Общие Механизмы возникновения и развития почечной патологии

Нарушения мочеобразования являются результатом парциальных или чаще комбинированных расстройств фильтрации (образования первичной мочи в почечных тельцах), реабсорбции (транспорта ионов, жидкости, белков, аминокислот, глюкозы и других веществ из просвета почечных канальцев в просвет капилляров вторичной сети), секреции (транспорта ионов, жидкости и ряда других веществ в просвет канальцев).

На начальных этапах повреждения почек, как правило, происходит активация какого‑либо одного из нижеописанных звеньев патогенеза. По мере развития патологического процесса подключаются и другие звенья патогенеза. Именно поэтому в клинической нефрологии трудно выделить какие‑либо специфические, характерные только для одного заболевания механизмы и клинические проявления. Многие нефрогенные синдромы и симптомы наблюдаются в различной степени выраженности и в разных сочетаниях при разнообразных заболеваниях и поражениях почек.

Нарушение клубочковой фильтрации

Нарушение клубочковой фильтрации сопровождаются либо снижением, либо увеличением объёма фильтрата.

• Снижение объёма клубочкового фильтрата.

Причины.

† Понижение эффективного фильтрационного давления при гипотензивных состояниях (артериальной гипотензии, коллапсе и др.), ишемии почки (почек), гиповолемических состояниях.

† Уменьшение площади клубочкового фильтрата. Наблюдается при некрозе почки (почек) или её части, миеломной болезни, хронических гломерулонефритах и других состояниях.

† Снижение проницаемости фильтрационного барьера вследствие утолщения, реорганизации базальной мембраны или других её изменений. Происходит при хронических гломерулонефритах, СД, амилоидозе и других болезнях.

• Увеличение объёма клубочкового фильтрата.

Причины.

† Повышение эффективного фильтрационного давления при увеличении тонуса ГМК выносящих артериол (под влиянием катехоламинов, Пг, ангиотензина, АДГ) или уменьшении тонуса ГМК приносящих артериол (под воздействием кининов, Пг и др.), а также вследствие гипоонкии крови (например, при печёночной недостаточности, голодании, длительной протеинурии).

† Увеличение проницаемости фильтрационного барьера (например, вследствие разрыхления базальной мембраны) под влиянием БАВ — медиаторов воспаления или аллергии (гистамина, кининов, гидролитических ферментов).

Нарушения канальцевой реабсорбции

Снижение эффективности канальцевой реабсорбции происходит при различных ферментопатиях и дефектах систем трансэпителиального переноса веществ (например, аминокислот, альбуминов, глюкозы, лактата, биокарбонатов и др.), а также мембранопатиях эпителия и базальных мембран почечных канальцев.

Важно, что при преимущественном повреждении проксимальных отделов нефрона нарушается реабсорбция органических соединений (глюкозы, аминокислот, белка, мочевины, лактата), а также бикарбонатов, фосфатов, Cl^–, K⁺, а при повреждениях дистальных отделов почечных канальцев расстраиваются процессы реабсорбции Na⁺, K⁺, Mg²⁺, Ca²⁺, воды.

Нарушения секреции

Нарушения секреции развиваются преимущественно при генных дефектах и приводят к цистинурии, аминоацидурии, фосфатурии, почечному диабету, бикарбонатурии, почечному ацидозу.

Виды почечной патологии

В настоящее время нет классификаций заболеваний почек, основанных на едином подходе. Различными специалистами разработаны и используются классификации, учитывающие преимущественно морфологические, этиологические, патогенетические, клинические и другие критерии разграничения нефропатий. Тем не менее, во всех классификациях ставят акцент на одном или нескольких признаках.

• На преимущественном поражении каких‑либо структур (с выделением, например, гломерулопатий или тубулопатий).

• На причинах, вызывающих нефропатии.

• На механизмах развития нефропатий.

• На характере лечебных воздействий («хирургические», «терапевтические» заболевания почек) и т.д.

Учитывая эти обстоятельства, ниже рассматриваются нефропатии и характеризуются отдельные группы типовых форм патологии почек с обязательным указанием их происхождения и механизмов развития.

Виды почечной патологии по происхождению

Виды почечной патологии по их происхождению представлены на рис. 26–2.

Рис. 26–2. Виды патологии почек по происхождению.

• Первичные (наследственные, врождённые, генетически обусловленные формы).

† Аномалии развития почек (числа, формы, макро‑ и микроструктуры).

† Тубулопатии (с преимущественным поражением канальцев почек: почечный несахарный диабет, почечный псевдогипоальдостеронизм и др.).

† Энзимопатии эпителия канальцев (например, цистинурия, аминоацидурия).

† Нефропатии (генерализованные поражения почек: семейная нефропатия с глухотой или без глухоты, семейная почечная дистрофия и др.).

• Вторичные (приобретённые, симптоматические).

† Инфекционного — микробного, паразитарного, грибкового, протозойного — происхождения (например, нефриты, пиелонефриты, эхинококкоз, актиномикоз почек, нефротический синдром, почечная недостаточность).

† Иммуноаллергического генеза (нефриты, иммуноаллергические нефропатии и др.).

† Обусловленные прямым повреждением почек (факторами физической, химической, биологической природы, например, травмы, радиационные поражения; токсогенные, лекарственные нефропатии).

