Клиническая анатомия для хирургов
.PDF
18 Л А П А Р О С К О П И Ч Е С К А Я Х И Р У Р Г И Я
антралыюго отдела соответствует отчетливой выемке по малой кривизне, которая называется углом, или угловой вырезкой желудка (incisura angularis).
Утолщенный и плотный пилорический сфинктер окружает просвет пило* рического капала и обычно легко определяется при пальпации (см. рис. 2.1).
Место перехода привратника в двенадцатиперстную кишку характеризуется наличием сужения, а также имеющейся здесь веной Мэйо (Мауо), которая всегда пересекает привратник на уровне сфинктера.
ТОПОГРАФИЯ ЖЕЛУДКА
Верхняя часть малой кривизны желудка спереди покрыта левой долей печени. Часть желудка соприкасается с диафрагмой и передней брюшной стенкой. Дно желудка располагается под левым куполом диафрагмы. Задняя стенка желудка образует большую часть передней стенки сальниковой сумки. Сальниковая сумка отделяет желудок от поджелудочной железы, брыжейки поперечной ободочной кишки, левой почки и надпочечника, селезенки и селезеночной артерии (a.lienalis). Извилистая селезеночная артерия проходит вдоль верхнего края поджелудочной железы.
Малый сальник прикрепляется вдоль малой, а большой сальник — вдоль большой кривизны желудка. В толще большого и малого сальников проходят кровеносные сосуды, питающие желудок, а также лимфатические сосуды и узлы, дренирующие желудок.
Кровоснабжение желудка очень хорошее (рис. 2.2). Кровеносные (как артериальные, так и венозные) сосуды имеют обширную сеть анастомозов. Пересечение двух или даже трех основных сосудов желудка не приводит к нарушению кровоснабжения его стенки.
• Левая желудочная артерия (a.gastrica sinistra) отходит непосредственно от чревного ствола.
• Правая желудочная артерия (a.gastrica dextra) обычно является первой ветвью печеночной артерии (a.hepatica).
Селезеночная артерия
Пищеводная ветвь
Левая и правая |
|
печеночные артерии |
Короткие артерии |
Пузырная артерия |
желудка |
|
|
Левая желудочная артерия |
|
Правая желудочная артерия |
|
Печеночная артерия |
|
Желудочно]двенад] |
Левая желудочно]сальниковая |
цатиперстная артерия |
|
Супрадуоденальная артерия' |
|
|
Правая желудочно]сальниковая артерия |
|
Верхняя панкреатодуоденальная артерия |
Рис. 2.2. Ветви чревного ствола.
П Е Р Е Д Н Я Я Б Р Ю Ш Н А Я С Т Е Н К А |
1 9 |
• Правая желудочно*сальниковая артерия (a.gastrocpiploica dextra) отходит от желудочно*двенадцатиперстпой (гастродуодсналыюй) ветви печеночной артерии [другой ее ветвью является верхняя поджслудочпо*двсиад* цатиперстная (панкреатодуоденальиая) артерия (a.pancreaticoduodcnalis superior)].
• Левая желудочно*сальниковая артерия (a. gastrocpiploica sinistra) отходит от селезеночной артерии.
• Короткие артерии желудка (vasa brevis) также отходят от селезеночной артерии.
Соответствующие этим артериям вены дренируют кровь от желудка в систему воротной вены.
Лимфатические сосуды, по которым от желудка оттекает лимфа, проходят вместе с кровеносными сосудами по большой и малой кривизне желудка, где вдоль крупных кровеносных сосудов «рассыпаны» лимфатические узлы. Существуют эфферентные связи с лимфатическими узлами, которые лежат вдоль селезеночной и гастродуоденальной артерий позади первой части двенадцатиперстной кишки. Далее лимфа оттекает в группу чревных лимфатических узлов, которые располагаются вокруг чревного ствола на передней поверхности аорты. Отсюда лимфа непосредственно оттекает в лимфатическую цистерну (cistema chyli) и далее в грудной лимфатический проток. Этот путь оттока лимфы приводит к вовлечению в патологический процесс левых надключичных лимфатических узлов при запущенном раке желудка [признак Труазье (Troisier)].
