Сверхценные идеи

Сверхценные идеи (доминирующие, превалирующие, фиксирован- ные идеи) — мысли или группа мыслей, возникающие под влиянием дей- ствительных обстоятельств, но, благодаря сильной аффективной окрас- ке, получающие в сознании на длительное время не соответствующее их реальному значению преобладающее положение. Термин предложен C.Wernicke (1892).

Содержание сверхценных идей разнообразно. Наиболее часто встречаются сверхценные идеи изобретательства, сутяжничества (кве- рулянтства), реформаторства, супружеской неверности, ипохондричес- кие сверхценные идеи, сверхценные идеи, связанные с семейными и мате- риальными потерями, с совершением неблаговидных поступков и т.д. В одних случаях сверхценные идеи возникают и получают свое доминиру- ющее положение в сроки, исчисляемые днями или неделями, в других — развиваются исподволь, на протяжении месяцев и лет. Раз возникнув, сверхценные идеи способны дополняться новыми фактами и расширять- ся в своем содержании, подвергаться систематизации как за счет соб- ственных домыслов, так и за счет привходящих обстоятельств. То, что противоречит сверхценным идеям, либо игнорируется индивидуумом,

* Kahlbaum К. Die Hallucination. Allgemeine Zcitschift fur Psychiatrie. Bd. XXIII, 1866, s.l.

** Шюле Г. Руководство по душевным болезням. Пер. с нем. Харьков, 1880, с. 115.

54

либо получает значение прямых или косвенных доказательств его пра- воты. Сверхценные идеи подчиняют себе в различной степени и духов- ную жизнь и деятельность человека. Длительно существующие система- тизированные сверхценные идеи способны повлечь за собой появле- ние совершенно новых ценностных ориентации и установок личнос- ти — сверхценное мировоззрение. Сверхценные идеи обычно сопровождаются стойкими изменениями настроения. Содержание сверх- ценных идей часто коррелирует с его особенностями. Для гипоманиа- кальных состояний типичны идеи сутяжничества, реформаторства, изоб- ретательства — экспансивные сверхценные идеи; для субдепрессий — ипохондрия, а также идеи морального несовершенства или моральных потерь (например, смерть супруга) — депрессивные сверхценные идеи. Систематизированным экспансивным сверхценным идеям в ряде случа- ев сопутствуют противоправные деяния; депрессивным, например, свя- занным с семейными потерями, ипохондрией — создание культа памя- ти умершего или разработка методов самолечения с помощью трав, диеты, образа жизни и т.д., в некоторых случаях — самоубийство.

Сверхценные идеи при усложнении сменяются бредом; в случаях ре- дукции — состояниями, близкими к навязчивым явлениям. Последние особенно характерны для редуцирующихся ипохондрических сверхцен- ных идей. Поэтому дифференциальный диагноз сверхценных идей дол- жен проводиться в первую очередь с этими двумя психопатологически- ми симптомами.

В тех случаях, когда речь идет о выраженных сверхценных иде- ях, их дифференциальный диагноз с навязчивостями несложен. При сверхценных идеях "я" больного всегда защищает их; при навязчи- вых явлениях "я" больного всегда противоборствует расстройству. Дифференциальный диагноз этих двух групп расстройств становит- ся трудным и даже невозможным в тех случаях, когда сверхценные идеи редуцируются и лишаются своей аффективной насыщенности. В этих случаях "я" больного может начать противостоять существую- щему расстройству, и оно сближается с навязчивостью. Дифференциаль- ный диагноз сверхценных идей и бреда (см. Бред).

Сверхценные идеи встречаются чаще всего в рамках реакций и патологического развития личности у лиц с психопатическими чер- тами характера или психопатическим личностным складом. В ряде случаев сверхценные идеи возникают при мягко развивающихся эн- догенных заболеваниях или на фоне ремиссий с остаточными психо- патоподобными расстройствами.

55

Развернутые и стойкие сверхценные идеи, в частности, сверхценное мировоззрение, возникают, в первую очередь, у лиц зрелого и более по- зднего возраста. Существует точка зрения, что сверхценные расстрой- ства возникают уже в детском возрасте (В.В.Ковалев, 1979).

Бред

Бред— совокупность идей, суждений и выводимых из них умозак- лючений, не соответствующих действительности, полностью овладева- ющих сознанием больного и не корригируемых при разубеждении и разъяснении.

Основными признаками бреда являются:

1) субъективная убежденность больного в правильности своих умо- заключений;

2) невозможность коррекции бреда с помощью опыта и вытекающих из него выводов;

3) несоответствие субъективных убеждений объективной реальнос- ти (K.Iaspers, 1913).

