Выбор метода операции:

При спаечной кишечной непроходимости - рассечение спаек, обходной анастомоз, резекция кишки при ее некрозе. При завороте тонкой кишки - деторзия заворота, резекция кишки при ее некрозе. При завороте сигмы - деторзия, мезосигмопликация по Гаген-Торну, при некрозе кишки - резекция сигмовидной кишки и выведение одноствольного ануса.

При обтурационной толсто кишечной непроходимости на почве опухоли выбор метода зависит от стадии заболевания и тяжести состояния больного: паллиативные операции - разгрузочные стомы (при крайне тяжелом состоянии больных с запущенной кишечной непроходимостью и при наличии отдаленных метастазов); обходные анастомозы (при наличии отдаленных метастазов); радикальные операции - обструктивные резекции (при локализации опухоли в сигмовидной кишке) и правосторонняя гемиколэктомия (при локализации опухоли в слепой или восходящей кишке) - только у больных моложе 60 лет, не отягощенных сопутствующими заболеваниями, при отсутствии тяжелых метаболических нарушений.

Операции выполняются в неотложном, срочном или плановом порядке (после разрешения явлений непроходимости). Последние имеют несомненные преимущества в радикализме и сопровождаются наименьшей летальностью. Поэтому целесообразны попытки разрешения непроходимости консервативными способами (клизмы, эндоскопические пособия). Неотложные операции (в первые 4-6 часов после поступления) выполняют при полной неэффективности консервативных мероприятий. При тяжелом общем состоянии больного проксимальнее опухоли накладывают двухствольную кишечную стому, санируют и дренируют брюшную полость. Если позволяет состояние больного, то следует стремиться к удалению опухоли, но без первичного восстановления непрерывности кишечника. Цекостома допустима при неотложных операциях по поводу стенозирующей опухоли печеночного изгиба и проксимальной части поперечной ободочной кишки.

При более дистальных локализациях опухоли всегда следует накладывать концевую или двухствольную колостому с полным отключением пассажа содержимого в дистальном направлении. Выполняют разгрузочную петлевую колостому со шпорой, а при возможности удаления опухали - операцию типа Микулича или операцию Гартмана. При перфорациях опухолей толстой кишки (как правило, ректосигмоидный отдел) и невозможности выведения данного участка в виде кишечной стомы - операции «выключения» данного участка кишки из пассажа содержимого (формирование 2-х ствольного ануса выше участка перфорации и сквозная (через отводящее колено п/е ануса и через прямую кишку) интубация толстой кишки до места опухоли с перфорацией, тампонада и дренирование брюшной полости.

Второй этап оперативного лечения у больных с неудаленной операбельной опухолью обычно предпринимают через 3-4 недели.

В остальных случаях (после удаления опухоли в первый этап) восстановление непрерывности кишечника производят через 4-6 месяцев.

Срочные операции (в первые 2-3 суток с момента госпитализации) производят после полного комплекса необходимых диагностических исследований на фоне частичного разрешения непроходимости консервативным путем. Основной целью оперативного лечения является удаление опухоли без восстановления непрерывности кишечного тракта в связи с опасностью возникновения недостаточности швов анастомоза.

При некрозе кишки производят резекцию в пределах жизнеспособных тканей, отступя от зоны некроза в приводящем отделе на 30-40 см, в отводящем отделе на 15-20 см. Завершают резекцию формированием кишечного анастомоза по типу "конец в конец" или "бок в бок". В экстренной ситуации, учитывая отсутствие возможности объективного определения признаков нарушения микроциркуляции кишечной стенки (лазерная допплеровская флуометрия, интраоперационная электронная капилляроскопия и пр.), необходимо признать целесообразным, независимо от способа наложения анастомоза («бок в бок» или «конец в конец») формировать его только 2-х рядным швом.

При странгуляционной острой кишечной непроходимости перед рассечением штранга, с целью профилактики «турникетного шока», целесообразно предварительное лигирование брыжейки (при резекции нежизнеспособной кишки) или сцеживание кишечного содержимого (без резекции кишки). При обширных некрозах кишечника во время операции начинают введение трасилола, продолжая его в течение 2-3-х суток послеоперационного периода.

Во всех случаях тонкокишечной непроходимости операцию заканчивают назоинтестинальной интубацией. Универсального способа декомпрессии тонкой кишки нет. Хирургу необходимо владеть различными методиками и дифференцированно их использовать в зависимости от особенностей конкретной ситуации. Декомпрессию кишечника (дистальную или проксимальную) необходимо продолжить в послеоперационном периоде до 3-4 суток с целью профилактики и лечения пареза кишечника до восстановления нормальной перистальтики.

При наличии выраженного спаечного процесса в брюшной полости с целью профилактики спаек наиболее эффективными мероприятиями являются: введение через микроирригатор в брюшную полость 10-15 тыс.ЕД фибринолизина, разведенных в 40-50 мл гемодеза (в течение 2-х суток). С 3 дня электрофорез с трипсином (80-120 мг/сеанс 2-3 недели), перорально преднизолон 20-30 мг и антигистаминные препараты (3-4 недели), электростимуляция кишечника.

Принципы ведения больных в послеоперационном периоде.

1. Проведение интенсивной терапии, направленной на коррекцию метаболических нарушений, введение обезболивающих, сердечно-сосудистых средств и антибиотиков;

2. Нормализация функции желудочно-кишечного тракта путем активной декомрессии, кишечного лаважа, энтерального питания (с 3-4 суток) и средств, стимулирующих перистальтику кишечника;

3. Назоинтестинальная декомпрессия проводится в течение 3-4 дней (до восстановления моторики кишечника). В случаях спаечной болезни в целях профилактики рецидива непроходимости в ближайшем послеоперационном периоде интубация ("шинирование") может осуществляться до двух недель;

4. Для борьбы с анаэробной инфекцией в течение 3-х дней продолжается введение метронидозола.