Клиническая анатомия для хирургов

Р и с . 1 5 . 1 . С к е л е т г р у д н о й

клетки (вид спереди).

Р и с . 1 5 . 2 . С к е л е т г р у д н о й клетки (вид с п р а в а ) .

Рис. 15.3. Скелет груд- ной клетки (вид сзади).

Линия, соединяющая между собой самые нижние точки десятых ребер с каждой стороны (так называемая подреберная линия), проходит на уровне тела III поясничного позвонка.

Сзади по срединной линии пальпируются (и обычно могут быть видны глазом) остистые отростки позвонков (рис. 15.3). Первым из этих отростков, который можно пропальпировать, является остистый отросток VII шейного позвонка (так называемый выступающий позвонок, vertebra prominens). Остистые отростки остальных шейных позвонков полностью скрыты под плотной выйной связкой.

Медиальный (позвоночный) край лопатки обычно легко пальпируется и у пациентов с нормальным телосложением бывает виден. Верхний полюс лопатки расположен над II ребром, пальпируемая ость (или гребень) лопатки находится па уровне III ребра, а нижний полюс лопатки поверх VII ребра. Эти ориентиры очень полезны для нумерации ребер по задней поверхности грудной клетки.

ПРОЕКЦИЯ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ НА ЕЕ СТЕНКУ И КОСТНЫЕ ОРИЕНТИРЫ

Грудинный угол Луи представляет собой очень полезный для хирургов поверхностный ориентир (рис. 15.4). Он расположен па уровне межпозвоночного диска между IV и V грудными позвонками, па его уровне с каждой стороны прикрепляются к грудине хрящи вторых ребер, и он также является ориентиром для определения топографии некоторых органов грудной полости. В частности, угол Луи указывает па:

Вырезка рукоятки грудины

Верхнее средостение

Угол Луи

Мечевидный отросток—J грудины

Переднее средостение Среднее средостение

Заднее средостение

Рис. 15.4. Отделы средостения.

•границу между верхним и нижним средостением;

•уровень начала и окончания дуги аорты;

• уровень бифуркации трахеи (хотя па глубине вдоха бифуркация трахеи может смещаться ниже до уровня VI грудного позвонка).

Купол плевры проецируется на переднюю грудную стенку в виде искривленной линии, проходящей от грудипоключичного сустава до точки, расположенной на границе между медиальной и средней третями ключицы. Верхушка плевры находится приблизительно на 2,5 см выше ключицы. Необходимо отметить, что плевра над ключицей может быть повреждена как скальпелем хирурга, так и иглой анестезиолога (см. рис. 15.5).

Далее от грудипоключичного сустава линия проекции плевры проходит вниз и медиально, подходя близко к линии проекции плевры противоположной стороны на уровне хряща 11 ребра. Затем с правой стороны граница плевры проходит вертикально вниз до хряща VI ребра. Отсюда плевра пересекает последовательно V111 ребро по среднеключичной линии, X ребро по средней подмышечной линии и XII ребро у латерального края мышцы, выпрямляющей позвоночник (m.erector spinac).

Однако с левой стороны плевра несколько смещается сердцем таким образом, что проходит в латеральном направлении в виде арки на уровне хряща IV ребра и затем спускается вниз латеральпее края грудины. За исключением этого места, топография левой плевры в других местах такая же. как и с правой стороны.

Снизу плевра достигает уровня несколько ниже края XII ребра. Очевидно, что в этом месте при выполнении заднего доступа во время хирургического вмешательства на почке или на надпочечнике плевра случайно может быть повреждена.

Границы легкого, проецирующиеся па поверхность грудной стенки, несколько меньше, чем границы париетальной плевры, п, кроме того, они в значительной степени варьируют в зависимости от фазы дыхания. Экскурсии

толчка на грудной стенке расположена несколько медиальное истинной верхушки сердца.

Чтобы приблизительно представить размеры и границы сердца у пациента, следует попросить его поместить сжатый кулак спереди от тела грудины. Крупные сосуды сердца расположены в основном позади рукоятки грудины. Они проецируются на поверхность грудной клетки следующим образом.

