54. Толстая кишка: ее отделы, их топография, отношение к брюшине; строение стенки, кровоснабжение, иннервация, регионарные лимфатические узлы, рентгеновское изображение.

Толстая кишка, intestinum crassum, следует за тонкой киш­кой и является конечным отделом пищеварительной системы. В ней заканчиваются процессы переваривания, формируются и выводятся через задний проход наружу каловые массы. В толстой кишке выделяют слепую кишку с червеобразным отростком, вос­ходящую ободочную кишку, поперечную ободочную кишку, нис­ходящую ободочную кишку, сигмовидную ободочную кишку и прямую кишку, заканчивающуюся задним проходом.

Располагается толстая кишка в брюшной полости малого таза, ее длина колеблется от 1 до 1,65 м. Диаметр толстой кишки равен 5—8 см, в конечном отделе — около 4 см. Толстая кишка имеет несколько отличительных признаков (рис. 213).

1На наружной поверхности толстой кишки видны три про­дольных тяжа — ленты ободочной кишки, taeniae coli, образо­ванные в результате концентрации в этих местах продольного мышечного слоя. Каждая из этих лент имеет ширину около 1 см и собственное название. Брыжеечная лента, taenia mesocdlica, соответствует месту прикрепления к толстой кишке (к поперечной ободочной, сигмовидной ободочной) их брыжеек или линии прикрепления кишки (восходящей и нисходящей обо­дочных) к задней брюшной стенке. Сальниковая лента, taenia omentalis, находится на передней поверхности поперечной ободочной кишки, где к ней прикрепляется большой сальник, и продолжается на другие отделы толстой кишки. Свобод­ная лента, taenia libera, располагается на передних (свобод­ных) поверхностях восходящей ободочной кишки и нисходящей ободочной кишки, а на поперечной ободочной кишке — на ее нижней поверхности в связи с ее провисанием и небольшим скручиванием вокруг продольной оси.

2Между лентами ободочной кишки имеются многочислен­ные мешкообразные выпячивания стенки толстой кишки — га устры ободочной кишки, haustrae [sacculotiones] coll, отделен­ные друг от друга глубокими бороздами, что придает гофриро­ванный вид внешним контурам толстой кишки. Гаустры образуются в результате несоответствия длины лент и участков ободочной кишки между лентами.

3. На наружной поверхности толстой кишки вдоль свобод­ной и сальниковой лент располагаются пальцевидные выпячи­вания серозной оболочки, содержащие жировую ткань, — сальниковые отростки, appendices epiploicae. Длина их достигает 4—5 см.

Восходящая ободочная кишка, colon ascendens, является продолжением слепой кишки вверх. Располагается в правом отделе живота и проецируется в правой боковой области. Подойдя к висцеральной поверхности правой доли печени, кишка резко поворачивает влево — образуется правый изгиб ободочной кишки, flexura сой dextra, а затем переходит с поперечную ободочную кишку. Длина восходящей ободочной кишки равна 15—20 см. Сзади она прилежит к квадратной мышце поясницы и поперечной мышце живота, к передней поверхности правой почки, медиально — к большой поясничной мышце, спереди — к передней брюшной стенке, медиально соприкасается с петлями подвздошной кишки, латерально — с правой стенкой брюшной полости. Брюшиной восходящая ободочная кишка покрыта спе­реди и с боков (расположена мезоперитонеально).

Поперечная ободочная кишка, colon transversum (рис. 215), лежит в брюшной полости поперечно, простирается от правого изгиба ободочной кишки до левого изгиба ободочной кишки, flexura coli sinistra, где эта кишка переходит в нисходящую обо­дочную кишку. Длина поперечной ободочной кишки колеблется от 30 до 83 см (в среднем 50 см). Это превышает расстояние между точками ее начала и конца, поэтому поперечная ободоч­ная кишка располагается в виде дуги, выпуклость которой направлена книзу. Положение поперечной ободочной кишки очень изменчиво и зависит от длины кишки, типа телосложе­ния, возраста. В детском возрасте чаще встречается короткая поперечная ободочная кишка. У лиц брахиморфного типа тело­сложения поперечная ободочная кишка чаще лежит поперечно, у лиц долихоморфного типа телосложения она сильно провисает книзу, спускаясь даже ниже пупка (гирляндовидная форма).

Поперечная ободочная кишка покрыта брюшиной со всех сторон (располагается интраперитонеально),-имеет брыжейку, с помощью которой прикрепляется к задней стенке брюшной по­лости, благодаря чему обладает значительной смещаемостью. К поперечной ободочной кишке брыжейка подходит на уровне брыжеечной ленты. Сверху к поперечной ободочной кишке, к ее правому изгибу, прилежат печень, желудок, селезенка (к ее левому изгибу), снизу—петли тонкой кишки, сзади находятся двенадцатиперстная кишка и поджелудочная железа. При пустом желудке поперечная ободочная кишка прилежит к передней брю­шной стенке, а при наполненном она оттесняется желудком книзу и отходит от брюшной стенки.