Сам K.Iaspers считал, что выделенные им критерии бреда являются неточными, а потому непригодными для верного определения сущности расстройства. По его мнению, перечисленные критерии отражают собой лишь поверхностный аспект явления, который можно понять только с помощью метода, выходящего за границы простого описа- ния. Таким методом являлась для K.Iaspers'a основанная на филосо- фии существования (экзистенциализме) "феноменологическая интуи- ция". С ее помощью исследователь способен "вжиться в мир больно- го" и, опираясь на основные критерии бреда, прийти к выводу, что исследуемое расстройство (переживание) выступает как чуждое и не- понятное, исключающее возможность соучастия в нем. В последнем слу- чае, по мнению K.Iaspers'a, налицо стержневое (основное) расстройство — "первичный феномен", характеризующий подлинный бред. Стремле- ние охватить бред в его стержневой части — невозможности "вжива- ния" — повлекли за рубежом многочисленные исследования. Одни из них опирались в рассмотрении этого феномена на психоанализ, по- нимающую психологию, антропологию и т.д.; другие (H.Gruhle, 1929, K.Schneider, 1962) — на клинико-психопатологический метод. В оте- чественной психиатрии феноменологический метод K.Iaspers'a, при- мененный им для разработки проблемы психопатологии и, в частно- сти бреда, неоднократно подвергался критической оценке. "Идеали-

56

стические позиции Ясперса в основном гносеологическом вопросе предрешили познавательную бесплодность его концепций в про- блеме бредообразования".* Теоретические положения K.Iaspers'a объяс- няющие возможность понимания генеза "первичного феномена", свой- ственного истинному бреду, не были приняты отечественными психиат- рами. Однако описание выделенных K.Iaspers'oM вариантов истинно- го, или, как его еще называют, первичного бреда является для ряда оте- чественных психиатров несомненной клинической реальностью.**

В практической психиатрии термины "бред" и "бредовые идеи" упот- ребляются обычно в качестве синонимов. Лишь в тех случаях, когда бредовые высказывания немногочисленны, выступают в изолированном виде, не формируясь в комплекс, предпочитают говорить об "отдельных бредовых идеях". Бред наряду с галлюцинациями считается несомнен- ным признаком выраженной степени психической болезни — психоза. Эта точка зрения нашла, в частности, свое отражение в той излишней фразе, которую психиатры очень часто используют при описании психи- ческого статуса больного: "бредовых идей не высказывает, галлюцина- ции отрицает".*** Бред может занимать доминирующее положение в клинической картине; в других случаях он представляет лишь компо- нент психопатологических состояний, сочетающих в себе самые различ- ные психические расстройства — позитивные и негативные. Существу- ют различные классификации бреда. Первоначально, на протяжении второй половины XIX века, бред классифицировался исключительно по содержанию. Первой формой такого бреда явился бред преследования, выделенный Ch.Lasegue'oM (1852). В последующем были выделены еще две другие основные формы бреда — бред величия и депрессивный бред, или бред уничижения. Одновременно шло выделение многочисленных разновидностей этих трех основных форм, в основе которых лежало со- держание бредовых идей. Классификация бреда по содержанию не отра- жала в достаточной мере ни психопатологических, ни клинических, ни патогенетических его особенностей. Кроме того, содержание бреда в гораздо большей степени, чем содержание всех других психопатологи- ческих симптомов, меняется в зависимости от самых различных факто-

* Кербиков О.В. Острая шизофрения. Медгиз, М., 1949, с. 38.

** Снежневский А.В. Клиническая психопатология. Руководство по пси- хиатрии. Т. I. M., Медицина, 1983, с. 30—31.

*** Эта фраза является лишней по той простой причине, что при описа- нии психических болезней следует констатировать то, что есть, а не то, чего нет (см. «Клиническое исследование психически больных»).

