Холедохолитиаз_Майстренко

200 ХОЛЕДОХОЛИТИАЗ Глава 5

Полученный опыт неоперативного инструментального удаления камней из желчных протоков по дренажным и фистульным ходам, а также появившаяся возможность использования во время оперативного вмешательства рентгенотелевидения позволили применить отработанные приемы извлечения камней непосредственно в операционной в трех случаях.

Наблюдение. Так, обнаружив оставшийся в холедохе камень у больной Д-вой Н.А., 43 лет, при проведении контрольной завершающей холангиографии на операционном столе, мы тут же, не расшивая вновь холедохотомического отверстия и не извлекая Т-образный дренаж: (Рис. 170.I), ввели по нему корзинку Дормиа и удалили камень (Рис. 170. II). Процедура заняла не более 10 минут.

Рис. 170. Заключительные чрездренажные операционные холангиограммы.

I. Резидуальный камень дистальной части холедоха. II. После интраоперационного чрездренажного удаления оставленного камня корзинкой Дормиа тень протоков однородна.

Этим примером мы хотим подчеркнуть, что в выполнении главной цели холедохолитотомии — устранении всех, без исключения, камней из протока технические приемы, используемые в неоперативном лечении резидуального холедохолитиаза, могут быть применены с хорошим эффектом.

Таким образом, неоперативное инструментальное устранение резидуального холедохолитиаза при разнообразных вариантах строения желчных путей и различных патологических изменениях в них, как воспалительного так и ятрогенного генеза, локализации, размеров оставленных камней и их соотношения с фистульным ходом, способом дренирования желчного дерева позволяет в подавляющем числе случаев добиться успеха. В тех же случаях, когда операция показана, сократить ее объем.

5.3. ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ НЕОПЕРАТИВНОГО УДАЛЕНИЯ ОСТАВЛЕННЫХ КАМНЕЙ У БОЛЬНЫХ С НАРУЖНЫМ ДРЕНАЖОМ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ

Отдаленные результаты прослежены у 182 человек (у 159 после первичных операций, у 23 после повторных), составивших 48,1% из 378 подвергнувшихся инструментальному неоперативному устранению камней. Девять умерли в различные отдаленные сроки после операции, причем семеро из них от заболеваний, не связанных с желчевыделительной системой. Два человека умерли от различных заболеваний органов гепатобилиарной зоны.

Одна больная — от гнойного рецидивирующего калькулезного холангита через два года после неоперативного удаления камней. Явления холангита у больной развились через год после неоперативного удаления камней, камень имел резидуальную природу. После выявления холедохолитиаза была выполнена эндоскопическая папиллосфинктеротомия, которая успехом не увенчалась, так как камень извлечь корзинкой Дормиа не представилось возможным, а от предложенной повторной операции больная отказалась.

Вторая больная погибла через сутки после эндоскопической папиллосфинктеротомии от панкреонекроза, осложнившегося массивным кровотечением из острой язвы луковицы двенадцатиперстной кишки. Больной по поводу рецидивного холедохолитиаза (через восемь месяцев после неоперативного удаления камней) предпринимались попытки эндоскопической папиллосфинктеротомии, но в обоих случаях полностью извлечь камень из гепатикохоледоха не представилось возможным. Камень у этой больной имел рецидивную природу и при ретроспективной оценке холангиограмм отмечалось сужение терминального отдела холедоха вследствие хронического панкреатита.

В зависимости от отдаленных результатов лечения всех респондентов мы распределили на три группы. В первую вошли те, у кого отсутствовали признаки заболеваний органов брюшной полости. Во вторую включены больные, которые предъявляли жалобы на диспептические расстройства и (или) боли в животе, не имеющие отношения к желчевыводящей системе. К таким жалобам относились отрыжка, изжога, тошнота, рвота, нарушения стула; при этом учитывались частота возникновения, длительность, выраженность проявлений. Третью группу составили больные с патологией гепатобилиарной системы, доказанной клинически и с помощью объективных методов исследования.