† Сопутствующие (сателлитные) нефропатии (при амилоидозе, эндокринопатиях [например, при СД], нефролитиазе, миграции почки, сердечно‑сосудистых заболеваниях [например, при атеросклерозе, гипертонической болезни], иммуноагрессивных болезнях [например, при СКВ]).

† Нефроонкологического генеза патология.

Синдромы, развивающиеся при поражении почек

Синдромы, развивающиеся при поражении почек, представлены на рис. 26–3.

Рис. 26–3. Типовые формы патологии почек.

Характеристика отдельных форм патологии почек

К отдельным группам патологии почек относятся нефритический синдром (включает, например, острые постстрептококовый и нестрептококовый гломерулонефриты, хронический гломерулонефрит, быстропрогрессирующий гломерулонефрит), пиелонефриты, нефротический синдром, острая и хроническая почечная недостаточность, нефролитиаз.

Нефритический синдром

Нефритический синдром — состояние, характеризующееся диффузным поражением почечной ткани воспалительного и/или иммунопатологического генеза, с вовлечением в патологический процесс всех отделов нефронов, интерстициальной ткани и сосудов.

Одной из наиболее распространённых форм патологии этой категории являются гломерулонефриты.

Острые гломерулонефриты

Острый гломерулонефрит — заболевание, как правило, инфекционно‑аллергического или иммуноаутоагрессивного генеза.

• Причины.

Причинами острого гломерулонефриты могут быть инфекционные и неинфекционные факторы (рис. 26–4).

Рис. 26–4. Наиболее частые причины острого диффузного гломерулонефрита.

† Инфекционные агенты: стрептококки (чаще ‑гемолитический стрептококк группы А), пневмококки, менингококки, сальмонеллы, бледная трепонема, вирусы (вызывающие гепатит, инфекционный мононуклеоз, оспу и др.), малярийные плазмодии, токсоплазмы.

† Неинфекционные факторы. Чаще всего это аутоагрессивные или/и перекрестные АТ, циркулирующие в крови комплексы Аг, Ig, факторов комплемента, а также чужеродные белки (например, вакцины, сыворотки или цельной крови, белки опухолевых клеток или повреждённых тканей).

• Патогенез.

Одна из наиболее частых форм гломерулонефрита — острый диффузный гломерулонефрит. Причиной его является гемолитический стрептококк группы A (штамм 12). На рис. 26–5 и в сопровождающем рисунок тексте приведены основные звенья патогенеза острого диффузного гломерулонефрита.

Рис. 26–5. Основные звенья патогенеза острого диффузного гломерулонефрита.

† Образование АТ к Аг стрептококка.

† Воздействие антистрептококковых АТ на стрептококки (их деструкция) и на структуры почечных телец (особенно их мембраны, имеющие Аг, сходные с Аг гемолитического стрептококка).

† Денатурация белков, расцениваемых системой ИБН как чужеродные для организма.

† Прямое повреждение структур нефрона токсинами стрептококка, приводящее к дополнительному образованию аутоантигенов.

† Выработка в ответ на появление в крови аутоантигенов нефроцитотоксических аутоантител и лимфоцитов. Это потенцирует повреждение почек в связи с развитием реакций иммунной аутоагрессии, аллергии, воспаления (в ответ на повреждение почечной ткани). Об этом свидетельствуют инфильтрация почек лейкоцитами (включая лимфоциты) и макрофагами, наличие IgG, факторов комплемента C3, C1q, C4 (выявляемых иммунофлюоресцентным методом) в петлях капилляров и в мезангии почечных телец.

† Периодическая активация иммуноагрессивного процесса под влиянием неспецифических повреждающих —«разрешающих» (аллергические реакции) — факторов (например, охлаждение организма, интексикации, инфекции, попадание в кровь белоксодержащих препаратов, облучение). Образующиеся при этом иммунные комплексы фиксируются на базальной мембране клубочков и сосудов микроциркуляторного русла, потенцируя и расширяя масштаб повреждения почечной ткани, делая его диффузным (отсюда и название — диффузный гломерулонефрит).

† Доказательства инфекционного генеза острого диффузного гломерулонефрита.

‡ Возникновение болезни после какой‑либо стрептококковой инфекции (ангины, тонзиллита, фарингита, скарлатины).

‡ Обнаружение в организме очагов инфекции (в миндалинах, аденоидах, слизистой оболочке гортани и глотки).

‡ Выявление в крови противострептококковых АТ (в частности, антигиалуронидазы, антистрептолизина О).

‡ Воспроизведение модели острого диффузного гломерулонефрита в эксперименте на животных путём введения им смеси, содержащей убитую культуру гемолитического стрептококка и гомогенизированную почечную ткань.

† Аргументы наличия иммуноаллергического и/или иммуноаутоагрессивного компонента патогенеза острого диффузного гломерулонефрита.

‡ Развитие заболевания через 14–18 дней после перенесённой стрептококковой инфекции (время, необходимое для образования АТ, их комплексов с Аг, а также медиаторов аллергии и воздействия их на мембраны клубочков).

‡ Обнаружение в крови нефроцитотоксических аутоантител.

‡ Выявление неспецифического «разрешающего» фактора (охлаждения, интоксикации, инфекции).

‡ Обнаружение в стенках клубочковых капилляров комплексов «Аг+АТ+комплемент» (например, с помощью иммунофлюоресцентной реакции).

‡ Экспериментальное воспроизведение признаков заболевания после инъекций животным нефроцитотоксической сыворотки.