Дуга аорты поднимается вверх кзади от правой половины рукоятки грудины на уровне хряща II ребра справа, проходит позади середины рукоятки и затем поворачивает вниз позади левой половины рукоятки грудины на уровне хряща II ребра слева, откуда, проходя вниз, она уже носит название нисходящей аорты. Внутри вогнутой части дуги аорты проходит ствол легочной артерии, позади располагается бифуркация трахеи. Плсчеголовная артерия (a.brachiocephalica) берет свое начало позади центральной точки рукоятки грудины и проходит вверх позади правого грудиноключичиого сустава. С левой стороны схожая топография у левой общей сонной (a.carotis communis sinistra) и подключичной (a.subclavia sinistra) артерий.

Короткая правая плечеголовная вена (v.brachiocephalica) проходит почти вертикально вниз позади медиального края ключицы (сразу латерально от грудиноключичиого сочленения). Левая плечеголовная вена берет свое начало примерно так же, как и правая, проходит в косом направлении позади верхней части рукоятки грудины, а затем позади хряща 1 ребра справа соединяется с правой плечеголовпой веной, образуя верхнюю полую вену. Верхняя полая

Рис. 15.7. П ередняя стенка грудной клетки с внутренними межреберными, поперечной

грудной мышцами и ди аф рагм ой .

2 4 4 Л А П А Р О С К О П И Ч Е С К А Я Х И Р У Р Г И Я

вена проходит вниз в виде широкой ленты вдоль правого края грудины и достигает правого предсердия на уровне хряща III ребра справа.

Поверхностные ориентиры топографии кровеносных сосудов грудной стенки очень важны для хирурга при выполнении им пункции плевральной полости и аспирации се содержимого, а также при введении торакоскопа. Внутренние грудные сосуды проходят вертикально вниз позади реберных хрящей па расстоянии около 1,5 см (на ширину пальца) от латерального края грудины. Межреберные сосуды проходят сразу под нижним краем соответствующего ребра, при этом вена расположена над артерией. Поэтому, чтобы не повредить межреберные сосуды, при пункции плевральной полости иглу необходимо проводить над верхним краем ребра и ни в коем случае не у нижнего края (рис. 15.7).

МЯГКИЕ ТКАНИ

Грудная клетка покрыта большим количеством мышц. М ышечный покров отсутствует только в двух местах — вдоль срединной линии грудины имеется узкая полоска шириной в палец, а также над остистыми отростками грудных позвонков. Все остальные отделы грудной клетки покрыты мышцами. Поверхностная анатомия мягких тканей грудной клетки включает:

•спереди — большую грудную мышцу (m.pectoralis major) (рис. 15.8), над которой у женщин располагается молочная железа;

•латерально — переднюю зубчатую мышцу (m.serratus anterior) (рис. 15.9), зубцы которой внизу и спереди перекрещиваются с зубцами наружной косой мышцы живота (m.obliquus abdominis externus);

•сзади — трапециевидную мышцу (m.trapezius), широчайшую мышцу спины (m.latissimus dorsi) и мышцу, выпрямляющую позвоночник (m.erector spinae);

•нижний закругляющийся край большой грудной мышцы, который образует переднюю подмышечную складку и становится виден лучше, когда плечо приводится к грудной клетке против сопротивления.

Соски у мужчин обычно располагаются на уровне четвертого межреберного промежутка приблизительно в 10 см от срединной линии. У женщин, особенно о отвисшими молочными железами, соски располагаются ниже. В вертикальном направлении молочная железа у женщин простирается от II до VI ребра, а в поперечном — от грудины почти до средней подмышечной линии на уровне хряща IV ребра. В верхнем и латеральном направлениях молочная железа продолжается в виде так называемого подмышечного хвоста, который представляет собой подмышечные сосуды с окружающими их тканями (включая большую грудную мышцу).

Латерально на боковой поверхности грудной клетки (если поднять руку над головой) можно увидеть пижшие пять или шесть зубцов передней зубчатой мышцы (рис. 15.9). Они проходят по направлению вниз и вперед и перекрещиваются с зубцами наружной косой мышцы живота (m.obliquus abdominis externus).

Сзади с каждой стороны от срединного желоба можно видеть достаточно широкое возвышение, образованное мышцей, выпрямляющей позвоночник. Это возвышение распространяется с каждой стороны от срединной линии пример*

2 4 6 Л А П А Р О С К О П И Ч Е С К А Я Х И Р У Р Г И Я

но на ширину ладони. Его легче можно увидеть при разгибании спины пациента против сопротивления. Трапециевидная мышца это плоская треугольной формы мышца, которая покрывает заднюю часть шеи и плеча. Задняя складка подмышечной впадины образована широчайшей мышцей спины (m.latissimus dorsi) и расположенной глубже большой круглой мышцей (m.teres major).

