трубы,

Кровоснабжение мочевого пузыря - из системы внутренней под-

plexus vesicalis и впадает в v. iliaca interna. Отток лимфы осуществляется

отделяясь от них слоем рыхлой соединительной ткани. Задняя поверх-

другой — на поддерживающую связку яичника параллельно трубе.

вздошной артерии. А. vesicalis superior отходит a. umbilicalis, a. vesicalis

в лимфатические узлы, расположенные по ходу a. iliaca interna, a. iliaca

ность мочевого пузыря граничит с ампулой прямой кишки, ампулами

Конец трубы возле угла матки клиновидно иссекают на глубину не

inferior — непосредственно от переднего ствола a. iliaca interna. Вены

externa и на тазовой поверхности крестца. Тазовый отдел семявынося-

семявыносящих протоков, семенными пузырьками и конечными отде-

более 5 мм и всю трубу удаляют. На рану рога матки накладывают 2 —

мочевого пузыря образуют сплетения в стенке и на поверхности мочево-

щего протока, pars pelvina ductus deferentis. Отдел расположен в под-

лами мочеточников. Сверху и с боков к мочевому пузырю прилежат

3 узловых кетгутовых шва. Участки мезосальпинкса, захваченные

го пузыря. Впадают они в v. iliaca interna. Отток лимфы осуществляется

брюшинном отделе малого таза и направляется от внутреннего отвер-

отделенные от него брюшиной петли тонкой, сигмовидной, а иногда

зажимами, обкалывают узловыми кетгутовыми швами и завязывают.

в лимфатические узлы, расположенные по ходу внутренней и наружной

стия пахового канала книзу и кзади. Располагаясь кнутри от сосудов

поперечной ободочной и слепой кишки. Нижняя поверхность мочевого

Брюшную рану послойно зашивают наглухо.

подвздошных артерий и на передней поверхности крестца. В иннерва-

между мочеточником и задней поверхностью пузыря, образует ампулу

пузыря и начальный отдел мочеиспускательного канала охватываются

ции мочевого пузыря принимают участие верхнее и нижнее подчревные

семявыносящего протока. Кзади от ампул находятся семенные пузырь-

предстательной железой. К боковым поверхностям мочевого пузыря на

нервные сплетения, тазовые внутренностные нервы и половой нерв.

ки. Проток ампулы, сливаясь с протоком семенного пузырька, ductus

некотором протяжении примыкает семявыносящий проток. В мочевом

пузыре различают верхушку, тело, дно и шейку (часть мочевого пузыря,

ральную клетчатку; в свободную брюшную полость; во влагалища

Промежность закрывает выход из полости таза, являясь его нижней

го полового члена, crura penis, у женщин — crura clitoridis. В центре

переходящая в мочеиспускательный канал). В подбрюшинном отделе он

прямых мышц живота, в области пупка, под кожу. Позадипузырное

стенкой. Область промежности имеет форму ромба. Внешними ориен-

мужского мочеполового треугольника, под луковично-губчатой мыш-

имеет выраженную висцеральную фасцию. Фиксация мочевого пузыря

клетчаточное пространство, spatium retrovesicale. Располагается между

тирами являются: впереди нижний край лобкового симфиза, сзади —

цей, лежит луковица мужского полового члена, bulbus penis. Под осно-

осуществляется за счет мочеполовой диафрагмы, передних отделов m.

задней стенкой мочевого пузыря, покрытого висцеральным листком

верхушка копчика, с боков — седалищные бугры. Промежность отделе-

ванием этой луковицы, рядом с ней в толще диафрагмы располагаются

levator ani, ligg. pubovesicale, puboprostatica, plicae umbilicales mediana et

предпузырной фасции, и брюшинно-промежностным апоневрозом.

на от медиальных отделов области бедра промежностно-бедренной

луковично-мочеиспускательные железы, gll. bulbourethrales. Под каждой

mediale. Мочевой пузырь имеет хорошо выраженные мышечный и

Дном служит мочеполовая диафрагма таза. Здесь располагаются пред-

складкой. Линией, соединяющей седалищные бугры, промежность

из m. bulbospongiosus у женщин располагается луковица преддверия,

подслизистый слои, вследствие чего слизистая оболочка образует

стательная железа, имеющая очень прочную фасциальную капсулу;

условно делится на два неравных треугольника: передний — моче-

bulbus vestibuli, имеющая мощное венозное сплетение. Мышечные

складки. Вершина мочепузырного треугольника лежит спереди и

конечные отделы мочеточников, семявыносящих протоков с их ампула-

половая область, regio urogenitalis, и задний -заднепроходная область,

пучки m. bulbospongiosus в заднем отделе прикрепляются к сухожиль-

соответствует внутреннему отверстию мочеиспускательного канала.

ми, семенные пузырьки, рыхлая клетчатка и предстательное венозное

regio analis. Мочеполовая область (треугольник) ограничена спереди

ному центру промежности, centrum tendineum perinei. Под фасцией

Непроизвольный сфинктер мочевого пузыря, m. sphincter vesicae, охва-

сплетение. Гнойные затеки из позадипузырного клетчаточного про-

angulus subpubicus с lig. arcuatum pubis (у женщин — arcus pubis), сзади

мочеполового треугольника проходят конечные ветви а. et v. pudendae

тывает начальный отдел мочеиспускательного канала, произвольный

странства могут распространяться в заднее висцеральное клетчаточное

— условной линией, соединяющей седалищные бугры, с боков —

internae и n. pudendus (a. dorsalis penis и n. dorsalis penis). Глубже по-

сфинктер, m. sphincter urethrae, — на уровне перепончатой части уретры.

пространство мочевого пузыря, в область пахового канала вдоль семя-

нижними ветвями лобковых и седалищных костей. В этом треугольнике

верхностного слоя мышц лежит нижняя фасция мочеполовой диафрагмы

Кровоснабжение мочевого пузыря - из системы внутренней под-

выносящего протока, в забрюшинное клетчаточное пространство по

располагается мочеполовая диафрагма таза, diaphragma urogenitale,через

(мембрана промежности), fascia diaphragmatis urogenitalis inferior (mem-

вздошной артерии. А. vesicalis superior отходит a. umbilicalis, a. vesicalis

ходу мочеточников, в уретру, прямую кишку. Капиллярная пункция

которую у женщин проходят влагалище и уретра, у мужчин — уретра.

brana perinei), затем — глубокая поперечная мышца промежности, m.

inferior — непосредственно от переднего ствола a. iliaca interna. Вены

мочевого пузыря. Показания: задержка мочи и невозможность опорож-

Границами заднепроходной области (треугольника) являются спереди —

transversus perinei profundus. Мышечные пучки ее располагаются попе-

мочевого пузыря образуют сплетения в стенке и на поверхности мочево-

нить мочевой пузырь с помощью его катетеризации. Положение больно-

условная линия, соединяющая седалищные бугры; сзади — копчиковая

речно и охватывают со всех сторон перепончатую часть уретры у муж-

го пузыря. Впадают они в v. iliaca interna. Отток лимфы осуществляется

го на спине, таз слегка приподнят. Пункцию производят строго по

кость; с боков — крестцово-бугорные связки.В этом треугольнике

чин (уретру и влагалище у женщин), образуя кольцо — жом. Верхняя

в лимфатические узлы, расположенные по ходу внутренней и наружной

средней линии на 2 см выше симфиза. После смещения кожи над симфи-

располагается диафрагма таза, diaphragma pelvis, через которую прохо-

поверхность m. transversus perinei profundus покрыта верхней фасцией

подвздошных артерий и на передней поверхности крестца. В иннерва-

зом вкалывают иглу на глубину 6 — 8 см. Игла должна быть направлена

дит прямая кишка, К области промежности относятся также наружные

мочеполовой диафрагмы, fascia diaphragmatis urogenitalis superior,

ции мочевого пузыря принимают участие верхнее и нижнее подчревные

строго перпендикулярно к поверхности тела.

мужские и женские половые органы. У мужчин между корнем мошонки

которая является частью тазовой фасции. Спереди фасции диафрагмы

нервные сплетения, тазовые внутренностные нервы и половой нерв.

Надлобковое внебрюшинное высокое сечение мочевого пузыря

и задним проходом находится шов промежности, raphe perinei. Кожа

образуют поперечную связку промежности, lig. transversum perinei,

Предпузырное клетчаточное пространство, spatium prevesicale, s. retro-

(цистотомия). Показания: камни, опухоли мочевого пузыря, аденомэк-

содержит большое количество сальных и потовых желез и покрыта

которая не доходит до подлобкового угла. Несколько выше располагает-

pubicum. Предпузырная фасция (fascia prevesicale) является для мочево-

томия, ранения мочевого пузыря. Положение больного на спине, таз

волосами. В иннервации кожи промежности участвуют ветви подвздош-

ся lig. arcuatum pubis. В щели между этими связками у мужчин проходит

го пузыря висцеральной фасцией. Выше мочевого пузыря, между ар-

приподнят. Нижним срединным разрезом рассекают кожу, подкожную

но-пахового нерва, n. ilioinguinalis, полового нерва, n. pudendus, и про-

v. dorsalis penis profunda, а у женщин — v. dorsalis clitoridis profunda.

териями, идущими к пупку, фасция, представлена дупликатурой в виде

клетчатку и белую линию живота. Раздвигают края прямых мышц,

межностная ветвь заднего кожного нерва бедра, r. perinealis n. cutanei

Седалищно-прямокишечная ямка, fossa ischiorectalis. Парные, треуголь-

треугольной пластинки. Оба ее листка (передний и задний) замыкаются

вскрывают поперечную фасцию. Предбрюшинную клетчатку тупым

femoris posterioris. Кровоснабжение этой области осуществляется за счет

ной формы пространства, расположенные по бокам от промежностной

на боковой поверхности мочевого пузыря. Между мочевым пузырем и

путем сдвигают вверх вместе с брюшиной. Обнажают переднюю стенку

внутренней половой артерии. Отток крови происходит по одноименной

части прямой кишки. Границами седалищно-прямокишечной ямки

нижним краем лобкового сращения располагаются лобково-пузырные

мочевого пузыря, прошивают ее двумя провизорными кетгутовыми

вене во внутреннюю подвздошную вену, отток лимфы — в паховые

служат изнутри m. sphincter ani externus, снаружи —tuber ischii, спереди

связки, ligg. pubovesicalia. Дном предпузырного пространства по сторо-

лигатурами ближе к вершине на расстоянии 2 — 3 см одна от другой.

лимфатические узлы. Мочеполовой треугольник. Фасция мочеполового

m. transversus perinei superficialis, сзади — нижний край m. gluteus

нам от средней линии служит передний отдел диафрагмы малого таза. В

Мочевой пузырь опорожняют пункцией или через катетер. Между

треугольника представляет собой тонкий рыхлый прозрачный листок,

maximus. Под краем большой ягодичной мышцы, — ягодичный карман,

предпузырном клетчаточном пространстве располагаются рыхлая

провизорными лигатурами скальпелем рассекают стенку мочевого

который образует футляры для поверхностного слоя мышц, располо-

recessus glutealis - соответствует нижнему участку глубокого клетчаточ-

жировая клетчатка, пузырное и предстательное венозные сплетения и

пузыря продольно. После оперативного вмешательства стенку мочевого

женных в виде парных треугольников: медиально располагаются луко-

ного пространства ягодичной области на уровне подгрушевидного

артерии, участвующие в кровоснабжении мочевого пузыря. Пути рас-

пузыря или зашивают наглухо двухрядным швом.

вично-губчатая мышца, m. bulbospongiosus; латерально — седалищно-

отверстия. Седалищно-прямокишечная ямка может быть местом образо-

пространения гнойных затеков из предпузырного пространства могут

Топография области промежности. Мочеполовой треугольник.

пещеристая мышца, m. ischiocavernosus; сзади — поверхностная попе-

вания гнойных скоплений (парапроктит). Под задней половиной крест-

быть следующими: через бедренный и запирательный каналы на бедро;

Седалищно-прямокишечная ямка. Дренирование бокового клетча-

речная мышца промежности, m. transversus perinei superficialis. Под

цово-бугорной связки a. et v. rectales inferiores, nn. rectales inferiores —

в боковые пристеночные пространства таза; в околопузырную висце-

точного пространства малого таза.

седалищно-пещеристыми мышцами у мужчин находятся ножки мужско-

ветви полового сосудисто-нервного пучка. Внутренняя половая артерия

и половой нерв дают ветви к коже промежности, мошонке, половому

хорошо выраженную висцеральную фасцию. На уровне диафрагмы таза

nn. splanchnici pelvini от парасимпатических центров крестцового отдела

tis urogenitalis superior, а фасция, покрывающая ее снизу, — нижней

члену (у женщин — к большим половым губам, клитору). Распростра-

в мышцы прямой кишки вплетаются волокна m. levator ani. С обеих

спинного мозга, крестцовые лимфатические узлы, nodi lymphatici sac-

фасцией мочеполовой диафрагмы, fascia diaphragmatis urogenitalis

нение гнойных затеков из боковых клетчаточных пространств малого

сторон от промежностного отдела прямой кишки располагаются седа-

rales.Распространение гнойных затеков из позади-прямокишечного

inferior. У переднего края мышцы обе фасции срастаются, образуя

таза возможно в забрюшинное клетчаточное пространство (по ходу

лищно-прямокишечные ямки. Выходной отдел прямой кишки кольцеоб-

пространства возможно в забрюшинное клетчаточное пространство,

поперечную связку промежности, lig. transversum perinei. Висцеральная

сосудов и нервов); в ягодичную область (через над- и подгрушевидные

разно охватывается m. sphincter ani externus, состоящей из поперечно-

боковые пристеночные клетчаточные пространства таза, висцеральное

тазовая фасция, fascia pelvis visceralis, образует для органов малого таза

отверстия); в позадипрямокишечное и предпузырное клетчаточные

полосатых мышечных волокон (произвольный сфинктер). На расстоянии

клетчаточное пространство прямой кишки (между стенкой кишки и ее

замкнутые вместилища, в котором проходят кровеносные и лимфатиче-

пространства; через запирательный канал в область приводящих мышц

3—4 см от заднепроходного отверстия кольцевидные гладкомышечные

фасцией).