ИННЕРВАЦИЯ ЖЕЛУДКА
Иннервация желудка осуществляется за счет блуждающих нервов (n.vagus) (рис. 2.3). Передний и задний блуждающие нервы входят в брюш ную полость через пищеводное отверстие диафрагмы на уровне X грудного позвонка ( Т А Передний блуждающий нерв проходит в непосредственной близости от стенки пищевода, а более крупный задний блуждающий нерв проходит на некотором расстоянии от стенки пищевода и несколько правее. От переднего блуждающего нерва отходят ветви к кардиальному отделу и малой кривизне желудка. Также от него отходит крупная печеночная ветвь, которая достигает ворот печени в толще малого сальника. От заднего блуждающего нерва отходят ветви как к передней, так и к задней поверхностям тела желудка, но основной ствол нерва образует чревную ветвь (r.celiaci), которая проходит вдоль левой желудочной артерии к чревному ганглию, через который обеспечивается иннервация тонкой кишки, а также средней части поперечной ободочной кишки и поджелудочной железы.
Желудочные ветви (rr.gastrici) как заднего, так и переднего блуждающих нервов проникают в стенку желудка, начиная с уровня кардии и далее вдоль всей малой кривизны между передним и задним листками малого сальника.
Иннервация тела желудка осуществляется ветвями переднего и заднего желудочных нервов, однако основной ствол нерва продолжается в дисталыюм направлении и заканчивается в виде «вороньей лапки»', обеспечивая иннерва*
В о т е ч е с т в е н н о й л и т е р а т у р е п р и н я т т е р м и н « г у с и н а я л а п к а » . — П р и м е ч . п е р .
2 0 Л А П А Р О С К О П И Ч Е С К А Я Х И Р У Р Г И Я
а
Печеночная ветвь
Передний нерв Латарже
Рис. 2.3. Б л у ж д а ю щ и й нерв.
а # передний блуждающий нерв; б # задний блуждающий нерв.
цию аитралыюго и пилорического отделов желудка [так называемый нерв Латарже (Latarjct)]. Высокоселективная ваготомия1 подразумевает пересечение ветвей, идущих к телу желудка, что приводит к подавлению нервно*рефлекторной фазы желудочной секреции. При этом сохраняется целостность нерва Латарже и иннервации, а соответственно, и функция пилорического жома.
Двенадцатиперстная кишка
Двенадцатиперстная кишка (рис. 2.4) представляет собой орган С*образной формы, огибающий головку поджелудочной железы. Длина двенадцатиперстной кишки около 25 см. Только первая часть кишки и последние 1 — 2 см (или несколько более) располагаются интраперитонеально. Основная часть двенадцатиперстной кишки располагается ретроперитонсалыю.
Для описательных целей двенадцатиперстная кишка традиционно разделяется на 4 части. Первая часть2 ее располагается сразу за желудочно*двенад* цатиперстпо*кишечиым переходом. Брюшина малого и большого сальников покрывает первые 1—2 см кишки. У женщин иитраперитонеальиая часть двенадцатиперстной кишки обычно длиннее, чем у мужчин, поэтому ушивать культю кишки во время выполнения резекции желудка у женщин легче. Первая часть двенадцатиперстной кишки прикрыта печенью и желчным пузырем и лежит спереди от воротной вены, общего желчного протока и гастродуодс* налыюй артерии (a.gastroduodcnalis), которая отделяет первую часть двенадцатиперстной кишки от нижней полой вены. Гастродуодепальная артерия неред*
В о т е ч е с т в е н н о й л и т е р а т у р е п р и н я т т е р м и н « в ы с о к а я п р о к с и м а л ь н а я в а г о т о - мия» . — П р и м е ч . п е р .
