4. Противосвертывающая система

Свертыванию крови вне зоны образования внутрисосудистого тромба препятствует ряд ингибиторов процесса свертывания, которые в целом образуют противосвертывающую систему крови, основным направлением деятельности которой является инактивация тромбина. Главную роль в этой системе играетантитромбин III– гликопротеин постоянно присутствующий в плазме крови. Соединяясь с активированным протромбином (т.е. с тромбином – плазменным факторомIIa– см. схему свертывания крови) он ингибирует активность тромбина, а также активность плазменных факторов свертыванияIXa– Кристмас-фактора, Ха – фактора Стюарта-Прауэра иXIa– плазменного предшественника тромбопластина. Следует иметь в виду, что активность антитромбинаIII

резко повышается в том случае, если он вступает в соединение с гепарином – полисахари-

________________________________

¹⁾ Тотальное тромбообразование, к сожалению, так же возможно. Эта патология носит название «ДВС-синдром» - синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания. С ним мы познакомимся позднее.

дом, содержащимся практически во всех тканях организма, а также вырабатываемым тучными клетками. Помимо антитромбина IIIингибитором тромбина является₂-макроглобулин (гликопротеин плазмы крови, о котором мы уже говорили при рассмотрении процесса фибринолиза) и белоктромбомодулин, являющийся рецептором эндотелиальных клеток и способный образовывать прочное соединение с молекулами тромбина, после чего последний теряет свою активность и уже не может превращать фибриноген в фибрин.

Образовавшийся комплекс тромбомодулин – тромбин, в свою очередь, в присутствии ио-

нов Са⁺⁺ активирует белок плазмы кровипротеин С, который способен инактивировать такие плазменные факторы свертывания как проакселерин (Vфактор) и антигемофильный глобулин А (VIIIфактор).

Помимо системного действия противосвертывающая система крови способна оказывать свое влияние и локально, то есть непосредственно в зоне образования внутрисосудистого тромба, замедляя процесс тромбообразования. В норме, свертывающая и противосвертывающая системы крови взаимно уравновешивают друг друга. Однако при определенной патологии, в частности, при альтерации или дисфункции сосудистого эндотелия, это равновесие может нарушаться, в результате чего сосудистый тромбоз становится причиной серьезный нарушений макро- и микроциркуляции крови.

5.Роль эндотелия сосудов в тромбообразовании.

Эндотелий кровеносных сосудов играет решающую роль как в предупреждении свертывания крови и образовании тромбов, так и, в случае его альтерации или дисфункции, в активации процесса тромбообразования. При этом, эндотелием выделяются биологически активные вещества, обладающие разнонаправленным действием не только на процесс свертывания крови, но и на сосудистый тонус. Так, биологически активные вещества, выделяемые эндотелием и препятствующие свертыванию крови, одновременно являются и вазодилататорами, а биологически активные вещества, способствующие тромбообразованию, способны спазмировать сосуды. Кроме того, как правило, антикоагулянты и вазодилататоры препятствуют пролиферации гладкомышечных клеток сосудов и некоторых других элементов сосудистой стенки, а коагулянты и вазоконстрикторы – стимулируют эти процессы.

Рассмотрим более подробно первую группу этих биологически активных веществ, а также некоторые другие факторы, препятствующие тромбообразованию в кровеносных сосудах, имеющих неповрежденный эндотелий.

В норме, неповрежденный эндотелий сосудов покрыт микроскопической слизистой пленкой (гликокаликсом), состоящей из гликопротеинов и обладающей антиадгезивными свойствами (то есть, препятствующей адгезии – прилипанию тромбоцитов к сосудистой стенке). Сдерживает адгезию тромбоцитов и положительный электрический заряд эндотелиоцитов, так как тромбоциты так же несут на себе положительные заряды и, следовательно, отталкиваются от эндотелия.

Выше мы уже упоминали о том, что очень важную роль в агрегации тромбоцитов и их адгезии к сосудистой стенке играют биологически активные вещества, вырабатываемые тромбоцитами при увеличении концентрации ионов Са⁺⁺в цитоплазме тромбоцитов. В норме эндотелиоцитами вырабатываются два биологически активных вещества, из которых одно –простагландин I₂, активируя фермент аденилатциклазу, превращающую АТФ в цАМФ, способствует переходу ионов Са⁺⁺ из цитоплазмы тромбоцитов в электронно-плотные гранулы, а второе –оксид азота (NO),активируя фермент гуанилатциклазу, способствует образованию цГМФ, который ингибирует переход ионов Са⁺⁺ из крови в цитоплазму тромбоцитов. Таким образом, нормальный, неповрежденный эндотелий сосудов создает и поддерживает сложный механизм, препятствующий как тромбообразованию, так и непродуктивной вазоконстрикции. При этом, вазодилатация обеспечивается в основном благодаря действию на гладкомышечные клетки того же оксида азота (NO), выделение которого стимулируется такими биологически активными веществами как гистамин, брадикинин, ацетилхолин. Следует иметь в виду, что сосудорасширяющее действие ацетилхолина на коронарные сосуды и сосуды головного мозга реализуется не за счет прямого действия этого вещества на сосудистую стенку, но исключительно через продукцию оксида азота.

Ситуация радикально меняется в том случае, если эндотелий кровеносных сосудов поврежден каким либо патологическим процессом. Чаще всего – это атеросклероз. Как уже было описано выше, обнажившийся субэндотелий за счет активации адгезивных белков и появления соответствующих рецепторов тромбоцитов инициирует внутренний процесс свертывания крови, а выделяющиеся биологически активные вещества активируют и пролонгируют этот процесс. Спазм сосудов, провоцируемый симпатическими влияниями, а также веществами – вазоконстрикторами, усугубляет процесс тромбообразования. Внутреннему процессу тромбообразования способствуют и некоторые другие факторы. Среди них нужно выделить замедление кровотокаиизменение физико-химических (агрегатных) свойствкрови. Чем быстрее кровоток в сосуде, тем труднее форменным элементам (в частности, тромбоцитам) удерживаться около сосудистой стенки, даже несмотря на ее повреждение. Например, при выраженном атеросклерозе наиболее сильно повреждается стенка восходящей аорты. Однако в этой части аорты тромбы образуются очень редко, так как скорость кровотока здесь столь велика, что начинающий формироваться тромб все время отрывается от стенки и уносится током крови. Наиболее же часто тромбы образуются в венах, где кровоток резко замедлен. Поэтому любой фактор, вызывающий замедление кровотока в сосудах, будет способствовать тромбообразованию. С другой стороны, и изменение агрегатных свойств крови реально влияет на процессы тромбообразования. Например, при таком заболевании, как эритремия, при котором значительно увеличивается количество всех форменных элементов крови, в том числе и кровяных пластинок - тромбоцитов, и возрастает вязкость крови, очень часто возникает генерализованный тромбоз сосудов, от чего больной и погибает.

Однако оба указанных фактора остаются лишь условиями, способствующими тромбообразованию, но не более. Если нет повреждения сосудистой стенки, тромб не образуется, даже если в сосуде замедлился кровоток и изменились физико-химические свойства крови.