Нисходящая ободочная кишка, colon descendens, начинается от левого изгиба ободочной кишки, идет вниз и достигает уровня левой подвздошной ямки, где переходит в сигмовидную ободоч­ную кишку. Нисходящая ободочная кишка располагается в ле­вом отделе брюшной полости и проецируется на переднюю брюшную стенку в левой боковой области. Длина кишки около 12—15 см. Задней поверхностью она прилежит к квадратной мышце поясницы, нижнему полюсу левой почки и к подвздош­ной мышце в левой подвздошной ямке. Передняя поверхность нисходящей ободочной кишки соприкасается с передней брюш­ной стенкой, справа от нее находятся петли тощей кишки, сле­ва — левая брюшная стенка. Брюшина покрывает нисходящую кишку спереди и с боков (мезоперитонеальное положение).

Сигмовидная ободочная кишка, colon sigmoi­deum, расположена¹ в левой подвздошной ямке; простирается от уровня гребня подвздошной кости вверху до крестцово-подвздош-ного сустава, на уровне которого переходит в прямую кишку. Длина сигмовидной ободочной кишки у взрослого человека ко­леблется от 15 до 67 см. Располагается кишка в виде двух петель, форма и величина которых подвержены значительным индивидуальным вариациям. Сигмовидная ободочная кишка по­крыта брюшиной со всех сторон (расположена интраперитоне-ально), имеет брыжейку, которая прикрепляется к задней брюш­ной стенке. Наличие брыжейки обеспечивает подвижность сигмо­видной кишки.

Строение стенки ободочной кишки. Кнутри от серозной обо­лочки и подсерозной основы располагается мышечная оболочка, наружный продольный слой которой образует три широких пучка — ленты, а круговой слой распределен по всей длине ки­шки более или менее равномерно, немного утолщаясь в основа­нии полулунных складок. Подслизистая основа и слизистая обо­лочка развиты хорошо. Ворсинок слизистая оболочка не образует. Имеются лишь полулунные складки ободочной кишки, plicae semllunares coll, которые располагаются в три ряда (ме­жду лентами) и соответствуют границам между гаустрами. В слизистой оболочке много трубчатых кишечных желез и бока­ловидных клеток. В слизистой оболочке и подслизистой основе залегают одиночные лимфоидные узелки, а в стенке червеобраз­ного отростка — групповые лимфоидные узелки червеобразного отростка, nodull lymphaticl aggregati appendlcls vermlformis (см. «Органы кроветворения и иммунной системы»).

Сосуды и нервы ободочной кишки. К ободочной кишке под­ходят ветви верхней брыжеечной артерии: к слепой кишке и червеобразному отростку — подвздошно-ободочная артерия с ее ветвями (восходящая артерия, передняя и задняя слепокишеч-ные артерии, артерия червеобразного отростка); к восходящей ободочной кишке — правая ободочная артерия; к поперечной ободочной кишке — средняя ободочная артерия. Ветви нижней брыжеечной артерии направляются к нисходящей ободочной кишке — левая ободочная артерия и к сигмовидной ободочной кишке — сигмовидные артерии. Венозная кровь оттекает по одноименным венам в верхнюю и нижнюю брыжеечные вены, являющиеся притоками воротной вены. Лимфатические сосуды направляются к подвздошно-ободочным, предслепокишечным, заслепокишечным, аппендикулярным лимфатическим узлам (от слепой кишки и червеобразного отростка), к брыжеечно-обо-дочным (околоободочным, правым, средним и левым ободоч­ным) — от восходящей, поперечной и нисходящей ободочных, к нижним брыжеечным (сигмовидным) — от сигмовидной ободоч­ной кишки.

Ободочная кишка получает ветви от блуждающих нервов (сигмовидная кишка — из тазовых внутренностных нервов) и симпатические нервы из верхнего и нижнего брыжеечных спле­тений.

Рентгеноанатомия ободочной кишки. Рентгенологическое ис­следование ободочной кишки проводят после заполнения ее контрастной массой» поступающей из тонкой кишки, а также через прямую кишку (высокая контрастная клизма). При со­кращении продольного мышечного слоя ободочная кишка укора­чивается, становятся четко видны гаустры (рис. 216). При переполнении толстой кишки контрастной массой и расслабле­нии продольных мышечных лент гаустры сглаживаются и харак­терные внешние признаки ободочной кишки видны хуже. Физио­логические сфинктеры толстой кишки (участки с ясно выражен­ным повышенным тонусом циркулярного мышечного слоя) также можно наблюдать при рентгенологических исследованиях. У жи­вого человека наблюдается более низкое расположение попереч­ной ободочной кишки, чем на трупе. Червеобразный отросток в норме контрастируется в виде нитевидной полоски различных длины и положения.