Параскевич_Дентальная_имплантология(pdf_2006)

24

Рис. 1 -25. Препарат нижней челюсти вместе с имплантатами и протезом

няя челюсть взята для исследований 15 февра­ ля 1990 г. (на следующий день после кончины пациентки).

Описание макропрепарата. Нижняя челюсть с 6 винтовыми бикортикальными имплантатами. находящимися 10 лет in situ и установлен­ ным на них мостовидным протезом, сделанным из металла и пластмассы. Нижняя челюсть была разрезана в вестибулярно-ротовом направлении в местах расположения бикортикальных винто­ вых имплантатов. Первый срез соответствует области 45-го зуба. Второй соответствует ме­ сту расположения 44-го зуба, третий - области

имплантатом в области 41-го зуба содержит не­ сколько поперечных сечений бикортикальных винтовых имплантатов.

Гистологическая картина. Слизистая оболоч­ ка, покрывающая альвеолярный отросток, имеет хороший контакт с металлической поверхностью всех имплантатов. Нет никаких вертикальных костных карманов в области имплантатов. Со­ единительная ткань между пролиферирующим эпителием и костью представлена круговыми волокнами коллагена, сформированными во­ круг поверхности имплантата, которые являют­ ся главным образом гиалинизированными. Вне этой узкой соединительнотканной зоны имеются волокна коллагена, расположенные параллельно

ЧАСТЬ I. ВОПРОСЫ ИСТОРИИ И ФИЛОСОФИИ

Рис. 1-26. Препарат шлифа участка кости с импланта­ том № 1. Область 45-го зуба

поверхности имплантата на всем протяжении от кости до слизистой оболочки.

Наружный край компактного слоя кости на­ ходится в прямом контакте с поверхностью им­ плантатов. Нет никакой соединительной ткани между поверхностью имплантатов и костью. Только вокруг имплантата. расположенного в области 31-го зуба, отсутствует прямой контакт кости с поверхностью имплантата (рис. 1-30). Соединительная ткань в костном кармане во­ круг этого имплантата содержит секвестр ко­ сти, окруженный эпителием. Апикальная часть винтовых имплантатов в области 31. 44 и 45-го зубов внедрена в базальный (нижний) край ком­ пактной пластинки кости (рис. 1-26. 1-27. 1-30). Компактная кость в области края и основании винтовых имплантатов показывает различные стадии процесса перемоделирования с линиями цементирования и включения островков недав­ но сформированной кости. Губчатый слой кости сформировался полностью на всем протяжении соответствующей части винтового имплантата. Тело имплантата имеет небольшой по площади контакт с костью. Части поверхности имплан­ тата, не имеющие контакта с костной тканью, покрыты тонким слоем соединительной ткани, содержащей 3 4 слоя фиброцитов. Между сое­ динительной тканью и поверхностью импланта­ та имеются маленькие пространства с одиноч­ ными и многоядерными макрофагами. Микро­ трещины развились главным образом в губча­ том слое кости (трабекулах). где наблюдается резорбция недавно сформированной кости ча­ сти трабекул. Костный мозг состоит из жировой ткани и содержит незначительные остаточные явления кровоизлияния. В секциях 32, 31, 44 и 45 наблюдается повышенная плотность губчато­ го слоя кости в области имплантатов (рис. 1-26. 1-27. 1-30. 1-31).

В поперечных сечениях имплантата в области 11 (рис. 1-29) полный контакт кости со всей поверхностью бикортикального имплантата досто­ верно не определяется. В некоторых местах на поверхности этого имплантата, где отсутствовал контакт с костью, наблюдались продукты кор­ розии, которые отделены от костного мозга со­ единительной тканью.

Резюме. Морфологические исследования установленных в нижнюю челюсть бикортикальных винтовых имплантатов. функционировав­ ших в течение 10 лет, показали хорошую адапта­ цию и прикрепление окружающих эпителиаль­ ной и соединительной тканей; хороший контакт костной ткани в области компактного слоя верх­ него и нижнего края челюсти; заполнение ткане­ вой жидкостью имеющихся пространств между костью и поверхностью имплантатов; признаки структурной перестройки кости в компактном слое; наличие микротрещин с признаками восстановления в губчатом слое кости».

