Билет № 3

1. Острый аппендицит.

Неспецифиче­ское воспаление червеобразного отростка сле­пой кишки.

Симптомы, течение. Начальный симптом заболевания — внезапно возникаю­щая тупая боль без четкой локализации в верх­ней половине живота или области пупка. Через 4—6 ч (с колебаниями от 1 до 12 ч) боль пере­мещается в правую подвздошную область. Из­менение локализации болей с возникновением болезненности в правой подвздошной области указывает на тревожное появление соматиче­ских болей, обусловленных раздражением вис­церальной брюшины (т. е. воспаление захва­тило все слои стенки отростка). Локализация боли зависит от расположения червеобразно­го отростка: при типичном положении его боль­ной ощущает боль в правой подвздошной области, при высоком положении — почти в пра­вом подреберье, при ретроцекальном положе­нии — на боковой поверхности живота или в поясничной области, при тазовом положении — над лобком. Тошнота — частый симптом остро­го аппендицита, иногда, особенно в начале за­болевания, возможна рвота. Стул в большинст­ве случаев не нарушен. При расположении отро­стка рядом со слепой или прямой кишкой или среди петель тонкой кишки воспаление может распространяться на кишечную стенку, что приводит к скоплению жидкости в просвете кишки и поносу.

Язык в начале заболевания влажный, час­то обложен белым налетом. Больной лежит на спине или правом боку; изменение положения тела, кашель, смех, чиханье резко усиливают боль в животе. При осмотре живота может отмечаться отставание правого нижнего квад­ранта брюшной стенки при дыхании. При паль­пации обнаруживают напряжение мышц и рез­кую болезненность в правой подвздошной об­ласти. Здесь же могут определяться положи­тельные симптомы раздражения брюшины (симптом Щеткина — Блюмберга, Раздольского, Воскресенского). Боль, как правило, усиливается при положении больного на левом боку (симптом Ситковского), особенно при пальпации (симптом Бартомье — Михельсона). При ретроцекальном расположении отростка может быть положительным симптом Образцова — усиление болезненности при поднимании выпрямленной правой ноги. Температура часто повышена до субфебрильных цифр. В крови — лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. При пальцевом исследовании прямой кишки или влагалищном исследовании отмечается болезненность при пальпации правой стенки таза (особенно при тазовом сложении отростка). Диф.диагноз – с пиелитом, почечной коликой, аднекситом, внемат.беременностью, энтеритом, мезаденитом, дивертикулитом, острым холециститом, панкреатитом, прободением язвы 12п.к-ки, правосторонней пневмонией. Течение острого аппендицита у детей, ста­риков и беременных имеет свои особенности. У детей недоразвитие большого сальника и гиперергическая реакция организма приводят к быстрому прогрессированию воспалительного процесса и развитию перитонита. У стариков снижение реактивности организма обусловли­вает стертость клинических симптомов заболе­вания, что может быть поводом к запоздалой диагностике и госпитализации.

ЛЕЧЕНИЕ: Доступ — косопеременный в правой подвздошной области (Мак-Бурнея — Волковича—Дьяконова). Нередко в этих случаях используют срединную лапа-ротомию. Купол слепой кишки вместе с червеобразным отростком выводят в рану, лигируют сосуды брыжейки отростка, отросток перевязывают у основания и отсекают, а его культю погружают кисетным и Z-образными швами. Проверяют тщательность гемостаза, вводя длинный узкий тампон в брюшную полость по направлению к малому тазу. Брюшную полость ушивают наглухо. При деструктивном аппендиците в брюшной полости целесооб­разно оставить микроирригатор для введения антибиотиков в после­операционном периоде.

При ретроцекальном или тазовом расположении червеобразного отростка, когда вывести его верхушку в рану не удается, целе­сообразно ретроградное удаление отростка. Для этого отросток перевязывают у основания и пересекают. Культю его погружают кисетным и Z-образным швами, а сам отросток удаляют, поэтапно лигируя сосуды брыжейки.

Показания к оставлению тампона в брюшной полости при аппендэктомии: неполное удаление червеобразного отростка, уда­ление его из инфильтрата, при вскрытии периаппендикулярного абсцесса, при наличии забрюшинной флегмоны, ненадежности погружения культи отростка.

При аппендикулярном инфильтрате, склонном к рассасыванию, операция не показана. В первые дни назначают постельный режим, диету в пределах стола № 4 по Певзнеру, холод на правую под­вздошную область, антибиотики. После нормализации температуры тела и исчезновении болезненности в правой подвздошной об­ласти назначают тепловые процедуры, УВЧ. После рассасыва­ния аппендикулярного инфильтрата через 2—3 мес выполняют аппендэктомию, поскольку возможен рецидив заболевания.

При абсцедировании аппендикулярного инфильтрата необхо­димо вскрытие и дренирование гнойника. В этом случае предпочти­тельнее внебрюшинный доступ. Такое же вмешательство необходи­мо при возникновении абсцессов и в других отделах брюшной полости.

Лечение разлитого гнойного перитонита аппендикулярной этиологии проводят по общим правилам лечения перитонита — устранение его источника, тщательный туалет брюшной полости, дрениро­вание брюшной полости с последующим ее промыванием, коррек­ция гидроионных нарушений.

Послеоперационные осложнения. Инфильтрат, нагноение операционных ран, лигатурные свищи, кровотечение из раны, инфильтраты и абсцессы в брюшной полости, кишечная непроходимость, несостоятельность швов культи аппендикса, перитонит, кишечные свищи.