" В отечественной |
литературе п р и н я т т е р м и н « л у к о в и ц а д в е н а д ц а т и п е р с т н о й к и ш - |
ки» . — П р и м е ч . |
н е р . |
|
|
П Е Р Е Д Н Я Я Б Р Ю Ш Н А Я С Т Е Н К А |
2 1 |
|
|
Правый и левый |
|
Общий печеночный проток |
печеночные протоки |
|
|
Пузырный проток |
|
||
|
|
|
|
|
Карман |
Общий желчный проток |
|
Желчный |
Гартманна |
|
|
пузырь |
Тело |
Главный проток |
|
|
|
|
|
Дно |
поджелудочной железы |
|
|
||
Сосочек |
Фатерова ампула |
|
двенадцатиперстной кишки |
||
|
Рис. 2.4. Двенадцатиперстная кишка, желчный пузырь и желчные протоки (передняя стенка второй части двенадцатиперстной кишки удалена).
ко подвергается аррозии при пенетрирующих язвах задней стенки двенадцатиперстной кишки и раньше считалась «артерией, вызывающей двенадцати* перстно*кишечные кровотечения».
Вторая часть' двенадцатиперстной кишки проходит вниз, огибая головку поджелудочной железы . Ее пересекают поперечная ободочная кишка и петли тонкой кишки. Кзади от второй части двенадцатиперстной кишки располагается правая почка и ее ножка. Общий желчный проток и проток поджелудочной железы открываются чаще всего примерно в средней части задиемедиаль* иой стенки нисходящей ветви двенадцатиперстной кишки в центре небольшого возвышения, которое называют соском двенадцатиперстной кишки2. Дополнительный проток поджелудочной железы открывается в двенадцатиперстную кишку немного выше этого сосочка.
Третья часть3 двенадцатиперстной кишки проходит в поперечном направлении справа налево спереди от нижней полой вены и аорты. Ее пересекают корень брыжейки тонкой кишки и проходящие в нем верхние брыжеечные сосуды.
Четвертая часть двенадцатиперстной кишки проходит по направлению вверх и влево, где выходит из забрюшииного пространства в брю ш ную полость у двенадцатиперстно*тощекишечного (дуоденальио*еюнального) перехода.
Как это ни странно, хирург может удивительно легко перепутать дуоде* налыю*еюнальиый и илеоцекальпый (подвздошпо*слепокишечпый) переходы. Однако ошибка зачастую приводит к катастрофе. Окончание двеиадцатиперст*
1 В о т е ч е с т в е н н о й л и т е р а т у р е п р и н я т т е р м и н « н и с х о д я щ а я в е т в ь » . — П р и м с ч. п е р. 2 В о т е ч е с т в е н н о й л и т е р а т у р е п р и н я т т е р м и н « б о л ь ш о й с о с о ч е к д в е н а д ц а т и п е р с т н о й к и ш к и , и л и фатеров с о с о к » . — П р и м е ч . п е р .
i В о т е ч е с т в е н н о й л и т е р а т у р е п р и н я т т е р м и н « н и ж н е г о р и з о н т а л ь н а я ч а с т ь » . — П р и м е ч . п е р .
2 2 Л А П А Р О С К О П И Ч Е С К А Я Х И Р У Р Г И Я
ной кишки подтверждается наличием хорошо выраженной складки брюшины, которая проходит книзу от правой ножки диафрагмы (эта складка носит название подвешивающей связки Трейца). Кроме того, необходимо идентифицировать нижнюю брыжеечную вену (v.mcscnterica inferior ), которая выходит из*под поджелудочной железы сразу слева от дуоденально*еюналы*юго перехода.
Кровоснабжение двенадцатиперстной кишки осуществляется за счет верхней поджелудочпо*двенадцатилерстной (паикреатодуодепалыюй) артерии (a.pancreaticoduodcnalis superior), которая отходит от желудочно*двспадцатипер* стной (гастродуодеиальной) артерии (a.gastroduodenalis), и нижней поджслу* дочно*двенадцатиперстной артерии (a. pancreaticoduodenalis inferior), которая является первой ветвью верхней брыжеечной артерии (a. mesenterica superior). Оба этих сосуда пролегают между двенадцатиперстной кишкой и головкой поджелудочной железы, обеспечивая кровью эти органы.