ские сосуды и нервы. Предпузырное клетчаточное пространство, spatium

бедра; по ходу сосудов в висцеральные клетчаточные пространства

пучки, утолщаясь, образуют внутренний сфинктер (непроизвольный). На

Ранения прямой кишки. При ранении внутрибрюшинного отдела

prevesicale, s. retropubicum. Предпузырная фасция (fascia prevesicale)

органов малого таза. Оперативные доступы к боковым клетчаточным

расстоянии 10см от заднепроходного отверстия кольцевидные мышцы

прямой кишки производят срочную лапаротомию и рану кишки ушива-

является для мочевого пузыря висцеральной фасцией. Выше мочевого

пространствам малого таза осуществляются через переднюю брюшную

образуют еще одно утолщение — третий (непроизвольный) сфинктер,

ют двухрядным швом с перитонизацией сальником. Отведение каловых

пузыря, между артериями, идущими к пупку, фасция представлена

стенку, внебрюшинно через послойный разрез, идущий параллельно

m. sphincter ani tertius. Кровоснабжение прямой кишки осуществляется 5

масс обеспечивают наложением противоестественного заднего прохода

дупликатурой в виде треугольной пластинки. Оба ее листка (передний и

латеральному отделу паховой связки.

артериями: a. rectalis superior (непарная — конечная ветвь нижней

на сигмовидной кишке. При ранении внебрюшинного отдела прямой

задний) замыкаются на боковой поверхности мочевого пузыря. Между

Оперативное лечение парапроктитов. По локализации парапроктиты

брыжеечной артерии), a. rectalis media (парная из а. iliаса interna) и a.

кишки необходимо создать условия для ее заживления: наложить проти-

мочевым пузырем и нижним краем лобкового сращения располагаются

делятся на подкожные, подслизистые, седалищно-прямокишечные,

rectalis inferior (парная из а. pudenda interna). Соответствующие артериям

воестественный задний проход и широко дренировать клетчаточные

лобково-пузырные связки, ligg. pubovesicalia. Дном предпузырного

тазово-прямокишечные. При подкожных парапроктитах разрез произ-

вены образуют в стенке прямой кишки сплетения, plexus venosi rectales.

пространства таза. В зависимости от топографии раневого канала для

пространства по сторонам от средней линии служит передний отдел диа-

водят радиально непосредственно над очагом размягчения. При подсли-

Различают подкожное сплетение (вокруг анального отверстия), подсли-

дренирования клетчатки, окружающей прямую кишку, применяют

фрагмы малого таза. В предпузырном клетчаточном пространстве

зистом парапроктите лечение состоит в простом вскрытии гнойника со

зистое, которое в нижнем отделе состоит из клубков вен, проникающих

параанальный, парасакральный или копчиковый разрез (с резекцией

располагаются рыхлая жировая клетчатка, пузырное и предстательное

стороны просвета прямой кишки. Рану обрабатывают перекисью водо-

между пучками круговых мышц, zona hemorrhoidalis, и подфасциальное

копчика и двух нижних крестцовых позвонков). При ранении промеж-

венозные сплетения и артерии, участвующие в кровоснабжении мочево-

рода и 2 — 4 % раствором перманганата калия с последующим введени-

— между мышечным слоем и собственной фасцией. Венозный отток

ностного отдела прямой кишки производят первичную хирургическую

го пузыря. Пути распространения гнойных затеков из предпузырного

ем в прямую кишку тампона с мазью Вишневского. При седалищно-

осуществляется через v. rectalis superior (является началом нижней

обработку раны с широким дренированием клетчаточных пространств и

пространства могут быть следующими: через бедренный и запиратель-

прямокишечном парапроктите производят дугообразный разрез кожи на

брыжеечной вены), v. rectalis media (v. illiaca interna), v. rectafis inferior

наложение противоестественного заднего прохода.

ный каналы на бедро; в боковые пристеночные пространства таза; в

высоте инфильтрата. Гнойную полость промывают перекисью водорода

(v. pudenda). Отток лимфы от надампулярной части прямой кишки и

Фасциально-клетчаточные пространства малого таза. Пути распро-

околопузырную висцеральную клетчатку; в свободную брюшную

или 2 — 4 % раствором перманганата калия.

частично от верхнего отдела ампулы осуществляется по ходу верхней

странения гнойных затеков. Блокада поясничного и крестцового

полость; во влагалища прямых мышц живота, в области пупка, под

Топография прямой кишки. Позадипрямокишечное клетчаточное

прямокишечной артерии в лимфатические узлы вокруг нижней брыже-

сплетений по Школьникову-Селиванову.

кожу. Позадипузырное клетчаточное пространство, spatiura retrovesicale.

пространство. Пути распространения гнойных затеков.

ечной артерии, от среднего отдела прямой кишки — к внутренним

Фасция таза является продолжением внутрибрюшной фасции и разделя-

Располагается между задней стенкой мочевого пузыря, покрытого вис-

Прямая кишка, rectum. Представляет собой конечный отдел толстой

подвздошным и крестцовым лимфатическим узлам, от нижнего отдела

ется на париетальную и висцеральную фасции. Париетальная тазовая

церальным листком предпузырной фасции, и брюшинно-

кишки и прилежит непосредственно к передней поверхности крестца.

— к паховым лимфатическим узлам. В иннервации прямой кишки

фасция, fascia pelvis parietalis, покрывает пристеночные мышцы полости

промежностным апоневрозом. Дном служит мочеполовая диафрагма

Переход сигмовидной кишки в прямую соответствует III крестцовому

принимают участие нижнебрыжеечное, верхнее и нижние подчревные

таза: m. piriformis, m. obturatorius internus, m. coccygeus, а также мышцы,

таза. Здесь располагаются предстательная железа; конечные отделы

позвонку. Кпереди от нее располагаются мочевой пузырь и предстатель-

сплетения, тазовые внутренностные нервы и половой нерв. Позадипря-

образующие дно малого таза: mm. levator ani, transversus perinei profun-

мочеточников, семявыносящих протоков с их ампулами, семенные

ная железа, ампулы семявыносящих протоков, семенные пузырьки и

мокишечное клетчаточное пространство, spatium retrorectale. Располага-

dus. Эта фасция сращена с нижними ветвями лобковых и седалищных

пузырьки, рыхлая клетчатка и предстательное венозное сплетение.

конечные отделы мочеточников. В прямой кишке различают два основ-

ется между прямой кишкой с ее фасциальной капсулой спереди и крест-

костей. На границе верхней и нижней половин внутренней запиратель-

Гнойные затеки из позадипузырного клетчаточного пространства могут

ных отдела: тазовый и промежностный. Тазовый отдел лежит выше

цом сзади Нижнюю границу его образует копчиковая мышца. В жиро-

ной мышцы, от симфиза до седалищной ости, париетальная тазовая

распространяться в заднее висцеральное клетчаточное пространство

диафрагмы таза, промежностный — ниже ее. Тазовый отдел имеет

вой клетчатке позадипрямокишечного пространства располагаются

фасция, утолщаясь, образует сухожильную дугу, arcus tendineus fasciae

мочевого пузыря, в область пахового канала вдоль семявыносящего

надампулярную часть и ампулу (широкая часть прямой кишки). Про-

верхняя прямокишечная артерия, срединная и ветви латеральных крест-

pelvis, от которой берет начало m. levator ani. Париетальная фасция таза,

протока, в забрюшинное клетчаточное пространство по ходу мочеточни-

межностный отдел прямой кишки называют еще заднепроходным

цовых артерий, крестцовый отдел симпатического ствола с отходящими

покрывающая глубокую поперечную мышцу промежности сверху,

ков, в уретру, прямую кишку. В жировой клетчатке позадипрямокишеч-

каналом, canalis analis. В подбрюшинном отделе прямая кишка имеет

от него nn. splanchnici sacrales, plexus hypogastricus superior,

называется верхней фасцией мочеполовой диафрагмы, fascia diaphragma-

ного пространства располагаются верхняя прямокишечная артерия,

срединная и ветви латеральных крестцовых артерий, крестцовый отдел

ным краем мышцы, поднимающей задний проход, проникают через мо-

-фиброзные тяжи, lig. rectouterinum, lig. sacrouterinum, играющие важ-

Топография дельтовидной области и плечевого сустава. Артрото-

симпатического ствола с отходящими от него nn. splanchnici sacrales,

чеполовую диафрагму, кожу рассекают у нижнего края ветви лобковой

ную роль в фиксации матки. По сторонам от матки располагаются во

мия плечевого сустава.

plexus hypogastricus superior, nn. splanchnici pelvini от парасимпатических

кости. Через рану захватывают и проводят дренажную трубку.

фронтальной плоскости широкие связки матки, ligg. lata uteri.

Дельтовидная область, regio deltoidea. Область соответствует месту

центров крестцового отдела спинного мозга, крестцовые лимфатические

Ход брюшины в мужском и женском тазу. Дренирование пузырно-

расположения m. deltoideus, которая покрывает плечевой сустав и

узлы, nodi lymphatici sacrales. Распространение гнойных затеков из

прямокишечного и маточно-прямокишечного углублений.

верхнюю треть плечевой кости. Граница: верхняя идет по линии начала

позади-прямокишечного пространства возможно в забрюшинное клетча-

В мужском тазу брюшина с передней стенки переходит на верхнюю,

m. deltoideus от наружной трети ключицы, акромиона и наружной трети

точное пространство, боковые пристеночные клетчаточные пространст-

частично — на заднюю и боковые стенки мочевого пузыря, образуя

лопаточной ости, нижняя проходит по условной горизонтальной линии,

ва таза, висцеральное клетчаточное пространство прямой кишки (между

ближе к симфизу поперечную пузырную складку, plica vesicalis trans-

соединяющей нижние края m. pectoralis major и m. latissimus dorsi;

стенкой кишки и ее фасцией). Боковые клетчаточные пространства,

versa. У мужчин брюшина, спускаясь по задней стенке мочевого пузыря,

передняя и задняя соответствуют краям m. deltoideus. На середине

spatia lateralia dextrum et sinistrum. Границы: медиально-сагиттальные

покрывает внутренние края ампул семявыносящих протоков, верхушки

заднего края m. deltoideus проецируется место выхода из-под нее в

отроги и латерально-париетальные листки тазовой фасции; спереди —

семенных пузырьков и переходит на прямую кишку, образуя прямоки-

подкожную клетчатку верхнего латерального кожного нерва плеча, n.

сращение пузырных фасций с боковыми фасциальными отрогами, сзади

шечно-пузырное углубление, excavatio rectovesicalls. Это углубление по

сutaneus brachii lateralis superior (ветвь n. axillaris). Кожа толстая, мало-

— сагиттальные отроги, ограничивающие позадипрямокишечное клет-

сторонам ограничено пузырно-ректальными складками брюшины. При

подвижная. Кожные нервы являются ветвями nn. supraclaviculares и n.

чаточное пространство. Дном служит париетальная фасция, покрываю-

переходе с задней стенки мочевого пузыря на переднюю стенку прямой

cutaneus brachii lateralis superior. Поверхностный и глубокий листки

щая диафрагму таза. В жировой клетчатке боковых клетчаточных

кишки брюшина покрывает сначала лишь ее узкий участок. По направ-

собственной фасции образуют футляр m. deltoideus. В sulcus deltoid-

пространств располагаются кровеносные сосуды (общие и внутренние

лению кверху этот участок брюшинного покрова постепенно расширя-

eopectoralis, образованной передним краем m. deltoideus и верхним

подвздошные артерии и вены), лимфатические сосуды и узлы (вдоль

ется, заходя далее на боковые стенки прямой кишки, и, наконец, на

краем m. pectoralis major, в расщеплении собственной фасции располага-

общих и внутренних подвздошных артерий), висцеральные нервные

уровне III крестцового позвонка брюшина охватывает кишку со всех

ется v. cephalica, которая направляется дальше в подключичную область.

сплетения, нервные стволы крестцового сплетения, мочеточники, семя-

сторон, а выше образует брыжейку. В женском тазу брюшина, покрывая

Под m. deltoideus находится поддельтовидное клетчаточное пространст-

выносящие протоки. Блокада поясничного и крестцового сплетений по

заднюю поверхность мочевого пузыря, переходит затем на переднюю

во. В нем располагается сосудисто-нервный пучок, состоящий из n.

Школьникову-Селиванову. На стороне повреждения, на 1 см кнутри от

поверхность матки на уровне ее перешейка, образуя неглубокое пузыр-

axillaris и a. circumflexa humeri posterior с сопровождающими венами. N.

передневерхней подвздошной ости, после анестезии кожи вводят иглу

но-маточное углубление, excavatio vesicouterina. Охватив дно, тело и

axillaris, ветвь плечевого сплетения, располагается проксимально от

длиной 14-15 см, направляя ее спереди назад к внутренней поверхности

шейку матки сзади, брюшина спускается ниже шейки матки, покрывает

сопровождающих его сосудов. A. circumflexa humeri posterior в поддель-

крыла подвздошной кости, и через нее – 0,25% р-р новокаина в кол-ве

задний свод влагалища и переходит на прямую кишку, образуя глубокое

товидном пространстве анастомозирует с a. circumflexa humeri anterior.