57

ров, таких как эпоха, социальная среда, уровень культурного развития и т.д. "В бредовых идеях прежде всего выступает душевная связь боль- ного с окружающим" (E.Kraepelin, 1912). По этим причинам могут ис- чезнуть совсем или сделаться крайне редкими бредовые идеи одного со- держания и, напротив, появиться бредовые идеи с новым или видоизме- ненным против прежнего содержанием. Так, распространенные в про- шлом веке религиозно-магические представления о способах нанесения вреда — идеи колдовства, порчи, одержимости и т.д., к настоящему вре- мени встречаются очень редко, в связи с чем их обозначают как архаи- ческие формы бреда. Частый в XIX веке депрессивный бред "совес- ти " — самообвинения и особенно греховности, почти вытеснен к середи- не XX века бредом обнищания и бредом болезни. Совсем не случайно W.Mayer-Gross (1932) считал, что при определении бреда помимо трех критериев, сформулированных K.Iaspers'oM, всегда необходимо учиты- вать среду воспитания и возраст пациента. Вместе с тем психиатры и по сегодняшний день постоянно используют в своей повседневной деятель- ности обозначения форм бреда, выделяемых по его содержанию. Пожа- луй, главное здесь — практическая целесообразность. Содержание бре- да помогает предварительной быстрой ориентировке врача в оценке ме- дицинских особенностей и возможных социальных последствий того или иного бредового состояния. Так, диагностика бреда супружеской невер- ности, бреда преследования, бреда отравления, ипохондрического бре- да, особенно сопровождаемых симптомом преследуемого-преследовате- ля, сразу же заставляет врача подумать о возможности агрессивных дей- ствий со стороны больного; диагностика бреда самообвинения, само- унижения, обвинения, отрицания и громадности — о возможности совер- шения больным суицидальной попытки и т.д. Содержание бредовых идей помогает в ряде случаев предварительному определению структуры и особенностей развития бреда. Содержание бредовых идей в ряде случа- ев тесно связано с возрастом, в котором началась болезнь. Если у боль- ного существует бред чужих родителей или дисморфофобический бред (бред физического недостатка, дисморфомания), с достаточной уверен- ностью можно сказать, что речь идет о раннем начале болезни. Появле- ние бреда ущерба, распространяющегося на лиц ближайшего окружения (бред малого размаха; бред "лестничной площадки") характерно для развития бреда в позднем возрасте.

С начала текущего столетия, наряду с подразделением бреда по его содержанию, возникает тенденция выделения отдельных форм бреда, основанная на предполагаемых психологических механизмах его раз-

вития. Немецкие психиатры вслед за K.Iaspers'oм выделяют две основ- ные формы бреда — бред первичный и бред вторичный. Основу первич- ного бреда, по K.Iaspers'y составляют:

1) бредовое восприятие — переосмысление значения воспринимае- мого; оно преобретает новый смысл и представляется непонятным, за- гадочным, внушающим чувство тревоги и страха; его всегда сопровож- дает сознание особого значения воспринимаемого;

2) бредовое представление — внезапное появление необычной мыс- ли, своего рода наитие, озарение, придающее жизненным воспоминани- ям новое значение, которое влечет за собой переосознание смысла пре- жней жизни;

3) бредовое осознание — интуитивное убеждение в постижении смыс- ла и истинности фактов, которым нет обоснования. К первичному бреду относят также (K.Iaspers, 1923; H.Gruhle, 1929) бредовое настроение — жуткое, беспредметное предчувствие надвигающейся катастрофы, со- провождаемое тревогой, тоской или страхом и ощущением своей изме- ненности. Так как здесь содержание "ощутимо лишь в рудиментарной форме" (K.Iaspers, 1923), то некоторые авторы (K.Schneuder, 1962) отно- сят бредовое настроение не к собственно первичному бреду, а к его "подготовительному полю". Вторичный бред, отвечая критериям бреда, выделенным K.Iaspers'oM, отличается от первичного "понятностью" сво- его возникновения — "производностью" от других психопатологических феноменов—галлюцинаций, аффекта, психического автоматизма и т.д.

Отечественные психиатры, так же как и немецкие, выделяют две ос- новные формы бреда — бред первичный и бред вторичный. Основу пер- вого составляет нарушение абстрактного познания — "расстраивается отражение каузальных, причинных связей"*; основу второго — наруше- ние чувственного познания, возникающего в результате "галлюцинаций, расстройства аффекта, помрачения сознания".**

Основываясь на психологических механизмах бредообразования, французские психиатры выделяют четыре основные формы бреда:

1) бред, возникающий при наличии галлюцинаций, — галлюцина- торный бред;

2) бред, развивающийся внезапно и спонтанно, сразу же принимаю- щий форму непоколебимой убежденности в действительности того или иного события, — бред интуиции;

3) бред, основу которого составляют ложные интерпретации дей- ствительных событий, — интерпретативный бред;

* Снежневский А.В. Общая психопатология. Валдай, 1970, с. 44.

** Там же, с. 45.

58

59

4) бред, развивающийся на основе фабулирования (конфабуляций, согласно терминологии отечественных и немецких психиатров), — бред воображения.

