3.6 Заболевания прямой кишки Задача № 1

У 64 летнего больного, страдающего ИБС, стенокардией напряжения, ХНЗЛ в стадии ремиссии, 2 месяца назад перенесшего острый инфаркт миокарда, появилось кровотечение из прямой кишки в конце акта дефекации. Несмотря на проводимую интенсивную гемостатическую терапию кровотечение продолжается 8 день. При аноскопии и ректороманоскопии обнаружены внутренние геморроидальные узлы, один из которых изъязвлен и кровоточит. Hb крови- 82 г/ л

Вопросы:

1. Какова проводимая гемостатическая терапия?

2. Если Вы решаете проводить и дальше гемостатическую терапию, то чем можете подтвердить принятое решение?

3. Если Вы решили оперировать больного, то какие исследования должны быть выполнены для обеспечения нормального хода оперативного вмешательства?

4. Объем оперативного вмешательства у данного больного?

5. Каково ведение послеоперационного периода?

Ответ к задаче № 1

1. Введение аминокапроновой кислоты, этамзилата, викасола, местно - свечи с красавкой, примочки с аминокапроновой кислотой.

2. Дальнейшее проведение гемостатической терапии нецелесообразно, так как у пациента в анамнезе инфаркт миокарда, а проведение терапии может ухудшить кардиальный статус больного. Кроме этого, у пациента развилась постгеморрагическая анемия средней степени тяжести.

3. Необходимо ЭКГ, ЭХОКГ, коагулограмма

4. Геморроидэктомия по Миллигану-Моргану, также возможно выполнение минимального объема операции – прошивание и перевязка кровоточащего узла.

5. Послеоперационное ведение - антибактериальная терапия, коррекция анемии, адекватное обезболивание, кардиотропная терапия.

Задача № 2

У больной 50 лет, предъявляет жалобы на периодически возникающие задержки стула, сменяющиеся поносами, примесь крови в каловых массах. При обследовании (больной выполнена ирригоскопия, колоноскопия с биопсией) обнаружена опухоль верхне-ампулярного отдела прямой кишки, циркулярно суживающая ее просвет. Гистологическая картина – аденокарцинома.

Вопросы:

1. Какие исследования нужно произвести для решения вопроса тактики ведения больной?

2. Как изменится Ваша тактика в зависимости от результата дополнительных исследований?

3. Развитие каких осложнений основного заболевания возможно у больной?

4. Как изменится Ваша тактика при возникновении осложнений основного заболевания?

5. Каков объем радикального оперативного вмешательства у больной?

Ответ к задаче № 2

1. Для решения вопроса о тактике ведения больной необходимо определить распространенность процесса. Для этого выполняется УЗИ органов брюшной полости, компьютерная томография, лапароскопия.

2. При выявлении отдаленных метастазов операция может носить паллиативный характер - колостомия , а также возможно проведение химиотерапии

3. Возможно развитие кишечной непроходимости, кровотечения из опухоли, распада и абсцедирования

4. При развитие осложнение показана операция в экстренном порядке – операция типа Гартмана

5. Радикальный объем операции - передняя резекция прямой кишки

Задача № 3

Больной 36 лет во время ректоскопии почувствовал сильную боль внизу живота. Боль была кратковременной, никуда не иррадиировала. Через 5 часов повысилась температура до 38,4, появилась тахикардия до 112 уд./мин. Язык сухой. Живот умеренно вздут, при пальпации определяется выраженная болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки в нижних отделах живота. Кишечные шумы вялые.

Вопросы:

1. Ваш диагноз?

2. Достаточно ли знание анамнеза заболевания и результата физикального обследования больного для его постановки?

3. Если нет, то какие исследования следует предпринять для его уточнения?

4. Вы решили больного оперировать. Что ожидаете Вы увидеть в брюшной полости при лапаротомии?

5. Какой объем операции Вы планируете выполнить?