400-500 мл.

прямокишечно-маточное углубление, excavatio rectouterina (про-

Плечевой сустав, articulatio humeri. образован головкой плечевой кости,

Методы дренирования боковых клетчаточных пространств. Дрени-

странство Дугласа). Соотношение пространства Дугласа с задним

представляющей по форме треть шара, и суставной впадиной лопатки,

рование тазовой клетчатки по Буяльскому—Мак-Уортеру. Больного

сводом влагалища имеет практическое значение, так как дает возмож-

расположенной на ее наружном углу. Величина суставной впадины,

укладывают на спину с разведенными и согнутыми в коленных суставах

ность непосредственно через задний свод влагалища пальпаторно опре-

cavitas glenoidalis, вчетверо меньше головки плечевой кости. Ее конгру-

конечностями. Разрез длиной 8 — 9 см по внутренней поверхности

делять в брюшной полости наличие позадиматочных скоплений (кровь,

энтность увеличивается за счет суставной губы, labrum glenoidale,

бедра над возвышением тонкой и длинной приводящей мышц, отступя

гной, асцитическая жидкость и т. д.). Пункция прямокишечно-маточного

имеющей волокнисто-хрящевую структуру. Узкая суставная щель

на 3 — 4 см от бедренно-промежностной складки. Пересекают короткую

углубления иглой через задний свод влагалища помогает врачу уточнить

проецируется спереди на верхушку клювовидного отростка, снаружи —

приводящую мышцу бедра и обнажают наружную запирательную

их характер и при необходимости произвести эвакуацию жидкости

по линии, соединяющей акромиальный конец ключицы с клювовидным

мышцу. Проникают в околопузырную клетчатку. Через разрезы вводят

путем кольпотомии (вскрытие заднего свода влагалища). Прямокишеч-

отростком, сзади — под акромионом, в промежуток между акромиаль-

дренажные трубки. Раны послойно зашивают до дренажа. Дренирование

но-маточное углубление с боков ограничено одноименными складками

ной и остистой частями дельтовидной мышцы. Суставная капсула

тазовой клетчатки по Куприянову. Через нижний срединный разрез

брюшины — plicae rectouterinae, которые продолжаются до передней

прикрепляется вдоль наружного края labrum glenoidale лопатки и по

корнцанг проводят между боковой стенкой мочевого пузыря и медиаль-

поверхности крестца. В основании складок заложены мышечно

анатомической шейке плечевой кости. Капсула укрепляется связками,

которые представляют утолщенные участки ее фиброзного слоя. Наибо-

При пункции плечевого сустава сзади иглу вводят книзу от акромиаль-

В задней медиальной борозде к сумке сустава прилежит n. ulnaris.

плечевой костью находится canalis humeromuscularis, в котором прохо-

лее важное значение имеет клювовидно-плечевая связка, lig. coraco-

ного отростка, между задним краем дельтовидной мышцы и нижним

Синовиальные сумки относятся в основном к задним отделам сустава и с

дят n. radialis и a. profunda brachii с сопровождающими венами. В сред-

humerale. Спереди к капсуле сустава прилежат m. subscapularis, m.

краем надостной мышцы перпендикулярно на глубину 4—5 см.

его полостью не сообщаются: bursa subcutanea olecrani, bursa intratendi-

ней трети плеча n. radialis прилежит непосредственно к кости. A. pro-

coracobrachialis и caput breve m. bicipitis brachii; снаружи — m. deltoideus

Топография задней локтевой области. Локтевой сустав. Пункция и

nea olecrani — в толще сухожилия m. triceps brachii и bursa subtendinea

funda brachii в средней трети плеча делится на две конечные ветви: a.

и tendo capitis longus m. bicipitis brachii; сзади — mm. supraspinatus,

артротомия локтевого сустава.

m. tricipitis brachii — под сухожилием, у места прикрепления его к

collateralis radialis и a. collateralis media. Первая сопровождается n.

infraspinatus et teres minor. Синовиальная оболочка образует recessus

Задняя локтевая область, regio cubiti posterior. Внешние ориентиры:

olecranon. Кровоснабжение сустава осуществляется через rete articulare

radialis и направляется вместе с ним в локтевую ямку, где анастомозиру-

axillaris; bursa synovialis subscapularis располагается на передней поверх-

локтевой отросток локтевой кости и расположенные по обеим сторонам

cubiti, образованную ветвями a. brachialis, a. radialis и a. ulnaris. Веноз-

ет с a. recurrens radialis. Вторая идет по срединной линии между внут-

ности капсулы под верхним отделом сухожилия m. subscapularis и

от него задние медиальная и латеральная локтевые борозды. По sulcus

ный отток идет по одноименным венам. Отток лимфы происходит по

ренней и наружной головками m. triceps brachii, проникает в толщу ее

сообщается с полостью сустава одним или двумя отверстиями; vagina

cubitalis posterior medialis проецируется n. ulnaris. Кожа толстая, под-

глубоким лимфатическим сосудам в локтевые и подмышечные лимфа-

медиальной головки и затем анастомозирует с а. interossea recurrens.

synovialis intertubercularis является синовиальным влагалищем сухожи-

вижная. В подкожном слое, над верхушкой локтевого отростка, нахо-

тические узлы. Иннервация осуществляется ветвями nn. radialis, me-

Ампутация (от лат. amputare — отсекать, отрезать) — операция отсече-

лия длинной головки двуглавой мышцы плеча. Кровоснабжение сустава

дится синовиальная сумка. Фасция прочно сращена с надмыщелками

dianus и n. ulnaris. Пункция. Производят сзади в положении больного на

ния дистальной части органа или конечности. Ампутация на уровне

осуществляется из аа. circumflexae humeri posterior et anterior, a дополни-

плеча и задним краем локтевой кости. Под ней в sulcus cubitalis posterior

здоровом боку или сидя. Сзади пункцию производят при руке, согнутой

сустава носит название экзартикуляции. Классификация ампутаций

тельно — через rr. deltoideus et acromialis из a. thoracoacromialis. Веноз-

medialis находится n. ulnaris. У верхней границы области локтевой нерв

в локтевом суставе под углом 135°; иглу вкалывают над верхушкой

основана на показаниях к оперативному вмешательству, его сроках,

ный отток происходит по венам, сопровождающим эти артерии. Лимфо-

в сопровождении a. collateralis ulnaris superior располагается в костно-

локтевого отростка и направляют вперед. Артротомия по Войно-

методах обработки костной культи и мягких тканей. Выделяют первич-

отток от верхнемедиального отдела сустава осуществляется в надклю-

фиброзном канале. У нижней границы области локтевой нерв уходит

Ясенецкому. При гнойном артрите локтевого сустава производят три

ные, вторичные ампутации и реампутации, т. е. повторные ампутации.

чичные узлы, а от задненижнего — в подмышечные. Источниками

под m. flexor carpi ulnaris и m. flexor digitorum superficialis, направляясь в

продольных разреза: два передних и один задненаружный. Продольный

Ампутация по первичным показаниям осуществляется при оказании

иннервации являются nn. axillaris et suprascapularis. Артротомия плече-

переднее ложе предплечья. Локтевой сустав, articulatio cubiti. Проекция

разрез длиной 3— 4 см делают через все слои до суставной сумки на 1

неотложной хирургической помощи в ранние сроки — до развития

вого сустава при гнойном артрите. Техника передней артротомии:

суставной щели соответствует поперечной линии, проходящей на 1 см

см кпереди от медиального надмыщелка плечевой кости. Через этот

клинических признаков инфекции. Вторичную ампутацию производят,

положение больного на спине с приведенной и ротированной кнаружи

ниже латерального и на 2 см ниже медиального надмыщелка. Articulatio

разрез (фронтально через полость сустава) на наружную сторону прово-

когда консервативные мероприятия и хирургическое лечение неэффек-

рукой. Разрез кожи, подкожной клетчатки и фасции проводят книзу от

cubiti образован плечевой, локтевой и лучевой костями, составляющими

дят корнцанг и над ним делают второй продольный разрез длиной 3—4

тивны. Повторные ампутации, или реампутации, производят после

переднего края акромиона. Обнажают и разделяют по ходу волокон

сложный сустав, имеющий общую капсулу. В нем различают три суста-

см через все слои, включая суставную капсулу. Задний разрез проводят

неудовлетворительных результатов ранее произведенных усечений

дельтовидную мышцу: обнажается сухожилие длинной головки двугла-

ва: плечелоктевой, articulatio humeroulnaris, плечелучевой, articulatio

послойно в продольном направлении кнаружи от локтевого отростка,

конечности, при порочных культях, препятствующих протезированию.

вой мышцы плеча, лежащее в sulcus intertubercularis. Фиброзное влага-

humeroradialis, и проксимальный лучелоктевой, articulatio radioulnaris

ближе к наружному надмыщелку плечевой кости.

Показания к первичной ампутации: 1) полное или почти полное травма-

лище, прикрывающее сухожилие, вместе с синовиальным влагалищем

proximalis. Блоковидная форма плечелоктевого сустава определяет

Топография задней области плеча. Учение об ампутациях конечно-

тическое отделение конечности; 2) ранения с повреждением главных

вскрывают по желобоватому зонду, после чего сухожилие длинной

основные движения в нем — сгибание и разгибание. Цилиндрическая

стей. Классификация ампутаций по срокам выполнения: первич-

сосудов, нервов, мягких тканей, с раздроблением кости; 3) обширные

головки двуглавой мышцы плеча оттягивают в сторону. Затем вскрыва-

форма проксимального лучелоктевого сустава обусловливает движения

ная, вторичная и повторная (реампутация). Ампутация плеча в

открытые повреждения костей и суставов при невозможности вправле-

ют ножницами взятую в складку капсулу сустава.

только по вертикальной оси — пронацию и супинацию. На предплечье

средней трети.

ния и вторичных расстройствах кровообращения; 4) обширные по-

Пункция плечевого сустава. Операцию производят в положении

капсула фиксируется по краям суставного хряща. У места прикрепления

Кожа толстая, прочно спаяна с подкожной клетчаткой. Поверхностная

вреждения мягких тканей на протяжении более 2/з окружности конечно-

больного лежа на здоровом боку или сидя. Пункция плечевого сустава

фиброзной капсулы к шейке лучевой кости синовиальная оболочка

фасция представлена тонкой пластинкой. В подкожном слое находятся

сти; 5) отморожения и обширные ожоги, граничащие с обугливанием.

может быть произведена спереди, снаружи и сзади. Спереди плечевой

образует мешкообразный заворот, recessus sacciformis. Снаружи капсула

верхний и нижний латеральные кожные нервы плеча, nn. cutanei brachii

Показания к вторичным ампутациям: I) обширные повреждения мягких

сустав пунктируют, ориентируясь по клювовидному отростку, который

укреплена боковыми связками, локтевой и лучевой коллатеральными

lateralis superior et inferior, задний кожный нерв плеча, n. cutaneus brachii

тканей с переломами костей, осложненные анаэробной инфекцией; 2)

пальпируется на 3 см книзу от акромиального конца ключицы. Иглу

связками, ligg. collateralia ulnare et radiale, a также кольцевой связкой

posterior, задний кожный нерв предплечья, n. cutaneus antebrachii poste-

распространенные гнойные осложнения переломов трубчатых костей

вкалывают непосредственно под отростком и проводят вглубь на 3—4

лучевой кости, lig. anulare radii. Спереди к сумке сустава прилежит m.

rior, прободающие фасцию в sulcus bicipitalis lateralis. Заднее фасциаль-

при безуспешности консервативного лечения; 3) гнойное воспаление

см между ним и головкой плечевой кости. При пункции сустава снаружи

brachialis, у латерального края которой непосредственно на капсуле

ное ложе ограничено сзади собственной фасцией, спереди — плечевой

суставов при их ранении или переходе воспалительного процесса с

иглу вкалывают книзу от наиболее выпуклой части акромиального

находится n. radialis. Сзади в верхнем отделе сустав прикрыт сухожили-

костью, латерально и медиально — septa intermusculare laterale et

эпифизов костей при явлениях интоксикации и сепсиса; 4) повторные

отростка во фронтальной плоскости через толщу дельтовидной мышцы.

ем m. triceps brachii, а в нижнелатеральном — m. supinator и m. anconeus.

mediale; в нем располагается m. triceps brachii. Между m. triceps brachii и

эррозионные кровотечения из крупных сосудов при наличии больших

гнойных ран, развивающемся сепсисе и истощении раненого, безуспеш-

батели запястья, mm. extensores carpi radiales longus et brevis, разгибатель

каналы m. extensor digiti minimi, m. extensor carpi ulnaris. Синовиальное

мышцы I пальца: поверхностно и латерально — короткая мышца, отво-

ности консервативного лечения; 5) омертвение конечности вследствие

пальцев, m. extensor digitorum, разгибатель мизинца, m. extensor digiti

влагалище разгибателя мизинца, vagina tendinis m. extensoris digiti mini-

дящая большой палец кисти, m. abductor pollicis brevis, под ней —

облитерации или перевязки главных артериальных стволов; 6) отморо-

minimi, локтевой разгибатель запястья, m. extensor carpi ulnaris; глубокий

mi, проксимально находится на уровне дистального лучелоктевого

мышца, противопоставляющая большой палец кисти, m. opponens

жения IV степени после некрэктомии или отторжения омертвевших

— m. supinator, длинная мышца, отводящая большой палец кисти, m.

сустава, а дистально — ниже середины V пястной кости. Синовиальное

pollicis, медиальнее — короткий сгибатель большого пальца кисти, m.

