Лекция № 6

Тема: «Организация сестринского ухода за пациентомпри острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости».

План лекции:

1. Понятие об остром животе;

2. Первая доврачебная помощьпри острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости;

3. Организация сестринского ухода за пациентом при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости.

«Острый живот»— собирательный термин, под которым понимают острое воспаление брюшинного покрова в результате инфицирования из просвета полых органов или повреждения паренхиматозных органов с истечением в брюшную полость крови, желчи, мочи.

Больных с «острым животом» немедленно госпитализируют в хирургическое отделение. Клиническая картина «острого живота» обусловлена разлитым или отграниченным воспалением брюшины.

Запомни !!!

• Введение наркотических анальгетиков недопустимо.

• При подозрении на «острый живот» запрещается прием жидкости и пищи.

• Нельзя давать слабительные средства.

• Промывать желудок.

Заболевания понимаемые под термином «Острый живот»:

• Перитонит;

• Острый аппендицит;

• Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки;

• Ущемленная грыжа;

• Острый холецистит;

• Непроходимость кишечника;

• Острый панкреатит;

• Желудочно-кишечное кровотечение.

Перитонит – это воспалительное заболевание брюшины.

Перитонит бывает:

• Криптогенный перитонит (самостоятельное заболевание брюшины) встречается редко;

• Отграниченный (местный);

• Разлитой (общий);

• Генитальный;

• Туберкулезный.

Отграниченный (местный) перитонит - возникает при отграничении участка воспаления спайками, петлями кишечника, локализуется вблизи источника воспаления (желчный пузырь, червеобразный отросток). Такие абсцессы вскрываются в просвет полого органа, и наступает самоизлечение. Местный перитонит протекает с менее выраженной интоксикацией и общей реакцией организма.

Разлитой (общий)перитонит – вызывают гнойники, которые образуются под печенью или между петлями кишечника, при быстром отграничении воспаления, прорываясь в брюшную полость. Протекает с более выраженной интоксикацией и общей реакцией организма. Прогноз зависит от сроков заболевания и как правило очень серьезный.

Рис. 2. Перитонеальный диализ, а — дренажи для введения жидкости и антибиотиков в брюшную полость; б — дренажи для оттока содержимого из брюшной полости.

Абсцессы брюшной полости - возникают после перитонита, могут быть образовать ограниченные гнойники в брюшной полости. Такие гнойники образуются под диафрагмой, печенью (поддиафрагмальный и подпеченочный абсцессы), в малом тазе — абсцесс прямокишечно-маточного углубления (дугласово пространство) и между петлями кишечника — межпетлевой абсцесс.

Генитальный перитонит - возникает в результате воспалительных процессов в матке или придатках. Эти формы, как правило, носят местный характер и ограничиваются малым тазом. Интоксикация выражена незначительно.

Туберкулезный перитонит - развивается у лиц, страдающих легочным туберкулезом. Начальные симптомы могут быть стертыми. Отмечаются неопределенные тупые или схваткообразные боли» рвота; понос, субфебрильная температура тела.

Острый аппендицит – воспаление чрево образного отростка (аппендикса). Заболевают с одинаковой частотой мужчины и женщины в любом возрасте. При перфорации отростка в свободную брюшную полость возникает разлитой перитонит.

Острый аппендицит в стадии инфильтрата – это воспалительный процесс в червеобразном отростке может переходить на окружающие ткани: сальник, слепую кишку и петли тонкой кишки. Является осложнением острого аппендицита, клиника начинается на 2-3 день после приступа острого аппендицита. У женщин инфильтрат встречается чаще, чем у мужчин. У больных старше 60 лет инфильтрат наблюдается в 6 раз чаще, чем у молодых.

Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки – возникает в период обострения язвенной болезни, при стрессовых ситуациях, физических напряжениях, переедании, приеме алкоголя.

Чаще наблюдается перфорация язвы двенадцатиперстной кишки и желудка, расположенной на передней стенке. Перфорационное отверстие может прикрываться сальником (прикрытая перфорация).

В результате перфорации язвы возникает перитонит, который только вначале носит химический, асептический характер, а затем становится бактериальным.

Ущемленная грыжа - сдавление содержимого грыжевого мешка в грыжевых воротах.

Грыжа состоит из:

• грыжевых ворот,

• грыжевого мешка и его содержимого.

Размеры грыжевых ворот зависят от величины дефекта. Грыжевой мешок образован париетальной брюшиной, вышедшей через ворота.

Различают эластическое и каловое ущемление.

При эластическом ущемлений орган сдавливается в узком грыжевом отверстии. При каловом ущемлении кишечные петли, находящиеся в грыжевом мешке, растягиваются содержимым.

После омертвения ущемленного участка петля кишки отходит от грыжевых ворот, содержимое изливается в брюшную полость, в результате возникает разлитой перитонит.