Общий желчный проток проходит позади первой части (луковицы) двенадцатиперстной кишки и, следовательно, может быть поврежден во время избыточной мобилизации двенадцатиперстной кишки, особенно когда в стенке кишки имеются рубцовые изменения вследствие хронической язвы. Дно желчного пузыря располагается напротив первой части (луковицы) двенадцатиперстной кишки, поэтому воспаленный желчный пузырь нередко подпаивается к ее стенке. Иногда крупные желчные камни могут проникать в кишку через свищевое отверстие между желчным пузырем и двенадцатиперстной кишкой и затем застревать в нижних отделах подвздошной кишки, вызывая острую кишечную непроходимость (так называемая желчнокаменная кишечная непроходимость). Печеночный изгиб ободочной кишки пересекает вторую часть (нисходящую ветвь) двенадцатиперстной кишки, поэтому последняя может быть повреждена во время выполнения правосторонней гемиколэктомии. Опухоль ободочной кишки, локализующаяся в этой области, может также быть плотно припаяна к стенке второй части двенадцатиперстной кишки, или даже при этом может возникать ободочпо*двенадцатиперстный свищ.
Тонкая кишка
Длина тонкой кишки (рис. 2.5) у разных людей различна — от 3 до Ю м , тогда как длина брыжейки тонкой кишки у ее основания составляет всего 15 см. Основание (корень) брыжейки тонкой кишки начинается у дуоденально*еюналь* ного перехода слева от тела II поясничного позвонка (L„). В этом месте имеются так называемые парадуодснальпые ямки. Парадуоденальная ямка представляет собой выпячивание брюшины, которое располагается слева и позади верхней части нижней брыжеечной вены (v.mcsenterica inferior), тогда как рет* родуодеиальная ямка может располагаться справа и позади дуодеиальпо*еюналь* иого перехода.
Основание брыжейки топкой кишкя затем проходит в косом направлении книзу до правого крестцово*подвздошного сустава. В брыжейке находятся верхние брыжеечные сосуды, лимфатические узлы и автономные нервные волокна, идущие к тонкой кишке.
Верхние две трети тонкой кишки называются тощей кишкой, а оставшаяся часть — подвздошной кишкой. Однако в действительности нет выраженных различий между тощей и подвздошной кишкой, кроме некоторых небольших особенностей строения, постепенно меняющихся сверху вниз. В верхних
Серповидная связка
Правая доля печени
Восходящая ободочная кишка
Рис. 2.5. Тонкая кишка (вид спереди) .
П Е Р Е Д Н Я Я Б Р Ю Ш Н А Я С Т Е Н К А |
2 3 |
Мечевидный отросток грудины
Желудок
Поперечная ободочная кишка
Тонкая кишка
Сигмовидная кишка
Тощая
кишка
Подвздошная кишка
Прямые сосуды |
Жировая |
Прямые сосуды |
|
||
клетчатка |
|
|
|
|
|
Сосудистые аркады |
|
Сосудистые |
|
аркады |
|
|
|
Рис. 2.6. Различия между т о щ е й и подвздошной кишкой.
о т д е л а х т о н к а я к и ш к а и м е е т б о л е е т о л с т у ю с т е н к у и б о л ь ш и й д и а м е т р . В о с н о в н о м о н а р а с п о л а г а е т с я в о к о л о п у п о ч н о й о б л а с т и в о т л и ч и е о т п о д - в з д о ш н о й к и ш к и , к о т о р а я о б ы ч н о р а с п о л а г а е т с я в н и ж н и х о т д е л а х б р ю ш н о й
п о л о с т и и в м а л о м тазу. Б р ы ж е й к а т о н к о й к и ш к и п о н а п р а в л е н и ю с в е р х у в н и з
у т о л щ а е т с я и с о д е р ж и т б о л ь ш е ж и р о в о й т к а н и . В в е р х н е й ч а с т и т о п к о й к и ш к и |
|
с о с у д ы е е б р ы ж е й к и о б р а з у ю т |
т о л ь к о 1 —2 а р к а д ы с д л и н н ы м и и о т н о с и т е л ь - |
н о р е д к и м и к о н ц е в ы м и в е т в я м и . |
К р о в о с н а б ж е н и е п о д в з д о ш н о й к и ш к и о с у щ е с т в - |
ляется |
з а с ч е т м н о г о ч и с л е н н ы х к о р о т к и х |
к о н е ч н ы х в е т в е й |
с о с у д о в , к о т о р ы е |
о т х о - |
д я т от |
более с л о ж н ы х с о с у д и с т ы х аркад, |
р а с п о л о ж е н н ы х |
в 3—4 р я д а ( р и с . |
2.6). |
2 4 Л А П А Р О С К О П И Ч Е С К А Я Х И Р У Р Г И Я
Толстая кишка
Началом толстой кишки является слепая кишка с червеобразным отростком, затем следуют восходящая ободочная кишка (длиной 12—20 см), печеночный изгиб ободочной кишки, поперечная ободочная кишка (длиной около 45 см), селезеночный изгиб ободочной кишки, нисходящая ободочная кишка (длиной 20—30 см), сигмовидная кишка (длиной 12—75 см), прямая кишка и анальный капал.