участков. Показания к реампутации: пороки культи, которые устранить

abductor pollicis longus, длинный и короткий разгибатели большого

влагалище m. extensor carpi ulnaris простирается от головки локтевой

flexor pollicis brevis, между поверхностной и глубокой головками кото-

без повторной ампутации нельзя. На верхней конечности реампутация

пальца кисти, mm. extensores pollicis longus et brevis, разгибатель указа-

кости до прикрепления его сухожилия к основанию V пястной кости.

рой находится сухожилие длинного сгибателя большого пальца кисти,

производится с целью создания функционально полноценной культи. К

тельного пальца, m. extensor indicis. Между мышечными слоями нахо-

Латерально от канала общего разгибателя пальцев располагается канал

m. flexor pollicis longus. Кнутри от сгибателей, под латеральной межмы-

этой же группе операций можно отнести фалангизацию I пястной кости,

дится глубокая фасция. На глубокой фасции находится клетчаточное

m. extensor pollicis longus. Канал m. abductor pollicis longus и m. extensor

шечной перегородкой, расположена мышца, приводящая большой палец

операцию Крукенберга и некоторые другие операции. Ампутация плеча

пространство, в котором располагаются сосудисто-нервный пучок —

pollicis brevis находится на латеральной поверхности шиловидного

кисти, m. adductor pollicis, состоящая из косой и поперечной головок.

в средней или нижней трети. Разрезом кожи, подкожной клетчатки и

глубокая ветвь лучевого нерва, r. profundus n. radialis, и задние межкост-

отростка лучевой кости. В области пясти между собственной и глубокой

Операция при гнойном тендовагините I пальца. Продольные разрезы

собственной фасции выкраивают передний длинный и короткий задний

ные артерия и нерв, a. interossea posterior с сопровождающими венами и

фасциями, покрывающими тыльную поверхность пястных костей и

кожи, подкожной клетчатки производят на боковых поверхностях ос-

лоскуты; отвертывают их в проксимальном направлении и на уровне

n. interosseus posterior. A. interossea posterior располагается медиальнее

тыльные межкостные мышцы, располагается подапоневротическое

новной фаланги между поперечными кожными складками; разведя края

оснований этих лоскутов ампутационным ножом разрезают мышцы.

нерва. В нижней трети в это же ложе приходит a. interossea anterior,

пространство. Из сосудистых подфасциальных образований практиче-

разрезов крючками, находят и вскрывают с двух сторон синовиальное

Перед рассечением лучевого нерва в него вводят 2 % раствор новокаина.

прободая межкостную перепонку. Область тыла кисти, regio dorsi manus.

ское значение имеет a. radialis, располагающаяся в клетчатке анатомиче-

влагалище длинного сгибателя I пальца.

Мышцы подтягивают и защищают ретрактором; надкостницу разрезают

Проекции. При отведении I пальца у основания I пястной кости опреде-

ской табакерки. От a. radialis отходят a. princeps pollicis и a. radialis

Топография лопаточной области. Артериальные анастомозы и

по окружности кости на 3 мм выше линии распила кости и отделяют

ляется анатомическая табакерка, ограниченная с лучевой стороны

indicis. На тыле пальцев сухожилие разгибателя состоит из трех частей:

развитие коллатерального кровообращения при окклюзии подмы-

распатором в дистальном направлении; кость перепиливают листовой

сухожилиями m. abductor pollicis longus и m. extensor pollicis brevis, а с

средняя прикрепляется к основанию средней, а две боковые — к основа-

шечной артерии.

пилой. В культе перевязывают плечевую артерию, глубокую артерию

локтевой — сухожилием m. extensor pollicis longus. У верхушки шило-

нию дистальной фаланги. Над проксимальной фалангой располагается

Границы: верхняя проходит по линии, соединяющей акромион с ости-

плеча, коллатеральные локтевые артерии; усекают срединный, локтевой,

видного отростка локтевой кости проецируется r. dorsalis n. ulnaris, от

апоневротическое растяжение, в края которого вплетаются сухожилия

стым отростком VII шейного позвонка, нижняя — по горизонтальной

лучевой, мышечно-кожный нервы и медиальный кожный нерв предпле-

которой отходят 5 тыльных пальцевых нервов, nn. digitales dorsales,

червеобразных и межкостных мышц. Межфаланговые суставы укреп-

линии, проведенной через угол лопатки; медиальная соответствует

чья. Культю зашивают послойно.

направляющихся для иннервации кожи V, IV и локтевой стороны III

лены боковыми связками. При околоногтевом панариции удаляют ост-

внутреннему краю лопатки, латеральная — вертикальной линии, идущей

Топография задней области предплечья и тыла кисти. Операции

пальца. Верхушке шиловидного отростка лучевой кости соответствует

рым скальпелем слой за слоем кожу в виде стружки до тех пор, пока не

от основания акромиона вниз. Кожа толстая, подвижность ее ограниче-

при околоногтевом и подногтевом панарициях.

положение r. superficialis n. radialis, a 5 тыльных пальцевых нервов,

будет вскрыт гнойник, расположенный у бокового края ногтя. Подног-

на. Поверхностная фасция плотная, состоит из нескольких слоев. Фас-

Задняя область предплечья, regio antebrachii posterior. Кожа утолщена,

образованных ею, иннервируют кожные покровы I, II пальцев и лучевой

тевой панариций вскрывают иссечением проксимального отдела ногте-

ция представлена слаборазвитой пластинкой. Мышцы лежат в два слоя.

малоподвижна. Подкожная клетчатка бедна жировой тканью. Поверхно-

стороны III пальца. Кожа тонкая, подвижная, содержит волосяные

вой пластинки соответственно скоплению гноя под ней. Дистальную

Поверхностно - широчайшая мышца спины, m. latissimus dorsi, и трапе-

стные вены участвуют в формировании основных стволов, расположен-

мешочки и сальные железы, которые могут быть источником развития

часть ногтевой пластинки сохраняют, чтобы защитить чувствительное

циевидная мышца, m. trapezius. Глубокий слой: собственными мышцами

ных на передней поверхности предплечья. Кожная иннервация, помимо

фурункулов. В подкожном слое располагаются венозные истоки: с

ногтевое ложе. При подногтевом панариции, развившемся вокруг

лопатки: надостной мышцей, m. supraspinatus, подостной мышцей, m.

n. cutaneus antebrachii medialis et lateralis, осуществляется ветвями n.

лучевой стороны — v. cephalica, а с локтевой — v. basilica. Между ними

занозы, проникшей под свободный край ногтя, производят клиновидное

infraspinatus, малой круглой мышцей, m. teres minor, и большой круглой

cutaneus antebrachii posterior из лучевого нерва. Поверхностная фасция

образуются многочисленные анастомозы, представляющие венозную

иссечение участка ногтевой пластинки, прикрывающей занозу и окру-

мышцей, m. teres major. Два костно-фиброзных ложа: надостное и

выражена слабо. Собственная фасция отличается значительной толщи-

сеть тыла кисти. V. сеphalica сопровождает r. superficial n. radialis, v.

жающий ее гнойник.

подостное. Надостное ложе образовано одноименной ямкой лопатки и

ной и прочно связана с костями предплечья. Фасциальное ложе задней

basilica — r. dorsalis n. ulnaris. Фасция хорошо выражена. На уровне

Топография латерального ложа ладони. Операции при гнойном

надостной фасцией, fascia supraspinata. Большую часть его занимает m.

области ограничено спереди костями предплечья и межкостной пере-

лучезапястного сустава она утолщена и образует удерживатель разгиба-

тендовагините 1 пальца.

supraspinatus. Между мышцей и дном надостной ямки в небольшом слое

понкой, сзади — собственной фасцией, латерально — задней лучевой

телей, retinaculum extensorum. Под ним располагается 6 костно-

Латеральное ложе (thenar) ограничено спереди собственной фасцией,

клетчатки располагаются надлопаточная артерия, a. suprascapularis, с

межмышечной перегородкой и медиально — собственной фасцией,

фиброзных каналов. В каналах располагаются сухожилия разгибателей

сзади – глубокой фасцией и I пястной костью, медиально - латеральной

сопровождающими венами и одноименный нерв, n. suprascapularis. В это

прикрепляющейся к заднему краю локтевой кости. В нем располагаются

кисти и пальцев. Срединное положение занимает канал сухожилий m.

межмышечной перегородкой и латерально замыкается за счет прикреп-

ложе из надключичной области проходит a. suprascapularis, ветвь щито-

два слоя мышц: поверхностный — длинный и короткий лучевые разги-

extensor digitorum и m. extensor indicis. Медиальнее располагаются

ления собственной фасции к I пястной кости. В нем располагаются

шейного ствола, truncus thyrocervicalis, располагаясь у верхнего края

лопатки над ее верхней поперечной связкой. Подостное ложе образовано

ражена неравномерно: в верхней части истончена, особенно над сухо-

Пункция. Производят сзади в положении больного на здоровом боку

сзади — костями предплечья и межкостной перепонкой, латерально —

одноименной ямкой лопатки и подостной фасцией, fascia infraspinata. В

жилием m. biceps brachii, а над медиальной группой мышц имеет вид

или сидя. Сзади пункцию производят при руке, согнутой в локтевом

передней лучевой межмышечной перегородкой и медиально — собст-

нем заключены m. infraspinatus и m. teres minor, щель между которыми

апоневроза, так как подкрепляется волокнами сухожильного растяжения

суставе под углом 135°; иглу вкалывают над верхушкой локтевого

венной фасцией, сросшейся с задним краем локтевой кости. Мышцы в

едва различима. Под m. infraspinatus, непосредственно на лопатке, в слое

(aponeurosis bicipitalis), фасцией Пирогова. Собственная фасция и две ее

отростка и направляют вперед. Артротомия по Войно-Ясенецкому.

нем располагаются в 4 слоя: первый – mm. pronator teres, flexor carpi

рыхлой клетчатки располагаются артерия, огибающая лопатку, a. cir-

перегородки образуют внутреннее и наружное фасциальные ложа. Под

При гнойном артрите локтевого сустава производят три продольных

radialis, palmaris longus et flexor carpi ulnaris, второй – m. flexor digitorum

cumflexa scapulae (ветвь подлопаточной артерии, a. subscapularis), и

собственной фасцией в соответствующих фасциальных ложах находятся

разреза: два передних и один задненаружный. Продольный разрез

superficialis, третий – mm. flexor digitorum profundus et flexor pollicis

нисходящая ветвь поперечной артерии шеи, r. descendens a. transversae

два слоя мышц: в латеральном ложе — плечелучевая мышца, m. brachio-

длиной 3— 4 см делают через все слои до суставной сумки на 1 см

longus, четвертый – m. pronator quadratus. Глубокая пластинка собствен-

colli, с сопровождающими венами. A. circumflexa scapulae, пройдя через

radialis, a под ней супинатор, m. supinator; в среднем — поверхностно m.

кпереди от медиального надмыщелка плечевой кости. Через этот разрез

ной фасции между поверхностным и

глубоким сгибателями пальцев

трехстороннее отверстие, огибает латеральный край лопатки, прободает

biceps brachii и глубже m. brachialis; в медиальном — в первом слое

(фронтально через полость сустава) на наружную сторону проводят

делит ложе на глубокий и поверхностный отделы. В нижней трети

подостную фасцию и входит в подостное клетчаточное пространство,

круглый пронатор, m. pronator teres, лучевой сгибатель запястья, m.

корнцанг и над ним делают второй продольный разрез длиной 3—4 см

глубокого отдела находится клетчаточное пространство Пирогова,

образуя богатые анастомозы с a. suprascapularis и r. descendens a. trans-

flexor carpi radialis, длинная ладонная мышца, m. palmaris longus, локте-

через все слои, включая суставную капсулу. Задний разрез проводят

ограниченное спереди фасциальным футляром m. flexor digitorum

versae colli. Последние являются основным коллатеральным путем

вой сгибатель запястья, m. flexor carpi ulnaris, а во втором — поверхно-

послойно в продольном направлении кнаружи от локтевого отростка,

profundus и m. flexor pollicis longus, а сзади — фасцией m. рrоnаtor

кровоснабжения верхней конечности при повреждении и перевязке a.

стный сгибатель пальцев, m. flexor digitorum superficialis. Между мы-

ближе к наружному надмыщелку плечевой кости.

quadratus. Латеральное фасциальное

ложе образовано медиально-

axillaris проксимальнее места отхождения a. subscapularis.

шечными группами в расщеплении межмышечных перегородок прохо-

Топография передней области предплечья. Обнажение лучевой

передней лучевой межмышечной перегородкой, спереди и латерально —

Топография передней локтевой области. Обнажение плечевой

дят два сосудисто-нервных пучка: латеральный (n. radialis и a. collateralis

артерии в нижней трети предплечья.

собственной фасцией и сзади — задней лучевой межмышечной перего-

артерии в передней локтевой области.

radialis) и медиальный (a. brachialis и n. medianus). В пределах локтевой

Передняя область предплечья, regio antebrachii anterior. Проекция a.

родкой. В нем располагается m. brachioradialis, а под ней в верхней трети

Передняя локтевая область (локтевая ямка), regio cubiti anterior (fossa

ямки от лучевой артерии отходят возвратная лучевая артерия, a. recur-

radialis идет от середины локтевого сгиба к внутреннему краю ши-

-m. supinator, покрытая глубокой фасцией. В клетчатке межмышечных

cubiti). Углубление, называемое локтевой ямкой, fossa cubiti, ограничи-

rens radialis, а от локтевой — общая межкостная артерия, a. interossea

ловидного отростка лучевой кости и соответствует лучевой борозде. A.