Аналогичные наблюдения были опублико­ ваны многими авторами и в случаях примене­ ния одноэтапных пластиночных имплантатов. Доказательства достижения оссеоинтеграции при использовании одноэтапных имплантатов винтовой и пластиночной формы, основанные на экспериментальных исследованиях, пред­ ставили D. Steflik et al. (1992; 1994). М. Fritz et al. (1994) и др. Было доказано формирование оссеоинтегрированного контакта пластиночных имплантатов с костью и на основании морфоло­ гических исследований костных блоков, содержащих сломавшиеся, но достаточно длительное время функционировавшие имплантаты. Эти исследования были опубликованы F.Takeshita et al. в 1989 и 1996 гг. Возможность достижения оссеоинтеграции при использовании одноэтап­ ных винтовых имплантатов стали признавать в середине 90-х гг. даже специалисты, стоявшие у истоков разработки двухэтажных методик им­ плантации (Ericsson l . et al., 1994. 1996, 1997; Becker W., Lekholm U. et al.. 1997). Эволюция представлений об условиях достижения оссеоинтеграции способствовала созданию клиниче­ ского подхода, предусматривающего непосред­ ственную функциональную нагрузку сразу по­ сте имплантации. Осуществление этой идеи ста­ ло возможным благодаря опыту использования одноэтапых имплантатов, а также изобретению A. Hruska (Италия) специального прибора для внутриротовой сварки, позволяющего прива­ ривать шинирующие титановые конструкции к головкам установленных имплантатов непосред­ ственно в полости рта даже во время операции.

Такое надежное шинирование позволяет произ­ вести протезирование временными пластмассо­ выми протезами в день операции. Клиническая апробация непосредственной функциональной нагрузки на имплантаты доказала эффектив­ ность этого подхода в ряде клинических ситу­ аций. Сейчас эта идея становится достаточно популярной, хотя пока еще не может считаться общепризнанной и достаточно обоснованной с биологической точки зрения.

Эволюция идей оссеоинтеграции отразилась и на подходах к производству и маркетингу им­ плантатов. Некоторые фирмы, ранее специали­ зировавшиеся только на двухэтаных имплан­ татах. стали выпускать одноэтапные их версии. Появилась одноэтапная версия имплантатов

системы Branemark. Некоторые производители стали снабжать имплантаты дополнительными компонентами, позволившими превращать их двухэтапные версии в одноэтапные (например, имплантаты фирм Steri-Oss и Paragon). Некото­ рые разработки стали модификацией винтового имплантата, предложенного еще 40 лет назад S. Tramonte. К ним можно отнести имплантаты K.S.I. Bauer-Schraube, MTI и имплантаты про­ изводства корпорации IМТЕС. Многие произ­ водители повернулись лицом к специалистам, поддерживающим концепцию многотипового подхода. Стали выпускаться разнообразные но форме имплантаты, объединенные в одну си­ стему, что позволило унифицировать ортопеди­ ческие компоненты имплантатов и некоторые

28

Рис. 1-32. Мультиимплантационная концепция фирмы Park Dental Reseach Corp., включающая 3 типа имплан­ татов: двух- и одноэтапные винтовые и одно-двухэтэп­ ные разборные пластиночные имплантаты

Рис. 1-33. Система дентальных имплантатов Radix, включающая 3 типа имплантатов: двух- и одноэтапные. разборные и неразборные, винтовые и пластиночные, а также имплантаты комбинированной формы

Рис. 1-34. Производственная программа фирмы Anthogyr, объединившая пять типов имплантатов: одно- и двухэтапные пластиночные, винтовые и дисковые

ЧАСТЬ 1. ВОПРОСЫ ИСТОРИИ И ФИЛОСОФИИ

инструменты, существенно расширить возмож­ ности индивидуального подхода в лечении боль­ ных, упростить и сделать более эффективной ра­ боту стоматологов. К таким имплантационным системам можно отнести «мультиимплантационную» концепцию фирмы Oraltronics, систему дентальных имплантатов Radix, включающую три основных типа имплантатов, а также про­ изводственные программы фирм Park Dental Re­ seach Corp., Anhogyr. A-Z Implant, объединившие даже по пять типов внутрикостных имплантатов (рис. 1-32-1-34).

Таким образом, к середине 90-х гг. стал вос­ требованным тот богатый опыт, который был накоплен специалистами в 60-70-е гг. На смену «революционным настроениям» пришел эволюционный период развития имплантации пе­ риод Нормального освоения метода на основе фундаментальных теоретических исследований и клинического опыта, с учетом различных точек зрения в отношении тактики лечения и приме­ няемых имплантатов.

