студентам / Задачи(дополнение) / ХАН, эмболии, тромбозы

Артериальные эмболии, аневризма аорты

Задача № 1

Через сутки от начала заболевания доставлен больной 53 лет. При поступлении: жалобы на сильные боли в левой ноге, постоянного характера, появившиеся внезапно на фоне относительного благополучия. При поступлении состояние больного было расценено как средней тяжести. Кожные покровы левой стопы и голени до уровня верхней трети бледные, холодные на ощупь, с “мраморным рисунком”. Отека голени нет, активные движения в суставах пальцев стопы отсутствуют, пассивные – сохранены. Пульс на бедренной артерии слева сохранен, на подколенной и артериях стопы – отсутствует. Из анамнеза жизни известно, что больной год назад перенес инфаркт миокарда.

Вопросы:

1. Предположительный диагноз?

2. Что, по Вашему мнению, могло явиться причиной возникновения данного заболевания?

3. Какие методы исследования необходимо выполнить больному?

4. Какова консервативная терапия в данном случае?

5. Каков объем операции?

Ответ к задаче № 1

1. Эмболия левой бедренной артерии. Ишемия 2А стадии.

2. Перенесенный инфаркт миокарда, возможно, с развитием мерцательной аритмии, которая и является причиной эмболий большого круга кровообращения.

3. Дуплексное ангиосканирование артерий нижних конечностей, а также весь комплекс общеклинических обследований (ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки, общий и биохимический анализ крови, коагулограмма), а также ЭХОКГ.

4. Необходимо проведение гепаринотерапии (лучше использовать низкомолекулярные гепарины, такие как фраксипарин, клексан), реологической терапии (реополиглюкин, трентал, актовегин), коррекция кардиальной патологии, витаминотерапия.

5. Оперативное лечение в объеме эмболэктомии из бедренной артерии с помощью катетера Фогарти. Выполнение операции необходимо в ближайшие 1.5-2 часа после поступления больного.

Задача № 2

У больного 47 лет, находящегося в кардиореанимационном отделении по поводу обширного трансмурального инфаркта миокарда, кардиогенного шока, пять часов назад возникли сильные боли в правой нижней конечности. Были назначены анальгетики. При осмотре: нижняя конечность бледная и холодная в области стопы, голеностопного сустава и нижней трети голени. Пульсация бедренной и подколенной артерии определяется, хорошая, пульсация передней и задней берцовых артерий не определяется. Состояние больного тяжелое. Число дыхательных движений 34 в минуту, число сердечных сокращений – 104, дефицит пульса 18 в минуту. АД –95/60 мм рт. ст. В легких при аускультации выслушивается большое количество влажных мелкопузырчатых хрипов, тоны сердца глухие, аритмичные.

Вопросы:

1. Ваш диагноз?

2. Какие методы исследования Вы считаете необходимым выполнить?

3. Чем, по Вашему мнению, обусловлена аускультативная картина?

4. Какое лечение Вы предложите больному?

5. Есть ли показания к оперативному вмешательству?

Ответ к задаче № 2

1. Диагноз: Острый трансмуральный инфаркт миокарда. Кардиогенный шок. Отек легких. Эмболия правой подколенной артерии. Ишемия 1Б ст

2. Необходимо выполнить ангиосканирование сосудов нижних конечностей

3. Развитием отека легких на фоне кардиогенного шока, острой левожелудочковой недостаточности.

4. С учетом тяжести состояния – комплексное консервативное лечение – противошоковая терапия, адекватное обезболивание, нитраты (изокет), вазопрессоры, глюкокортикоиды для купирования отека легких, постоянная инфузия гепарина

5. В данной ситуации, по тяжести состояния больного и результатам клинической картины нужно проводить консервативное лечение – тромболизис или гепарин в\в капельно; возможно внутриартериальное введение антиагрегантов и антикоагулянтов. При стабилизации состояния больного возможно выполнение эмболэктомии из подколенной артерии

Задача № 3

Сильные боли в левой нижней конечности появились у больной за трое суток до поступления в хирургическое отделение. При осмотре выявлена эмболия левой подколенной артерии, ишемия III”Б” степени.

Вопросы:

1. Опишите предполагаемый status localis

2. Какие дополнительные исследования необходимы для подтверждения диагноза?

3. Возможно ли проведение консервативной терапии?