щелей предплечья находятся 4 сосудисто-нервных пучка. Латеральный

вают три мышечных возвышения: латеральное, среднее и медиальное. У

communis, возвратная локтевая артерия, a. recurrent ulnaris - делится на

ulnaris только в нижних двух третях проецируется по линии, прове-

сосудисто-нервный пучок, состоящий из a. radialis и r. superficialis n.

нижней границы fossa cubiti продолжается в лучевую борозду, sulcus

две ветви: переднюю и заднюю; r. anterior анастомозирует с a. collateralis

денной от внутреннего надмыщелка плеча к лучевому краю гороховид-

radialis, располагается в sulcus radialis. Медиальный сосудисто-нервный

radialis. A. brachialis располагается у медиального края m. biceps brachii.

ulnaris inferior, а r. posterior — с a. collateralis ulnaris superior. Возвратные

ной кости. В верхней трети она отклоняется от этой линии кнаружи.

пучок, образованный a. ulnaris с сопровождающими венами и n. ulnaris,

На один поперечный палец ниже середины локтевого сгиба прое-

и окольные артерии, анастомозируя между собой, образуют в передней и

Проекция n. ulnaris соответствует линии, соединяющей основание

располагается в sulcus ulnaris. Локтевой сосудисто-нервный пучок лежит

цируется место деления ее на лучевую, a. radialis, и локтевую, a. ulnaris,

задней локтевых областях артериальную сеть, rete articulare cubiti,

медиального надмыщелка плеча с внутренним краем гороховидной

глубже, чем лучевой. На большем протяжении он располагается на m.

артерии. N. radialis проецируется вдоль медиального края m. brachiora-

обеспечивающую кровоснабжение локтевого сустава. Эти же анастомо-

кости. N. medianus проецируется по линии, идущей от середины рас-

flexor digitorum profundus под глубоким листком фасции, а на границе с

dialis. Кожа тонкая. Подкожная клетчатка имеет пластинчатое строение.

зы являются коллатеральными путями кровоснабжения конечности при

стояния между медиальным надмыщелком и сухожилием m. biceps

запястьем — на m. pronator quadratus. Еще два сосудисто-нервных пучка

В ее глубоком слое в фасциальных футлярах, образованных поверх-

различных уровнях повреждения и перевязки плечевой артерии. У места

brachii к середине расстояния между шиловидными отростками. Кожа

проходят по средней линии предплечья. N. medianus в сопровождении

ностной фасцией, находятся вены и кожные нервы. Кнаружи от sulcus

бифуркации a. brachialis - nodi lymphatici cubitales, принимающие глубо-

тонкая. Поверхностная фасция выражена слабо и рыхло связана с собст-

одноименной артерии, отходящей от a. interossea anterior, располагается

cubitalis anterior lateralis располагается v. cephalica в сопровождении n.

кие лимфатические сосуды дистального отдела конечности. Обнажение

венной. В подкожной клетчатке у внутреннего края m. brachioradialis

в верхней трети предплечья между готовками m. pronator teres. В нижней

cutaneus antebrachii lateralis. На медиальном мышечном возвышении рас-

плечевой артерии и срединного нерва в локтевой ямке. Положение

располагается v. cephalica в сопровождении ветвей n. cutaneus antebrachii

трети срединный нерв располагается непосредственно под собственной

полагается v. basilica в сопровождении ветвей n. cutaneus antebrachii

больного на спине, рука отведена и супинирована. Разрез кожи, подкож-

lateralis, а у медиального края области — v. basilica с ветвями n. cutaneus

фасцией в срединной борозде, sulcus medianus. Самый глубокий —

medialis. Срединная локтевая вена, v. mediana cubiti, является венозным

ной клетчатки и поверхностной фасции производят в локтевой ямке по

antebrachii medialis. По средней линии идет срединная вена предплечья,

передний межкостный сосудисто-нервный пучок, vasa interossea

анастомозом, идущим снизу вверх или сверху вниз от v. cephalica к v.

средней линии; v. mediana basilica пересекают между двумя лигатурами,

v. mediana antebrachii. Фасция, fascia antebrachii, образует общий футляр

anteriora, и одноименный нерв на передней поверхности межкостной

basilica. Ветвью, прободающей собственную фасцию, v. mediana cubiti

медиальный кожный нерв предплечья отводят крючком. По желобова-

для мышц, сосудов, нервов и костей предплечья. От нее отходят две

перепонки. Обнажение лучевой артерии в нижней трети предплечья.

связана с глубокими венами предплечья. На уровне медиального над-

тому зонду вскрывают aponeurosis m. bicipitis brachii. Внутренний край

межмышечные перегородки, прикрепляющиеся к лучевой кости и

Положение больного на спине, рука отведена и супинирована. Разрез

мыщелка кнутри от v. basilica находятся поверхностные локтевые

сухожилия двуглавой мышцы плеча выше aponeurosis bicipitalisориен-

разделяющие предплечье на три фасциальных ложа: переднее, наружное

кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции длиной 6 — 8 см

лимфатические узлы, nodi lymphatici cubitales superficiales. Фасция выра-

тиром для нахождения плечевой артерии.

и заднее. Переднее ложе ограничено спереди собственной фасцией,

производят по проекционной линии. Отодвинув поверхностные вены и

нервы, вскрывают по желобоватому зонду собственную фасцию в

поверхностных вен и кожных нервов. В подкожной клетчатке у лате-

ампутационным ножом разрезают мышцы. Перед рассечением лучевого

coracobrachialis и caput breve m. bicipitis brachii; снаружи — m. deltoideus

промежутке между сухожилием плечелучевой мышцы снаружи и луче-

рального края m. biceps brachii располагается латеральная подкожная

нерва в него вводят 2 % раствор новокаина. Мышцы подтягивают и

и tendo capitis longus m. bicipitis brachii; сзади — mm. supraspinatus,

вым сгибателем кисти с внутренней стороны. В жировой клетчатке под

вена руки, v. cephalica, которая у верхней границы плеча переходит в

защищают ретрактором; надкостницу разрезают по окружности кости на

infraspinatus et teres minor. Синовиальная оболочка образует recessus

собственной фасцией предплечья выделяют лучевую артерию.

sulcus deltoideopectoralis; у медиального края - медиальная подкожная

3 мм выше линии распила кости и отделяют распатором в дистальном

axillaris; bursa synovialis subscapularis располагается на передней поверх-

Оперативный доступ к локтевому сосудисто-нервному пучку. Обна-

вена руки, v. basilica. В верхней трети v. basilica впадает в одну из

направлении; кость перепиливают листовой пилой. В культе перевязы-

ности капсулы под верхним отделом сухожилия m. subscapularis и

жение локтевой артерии и локтевого нерва в средней трети предплечья.

плечевых вен либо в v. axillaris. На всем протяжении v. basilica нахо-

вают плечевую артерию, глубокую артерию плеча, коллатеральные

сообщается с полостью сустава одним или двумя отверстиями; vagina

Положение больного на спине, рука отведена и супинирована. Разрез

дится в одном фасциальном футляре с n. cutaneus antebrachii medialis.

локтевые артерии; усекают срединный, локтевой, лучевой, мышечно-

synovialis intertubercularis является синовиальным влагалищем сухожи-

кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции длиной 5—7 см

Фасция плеча, fascia brachii, образует два фасциальных ложа: переднее и

кожный нервы и медиальный кожный нерв предплечья. Культю заши-

лия длинной головки двуглавой мышцы плеча. Кровоснабжение сустава

делают по проекционной линии, проведенной от внутреннего надмы-

заднее. От внутренней поверхности фасции отходят две фасциальные

вают послойно.

осуществляется из аа. circumflexae humeri posterior et anterior, a дополни-

щелка плеча к наружному краю гороховидной кости. Позади поверхно-

межмышечные перегородки (septa intermusculare laterale et mediale); они

Обнажение плечевой артерии на уровне средней трети. Положение

тельно — через rr. deltoideus et acromialis из a. thoracoacromialis. Веноз-

стного сгибателя пальцев обнажают локтевую артерию, а кнутри от нее

идут вглубь, разделяя переднюю и заднюю группы мышц, и прикрепля-

больного на спине, рука отведена и ротирована кнаружи. Разрез кожи,

ный отток происходит по венам, сопровождающим эти артерии. Лимфо-

— локтевой нерв. Обнажение локтевой артерии и локтевого нерва в

ются к плечевой кости. Переднее ложе ограничено спереди — соб-

подкожной клетчатки и поверхностной фасции длиной 6—8 см делают

отток от верхнемедиального отдела сустава осуществляется в надклю-

нижней трети предплечья. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверх-

ственной фасцией, сзади — плечевой костью, а снаружи и снутри —

на 2 см кнаружи от проекционной линии, проведенной от центра подмы-

чичные узлы, а от задненижнего — в подмышечные. Источниками

ностной фасции длиной 6 — 8 см производят на 1 см кнаружи от упомя-

septa intermusculare laterale et mediale. В этом ложе заключены мышцы

шечной впадины к середине расстояния между внутренним надмыщел-

иннервации являются nn. axillaris et suprascapularis. Артротомия плече-

нутой ранее проекционной линии. Вскрывают собственную фасцию.

передней группы, расположенные в два слоя, поверхностный — m.

ком плечевой кости и сухожилием двуглавой мышцы плеча. Рассекают

вого сустава при гнойном артрите. Техника передней артротомии:

Под наружным краем последней мышцы обнаруживают артерию, а

biceps brachii, глубокий — m. coracobrachialis в верхней трети и m.

фасцию вдоль внутреннего края двуглавой мышцы плеча, которую

положение больного на спине с приведенной и ротированной кнаружи

кнутри от нее — локтевой нерв .Обнажение локтевой артерии и локтево-

brachialis в средней и нижней третях. Между мышечными слоями нахо-

вместе с v. basilica и медиальным кожным нервом предплечья оттягива-

рукой. Разрез кожи, подкожной клетчатки и фасции проводят книзу от

го нерва в области запястья. Разрез кожи, подкожной клетчатки и по-

дится fascia brachii profunda, под которой располагается n. musculocuta-

ют кзади. Глубокий листок фасции и стенку влагалища сосудисто-

переднего края акромиона. Обнажают и разделяют по ходу волокон

верхностной фасции начинают на 4 см выше и на 0,5 см кнаружи от

neus. В sulcus bicipitalis medialis располагается основной сосудисто-

нервного пучка вскрывают, плечевую артерию освобождают из-под

дельтовидную мышцу: обнажается сухожилие длинной головки двугла-

гороховидной кости и продолжают на кисти по линии, отделяющей

нервный пучок плеча: a. brachialis с двумя сопровождающими венами и

срединного нерва.

вой мышцы плеча, лежащее в sulcus intertubercularis. Фиброзное влага-

возвышение большого пальца.. Вскрывают влагалище локтевого сосуди-

n. medianus. В средней трети от плечевой артерии начинается верхняя

Топография плечевого сустава. Артротомия плечевого сустава.

лище, прикрывающее сухожилие, вместе с синовиальным влагалищем

сто-нервного пучка в области запястья. Локтевую артерию обнажают

локтевая коллатеральная артерия, a, collateralis ulnaris superior, которая

Плечевой сустав, articulatio humeri. образован головкой плечевой кости,

вскрывают по желобоватому зонду, после чего сухожилие длинной

кнаружи, а одноименный нерв — кнутри.

сопровождает локтевой нерв, n.. В нижней трети плеча от a. brachialis

представляющей по форме треть шара, и суставной впадиной лопатки,

головки двуглавой мышцы плеча оттягивают в сторону. Затем вскрыва-

Топография переднемедиальной области плеча. Ампутация плеча

отходит нижняя локтевая коллатеральная артерия, a. collateralis ulnaris

расположенной на ее наружном углу. Величина суставной впадины,

ют ножницами взятую в складку капсулу сустава.

на уровне средней трети.

inferior, которая вместе с основным сосудисто-нервным пучком перехо-

cavitas glenoidalis, вчетверо меньше головки плечевой кости. Ее конгру-

Топография подключичной области. Подключичные и подмышеч-

Передняя область плеча, regio brachii anterior. Проекция основного

дит в переднюю локтевую область. В верхней трети плеча, кнутри от a.

энтность увеличивается за счет суставной губы, labrum glenoidale,

ные лимфатические узлы. Вскрытие и дренирование субпектораль-

сосудисто-нервного пучка (a. brachialis и n.

brachialis, в фасциальном влагалище, располагаются v. basilica и n.

имеющей волокнисто-хрящевую структуру. Узкая суставная щель

ной флегмоны.

medianus) соответствует

линии, соединяющей точку, расположенную на границе передней и

cutaneus antebrachii medialis. Кнутри от плечевой артерии и несколько

проецируется спереди на верхушку клювовидного отростка, снаружи —

Подключичная область, regio infraclavicularis. Границы: сверху —

средней третей ширины подмышечной ямки, с серединой локтевого сги-

глубже, в одном с ней фасциальном влагалище, лежит n. ulnaris. В

по линии, соединяющей акромиальный конец ключицы с клювовидным

ключица, снизу — горизонтальная линия, проходящая через III ребро у

ба. N. medianus в нижней трети плеча располагается на 1 см медиальнее

верхней трети плеча позади всех сосудисто-нервных образований

отростком, сзади — под акромионом, в промежуток между акромиаль-

мужчин и верхний край молочной железы у женщин; медиально —

артерии. Проекционная линия сосудисто-нервного пучка соответствует

находится самый крупный нерв верхней конечности — n. radialis. В этих

ной и остистой частями дельтовидной мышцы. Суставная капсула

наружный край грудины и латерально — передний край дельтовидной

sulcus bicipitalis medialis. Проекция n. ulnaris в верхней трети плеча

межмышечных щелях нерв идет в сопровождении лучевой коллатераль-

прикрепляется вдоль наружного края labrum glenoidale лопатки и по

мышцы. Сосудисто-нервный пучок, состоящий из подключичной части

соответствует проекции основного сосудисто-нервного пучка. Кожа в

ной артерии, a. collateralis radialis, — конечной ветви a. profunda brachii.

