Нарушения липидного обмена
Липиды — разнородные по химическому составу вещества. В организме человека имеются разнообразные липиды: жирные кислоты, фосфолипиды, холестерин, триглицериды, стероиды и др. Потребность человека в жирах колеблется в диапазоне 80-100 г в сутки.
Функции липидов
• Структурная: Липиды составляют основу клеточных мембран.
• Регуляторная.
† Липиды регулируют проницаемость мембран, их коллоидное состояние и текучесть, активность липидозависимых ферментов (например, аденилат‑ и гуанилатциклаз, Na+,K+‑АТФазы, Ca2+‑АТФазы, цитохромоксидазы), активность мембранных рецепторов (например, для катехоламинов, ацетилхолина, инсулина, цитокинов).
† Отдельные липиды — БАВ (например, Пг, лейкотриены, фактор активации тромбоцитов, стероидные гормоны) — регулируют функции клеток, органов и тканей.
• Энергообеспечивающая. Липиды являются одним из главных источников энергии для поперечнополосатой мускулатуры, печени, почек и дополнительным источником энергии для нервной ткани.
• Защитная. В составе подкожной клетчатки липиды образуют буферный
слой, защищающий мягкие ткани от механических воздействий.
•Изолирующая. Липиды создают термоизолирующую прослойку в поверхностных тканях организма и электроизолирующую оболочку вокруг нервных волокон.
Типовые формы патологии
Типовые формы патологии липидного обмена представлены на рис. 10–1.
Рис. 10–1. Типовые формы патологии липидного обмена.
• В зависимости от уровня нарушений метаболизма липидов выделяют расстройства:
† Переваривания и всасывания липидов в ЖКТ (например, в результате дефицита липаз поджелудочной железы, нарушения желчеобразования и желчевыделения, расстройств полостного и «мембранного» пищеварения).
† Трансмембранного переноса липидов из кишечника в кровь и утилизации их клетками (например, при энтеритах, нарушении кровообращения в стенке тонкого кишечника).
† Метаболизма липидов в тканях (например, при дефекте или недостаточности липаз, фосфолипаз, ЛПЛазы).
• В зависимости от клинических проявлений различают ожирение, истощение, дислипопротеинемии, липодистрофии и липидозы.
Ожирение
Нормальное содержание жировой ткани у мужчин составляет 15–20% массы тела, у женщин — 20–30%.
Ожирение — избыточное (патологическое) накопление жира в организме в виде триглицеридов. При этом масса тела увеличивается более чем на 20–30%.
По данным экспертов ВОЗ, в развитых странах Европы избыточную массу тела имеют от 20 до 60% населения, в России — около 60%.
Само по себе увеличение массы жировой ткани не представляет опасности для организма, хотя и снижает его адаптивные возможности. Однако, ожирение увеличивает риск возникновения ИБС (в 1,5 раза), атеросклероза (в 2 раза), гипертонической болезни (в 3 раза), СД (в 4 раза), а также некоторых новообразований (например, рака молочной железы, эндометрия и простаты).
Виды ожирения
Основные виды ожирения приведена на рис. 10–2.
Рис. 10–2. Виды ожирения. ИМТ — индекс массы тела (см. в тексте).
• В зависимости от степени увеличения массы тела выделяют три степени ожирения. При этом применяют понятие «идеальная масса тела».
Для оценки идеальной массы тела используют различные формулы.
† Наиболее простая — индекс Брока: из показателя роста (в см) вычитают 100.
† Индекс массы тела вычисляют также по следующей формуле:
Масса тела считается нормальной при индексе массы тела в диапазоне 18,5–24,9. При превышении этих значений говорят об избыточной массе тела (табл. 10–1).