Острый холецистит – это острое воспаление стенки желчного пузыря с нарушением его функций.

Острое воспаление при отсутствии камней определяют как бескаменный холецистит.

По степени воспалительных изменений в желчном пузыре различают:

• катаральный,

• флегмонозный,

• гангренозный,

• прободной холецистит.

Непроходимость кишечника или «кишечная непроходимость» - это собирательный термин, так как нарушение проходимости может возникнуть от самых разнообразных причин:

• опухолей,

• заворота кишок,

• сдавления просвета кишки спайками,

• обтурации инородными телами.

Это одно из наиболее тяжелых заболеваний органов брюшной полости. По частоте непроходимость кишечника занимает третье место среди экстренных заболеваний органов брюшной полости.

По механизму возникновения выделяют:

• механическую непроходимость кишечника,

• паралитическаяформа,

• спастическая форма.

• динамическую непроходимость кишечника.

• странгуляционной(при которойпроисходит сдавление сосудов),

• обтурационной (с закупоркой просвета кишки опухолью, каловым камнем), (рис. 3).

Рис. 3. Основные виды кишечной непроходимости, а - ущемление кишки, б - инвагинация, в - спаечная непроходимость, г - заворот, д - обтурация опухолью, е - закупорка просвета кишки желчным камнем.

По клиническому течению кишечную непроходимость подразделяют на:

• острую,

• хроническую,

• рецидивирующую.

Различаюткишечную непроходимость как:

• врожденную (относятся случаи пороков развития кишечника у ребенка),

• приобретенную (все остальные формы, возникающие от самых разнообразных причин).

Паралитическая форма – это паралич мускулатуры кишечника на значительном протяжении. Может возникнуть при перфорации, некрозах стенок полых органов и поджелудочной железы.

Спастическаяформа – это спастическое сокращение участка кишки. Встречается относительно редко. Наблюдается в основном после операций на органах брюшной полости, когда в результате раздражения кишечной стенки возникает спазм на ограниченном протяжении. Иногда спазм является результатом заболевания ЦНС, повышенной возбудимости и моторной активности кишечника, хронических отравлений организма экзогенными ядами.

Динамическая непроводимость имеет нервно-рефлекторный характер, возникает как ответ на патологический процесс в брюшной полости.Общий перитонит, травма брюшной полости, забрюшинные гематомы, переломы поясничных и нижних грудных отделов позвоночника, грубые манипуляции во время лапаротомии вызывают парез кишечника.

Острый панкреатит – это воспаление поджелудочной железы. Может протекать в форме отека или некроза железы.

Причины острого панкреатита:

• камни и воспалениев желчных путяхи пузыре,

• при нарушении оттока из протока поджелудочной железы (вирсунгов проток), вследствие закупорки его камнем,

• при стенозе большого дуоденального сосочка (фатеров сосок).

• расстройства кровообращения в железе,

• пищевые перегрузки,

• злоупотребление алкоголем,

• язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.

Острый панкреатит чаще встречается у мужчин молодого возраста (злоупотребляющих алкоголем) или у пожилых женщин с избыточной массой тела и заболеваниями сосудистой системы (гипертоническая болезнь).

Хирургическое лечение показано в фазе гнойного расплавления тканей, при секвестрации и расплавлении окружающей железу клетчатки. Выполняют лапаротомию, удаляют некротизированные участки поджелудочной железы, дренируют забрюшинное пространство через передний и задний (поясничный) доступы.

Симптом Щеткина — Блюмберга. При относительно быстром отнятии руки от вдавленной брюшной стенки возникает гораздо более резкая болезненность, чем при надавливании. Появление болей зависит от сотрясения пристеночной брюшины. Симптом характерен для всех процессов в брюшной полости, вызывающих раздражение брюшины (воспаление, кровотечение).

Симптом Ровзинга. При глубокой пальпации в левой подвздошной области появляются болевые ощущения справа (положительный Симптом Ровзинга). Болевые ощущения возникают в результате давления (толчка) газов из сигмовидной кишки, через поперечную ободочную на слепую кишку и измененный червеобразный отросток.

Симптом Бартомье. Пальпация на левом боку в положении на спине вызывает более резкую болезненность, зависящую от натяжения брыжейки, чем при хроническом аппендиците.

Желудочно-кишечное кровотечение. Причиной острого гастродуоденального кровотечения могут быть заболевания как желудка и двенадцатиперстной кишки, так и окружающих их органов:

1. Болезни желудка и двенадцатиперстной кишки :

• язвенная болезнь,

• пептические язвы после резекции желудка,

• дивертикулы,

• эрозивный гастрит,

• опухоли,

• туберкулез,

• сифилис желудка и двенадцатиперстной киши.