анатомической шейке плечевой кости. Капсула укрепляется связками,

плечевого сплетения, pars infraclavicularis plexus brachialis, и подклю-

латеральных отделах толще, чем в медиальных. Поверхностная фасция

Ампутация плеча в средней трети. Разрезом кожи, подкожной клетчатки

которые представляют утолщенные участки ее фиброзного слоя. Наибо-

чичных артерий и вены, a. et v. subclaviae, проецируется на середину

имеет вид тонкой пластинки, рыхло связанной с подлежащей собствен-

и собственной фасции выкраивают передний длинный и короткий

лее важное значение имеет клювовидно-плечевая связка, lig. coraco-

ключицы. Кожа тонкая, подкожная клетчатка развита хорошо. Непо-

ной фасцией. На границе с локтевой областью она образует футляры

задний лоскуты; отвертывают их в проксимальном направлении и на

humerale. Спереди к капсуле сустава прилежат m. subscapularis, m.

средственно под ключицей располагаются надключичные нервы, nn.

supraclaviculares, из шейного сплетения. На остальном протяжении

странство. Субпекторальные флегмоны могут развиться при гнойных

вого сплетения у ее вершины складывается в 3 пучка: латеральный, fasc.

подмышечной впадины. Фасциальный футляр клювовидно-плечевой

иннервация кожи осуществляется передними и латеральными ветвями

панарициях и флегмонах кисти вследствие распространения инфекции

lateralis, медиальный, fasc. medialis, и задний, fasc. posterior. У латераль-

мышцы вскрывают. Вскрывают фасцию, прикрывающую срединный

верхних межреберных нервов, nn. intercostales. Поверхностная фасция от

по лимфатическим путям по ходу v. cephalica. Субпекторальные флег-

ной границы области a. et v. axillares и n. medianus образуют основной

нерв и влагалище сосудисто-нервного пучка, в котором кнутри от

ключицы до верхнего края молочной железы называется связкой, под-

моны вскрывают послойным разрезом вдоль нижнего края большой

сосудисто-нервный пучок верхней конечности, который затем переходит

срединного нерва находят подмышечную артерию.

держивающей молочную железу, lig. suspensorium mammarium. Собст-

грудной мышцы и проходят кпереди от lig. suspensorium axillae.

на плечо. Четырехстороннее отверстие, foramen quadrilaterum, находя-

Оперативный доступ к сосудисто-нервному пучку. Обнажение

венная грудная фасция, fascia pectoralis, два листка которой (поверхно-

Топография подмышечной области. Обнажение подмышечной

щееся в задней стенке подмышечной впадины, образовано сверху m.

подмышечной артерии, срединного, локтевого, лучевого и подмышечно-

стный и глубокий) образуют футляр большой грудной мышцы, m.

артерии.

teres minor, снизу — m. latissimus dorsi и m. teres major, медиально —

го нервов в подмышечной впадине. Положение больного на спине с

pectoralis major. Разделена мышца на три части: ключичную, грудино-

Подмышечная область, regio axillaris. Границы: передняя и задняя

caput longum m. tricipitis brachii и латерально — хирургической шейкой

отведенной и ротированной кнаружи рукой. Разрез кожи, подкожной

реберную и брюшную. На границе с дельтовидной областью в sulcus

определяются по нижним краям m. pectoralis major и m. latissimus dorsi;

плечевой кости. Проходя через это отверстие, n. axillaris объединяется с

клетчатки и поверхностной фасции делают вдоль внутреннего края

deltoideopectoralis располагается латеральная подкожная вена руки, v.

медиальная идет по линии, соединяющей края этих мышц на грудной

задней артерией, огибающей плечевую кость, a. circumflexa humeri

клювовидно-плечевой мышцы, на 1 см кнаружи от проекционной линии,

cephalica, впадает в v. subclavia. Большая часть клетчатки субпектораль-

стенке по III ребру, а латеральная — по линии, проведенной через

posterior и далее направляется в поддельтовидное пространство. В

проведенной через границу между передней и средней третями ширины

ного пространства лежит снизу под ключицей. В ней проходят грудо-

низшие точки этих же мышц на внутренней поверхности плеча. Проек-

trigonum subpectorale от подмышечной артерии отходят a. subscapularis и

подмышечной впадины. Фасциальный футляр клювовидно-плечевой

акромиальная артерия, a. thoracoacromialis, с венами и латеральным и

ция a. axillaris определяется по переднему краю роста волос. Кожа

аа. circumflexae humeri anterior et posterior. На передней поверхности m.

мышцы вскрывают. Вскрывают фасцию, прикрывающую срединный

медиальным грудными нервами, nn. pectorales medialis et lateralis, иннер-

тонкаяимеет волосяной покров, содержит большое число потовых,

subscapularis в косом направлении проходят nn. subscapularis et thora-

нерв и влагалище сосудисто-нервного пучка, в котором кнутри от

вирующими mm. pectorales major et minor. Она делится на три ветви:

сальных и апокринных желез. Подкожная клетчатка выражена слабо и

codorsalis. Aa. circumflexae humeri anterior et posterior снабжают кровью

срединного нерва находят подмышечную артерию, кнутри от артерии -

грудную ветвь, r. pectoralis, кровоснабжающую большую и малую

располагается слоями между тонкими пластинками поверхностной

дельтовидную мышцу и плечевой сустав. A. axillaris является основным

локтевой и медиальные кожные нервы плеча и предплечья, а еще меди-

грудные мышцы, дельтовидную ветвь, r. deltoideus, и акромиальную

фасции. В подкожную клетчатку, прободая собственную фасцию, вы-

магистральным сосудом верхней конечности. Ее ветви в области над-

альнее — подмышечную вену. Для обнажения лучевого нерва все

ветвь, r. acromialis, уходящие в соответствующие области. Глубокая

ходят кожные нервы плеча и межреберно-плечевые нервы, nn. inter-

плечья образуют анастомозы с артериями из системы подключичной и

компоненты пучка приподнимают и позади подмышечной артерии, на

фасция, fascia clavipectoralis, начинается от нижней поверхности ключи-

costobrachiales. В этом же слое в центре области лежат поверхностные

плечевой артерий, служащие коллатеральными путями кровоснабжения

сухожилии широчайшей мышцы спины - ствол лучевого нерва. С целью

цы, от клювовидного отростка и I ребра и образует футляры для под-

лимфатические узлы. Отток от них осуществляется в глубокие лимфати-

верхней конечности при повреждении и перевязке a. axillaris. В жировой

обнажения подмышечного нерва доходят до верхнего края этого же

ключичной мышцы, m. subclavius, и m. pectoralis minor. Fascia clavipec-

ческие узлы по отводящим лимфатическим сосудам. В центре области

клетчатке подмышечной впадины находится 5 связанных между собой

сухожилия; здесь подмышечный нерв проходит через четырехстороннее

toralis на всем протяжении вместе с m. pectoralis minor составляет пе-

фасция рыхлая, истонченная, с большим количеством отверстий, через

групп глубоких лимфатических узлов: 1) nodi lymphatici axillares laterales

отверстие в поддельтовидное пространство.

реднюю стенку подмышечной впадины. Позади малой грудной мышцы

которые проходят кожные нервы, кровеносные и лимфатические сосу-

принимают лимфу от верхней конечности; 2) nodi lymphatici axillares

Топография синовиальных влагалищ сухожилий в области ладони.

расположен сосудисто-нервный пучок. В жировой клетчатке подмы-

ды. У границ области подмышечная фасция плотная и свободно перехо-

centrales. В них сливаются лимфатические сосуды области; 3) nodi

Операции при тендовагините пятого пальца.

шечной впадины находится 5 связанных между собой групп глубоких

дит спереди в грудную фасцию, fascia pectoralis, сзади — в пояснично-

lymphatici axillares pectorales (mediates) Они принимают лимфу от перед-

Сухожилие m. flexor pollicis longus заключено в лучевом синовиальном

лимфатических узлов: 1) nodi lymphatici axillares laterales принимают

грудную фасцию, fascia thoracolumbalis, латерально — в фасцию плеча,

небоковой поверхности груди и живота (выше пупка), а также от молоч-

влагалище, vagina tendinis m. flexoris pollicis longi. Оно продолжается в

лимфу от верхней конечности; 2) nodi lymphatici axillares centrales. В них

fascia brachialis, и медиально — в рыхлую фасцию передней зубчатой

ной железы. Один из узелков этой группы узел Зоргиуса. 4) nodi lym-

области пясти в клетчатке thenar между головками короткого сгибателя I

сливаются лимфатические сосуды области; 3) nodi lymphatici axillares

мышцы. Под собственной фасцией находятся жировая клетчатка под-

phatici subscapulares (posteriores) принимают лимфу от верхней части

пальца и далее простирается до основания дистальной фаланги. Сухо-

pectorales (mediates) Они принимают лимфу от переднебоковой поверх-

мышечной впадины и мышцы, образующие ее стенки. Передней стенкой

спины и задней поверхности шеи; 5) nodi lymphatici apicales (infraclavicu-

жилия сгибателей II—V пальцев находятся в общем (локтевом) синови-

ности груди и живота (выше пупка), а также от молочной железы. Узел

подмышечной впадины являются fascia clavipectoralis и m. pectoralis

lares) принимают лимфу из нижележащих лимфатических узлов, а также

альном влагалище сгибателей, vag. synovialis communis mm. flexorum,

Зоргиуса. 4) nodi lymphatici subscapulares (posteriores) принимают лимфу

minor, задней — m. subscapularis и m. latissimus dorsi, латеральной —

от верхнего полюса молочной железы. Обнажение подмышечной

которое занимает большую часть canalis carpi. Вдоль сухожилия V

от верхней части спины и задней поверхности шеи; 5) nodi lymphatici

внутренняя поверхность плечевой кости с покрывающими ее m. coraco-

артерии в подмышечной впадине. Положение больного на спине с

пальца общее синовиальное влагалище сгибателей в области пясти

apicales (infraclaviculares) принимают лимфу из нижележащих лимфати-

brachialis и caput breve m. bicipitis brachii, медиальной — стенка грудной

отведенной и ротированной кнаружи рукой. Разрез кожи, подкожной

располагается в срединном ложе, а затем непосредственно переходит в

ческих узлов, а также от верхнего полюса молочной железы. Гнойник

клетки и передняя зубчатая мышца, m. serratus anterior. В жировой

клетчатки и поверхностной фасции делают вдоль внутреннего края

синовиальное влагалище сухожилий V пальца и заканчивается у основа-

из подмышечной впадины может распространиться в клетчаточное

клетчатке подмышечной впадины располагаются a. et v. axillares, plexus

клювовидно-плечевой мышцы, на 1 см кнаружи от проекционной линии,

ния его дистальной фаланги. Синовиальные влагалища сухожилий II—

пространство под большой грудной мышцей — субпекторальное про-

brachialis и глубокие лимфатические узлы. Подключичная часть плече-

проведенной через границу между передней и средней третями ширины

IV пальцев, vaginae synoviales tendinum digitorum manus, являются

изолированными. На пальцах синовиальные влагалища сухожилий

ладонным пальцевым артериям в комиссуральных отверстиях. Глубокая

защитить чувствительное ногтевое ложе. При подногтевом панариции,

Область медиальной лодыжки. Медиальный лодыжковый канал.

располагаются в костно-фиброзных каналах, которые образованы

ветвь n. ulnaris иннервирует все межкостные мышцы, mm. interossei, m.

развившемся вокруг занозы, проникшей под свободный край ногтя,

Пути распространения гнойных затеков из медиального лодыжко-

фалангами пальцев и сухожильными пучками: кольцевыми на уровне

adductor pollicis и глубокую головку m. flexor pollicis brevis.

производят клиновидное иссечение участка ногтевой пластинки, при-

вого канала.

диафизов фаланг и крестовидными в области межфаланговых суставов.

Вскрытие подапоневротической флегмоны срединного фасциального

крывающей занозу и окружающий ее гнойник.

Область медиальной лодыжки, regio malleolaris medianus. Кожа тонкая,

Между связками расположено только синовиальное влагалище, через

ложа ладони по Войно-Ясенецкому. Продольные разрезы кожи, подкож-

малоподвижная. В подкожной клетчатке находятся истоки v. saphena

которое просвечивает сухожилие. Синовиальная оболочка, покрывая

ной клетчатки и собственной фасции производят по возвышению I

magna; проходят артериальные и нервные лодыжковые ветви. Задняя

изнутри фиброзное влагалище, образует скользящий аппарат сухожилия.

пальца кнутри от проекции сухожилия длинного сгибателя этого пальца

больше берцовая артерия проецируется по дугообразной линии, отстоя-

На уровне головки основной фаланги сухожилие поверхностного сгиба-

и над возвышением мышц V пальца. В срединное ложе проникают через

щей кзади от медиальной лодыжки на ширину пальца. Фасция и удер-

теля расходится на две ножки и пропускает в это расщепление сухожи-

наружную и внутреннюю межмышечные перегородки, разрушая их

живатель сухожилий сгибателей, retinaculum mm. flexorum, образуют

лие глубокого сгибателя. Синовиальное влагалище, окружающее сухо-

тупым путем. Дренирование флегмон срединного ложа ладони через

медиальную стенку лодыжкового канала, canalis malleolaris medialis,

жилия пальца, состоит из двух листков: наружного — перитендиния

боковые разрезы с разрушением межмышечных перегородок.