Таблица 10–1. Степени ожирения
|
ИМТ |
Степень |
Описательная оценка |
|
18,5–24,9 |
|
Норма |
|
25–29,9 |
I |
Повышенная масса тела («степень зависти окружающих») |
|
30–39,9 |
II |
Тучность («степень улыбки окружающих») |
|
>40 |
III |
Болезненная тучность («степень сочувствия окружающих») |
Примечание. ИМТ — индекс массы тела
• По преимущественной локализации жировой ткани различают ожирение общее (равномерное) и местное (локальная липогипертрофия). Разновидности местного ожирения:
† Женский тип (гиноидный) — избыток подкожного жира преимущественно в области бёдер и ягодиц.
† Мужской тип (андроидный) — накопление жира в области живота.
• По преимущественному увеличению числа или размеров жировых клеток выделяют:
† Гиперпластическое ожирение (за счёт преимущественного увеличения числа адипоцитов). Оно более устойчиво к лечению и в тяжёлых случаях требует хирургического вмешательства по удалению избытка жира.
† Гипертрофическое (за счёт преимущественного увеличения массы и размеров адипоцитов). Оно чаще наблюдается после 30 лет.
† Гиперпластическо‑гипертрофическое (смешанное). Нередко выявляется и в детском возрасте.
• По генезу выделяют первичное ожирение и вторичные его формы.
† Первичное (гипоталамическое) ожирение — результат расстройств системы регуляции жирового обмена (липостата) —самостоятельное заболевание нейроэндокринного генеза.
† Вторичное (симптоматическое) ожирение — следствие различных нарушений в организме, обусловливающих:
‡ снижение энергозатрат (и следовательно — расхода триглицеридов жировой ткани),
‡ активацию синтеза липидов — липогенеза (наблюдается при ряде заболеваний, например, при СД, гипотиреозе, гиперкортицизме).
Причины ожирения
• Причина первичного ожирения — нарушение функционирования системы «адипоциты — гипоталамус». Это является результатом дефицита и/или недостаточности эффектов лептина (по подавлению выработки нейронами гипоталамуса нейропептида Y, который повышает аппетит и чувство голода).
• Вторичное ожирение развивается при избыточной калорийности пищи и пониженном уровне энергозатрат организма. Энергозатраты зависят от степени активности (прежде всего физической) и образа жизни человека. Недостаточная физическая активность является одной из важных причин ожирения.
Патогенез ожирения
Выделяют нейрогенные, эндокринные и метаболические механизмы возникновения ожирения.
• Нейрогенные варианты ожирения
Нейрогенные (центрогенный и гипоталамический) механизмы ожирения представлены на рис. 10–3.
Рис. 10–3. Нейрогенные механизмы ожирения.
† Центрогенный (корковый, психогенный) механизм — один из вариантов расстройства пищевого поведения (два других: неврогенная анорексия и булимия). Причина: различные расстройства психики, проявляющиеся постоянным, иногда непреодолимым стремлением к приёму пищи. Возможные механизмы:
‡ активация серотонинергической, дофаминергической, опиоидергической и других систем, участвующих в формировании ощущений удовольствия и комфорта;
‡ восприятие пищи как сильного положительного стимула (допинга), что ещё более активирует указанные системы — замыкается порочный круг центрогенного механизма развития ожирения.
† Гипоталамический (диэнцефальный, подкорковый) механизм. Его причина — повреждение нейронов вентромедиального и паравентрикулярного ядер гипоталамуса (например, после сотрясения мозга, при энцефалитах, краниофарингиоме, метастазах опухолей в гипоталамус). Наиболее важные звенья патогенеза:
‡ Спонтанное (без выясненной причины) повышение синтеза и секреции нейропептида Y нейронами заднелатерального вентрального ядра гипоталамуса.
‡ Повреждение или раздражение нейронов вышеназванного ядра также стимулирует синтез и секрецию нейропептида Y и снижает чувствительность к факторам, ингибирующим синтез нейропептида Y (главным образом — к лептину).
§ Нейропептид Y стимулирует чувство голода и повышает аппетит.
§ Лептин подавляет образование стимулятора аппетита — нейропептида Y.