Отдаленные результаты неоперативного удаления камней у больных по годам представлены в таблице 7.

Отдаленные результаты лечения первично оперированных больных показывают, что подавляющее их большинство избавляется от основного заболевания, и наступает выздоровление (от 95% в первые три года наблюдения до 98,6%о в последующие годы). При этом важно отметить, что число полностью выздоровевших с годами возрастает. В первые три года — 69,2%, к пятому году — 75,4%, после семи лет — 73,6%. Это связано с уменьшением группы больных с неблагоприятными результатами от 5% в течение первых трех лет до 1,4% после семи лет наблюдения.

Среди повторно оперированных больных доля полностью выздоровевших уменьшается с 52,2% в первые три года наблюдения до 44,5% в последующие годы. Частота проявлений диспептических расстройств в этой группе больных возрастает от 21,7% в первые годы наблюдений до 44,5 % к пятому-седьмому году.

202 ХОЛЕДОХОЛИТИАЗ Глава 5

Таблица 7

Отдаленные результаты неоперативного удаления камней у больных по срокам наблюдения

Результаты исследования показывают, что как у первично, так и повторно оперированных больных с оставленными камнями подавляющее большинство после неоперативного удаления камней избавляется от основного заболевания и выздоравливает. Число полностью выздоровевших пациентов со временем несколько возрастает с 67% до 71,4%.

Вместе с тем, отдаленные результаты у первично оперированных больных лучше, чем у повторно оперированных (Р<0,05). Обращает на себя внимание уменьшение числа лиц с неудовлетворительными отдаленными результатами по мере наблюдения с 5,0% до 1,0% у первично оперированных и с 26,1% до 1,0% у повторно оперированных больных, причем после трех лет наблюдения выраженных колебаний в этих группах не отмечается.

К пятому-седьмому году наблюдения несколько возрастает число больных, страдающих диспептическими расстройствами или болями в животе без приступов с 25,3% до 28,6%. Увеличение этой группы происходит за счет появления послеоперационных вентральных грыж, развития хронического панкреатита, хронического гепатита, хронического гастродуоденита и других заболеваний желудочно-кишечного тракта.

Наиболее частым заболеванием в отдаленном послеоперационном периоде у больных, которым выполнялось неоперативное удаление камней через наружный дренаж желчевыводящих путей, была послеоперационная вентральная грыжа. Частота ее возникновения составила около 23%.

Таким образом, к пяти годам после неоперативного удаления камней можно говорить о 98,6% хороших результатов, которые остаются и при дальнейшем наблюдении.

Доля больных, страдающих приступами печеночной колики, у первично и повторно оперированных больных после неоперативного удаления камней представлена на рисунке 171.

При оценке отдаленных результатов у больных, перенесших неоперативное удаление камней после повторных вмешательств, отмечается явное увеличение неудовлетворительных результатов в первые три года наблюдений по сравнению с больными,

Особенности и результаты неоперативного устранения резидуального холедохолитиаза 203

. щ, . первично оперированные

—♦— повторно оперированные

Рис. 171. Неудовлетворительные результаты при первичных и повторных операциях в % к общему числу больных.

которые были оперированы впервые — шестеро из 23 (26,1%) против девяти из 159 (5,7%) (Р<0,05).

Частота возникновения механической желтухи в отдаленный послеоперационный период составила 5,5% (у 10 больных), причинами которой явились в 3 случаях резидуальный, в 2 — рецидивный, в 3 — лигатурный холедохолитиаз. В двух случаях причиной желтух был холангит, в одном из них вызванный стриктурой терминального отдела холедоха, в другом — неясной этиологии.