2. Общие заболевания организма:

• ожоговая болезнь,

• инфекционные заболевания,

• поражения нервной системы,

• заболевания сердца,

• декомпенсация сердечной деятельности,

• осложнения лекарственной и гормональной терапии, при которых возникают острые язвы желудка с последующим кровотечением.

3. Болезни печени и селезенки с нарушением портального кровотока, варикозным, расширением вен желудка и пищевода;

4. Абсцесс и опухоли брюшной полости, проникающие и прорастающие-в просвет желудка, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

5. Заболевания сосудов желудка и двенадцатиперстной кишки:

• аневризмы,

• склерозирование сосудов с последующим разрывом,

• редкие формы язв с повреждением сосудистой стенки.

6. Болезни крови и геморрагические диатезы.

7. Разрывы слизистой оболочки желудка у алкоголиков.

Для оценки тяжести кровотечения обязательно измерение артериального давления, подсчет пульса, определение количества гемоглобина и эритроцитов, гематокрита (соотношение жидкой и плотной частей крови), объема циркулирующей крови (ОЦК).

Выделять три стадии тяжести кровопотери:

• компенсированную,

• субкомпенсированную,

• декомпенсированную.

При компенсированной кровопотере:

• общее состояние удовлетворительное,

• кожные покровы бледные,

• максимальное артериальное давление до 100 мм рт. ст.,

• пульс до 100 ударов в мин.,

• венозное давление 80 мм вод. ст.

При субкомпенсированной кровопотере:

• общее состояние средней тяжести,

• бледность кожных покровов и слизистых оболочек,

• артериальное давление до 80 мм рт. ст.,

• пульс 120 ударов в мин.,

• венозное давление 60 мм вод. ст.

При декомпенсированной кровопотере:

• бледность кожных покровов и слизистых оболочек,

• холодный пот,

• артериальное давление 80 мм рт. ст.,

• пульс свыше 120 ударов в мин.,

• венозное давление- ниже 60 мм вод. ст.

Геморрагический эрозивный гастрит. Как причина кровотечения наблюдается у 10—15% больных.

Этиология и патогенез заболевания не изучены. Геморрагический гастрит развивается иногда без видимой причины у здорового человека. В ряде случаев эрозии возникают при заболеваниях нервной системы, инфекционных болезнях, сердечной недостаточности, при ожоговой болезни, у больных с гнойной тяжелой инфекцией, при длительном применении лекарственных и гормональных препаратов.

Желудочное кровотечение при раке желудка. Причиной кровотечения является, распад раковой опухли, но иногда возникает эрозия ветви крупного сосуда. В этом случае кровотечение может носить профузный характер. Как правило, кровотечение возникает у больных с большими, длительно существующими опухолями.

Синдром Маллори-Вейса (разрыв слизистой оболочки желудка). Источником кровотечения является один или несколько разрывов слизистой оболочки в кардиальном отделе желудка. Разрывы возникают при рецидивирующей упорной рвоте. Повреждениеслизистой оболочки сопровождается кровавой рвотой, иногда обильной, повторной с нарушением гемодинамики. Диагноз возможен только при эндоскопическом исследовании желудка.

Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода. Некоторые заболевания печени (цирроз, опухоли, тромбоз воротной вены) сопровождаются варикозным расширением вен кардиального отдела желудка и пищевода.

Повышение давления в венах в 3 раза выше нормы приводит в сочетании с другими факторами к повреждению сосудистой стенки и профузному венозному кровотечению. Кровотечение может возникнуть внезапно среди полного здоровья или появиться у больного с признаками заболевания печени (увеличение печени и селезенки, желтуха).

Таблица 13. Первая доврачебная помощь при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости:

	При остром воспалительном процессе в брюшной полости основной задачей первой помощи является немедленная транспортировка больного в стационар.
	В качестве первой помощи необходимо: создать больному покой, на живот положить пузырь со льдом или холодной водой, больных нельзя кормить, поить, ставить им очистительные клизмы, промывать желудок, давать слабительные средства, так как это может только способствовать распространению воспалительного процесса.
	Категорически запрещается введение наркотиков, обезболивающих средств, так как это затушевывает клиническую картину заболевания, затрудняя установление диагноза.
	Больных с желудочно-кишечным кровотечением транспортируют в положении лежа с приподнятым ножным концом носилок, что предупреждает обескровливание головного мозга.
	При кровотечение в брюшную полость больные подлежат немедленной транспортировке в больницу в положении лежа на спине.

Организация сестринского ухода за пациентом при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости:

1. Подготовить функциональную кровать, застелить чистым постельным бельем;

2. Согреть постель теплыми грелками;

3. Подготовить на прикроватном столике поильник с водой, полотенце, лоток;

4. Проверить работу аппарата для искусственной вентиляции легких;

5. Подготовить ингаляцию увлажненным кислородом;

6. Уложить пациента на спину (после местного наркоза - на подушку, после общего - в течение двух часов горизонтально, без подушки). Голову на бок;