Длина толстой кишки различна у разных людей, но в среднем она составляет около 1,5 м.
Прямая кишка начинается спереди от крестца примерно от уровня его третьего сегмента и проходит вниз за тазовой брюшиной. Поскольку прямая кишка полностью расположена в забрюшиииом пространстве, в этой главе речь о ней не пойдет. Восходящая и нисходящая ободочная кишка также располагаются забрюшиино, однако у плода вся ободочная кишка как бы подвешена па ее брыжейке (mesocolon). За время развития плода внешние края восходящей и нисходящей ободочной кишки оказываются фиксированными к париетальной брюшине вследствие врожденного образования спаек, которое носит название зигозиса. Степень развития этого процесса, как правило, весьма различна. Границу такой фиксации легко можно обнаружить — она представляет собой бессосудистую линию белого цвета, которая во время операции может быть пересечена ножницами или скальпелем вдоль се бессосудистой зоны. Между этими двумя участками толстой кишки сохраняется участок брыжейки ободочной кишки, который и является собственно брыжейкой поперечной ободочной кишки. Пересечение этих бсссосудистых зон представляет собой первый этап при мобилизации толстой кишки во время выполнения правосторонней или левосторонней гемиколэктомии.
Поперечная ободочная и сигмовидная кишка располагаются полностью внутрибрюшинио. Поперечную ободочную кишку легко идентифицировать по линии прикрепления к ней большого сальника. Слепая кишка полностью (или частично) располагается внутрибрюшинио. Червеобразный отросток, как правило, находится внутрибрюшинио и имеет собственную брыжеечку, но в редких случаях он может располагаться ретроперитонеалыю (забрюшиино) позади слепой и восходящей ободочной кишки или быть припаянным к их задней стенке.
Червеобразный отросток
Червеобразный отросток обычно отходит от задиемедиалыюй поверхности слепой кишки приблизительно па 2 см ниже илеоцекалы ю го клапана (рис. 2.7). Это единственный орган человеческого организма, не имеющий постоянного анатомического положения. Как уже было сказано выше, он может располагаться позади слепой кишки (так называемое ретроцекалыюе расположение), может уходить глубоко в полость малого таза (внутритазовос расположение) или находиться впереди или позади подвздошной кишки (соответственно впереди* и позадиподвздошиое расположение).
При рстроцекальном расположении червеобразного отростка он можеч распространяться в забрюшиииом пространстве по направлению вверх, достигая почки. В случаях неполного поворота толстой кишки, когда слепая кпш*
П Е Р Е Д Н Я Я Б Р Ю Ш Н А Я С Т Е Н К А |
2 5 |
|
Гаустра (мешковидное |
|
|
выпячивание) |
|
|
ободочной кишки |
|
|
Отверстие |
|
|
илеоцекального перехода |
|
Рис . 2.7. С л е п а я к и ш к а . |
|
Подвздошная кишка |
|
||
|
Отверстие |
|
Передняя стенка кишки отсутствует, |
|
|
|
червеобразного отростка |
|
в и д н ы о т в е р с т и е ч е р в е о б р а з н о г о |
|
|
|
|
|
о т р о с т к а и и л е о ц е к а л ь н ы й ( п о д # |
|
Червеобразный отросток |
вздошно#слепокишечный) клапан. |
|
|
|
|
|
ка не опустилась до своего нормального положения, червеобразный отросток находится в эпигастральной области, где он может граничить с желудком и находиться под правой долей печени. В редких случаях транспозиции внутренних органов червеобразный отросток располагается в левом нижнем квадранте живота. Очень длинный червеобразный отросток также может достигать левой половины живота и при его воспалении боли возникают в левой подвздошной области.