Изучение основополагающих механизмов сосуществования имплантатов с тканями орга­ низма позволило методу выйти за рамки хирур­ гической и ортопедической стоматологии. Были созданы принципиально новые способы реаби­ литации онкологических больных. Некоторые конструкции дентальных имплантатов стали использовать для фиксации экзопротезов раз­ личных отделов лица (рис. 1-35 1-37). Теория оссеоинтеграции и разработанная Г.А. Илизаровым теория дистракционного остеогенеза легли в основу нового направления медицины тка­ невой инженерии, с ПОМОЩЬЮ шторой в на­ стоящее время стало возможным наращивание альвеолярных отростков челюстей, ортодонтическое лечение зубочелюстных аномалий, устране­ ние значительных деформаций лицевого скелета (например, при синдроме Кроузона). Феномен оссеоинтеграции стали использовать ЛОР-спе- циалиеты у сурдологических больных, применяя внутрикостные имплантаты для усиления кост­ ной проводимости звука, повысив таким образом

эффективность слуховых аппаратов (рис. 1-38). В ортопедии теория оссеоинтеграции пришла на смену методикам использования биологического

клея и цементов. В настоящее время эта теория рассматривается как одна из наиболее обосно­ ванных концепций фиксации имплантатов тазо­ бедренных суставов и других ортопедических конструкций.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Как и любое значительное новшество, кар­ динально изменяющее традиционные подходы, идея имплантации прошла все классические ста-

дии восприятия от «этого не может быть» до "в этом что-то есть" и «иначе быть не может».

В последнее десятилетие дентальная имплан­ тация стала междисциплинарным направлением медицинской науки, вобравшим в себя пробле­ мы не только хирургической и ортопедической стоматологии, но и биологии, физиологии, био­ механики, медицинского материаловедения и биотехнологии.

Став общепризнанным, ДОСТУПНЫМ И аффек­ тивным методом лечения различных форм аден­ тии. дентальная имплантация продолжает разви­ ваться в различных направлениях, Несмотря на множество клинических подходов и различные точки зрения на те или иные методики примене­ ния имплантатов. их конструкции, технологию производства и материалы, основой совершен­ ствования имплантации являются те фундамен-

Природу побеждают только повинуясь ее законам.

Фрэнсис Бэкон

Как показывают история развития и опыт практической медицины, в частности ден­ тальной имплантации, возможность замены утраченного органа или тканей организма небиологичеcким объектом или материалом мож­

но считать объективной реальностью.

Любая объективная реальность требует объ­ яснения с точки зрения известных современной науке законов природы не только ради познания окружающего нас мира и происходящих в нем 4-х процессов, но и для активного использова­ ния этих законов на практике. Это особенно ак­ туально для медицины потому, что мы обязаны понимать, что и зачем делаем, а также что хотим и что можем получить в результате своей дея­ тельности.

Позволяет ли современное естествознание сформулировать те законы, которые объясняют возможность активного сосуществования небиологического объекта с тканями организма? Или имплантат изначально следует рассматривать как инородное тело, которое в силу каких-либо внешних условий создает в течение определенно­ го времени видимость восстановления функции органа или функциональной системы организма? Является ли биологический организм замкнутой

саморегулируемой и самодостаточной системой, неизбежно отторгающей объекты, не предусмо­ тренные или не запрограммированные этой си­ стемой в процессе эволюции? Отличается ли живой организм от небиологического материала настолько, что можно говорить о принципиаль­ ной их несовместимости? Или следует принять парадигму Демокрита: «Живая материя соткана из тончайших и нежнейших частиц атомов»,

ипоэтому, как утверждал известный физик

Р.Фейнман, «все, что происходит в живых суще­ ствах, может быть понято на языке движений и покачиваний атомов». Тогда можно ли соединить небиологический и биологический объекты на физико-химическом уровне, «приклеить», «вжи­ вить», закрепить при помощи цемента небиологический объект для восстановления какой-либо утраченной функции организма?

Вкакой-то мере это вопросы не только и не столько эрудиции в области медицины, биоло­ гии, физиологии, физики или химии, но Миро­ воззрения, философии. Как писал Нильс Бор (1961), «...вопрос о специфике биологии выходит за рамки теоретических средств естествознания. Его решение основано на предварительном при­ нятии субъектом познания определенных пред­ ставлений о природе мира, человека, знаниях, получаемых вненаучным путем ».

Какое мировоззрение или представления о природе мира, полученные вненаучным путем, могут лежать в основе объяснения имплантации