При анализе неудовлетворительных результатов неоперативного удаления камней после первичных и повторных операций (таблица 8) можно отметить, что при повторных вмешательствах основная масса их приходится на лигатурный и рецидивный холедохолитиаз, а также холангит, вызванный стриктурой терминального отдела холедоха. У первично оперированных больных причиной неудовлетворительных результатов был резидуальный холедохолитиаз. Данное обстоятельство предположительно можно объяснить тем, что у повторно оперированных больных патологические изменения гепатикохоледоха более выражены и ведут к нарушению оттока желчи

иформированию рецидивного или лигатурного холедохолитиаза.

Утрех из семи человек с резидуальным холедохолитиазом после неоперативного удаления камней предположительной причиной оставленных камней является неполноценное обследование на завершающем этапе (данные пациенты не явились на контрольную холангиографию).

Снижение числа лиц с неудовлетворительными результатами по мере наблюдения можно объяснить тем, что в большинстве случаев резидуальный, рецидивный и лигатурный холедохолитиаз после неоперативного удаления камней проявился в первые три года после операции (Рис. 172).

Особенности и результаты неоперативного устранения резидуачыюго холедохолитиаза 205

лосфинктеротомии данной больной было невозможным ввиду наличия большого парафатериального дивертикула. В одном наблюдении при холангите неясной этиологии оперативное пособие не применялось, так как редкие вспышки холангита легко купировались антибактериальными препаратами.

После повторного вмешательства лишь у одного человека сохраняются жалобы на периодические приступообразные боли в правой подреберной области умеренной интенсивности, но данные боли не сопровождаются желтухой, ознобом и повышением температуры тела. При обследовании через год (УЗИ, ЭРХПГ) у данного больного видимых изменений желчевыводящих путей выявлено не было.

Данная категория больных в дальнейшем в группу отдаленных результатов неоперативного удаления камней не входила, так как часть из них вошла в группу наблюдений после эндоскопической папиллосфинктеротомии, рехоледохотомии, часть больных повторно лечилась в других лечебных учреждениях.

Отдаленные результаты неоперативного удаления камней нами оценивались также в зависимости от числа удаленных конкрементов. Было выделено три группы больных: пациенты с одиночным камнем, с 2—3 конкрементами и пациенты у которых число удаленных камней превышало 3. Исходы лечения при различном числе камней представлены на рисунке 173.

При оценке отдаленных результатов неоперативного удаления камней при различном числе оставленных конкрементов отмечается увеличение неблагоприятных исходов лечения в группе, где число камней превышало три. У четверых больных данной группы неудовлетворительные результаты обусловлены повторным резидуальным холедохолитиазом.

Интересно было проследить зависимость отдаленных результатов от общего числа камней, удаленных из гепатикохоледоха как во время операции, так и во время неоперативного удаления камней. Следует отметить, что при наличии единичных конкрементов в гепатикохоледохе отдаленные результаты оказались лучше, чем при множе-

Особенности и результаты неоперативного устранения резидуального холедохолатиаза 207

Рис. 175- Отдаленные результаты неоперативного удаления камней при различной ширине гепатикохоледоха.

дения неоперативного удаления камней составила 15,9 мм по данным холангиофистулографии. Средняя ширина гепатикохоледоха респондентов с благоприятными результатами на момент операции и неоперативного удаления камней составляла —• 12,7 мм (по данным УЗИ— 11 мм). Данные различия статистически достоверны (Р<0,05). Распределение отдаленных результатов в зависимости от ширины холедоха на момент неоперативного удаления камней представлено на рисунке 176.

Из приведенных выше данных следует, что вероятность возникновения неудовлетворительных отдаленных результатов высока у больных, имеющих холедохолитиаз в широких протоках. Это связано со следующими факторами:

1. Выявление мелких камней и их фрагментов в широких желчевыводящих путях при фистулохолангиографии сложнее, чем в нешироких протоках. Данное обстоятельство связано с разрешающими возможностями рентгенологического исследования (частота ложноотрицательных ошибок величина постоянная), а также эффектом «забивания» контрастным веществом включений в желчных путях.