находящегося позади медиальной лодыжки. Латеральную стенку этого

(peritendineum) и внутреннего — эпитендиния. В толще сухожильной

Операции при гнойном тендовагините II, Ш и IV пальцев. Неболь-

канала составляют медиальная лодыжка и пяточная кость. Лодыжковый

брыжейки располагаются сосуды и нервы, идущие от надкостницы

шие разрезы кожи, подкожной клетчатки производят на боковых по-

канал кпереди и книзу переходит через пяточный канал в срединное

фаланги к сухожилию. Вскрытие гнойного тендовагинита V пальца. Два

верхностях средней и основной фаланг кпереди от пальпируемых кост-

фасциальное ложе подошвы, а кверху и кзади — в глубокое пространст-

параллельных разреза производят посередине боковых поверхностей

ных фаланг. Раскрыв крючками кожные разрезы, вскрывают костно-

во заднего ложа голени. Пяточный канал ограничен снаружи пяточной

средней и основной фаланг, через которые вскрывают синовиальное

фиброзные каналы и синовиальные влагалища. Проксимальные слепые

костью, снутри — мышцей, отводящей большой палец, m. abductor

влагалище сгибателей V пальца. Затем ведут послойный разрез вдоль

завороты синовиальных влагалищ вскрывают разрезом над их про-

hallucis. Фиброзными отрогами медиальный лодыжковый канал разде-

наружного края hypothenar. Производят вскрытие пространства Пирого-

екцией в области головок пястных костей, а при распространении

лен на костно-фиброзные каналы, в которых проходят сухожилия задней

ва.

воспалительного процесса на жировую клетчатку, заполняющую комис-

большеберцовой мышцы, сгибателей пальцев стопы и влагалище сосу-

Топография срединного ложа ладони. Вскрытие подапоневротиче-

суральные отверстия, — двумя параллельными разрезами проксималь-

дисто-нервного пучка подошвы. Спереди проходит сухожилие m. tibialis

ской флегмоны срединного ложа ладони по Войно-Ясенецкому.

нее межпальцевых складок, над возвышениями в дистальной части

posterior. Сзади к нему прилежит округлое сухожилие длинного сгибате-

Срединное ложе образовано спереди ладонным апоневрозом, сзади —

ладони, которые соответствуют этим отверстиям. В каждом из разрезов

ля пальцев, m. flexor digitorum longus. Третье сухожилие длинного

глубокой фасцией, латерально и медиально — соответствующими меж-

оставляют дренаж.

сгибателя большого пальца стопы, m. flexor hallucis longus, отделено от

мышечными перегородками. В нем располагаются сухожилия сгибате-

Операции при подкожном панариции концевой фаланги. Вскрывают

длинного сгибателя пальцев опорой таранной кости, sustentaculum tali,

лей пальцев, которые делят его на две клетчаточные щели: поверхност-

разрезом в форме клюшки, причем глубокая часть разреза соответствует

пяточной кости. A. tibialis posterior проходит в лодыжковом канале в

ную (подапоневротическую) и глубокую (подсухожильную). В клетчат-

очагу некроза и служит для отделения кожи от кости и удаления некро-

промежутке между сухожилиями сгибателей пальцев и большого паль-

ке подапоневротической щели располагается поверхностная ладонная

тизированной подкожной клетчатки. Ручку «клюшки» продлевают на

ца. Кзади от сосудов идет n. tibialis. От задней больше берцовой артерии

дуга, arcus palmaris superficialis, образованная стволом a. ulnaris и по-

основание дистальной фаланги. Некротический очаг подкожной клет-

на различных уровнях отходит пяточная артерия, которая является

верхностной ветвью a. radialis. От нее начинаются общие ладонные

чатки иссекают. В зависимости от состояния окружающих тканей рана

основным источником кровоснабжения пяточной кости. В дистальной

пальцевые артерии, аа. digitales palmares communes, которые делятся на

после иссечения очага некроза может быть ушита или. На ладонной

части области находится место деления n. tibialis на латеральный и

собственные ладонные пальцевые артерии, аа. digitales palmares propriae.

поверхности средней и основной (проксимальной) фаланг подкожный

медиальный подошвенные нервы, nn. plantares lateralis et medialis.

В клетчатке подсухожильной щели находится глубокая ладонная арте-

панариций вскрывают одним или двумя боковыми разрезами, через

Топография бедренного канала. Бедренная грыжа. Бедренные и

риальная дуга, arcus palmaris profundus, образованная a. radialis, прихо-

которые удаляют очаг нагноения.

паховые способы операций при бедренных грыжах (Бассини, Руджи,

дящей сюда через первый межпястный промежуток из анатомической

Операции при подногтевом панариции. Вскрывают иссечением

Райх).

табакерки, и r. profundus a. ulnaris. От нее отходят ладонные пястные

проксимального отдела ногтевой пластинки соответственно скоплению

Бедренный канал, canalis femoralis. Угол между паховой связкой, при-

артерии, аа. metacarpeae palmares, которые присоединяются к общим

гноя под ней. Дистальную часть ногтевой пластинки сохраняют, чтобы

крепляющейся к лобковому бугорку, и гребнем лобковой кости заполнен

лакунарной связкой, lig. lacunare. Между бедренной веной и лакунарной

Топография бедренного треугольника. Обнажение бедренной арте-

мышцы бедра. Клетчаточное пространство бедренного треугольника,

ким листком фасции голени. Мышцы: m. flexor digitorum longus, m.

связкой в сосудистой лакуне остается щель, заполненная рыхлой клет-

рии и бедренной вены под паховой связкой.

расположенное между поверхностной и глубокой пластинками широкой

flexor hallucis longus, a m. tibialis posterior. В глубоком пространстве

чаткой, через которую выходят бедренные грыжи. В ней располагается

Бедренный треугольник, trigonum femorale. Бедренный треугольник

фасции, содержит бедренные артерию и вену. Fascia lata наряду с фасци-

заднего ложа голени находится и задний сосудисто-нервный пучок,

лимфатический узел Пирогова — Розенмюллера. При наличии бедрен-

ограничен снаружи портняжной мышцей, m. sartorius, изнутри -длинной

альным ложем бедренных сосудов образует футляры для мышц поверх-

состоящий из задних большеберцовых, a. et v. tibiales posteriores, мало-

ной грыжи в этой области образуется бедренный канал. Его глубокое

приводящей мышцей, m. adductor longus; вершина его образована пере-

ностного слоя: m. tensor fasciae latae, кнутри от нее — для mm. sartorius

берцовых, a. et v. peronea (fibulares), сосудов и большеберцового нерва,

кольцо, annulus femoralis profundus, обращено в полость таза и ограни-

сечением этих мышц, а основание — паховой связкой. На дне его нахо-

et adductor longus, а еще медиальнее — для m. gracilis. В глубоком слое

n. tibialis. В поверхностном отделе заднего фасциального ложа голени

чено спереди паховой связкой, сзади — гребенчатой связкой, lig. pecti-

дится глубокий треугольник, или ямка, fossa iliopectinea, стенками

бедренного треугольника располагаются две мышцы: кнаружи лежит m.

находятся две головки икроножной мышцы и камбаловидная мышца,

neale, медиально-лакунарной связкой и латерально-бедренной веной.

которой являются m. iliopsoas и m. pectineus. Кожа в области бедренного

iliopsoas, прикрепляющаяся к малому вертелу, кнутри — m. pectineus. На

узкое сухожилие подошвенной мышцы, m. plantaris. Сухожилия всех

Подкожное кольцо бедренного канала соответствует hiatus saphenus..

треугольника тонкая, нежная, подвижная. В подкожной клетчатке

m. pectineus кпереди от arcus iliopectineus в сосудистой лакуне проходят

трех мышц соединяются в пяточное (ахиллово) сухожилие, прикреп-

Бедренный канал ограничен спереди серповидным краем широкой

находятся кровеносные сосуды, лимфатические узлы и кожные нервы.

бедренные сосуды: артерия — снаружи, вена — снутри. Обнажение

ляющееся к пяточному бугру. Голеноподколенный канал, canalis cruro-

фасции, снаружи — внутренней полуокружностью бедренной вены, а

Поверхностная надчревная артерия, a. epigastrica superficial, идет в

бедренной артерии и бедренного нерва под паховой связкой. Положение

popliteus, ограничен спереди задней большеберцовой мышцей, сзади —

снутри и сзади — глубокой пластинкой широкой фасции, прикрыва-

подкожной клетчатке передней брюшной стенки. Поверхностная арте-

больного на спине со слегка отведенной и согнутой в коленном суставе

глубоким листком фасции голени и m. soleus. Входное отверстие канала

ющей гребенчатую мышцу. Бедренный способ. Разрез кожи ведут

рия, огибающая подвздошную кость, направляется от подкожной щели к

конечностью. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной

ограничено arcus tendineus m. solei сзади и m. popliteus спереди. Выход-

вертикально над грыжевым выпячиванием начиная на 2—3 см выше

верхней передней подвздошной ости. Наружные половые артерии, аа.

фасции начинают на 2 см выше середины паховой связки и далее ведут

ных отверстий два: верхнее и нижнее. Через верхнее отверстие в межко-

паховой связки. Рассекают кожу и подкожную клетчатку; лимфатиче-

pudendae externae идут кнутри, располагаясь кпереди от бедренной вены

по проекционной линии, идущей от середины паховой связки к tubercu-

стной мембране передняя большеберцовая артерия проникает в переднее

ские узлы и большую подкожную вену сдвигают в сторону. Тупо выде-

выше. Здесь же разветвляется бедренная ветвь бедренно-полового нерва,

lum adductorium внутреннего надмыщелка бедра. Рассекают поверхност-

ложе голени. Через нижнее отверстие задние большеберцовые сосуды и

ляют грыжевой мешок до шейки, освобождают грыжевые ворота (бед-

n. genitofemoralis, иннервирующая кожу под медиальной частью паховой

ный листок широкой фасции. Бедренную артерию выделяют кнаружи от

больше берцовый нерв проходят в медиальный лодыжковый канал.

ренное кольцо) со стороны бедра. Производят вскрытие грыжевого

связки. Вблизи верхней передней подвздошной ости проходит латераль-

одноименной вены.

Начальный отдел малоберцовой артерии расположен на задней поверх-

мешка, ревизию и погружение содержимого его, перевязку шейки и

ный кожный нерв бедра, n. cutaneus femoris lateralis, а вдоль внутреннего

Топография задней области голени. Голено-подколенный канал.

ности большеберцовой мышцы, вдоль наружного края большеберцового

удаление мешка. Закрытие грыжевых ворот осуществляют путем под-

края m. sartorius - передние кожные ветви бедренного нерва, rr. cutanei

Костно-пластическая ампутация голени по Пирогову.

нерва. На уровне лодыжек или несколько выше от a. peronea отходит

шивания паховой связки к гребешковой. Наружный серповидный край,

anteriores. Кожная ветвь запирательного нерва, r. cutaneus n. obturatorii

Кожа тонкая. Задняя большеберцовая артерия и большеберцовый нерв

соединительная ветвь, r. communicans posterior, которая образует ана-

ограничивающий подкожную щель, hiatus saphenus, подшивают не-

доходит по внутренней поверхности бедра до уровня надколенника. В

проецируются по линии, проведенной от точки на 2 см кнутри от внут-

стомоз с задней большеберцовой артерией. Костно-пластическая ампу-

сколькими швами к фасции гребешковой мышцы (способ Бассини).

поверхностные верхнелатеральные и верхнемедиальные паховые лим-

реннего края tibia вверху к середине расстояния между внутренней

тация голени по Пирогову. Стремяобразный разрез мягких тканей

Паховый способ. Разрез кожи, подкожной клетчатки, поверхностной

фатические узлы лимфа оттекает от передней брюшной стенки ниже

лодыжкой и ахилловым сухожилием — внизу. В подкожной клетчатке

подошвы ведут через все слои от одной лодыжки до другой, концы этого

фасции и апоневроза наружной косой мышцы живота. После вскрытия

пупочной горизонтали, от наружных половых органов, кожи анального

задней области голени формируется ствол v. saphena parva которая

разреза соединяют на тыле стопы на 1 — 2 см дистальнее проекции

пахового канала выделяют семенной канатик и отводят его кверху. Про-

треугольника промежности, а также от дна матки, поясничной и ягодич-

впадает в подколенную вену. В подкожной клетчатке проходит n.

суставной щели голеностопного сустава. Сильно оттянув стопу книзу, а

дольно вскрывают поперечную фасцию. Верхний край этой фасции

ной областей. В нижние поверхностные паховые лимфатические узлы

cutaneus surae lateralis, отходящий от общего малоберцового нерва. В

тыльный лоскут кверху, вскрывают капсулу голеностопного сустава,

оттягивают кверху. Проникают в предбрюшинное пространство. Грыжу

лимфа оттекает от кожи нижней конечности. Отводящие сосуды по-

дистальном отделе голени этот нерв вместе с n. cutaneus surae medialis

ориентируясь на основания лодыжек. Боковые связки голеностопного

выводят в паховый канал. Освобождают от клетчатки паховую и гре-

верхностных лимфатических узлов бедренного треугольника идут к

образует n. suralis, иннервирующий кожу в области наружной лодыжки.