‡ Нарушение участия гипоталамуса в формировании чувства голода. Это чувство формируется при снижении ГПК, сокращении мышц желудка при эвакуации пищи и его опорожнении (чувство пищевого дискомфорта — «сосёт под ложечкой»). Информация от периферических чувствительных нервных окончаний интегрируется в нервных ядрах гипоталамуса, ответственных за пищевое поведение.
‡ В
результате вышеназванных процессов
усиливается выработка нейромедиаторов
и нейропептидов, формирующих чувство
голода и повышающих аппетит (ГАМК,
дофамина, -эндорфина,
энкефалинов) и/или нейромедиаторов и
нейропептидов, формирующих чувство
сытости и угнетающих пищевое поведение
(серотонина, норадреналина, холецистокинина,
соматостатина).
• Эндокринные варианты ожирения
Эндокринные механизмы ожирения — лептиновый, гипотиреоидный, надпочечниковый и инсулиновый — представлены на рис. 10–4.
Рис. 10–4. Патогенез ожирения.
† Лептиновый механизм — ведущий в развитии первичного ожирения.
‡ Лептин образуется в жировых клетках. Он уменьшает аппетит и повышает расход энергии организмом. Уровень лептина в крови прямо коррелирует с количеством белой жировой ткани. Рецепторы к лептину имеют многие клетки, в том числе — нейроны вентромедиального ядра гипоталамуса. Лептин подавляет образование и выделение гипоталамусом нейропептида Y.
‡ Нейропептид Y формирует чувство голода, повышает аппетит, снижает энергорасходы организма. Между гипоталамусом и жировой тканью существует своего рода отрицательная обратная связь: избыточное потребление пищи, сопровождающееся увеличением массы жировой ткани, приводит к усилению секреции лептина. Это (посредством торможения выработки нейропептида Y) ослабляет чувство голода. Однако, у тучных людей этот регуляторный механизм может быть нарушен, например, из‑за повышенной резистентности к лептину или мутации гена лептина.
‡ Липостат. Контур «лептин‑нейропептид Y» обеспечивает поддержание массы жировой ткани тела — липостата (или установочной точки организма в отношении интенсивности энергетического обмена). Помимо лептина, в систему липостата включены инсулин, катехоламины, серотонин, холецистокинин, эндорфины.
† Гипотиреоидный механизм ожирения является результатом недостаточности эффектов йодсодержащих гормонов щитовидной железы. Это снижает интенсивность липолиза, скорость обменных процессов в тканях и энергетические затраты организма.
† Надпочечниковый (глюкокортикоидный, кортизоловый) механизм ожирения активируется вследствие гиперпродукции глюкокортикоидов в коре надпочечников (например, при болезни или синдроме Иценко‑Кушинга). Под влиянием избытка глюкокортикоидов активизируется глюконеогенез (в связи с этим развивается гипергликемия), транспорт глюкозы в адипоциты, и гликолиз (происходит торможение липолитических реакций и накопление триглицеридов).
† Инсулиновый механизм развития ожирения развивается вследствие прямой активации инсулином липогенеза в жировой ткани.
† Другие механизмы. Ожирение может развиваться также при других эндокринопатиях (например, при дефиците СТГ и гонадотрофных гормонов). Механизмы развития ожирения при этих состояниях описаны в главе 27 «Эндокринопатии»).
• Метаболические механизмы ожирения
† Запасы углеводов в организме относительно малы. Они примерно равны их суточному приёму с пищей. В связи с этим выработался механизм экономии углеводов.
† При повышении в рационе доли жиров скорость окисления углеводов снижается. Об этом свидетельствует соответствующее уменьшение дыхательного коэффициента (отношение скорости образования CO2 к скорости потребления O2).
† Если этого не происходит (при расстройстве механизма ингибирования гликогенолиза в условиях высокой концентрации жиров в крови), активируется механизм, обеспечивающий повышение аппетита и увеличение приёма пищи, направленное на обеспечение необходимого количества в организме углеводов.
† В этих условиях жиры накапливаются в виде триглицеридов. Развивается ожирение.