В очень редких случаях червеобразный отросток может вовсе отсутствовать при рождении. В литературе также описано около 100 случаев удвоения червеобразного отростка.
Существует только один неизменный признак, присущий червеобразному отростку, — он всегда отходит от слепой кишки в том месте, где сливаются в одну точку все три тении ободочной кишки. Если во время операции хирург не может обнаружить червеобразный отросток, ему нужно проследить ход тений до того места, где они сливаются в одну точку.
Брыжеечка червеобразного отростка соприкасается с нижним листком брыжейки тонкой кишки и проходит позади терминального отдела подвздошной кишки. Артерия червеобразного отростка (a.appendicularis) проходит вдоль свободного края брыжеечки червеобразного отростка и является ветвью под* вздошно*ободочиой артерии (a.ileocolica) (рис. 2.8). Артерия червеобразного
Червеобразный отросток
Рис . 2.8. К р о в о с н а б ж е н и е и л е о ц е к а л ь н о й о б л а с т и .
26 Л А П А Р О С К О П И Ч Е С К А Я Х И Р У Р Г И Я
отростка является единственным сосудом, обеспечивающим кровоснабжение отростка, и полому тромбоз этой артерии при остром аппендиците неизбежно приводит к гангрене и в дальнейшем к перфорации червеобразного отростка. Вены червеобразного отростка впадают в подвздошпо*ободочиую вену (v.ileocoliea), которая в свою очередь впадает в верхнюю брыжеечную вену. В брыжеечке червеобразного отростка проходит большое число топких лимфатических сосудов, которые дренируют лимфу в подвздошно*слепокишечные (илео* цекальпые) лимфатические узлы.
Просвет червеобразного отростка относительно широк у грудных детей и часто полностью облитерироваи у лиц пожилого возраста. Поскольку закупорка просвета червеобразного отростка обычно приводит к развитию острого воспаления, у маленьких детей и у пожилых людей острый аппендицит развивается сравнительно редко.
Слепая кишка
Слепая кишка (см. рис. 2.7, 2.8) представляет собой своеобразный слепой карман толстой кишки, который располагается книзу от начала восходящей кишки в области соединения ее с подвздошной кишкой. Характерной особенностью слепой кишки является илеоцекальный клапан, который состоит из двух хорошо выраженных поперечных складок. Примерно на 2 см ниже иле* оцекального клапана имеется отверстие червеобразного отростка.
Слепая кишка, как и вся остальная часть ободочной кишки вплоть до колоректалыюго перехода, имеет три характерные полоски — так называемые тении (taenia coli). Это своеобразные продольные ленточки (одна расположена по передней, одна — по заднемедиальной и одна — по заднелатеральной поверхности стенки кишки), которые представляют собой уплотненные продольные мышцы стенки толстой кишки. Поскольку тении несколько короче кишечной трубки, к которой они прикрепляются, толстая кишка как бы укорачивается. При этом на стенке кишки образуются складки, между которыми формируются своеобразные мешковидные выпячивания — гаустры.
Слепая кишка располагается поверх фасции, которая покрывает подвздош*. ную (m.iliacus) и поясничную (m.psoas) мышцы и бедренный нерв (n.fcmoralis). Киизу слепая кишка достигает верхнего края входа в таз. При растяжении слепой кишки она может достигать передней брюшной стенки, а в спавшемся состоянии обычно бывает прикрыта петлями тонкой кишки.