4. Вы приняли решение - больную следует оперировать. Какова срочность операции?

5. При необходимости оперативного лечения, какую операцию Вы выполните больной?

Ответ к задаче № 3

1. Для ишемии IIIВ стадии характерно – выраженный болевой синдром, онемение конечности, кожные покровы- холодные, цианотичные, отсутствие всех видов чувствительности, характерно развитие субфасциального отека и мышечной контрактуры.

2. Уровень окклюзии определяется с помощью дуплексного ангиосканирования артерий нижних конечностей, контрастной артериографии, степень ишемии определяется с помощью термографии, радиоизотопными методами.

3. Проведение консервативной терапии не показано с учетом длительности заболевания и степени ишемических нарушений

4. Оперативное лечение в экстренном порядке

5. Показана первичная ампутация на уровне верхней или средней трети бедра.

Задача № 4

У больной 27 лет диагностирована эмболия правой плечевой артерии, ишемия I “Б” степени.

Вопросы:

1. Опишите предполагаемый status localis

2. Какой наиболее точный метод диагностики данного состояния?

3. Что могло явиться причиной возникновения артериальной эмболии?

4. Какие исследования следует выполнить для подтверждения источника эмболии?

5. Ваша лечебная тактика?

Ответ к задаче № 4

1. Для эмболии IВ степени характерна боль в конечности, умеренное нарушение чувствительности - похолодание конечности, онемение, парестезии

2. Дуплексное ангиосканирование, контрастная артериография.

3. Наиболее частой причиной эмболий большого круга кровообращения являются – ревматические пороки сердца, постинфарктный кардиосклероз и аневризмы сердца, септический эндокардит

4. Необходимо кардиологическое обследование – ЭКГ, Эхокг для выявления тромбов в полости левого желудочка или изменения клапанов сердца

5. Необходимо восстановить проходимость артерий - выполнить эмболэктомию

Задача № 5

У больного 67 лет, страдающего гипертонической болезнью, при осмотре обнаружено опухолевидное образование в мезогастрии слева размерами 12107 см, плотное на ощупь, неподвижное, пульсирующее.

Вопросы:

1. Какое заболевание можно предположить у больного?

2. Какие исследования необходимы для уточнения диагноза?

3. С какими заболевания необходимо проводить дифференциальный диагноз?

4. Ваша лечебная тактика?

5. Какие осложнения данного заболевания могут развиться у больного

Ответ к задаче № 5

1. Аневризму брюшного отдела аорты

2. УЗИ брюшной аорты с доплеровским картированием, оценить отношение к почечным артериям с помощью аортографии

3. С различным опухолями брюшной полости и забрюшинного пространства

4. Учитывая не очень пожилой возраст пациента, большие размеры аневризмы, пациенту необходимо предложить оперативное лечение в объеме – резекции аневризмы с протезированием аорты.

5. Самое грозное осложнение, которое почти всегда приводит к летальному исходу – расслоение аневризмы и ее разрыв.

Задача № 6

На 7 сутки после резекции сигмовидной кишки, у больного 60 лет во время подъема с постели внезапно появились боли за грудиной, сердцебиение, одышка. Состояние больного средней тяжести. При осмотре признаков тромбоза вен голеней не выявлено. На флебограмме в правой бедренной вене на протяжении 5 см обнаружен пристеночный дефект наполнения, бедренная вена проходима.

Вопросы:

1. Предполагаемый диагноз?

2. Какими диагностическими методами можно подтвердить диагноз?

3. Что явилось причиной развития данного состояния?

4. Почему у больного отсутствуют клинические признаки венозного тромбоза?

5. Ваша лечебная тактика?

Ответ к задаче № 1

1. Флеботромбоз правой бедренной вены. Тромбоэмболия ветвей легочной артерии.

2. Рентгенография грудной клетки, сцинтиграфия легких

3. Отрыв фрагментов тромба бедренной вены и эмболия легочных сосудов. Причина развития тромбоза глубоких вен бедра – в длительном постельном режиме, отсутствии профилактики.

4. Тромб – пристеночный, вероятно, флотирующий. Такие тромбы не вызывают нарушений венозного оттока от конечности

5. Необходимо проводить лечение в отделении интенсивной терапии – гепарин или фраксипарин под контролем протромбинового индекса, ВК, ВСК, МНО, антибактериальная терапия, венотоники, бронхолитики