Кроме галлюцинаторного бреда, в качестве его разновидностей, французские психиатры выделяют бредовые состояния, возникающие одновременно с развитием других психопатологических расстройств — помрачением сознания, измененным аффектом и т.д., а также бред, в ге- незе которого ведущее значение имеет психогенный фактор.

Если отвлечься от теоретических предпосылок, являющихся осно- вой выделения отдельных форм бреда, и, частично, от используемой представителями каждой национальной школы терминологии, то нетруд- но заметить, что очень часто немецкие, отечественные и французские психиатры выделяют очень сходные картины бредовых состояний. Это означает, что методологические принципы, исторические традиции на деле часто уступают место реальным фактам. Особенно это относится к немецким и отечественным психиатрам, в меньшей степени — к пред- ставителям французской психиатрии. Приведенные ниже формы бреда, выделяемые по особенностям психопатологической структуры и меха- низму развития, включают не только традиционно описываемые в оте- чественной психиатрии за последние десятилетия, но и некоторые фор- мы, выделенные французскими психиатрами.

ПЕРВИЧНЫЙ БРЕД (примордиальный бред (делирий) — W.Griesinger, 1868; бред интерпретации — P.Serieux и J.Capgras, 1909; первичный (истинный) бред — K.Iaspers, 1913; H.Gruhle, 1929). Ос- нову первичного бреда составляют ложные интерпретации (толкова- ния). Своей отправной точкой они имеют или реальные факты внеш- него мира (экзогенные интерпретации), или внутренние ощущения и переживания (эндогенные интерпретации). При первичном бреде все- гда существует способность к неправильным умозаключениям (кри- вая логика). Ложные интерпретации и "кривая логика" в извращен- ной форме соотносят явления внешнего мира и субъективные пережи- вания с "я" больного.

При первичном бреде самым неожиданным образом истолковыва- ется (интерпретируется) поведение окружающих людей, их жесты, выс- казывания, интонации голоса, или, напротив, их молчание. То же про- исходит и по отношению окружающих больного неодушевленных пред- метов: их цвета, формы, расположения и т.д., прочитанного, увиденно- го или услышанного в телевизионной передаче или по радио — всего того, с чем больному приходится сталкиваться в повседневной жизни.

Нередко ложно интерпретируется лишь одна какая-нибудь группа фак- тов. Так, существуют больные, которые в первую очередь обращают внимание на все написанное или напечатанное. Стремление проникнуть в скрытый смысл текстов отражается на действиях больных. Со сверля- щим остервенением они начинают терзать подозрительные тексты — расчленяют фразы, отдельные слова, переставляют в словах слоги, конструируют анаграммы (перестановка букв в слове для образова- ния новых слов; прочтение слова с конца), добиваются игры слов — и все это с целью выявить их особый, скрытый смысл. Подобная "бредо- вая работа" может распространиться на любой предмет, любое явление; в каждом из них больные способны видеть что-либо, не только что-то, имеющее к ним отношение, двойной смысл, но прежде всего нечто кле- ветническое и порочащее их репутацию. Со временем больные начина- ют требовать от окружающих разделять с ними их патологические убеж- дения. С этой целью они приводят "колющие глаза" доказательства, не принять которые, по их мнению, преступление, на которое способен лишь тот, кто настроен против больного и сам невольно или с умыслом явля- ется соучастником враждебных замыслов. Постепенно увеличивающий- ся клубок интерпретаций создается обычно на основе одной или не- скольких бредовых идей (преследование, супружеская неверность, от- равление и т.д.). Преследуемый видит угрозы своей жизни или своему благополучию в жестах и поведении окружающих; ревнивец подверга- ет анализу оттенки мимики брачного партнера, замечает и оценивает особенности употребляемой им косметики, туалета, форму прически и т.п. Очень часто интерпретации захватывают не только события насто- ящего времени, но и принимают ретроспективный характер, вовлекая в бред как отдельные эпизоды прошлого, так и всю предшествующую жизнь больного. Ни при одной форме бреда не происходит такой интен- сивной, порою исступленной "бредовой работы", как при первичном бреде. Бредовые интерпретации могут реализоваться в форме бредово- го восприятия, бредового представления, бредового осознания (см. выше). Во многих случаях, особенно если первичный бред является параноидным по своему содержанию (см. ниже), больной длительное время и очень искусно способен скрывать его и не обмолвиться о своих патологических переживаниях ни единым словом. Диссимуляция бреда, т.е. утаивание симптома болезни с целью ввести окружающих в заблуж- дение относительно своего психического здоровья, может длиться здесь годы. Это форма защиты. Ведь подозрительность преследуемого застав- ляет его думать, что причина несчастий находится не в нем самом, а в