Приблизительно в 20 % случаев слепая кишка полностью фиксирована к задней брюшной стенке, а в 25 % случаев располагается полиостью внутрибрюшинио (иптраперитопсальио), что, как правило, бывает обусловлено подвижностью восходящей ободочной кишки.
Ободочная кишка
Начальный отдел ободочной кишки, распространяющийся вверх от илеоце* кального перехода до печеночного изгиба, называют восходящей ободочной кишкой. Печеночный изгиб ободочной кишки прилегает к нижней поверхности печени и спереди от нижнего полюса правой почки. Восходящая ободочная кишка фиксирована к задней брюшной стенке и спереди покрыта брюши#
П Е Р Е Д Н Я Я Б Р Ю Ш Н А Я С Т Е Н К А |
2 7 |
ной. Однако существуют варианты неполной фиксации восходящей ободочной кишки, ОТ глубокого расположения и прочной фиксации се в правом боковом канале живота до наличия полноценной брыжейки восходящей ободочной кишки. Подвижная слепая кишка и подвижная восходящая ободочная кишка часто предрасполагают к возникновению заворота слепой кишки. Фактически пот термин не совсем правильный, поскольку в патологический процесс при завороте слепой кишки всегда вовлекается хотя бы часть восходящей ободочной кишки.
Поперечная ободочная кишка начинается сразу за печеночным изгибом и продолжается до селезеночного изгиба ободочной кишки в виде небольшой петли, которая может располагаться выше пупка, но чаще опускается ниже и иногда может достигать малого таза. Нижний край поперечной ободочной кишки связан с большой кривизной желудка посредством большого сальника (жслудочно*ободочпой связки), в которой проходят правые и левые жслудочно* сальниковые сосуды. Поперечная ободочная кишка со всех сторон покрыта брюшиной и имеет свою брыжейку (мезоколон, брыжейку поперечной ободочной кишки), в которой проходят кровеносные и лимфатические сосуды. Поперечная ободочная кишка проходит в поперечном направлении от нижнего полюса правой почки, пересекая вторую часть двенадцатиперстной кишки, вдоль нижнего края поджелудочной железы к нижнему полюсу левой почки. Брыжейка поперечной ободочной кишки во время эмбрионального развития вторично сливается с задней стенкой большого сальника таким образом, что большой сальник прикрепляется и как бы свисает с нижнего края поперечной ободочной киш ки . Вдоль места прикрепления большого сальника к стенке кишки сосудов нет, поэтому мобилизацию поперечной ободочной кишки и отсечение от нее большого сальника можно выполнить быстро, эффективно и практически бескровно при помощи ножниц.
Справа, у самого начала поперечной ободочной кишки могут быть дополнительные складки брю ш ины , проходящие от поперечной ободочной кишки к печени и желчному пузырю, которые называются соответственно печеночно* ободочной и пузырно*ободочной связками. Эти связки не содержат сосудов и могут быть без опаски пересечены при мобилизации желчного пузыря и печеночного изгиба ободочной кишки.
Селезеночный изгиб ободочной кишки располагается несколько выше, чем печеночный, и его название говорит о том, что он располагается вблизи селезенки (точнее, у ее нижней части), а также около хвоста поджелудочной железы. Медиально он покрывает переднюю поверхность левой почки. При помощи диафрагмально*ободочпой связки селезеночный угол ободочной кишки фиксирован к диафрагме. В этом месте ободочная кишка имеет довольно острый изгиб, и таким образом дистальная часть поперечной ободочной кишки обычно покрывает переднюю поверхность начального отдела нисходящей ободочной кишки.
Нисходящая ободочная кишка распространяется от селезеночного изгиба до уровня верхнего входа в таз. Обычно она бывает фиксирована к задней брюшной стенке при помощи брюшины, хотя, как и с правой стороны, иногда можно обнаружить в большей или меньшей степени остатки эмбриональной брыжейки.
Сигмовидная кишка распространяется от окончания нисходящей ободочной кишки па уровне верхнего входа в таз до прямой кишки, которая начинается приблизительно на уровне III крестцового позвонка. Сигмовидная кишка со всех сторон покрыта брюшиной, которая и образует брыжейку сигмовидной