2. Расширенные протоки свидетельствуют о нарушении пассажа желчи в двенадцатиперстную кишку вследствие функционального или органического поражения гепатикохоледоха, что в свою очередь приводит к нарушению оттока желчи, поддержанию острого или хронического воспаления, образованию воспалительной стриктуры, стенозу большого дуоденального соска, затруднению выхода из гепатикохоледоха мельчайших фрагментов конкрементов, нерассасывающихся шовных нитей и формированию в свою очередь рецидивных и лигатурных камней.

Вместе с тем, следует отметить, что у всех больных, подвергшихся неоперативному удалению камней, явных нарушений функции Фатерова соска выявлено не было, хотя 8,5% имели фиксированные камни, и у 62% камни локализовались в терминальном отделе.

208 ХОЛЕДОХОЛИТИАЗ Глава 5

Рис. 176. Отдаленные результаты при различной ширине гепатикохоледоха во время неоперативного удаления камней.

Безусловно, на отдаленные результаты неоперативного удаления камней влияют и их размеры. Мы рассмотрели отдаленные результаты неоперативного удаления камней при различных размерах конкрементов, эти данные приведены на рисунке 177.

Особенностью данной закономерности является отсутствие неудовлетворительных результатов при размерах конкрементов, превосходящих 10 мм. При этом надо отметить, что совокупность таких факторов, как хорошая визуализация конкрементов при рентгеноскопии, удобное с технической точки зрения их удаление (конгруэнтность камня петле Дормиа), способность к извлечению конкремента через фистульный ход без его разрушения оказывают важное влияние на отдаленные результаты неоперативного удаления камней.

Таким образом, можно выделить совокупность данных, формирующих «группу риска» больных с резидуальным холедохолитиазом, основным методом лечения у которых является неоперативное удаление камней. Сюда следует отнести пациентов с широким гепатикохоледохом (диаметром более 10 мм по данным рентгенологического исследования), со множественными мелкими конкрементами или их фрагментами, подвергшихся повторным оперативным вмешательствам, а также имеющих особенности строения терминального отдела гепатикохоледоха (дивертикул холедоха или парафатериальный дивертикул).

Изучая полученные данные, можно отметить факторы, способствующие наибольшей эффективности неоперативного удаления камней, при которых отдаленные результаты данного вмешательства являются наилучшими. К ним относятся короткий, прямой фистульный ход с перпендикулярным положением по отношению к гепатикохоледоху, четкая визуализация конкремента при рентгеноскопии, соответствие

Особенности и результаты неоперативного устранения резидуального холедохолитиаза 209

Рис. 177. Отдаленные результаты неоперативного удаления камней разных размеров.

камня петле Дормиа, способность к извлечению конкремента через фистульный ход без его разрушения.

Итак, прогнозирование неудовлетворительных отдаленных результатов наряду с применением новых медицинских материалов и технологий, позволит снизить вероятность резидуального, рецидивного и лигатурного холедохолитиаза после неоперативного удаления камней.

S.4. ДРУГИЕ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ СПОСОБЫ УСТРАНЕНИЯ ОСТАВЛЕННЫХ КАМНЕЙ

К инструментальным способам удаления камней мы также относим различные виды литотрипсии как экстракорпоральной, так и интракорпоральной. Сюда же по нашему мнению необходимо включать малоинвазивные способы воздействия на большой дуоденальный сосок — баллонную дилатацию большого дуоденального соска и эндоскопическую папиллосфинктеротомию.

Интракорпоральная электрогидравлическая литотрипсия

Обычно скорость разрушения конкрементов находится в прямой зависимости от частоты электрогидравлических ударов. Разрушению поддаются камни различного состава и структуры, которые обусловливают характер и скорость распада. Общим является то, что при электрогидравлическом ударе на поверхности камня сначала образуется точечный дефект — первичный скол, который по мере воздействия расширяется и углубляется до образования воронки. Углубление ее приводит к расколу камня на несколько фрагментов различной величины [Bonnel D.H. et al, 1991].