Задача № 5.

У больной при обследовании выявлена висцеропатическая стадия диффузного тиреотоксического зоба III степени. Консервативная терапия, проводимая амбулаторно, не дала положительного результата, и больной была предложена операция.

1. Какие клинические проявления заболевания позволили диагностировать висцеропатическую стадию тиреотоксикоза?

2. Какие лабораторные данные позволят подтвердить этот диагноз?

3. Что должна включать в себя подготовка больной к операции?

4. Как долго проводится предоперационная подготовка?

5. Какую операцию Вы предполагаете выполнить у данной больной?

Эталон ответа. 1. Для висцеропатической стадии тиреотоксикоза характерна стойкая тахикардия и приступы параксизмальной тахикардии в покое, появление мерцательной аритмии, одышка, периферические отеки, снижение массы тела на 10-15%, мышечная слабость, мышечные боли, увеличение пульсовой разницы систолического и диастолического давлений, стойкое нарушение процесса засыпания, диспепсия, поносы, увеличение печени, появление печеночных знаков, гиперпигментация вокруг глаз, сосков, по средней линии живота, нарушения менструального цикла.

2. Признаки миокардиопатии и нарушения ритма на ЭКГ, повышение основного обмена более чем на 40%, стойко высокий уровень тиреотропного гормона гипофиза, лейкопения, нормохромная анемия, нестабильный сахар крови, повышение уровня печеночных ферментов, непрямого билирубина, признаки мальабсорбции при копрологическом исследовании.

3. Терапия должна включать тиреостатики, седативные препараты, гепатопротекторы, поливитамины, кортикостероиды, полноценное белковое питание (вплоть до в/в введения аминокислот), инфузионную терапию до достижения нормоволемии, должен быть нормализован режим труда и отдыха.

4. Предоперационная подготовка продолжается до достижения эутиреоидного состояния. Критерием служит отсутствие приступов тахикардии в покое, нормализация основного обмена, нарастание массы тела, нормализация сна, уменьшение раздражительности, нормализация печеночных проб.

5. Целесообразный объем операции – субтотальная, субфасциальная резекция щитовидной железы.

Задача № 6.

При осмотре у больной выявлено увеличение щитовидной железы III степени. Кожные покровы передней поверхности шеи не изменены, отмечается сглаженность костно-мышечных ориентиров – “толстая шея”. Обе доли щитовидной железы плотные, пальпаторно – узлов не содержат, малоподвижные при глотании, определить связь железы с окружающими тканями не представляется возможным из-за выраженности подкожно-жировой клетчатки и короткой шеи. При обследовании: уровень гормонов щитовидной железы снижен, на скенограмме отмечено снижение накопления радиофармпрепарата. Шейные лимфатические узлы не пальпируются, голос не изменен, чувства першения в горле нет. На рентгенограмме трахеи конфигурация и расположение ее не изменены. Выставлен диагноз первичного аутоиммунного тиреоидита (зоб Хашимото).

1. Какие исследования целесообразно выполнить для верификации диагноза?

2. Вы решили проблему ведения больной – лечение консервативное. В чем оно будет заключаться?

3. Вы предполагаете оперативное лечение у данной больной. Показания к операции?

4. Какой объем оперативного пособия Вы выполните?

5. Будет ли нуждаться больная в медикаментозной терапии после операции?

Эталон ответа. 1. Главным методом верификации диагноза является пункционная биопсия.

2. Важнейшим принципом консервативной терапии такой больной будет – создание функционального покоя пораженному органу. Для этого следует проводить заместительную терапию гормонами щитовидной железы, а для подавления аутоиммунного компонента использовать кортикостероиды.

3. Показанием к операции служит развитие компрессионного синдрома.

4. Этот вопрос решается в процессе операции. Если при ревизии четко выявляются неизмененные участки щитовидной железы, возможна резекция в пределах здоровых тканей. В большинстве же случаев целесообразнее удаление всей «ткани-мишени» - тиреоидэктомия.

5. Больной будет требоваться длительная, а при тиреоидэктомии – постоянная заместительная терапия.