Межреберные промежутки

Межреберные промежутки заполнены тонкими, но прочными мышцами и апоневрозом, который соединяет соседние ребра и между листками которого проходят нервы, кровеносные и лимфатические сосуды грудной стенки (рис. 15.10).

Мышцы в межреберных промежутках расположены в три слоя в соответствии с тремя слоями боковой стенки живота.

Наружные межреберные мышцы (mm.intercostales externi) проходят по направлению вниз и вперед от нижнего края верхнего ребра до верхнего края нижнего ребра. Каждая наружная межреберная мышца распространяется от бугорка ребра сзади до места перехода костной части ребра в хрящ спереди. С этого места наружные межреберные мышцы продолжаются в виде плотной передней межреберной мембраны, достигая бокового края грудины. Внутренние межреберные мышцы (mm.intercostales intcrni) проходят от грудины (или от передней части реберных хрящей в нижних отделах) к углу ребра сзади, откуда каждая внутренняя межреберная мышца продолжается дальше в виде задней межреберной мембраны. М ышечные волокна внутренних межреберных мышц проходят по направлению вниз и назад.

Самый внутренний слой межреберных м ы ш ц выражен не везде и состоит

из:

Рис . 15.10. М е ж р е б е р н ы й про- м е ж у т о к .

•поперечной мышцы груда (m.transversus thoracicus);

•самых внутренних межреберных мышц (mm.intercostales intimi);

•подреберных мышц (mm.subcostales).

Поперечная мышца груди берет свое начало от нижней трети задней поверхности грудины с каждой стороны и восходит вверх и латерально в виде полосок, которые прикрепляются к нижним краям и внутренним поверхностям хрящей от II до VI ребра. Самые нижние волокна этой мышцы проходят горизонтально, средние * * в косом направлении, а самые верхние — почти вертикально. Поперечная мышца груда имеет большое значение для топографии внутренних грудных сосудов, отделяя эти сосуды в нижней их части от париетальной плевры (см. рис. 15.7).

Самые внутренние межреберные мышцы выражены не везде. В верхних отделах грудной стенки они почти совсем отсутствуют и значительно более выражены в средней части нижних межреберных промежутков. Волокна самых внутренних грудных мышц смешиваются с волокнами внутренних грудных мышц, за исключением тех мест, где они разделяются сосудисто*нервными пучками (см. рис. 15.10).

Подреберные мышцы хорошо развиты только в нижней части грудной стенки. Они проходят от внутренней поверхности ребра, начинаясь недалеко от его угла, прикрепляясь к рядом расположенному ребру иди через одно ребро. Эти мышечные полоски внутреннего слоя объединяются друг с другом при помощи мембранозной ткани, которая продолжается вверх с супраплевраль* ной мембраной (оболочкой). Эта мембранозная ткань носит название фасции Сибсона (Sibson).

Внутригрудная фасция соответствует поперечной фасции брюшной стенки, состоит из 5 слоев ареолярный (рыхлой волокнистой неоформленной) соединительной ткани и расположена между мышцами межреберных промежутков и пролегающей глубже париетальной плеврой.

СОСУДИСТО#НЕРВНЫЙ ПУЧОК

В каждом межреберном промежутке проходит сосудисто*нервный пучок. В состав межреберного сосудисто*нервного пучка входят (сверху вниз) задняя межреберная вена (v.intercostalis posterior), задняя межреберная артерия (a.intercostalis posterior) и межреберный нерв (n.intercostalis). Сосудисто*нервный пучок проходит в канавке по нижнему краю ребра и тем самым в какой*то степени предохраняется от повреждения (см. рис. 15.10), Сзади межреберный сосудисто*нервный пучок располагается между плеврой и задней межреберной мембраной, а в области угла ребра он меняет свой ход и следует между внутренними и самыми внутренними межреберными мышцами.

АРТЕРИИ ГРУДНОЙ СТЕНКИ (рис. 15.11)

Задние межреберные артерии (aa.intercostales posterior), проходящие в межреберных промежутках с третьего по седьмой, отходят непосредственно от грудного отдела аорты. Задние межреберные артерии, проходящие в первом и втором межреберных промежутках, берут свое начало от верхней межреберной артерии (a.intercostalis superior). Верхняя межреберная артерия является вст*