сустава рассекают, рассекают малоберцовопяточную и малоберцовота-

бешковую связки. Подшивают паховую связку к гребешковой (способ

глубоким паховым узлам, лежащим вдоль бедренной артерии под

N. saphenus (из бедренного нерва) разветвляется на узком участке кожи

ранные связки, дельтовидную связку. Широко вскрыв голеностопный

Руджи). К гребешковой связке подшивают вместе с паховой связкой

поверхностным листком широкой фасции. Широкая фасция, fascia lata,

задневнутренней поверхности голени. Фасция голени на задней поверх-

сустав, подходят к задней стенке его капсулы, рассекают ее и освобож-

нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота, что одно-

отдает три межмышечные перегородки: наружную, внутреннюю и

ности образует два листка: поверхностный и глубокий. Первый образует

дают от мягких тканей место распила пяточной кости. Распил пяточной

временно с ликвидацией бедренного кольца устраняет и паховый про-

заднюю, septa intermuscularia femoris laterale, mediale et posterior, кото-

футляр трехглавой мышцы голени. Глубокий отделяет от этой мышцы

кости ведут косо, заводя дуговую пилу к задней поверхности пяточной

межуток.

рые разделяют все подфасциальное пространство бедра на три фасци-

слой сгибателей, которые находятся в глубоком клетчаточном простран-

кости и направляя ее книзу и кпереди. Перевязывают передние больше-

альных ложа: переднее, содержащее мышцы — разгибатели голени, зад-

стве заднего фасциального ложа голени. Это пространство ограничено

берцовые и подошвенные сосуды. Усекают малоберцовые и по-

нее — сгибатели и медиальное ложе, в котором находятся приводящие

спереди берцовыми костями и межкостной мембраной, сзади — глубо-

дошвенные нервы. Культю послойно зашивают.

Топография запирательного канала. Распространение гнойных

cruciata genus, прочно соединяют между собой бедренную и больше-

разрезы проводят по сторонам от надколенника, отступив от него на 1 —

борозде, разделяющей разгибатели и приводящие мышцы. Кожа в

затеков по фасциально-клетчаточным образованиям. Дренирование

берцовую кости. В области надколенника капсула прикрепляется по

2 см и заходя кверху на 5—6 см выше его основания, а книзу — до его

медиальной части этой области тонкая и подвижная. В хорошо развитом

клетчаточного пространства малого таза по Буяльскому-Мак-

краям его хрящевой поверхности, обращенной в полость сустава. На

середины. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и фасцию. Затем

слое подкожной клетчатки находится самая крупная подкожная вена

Уортеру.

больше берцовой кости капсула прикрепляется по краю суставного

рассекают retinaculum patellae, оттягивают в складку и вскрывают

нижней конечности — v. saphena magna. Rr. cutanei anteriores (n. femor-

Запирательный канал, canalis obturatorius. Наружное отверстие запира-

хряща, не захватывая эпифизарную линию tibiae. Боковые связки колен-

суставную капсулу на протяжении всего кожного разреза. Из медиаль-

alis) проникают через широкую фасцию вдоль внутреннего края m.

тельного канала проецируется на 1,2—1,5 см книзу от паховой связки и

ного сустава: lig. collaterale fibulare натянута между epicondylus lateralis

ного парапателлярного разреза проводят назад через верхний медиаль-

sartorius и распространяются в коже передней поверхности бедра вплоть

на 2,0 — 2,5 см кнаружи от лобкового бугорка. Внутреннее (тазовое)

femoris и caput fibulae; lig. collaterale tibiale сращена с капсулой и меди-

ный боковой заворот пуговчатый зонд, которым выпячивают суставную

до надколенника. Кожная ветвь запирательного нерва проникает через

отверстие канала обращено в предпузырное или боковое клетчаточное

альным мениском. Lig. popliteum obliquum укрепляет фиброзный слой

сумку в промежутке между сухожилиями большой приводящей и порт-

широкую фасцию на середине медиальной поверхности бедра и доходит

пространство малого таза. В нем проходят одноименные сосуды и нерв.

задней стенки капсулы. В распространении затеков при гнойном воспа-

няжной мышц. Вскрывают послойно задний верхний медиальный

до надколенника. Широкая фасция образует для поверхностно располо-

Запирательная артерия в канале или на запирательной мембране делится

лении коленного сустава имеют значение синовиальные сумки коленно-

заворот коленного сустава. Заднелатеральный разрез проводят на 0,5—

женных мышц, mm. rectus femoris, sartorius et gracilis, футляры. В перед-

на переднюю и заднюю ветви. Передняя ветвь снабжает приводящие

го сустава, расположенные на его передней и задней сторонах и сооб-

1,0 см кзади от точки пересечения вертикали, являющейся продолжени-

нем ложе бедра находятся головки четырехглавой мышцы: mm. rectus

мышцы и анастомозирует с медиальной окружающей бедренную кость

щающиеся с полостью сустава. Спереди — bursa suprapatellaris, сообща-

ем малой берцовой кости, с горизонталью, проведенной через верхушку

femoris, vastus medialis, vastus lateralis et vastus intermedius. В медиаль-

артерией. Задняя ветвь отдает rr. acetabularis к связке головки бедренной

ется с верхним передним заворотом. Сзади снаружи имеется подколен-

надколенника. Через этот промежуток проникают к латеральной головке

ном ложе бедра располагаются длинная, короткая и большая приводя-

кости и анастомозирует с нижней ягодичной и медиальной окружающей

ное углубление, recessus subpopliteus, — синовиальная сумка, отделяю-

икроножной мышцы и, разделив тупым инструментом ее пучки, обна-

щие мышцы, mm. adductores longus, brevis et magnus. Canalis adductorius

бедро артериями. Передняя и задняя ветви запирательного нерва иннер-

щая m. popliteus от капсулы коленного сустава. Она постоянно сообща-

жают суставную капсулу, которую оттягивают в складку и вскрывают.

ограничен медиально большой приводящей мышцей и латерально m.

вируют приводящие и тонкую мышцы, а также кожу медиальной по-

ется с полостью коленного сустава. Костно-пластическая ампутация

Топография медиального ложа бедра. Приводящий канал. Шов

vastus medialis. Переднюю стенку его образует lamina vastoadductoria,

верхности бедра.

бедра по Гритти-Шимановскому. Языкообразный разрез кожи, подкож-

сосуда по Каррелю-Морозовой.

натянутая от сухожилия большой приводящей мышцы к m. vastus

Дренирование тазовой клетчатки по Буяльскому—Мак-Уортеру. Боль-

ной клетчатки и поверхностной фасции на передней поверхности колен-

Передняя область бедра, regio femoris anterior.Границы: вверху —

medialis. Через верхнее отверстие из sulcus femoralis anterior проходят

ного укладывают на спину с разведенными и согнутыми в коленных

ного сустава от латерального к медиальному надмыщелку бедра. Оття-

паховая связка, натянутая от лобкового бугорка до spina iliaca anterior

бедренные сосуды и самая длинная ветвь бедренного нерва — подкож-

суставах конечностями. Разрез длиной 8 — 9 см по внутренней поверх-

гивая кожный край переднего лоскута кверху, рассекают резекционным

superior; снаружи — линия, проведенная от этой ости к латеральному

ный нерв, n. saphenus. Через нижнее отверстие бедренные сосуды пере-

ности бедра над возвышением тонкой и длинной приводящей мышц,

ножом связку надколенника и выкраивают задний лоскут, равный по

надмыщелку бедра; снутри — линия, идущая от лобкового симфиза к

ходят в подколенную ямку. Переднее отверстие в lamina vastoadductoria

отступя на 3 — 4 см от бедренно-промежностной складки. Пересекают

длине половине переднего. Пересекают на уровне суставной щели

медиальному надмыщелку бедра; снизу — поперечная линия, проведен-

является местом выхода из канала нисходящих коленных артерии и

короткую приводящую мышцу бедра и обнажают наружную запира-

мышцы, сосуды и нервы. Отделив передний лоскут вместе с капсулой

ная на 6 см выше надколенника. Под паховой связкой находятся мы-

вены, a. et v. genus descendens, и n. saphenus. Фасциальное влагалище

тельную мышцу. Проникают в околопузырную клетчатку. Через разрезы

коленного сустава, надколенником и его связкой, отворачивают лоскут

шечная и сосудистая лакуны, lacuna musculorum и lacuna vasorum,

бедренных сосудов прочно сращено с верхним краем lamina vas-

вводят дренажные трубки. Раны послойно зашивают до дренажа.

кверху. Спиливают хрящевую поверхность надколенника. Мягкие ткани

мышечная лакуна отделена от сосудистой лакуны сухожильной дугой,

toadductoria. A. genus descendens образует прямой анастомоз с передней

Топография коленного сустава. Костно-пластическая ампутация

переднего и заднего лоскутов отодвигают ретрактором, разрезают

arcus iliopectineus. Бедренные сосуды проецируются на среднюю треть

возвратной ветвью больше берцовой артерии, a. recurrens tibialis anterior.

бедра по Гритти-Шимановскому. Принципы формирования опор-

надкостницу и перепиливают бедренную кость выше мыщелков бедра. В

паховой связки. Бедренная артерия, a. femoralis, проецируется по линии,

N. saphenus на голени присоединяется к v. saphena magna и доходит до

ной культи.

заднем лоскуте перевязывают подколенные артерию и вену, усекают

проведенной от середины паховой связки к медиальному надмыщелку

середины внутреннего края стопы. Циркулярный обвивной шов по

Коленный сустав мыщелковый (блоковидный) по форме; образован по-

большеберцовый, общий малоберцовый, задний кожный нервы, на

бедра. Бедренная вена проецируется кнутри от артерии, а бедренный

Каррелю. Показания: обширные повреждения сосуда вплоть до полного

верхностями мыщелков бедренной кости и большеберцовой костью..

внутренней стороне усекают подкожный нерв. Культю послойно заши-

нерв — кнаружи от нее. По проекции артерии расположены нижние

пересечения его. Выделяют ствол артерии, не повреждая адвентиции, и

Суставные поверхности tibiae углублены внутрисуставными хрящами —

вают.

поверхностные паховые лимфатические узлы, nodi lymphatici inguinales

боковые ветви. Накладывают сосудистые зажимы выше и ниже места

медиальным и латеральным менисками, menisci articulares. Передний

Пункция и артротомия сустава. Производят пункцию на уровне осно-

superficiales inferiores, а по ходу паховой связки — поверхностные

будущего шва. Сшиваемые концы после иссечения поврежденных

отдел медиального мениска сращен с поперечной связкой колена, lig.

вания или верхушки надколенника, отступив от него на 1 — 2 см. Мглу

паховые верхнемедиальные и верхнелатеральные лимфатические узлы,

участков соединяют тремя П-образными швами-держалками, при растя-

transversum genus, которая соединяет оба мениска. Латеральный мениск

направляют книзу и кнутри между задней поверхностью надколенника и

nodi lymphatici inguinales superficiales superomediales et superolaterales.

гивании которых соединяемые края сосуда выворачиваются. Перед

соединяется с задней крестообразной связкой за счет задней мениско-

эпифизом бедра. Артротомия по Войно-Ясенецкому. Коленный сустав

Приводящий канал, canalis adductoris. Проецируется на переднемедиаль-

завязыванием последнего стежка слегка приоткрывают дистально

бедренной связки. Внутрисуставные крестообразные связки, ligg.

вскрывают четырьмя отдельными разрезами. Передние парапателлярные

ную поверхность бедра на границе средней и нижней третей соответст-

наложенный сосудистый зажим, чтобы кровь вытеснила воздух. Завязав

последний узел, полностью открывают дистальный сосудистый зажим,

длинной малоберцовой мышцы прикрепляется к медиальной клиновид-

m. quadratus plantae, две латеральные червеобразные и все межкостные

наружном ложе голени находятся длинная и короткая малоберцовые

кровоточащие участки сосудистого шва прижимают тампоном на не-

ной кости и к основанию I плюсневой кости. Срединное ложе подошвы

мышцы. Он отдает nn. digitales plantares propriae к коже V и наружной

мышцы, mm. peronei longus et brevis. Сосудисто-нервный пучок перед-

сколько минут и кровотечение останавливается. Циркулярный шов по

сообщается с подфасциальным пространством тыла стопы посредством

стороны IV пальцев. Вскрытие подапоневротических флегмон подошвы

него ложа голени состоит из a. et v. tibiales anteriores и n. peroneus pro-

Морозовой. Техника та же, что и при описанной выше операции. Отли-

анастомоза между тыльной и латеральной подошвенной артериями.

по Войно-Ясенецкому. На уровне заднего края внутренней лодыжки и

fundus. Классификация ампутаций конечностей по форме рассечения

чие в том, что накладывают два шва-держалки, отводя роль третьей

Медиальное фасциальное ложе подошвы содержит на уровне предплюс-

на три поперечных пальца кпереди от заднего края пятки проводят

мягких тканей. Циркулярные ампутации — одно-, двух- и трехмомент-

держалки лигатуре, которой начинают сшивать первую грань окруж-

ны мышцу, отводящую большой палец, m. abductor hallucis, на уровне

поперечную линию подошвы. От середины этой линии к третьему

ные — применяют на тех отделах конечностей, где кость со всех сторон

ности сосуда.

плюсны — короткий сгибатель большого пальца, m. flexor hallucis brevis,

межпальцевому промежутку проецируется наружная межмышечная

равномерно окружена мягкими тканями. Одномоментный способ, при

Топография области подошвы. Пяточный и подошвенный каналы.

и сухожилие длинного его сгибателя, tendo m. flexoris hallucis longi.

перегородка. Разделив медиальную половину поперечной линии подош-

котором все мягкие ткани и кость пересекают в одной плоскости без

Вскрытие подапоневротической флегмоны подошвы по Войно-

Проксимальная часть медиального ложа подошвы выделяется под

вы пополам и соединив эту точку с первым межпальцевым промежут-

предварительного оттягивания кожи, носит название гильотинного

Ясенецкому.

названием пяточного канала, представляющего собой промежуток

ком, получают проекцию внутренней межмышечной перегородки.

способа. Он применяется при анаэробной инфекции. Двух- и трехмо-