Лекция № 3

Тема: «Организация сестринского ухода за пациентомпри травмах грудной клетки и органах брюшной полости, при термической травме, шоке».

План лекции:

1. Понятие отравмах грудной клетки и органах брюшной полости, термической травме, шоке;

2. Первая доврачебная помощь при данной патологии;

3. Организация сестринского ухода за пациентомпри травмах грудной клетки и органах брюшной полости, при термической травме, шоке.

Травма грудной клетки - это воздействие на грудную клетку внешнего фактора, вызывающего повреждение самой грудной клетки и органов находящихся в ней, сопровождающееся общей и местной реакцией.

Повреждения грудной клетки подразделяют:

• Закрытые

• Ушиб грудной клетки;

• Переломы ребер;

• Перелом ключицы.

• Открытые

• Проникающие;

По характеру раневого канала:

• Сквозныеранения;

• Слепые ранения.

• Непроникающие (ранения протекают благоприятно).

Ушиб грудной клетки. В месте травмы возникают гематома, локальная боль, которая усиливается при дыхании и движении. Больные с ушибом, как правило,не нуждаются в госпитализации, их лечат болеутоляющими средствами, назначают физиотерапию.

Перелом ребер — нарушения целостности костной или хрящевой части одного или нескольких ребер. Возможны при прямой травме и сдавливании грудной клетки в боковом или переднезаднем направлении. Чаще они возникают у взрослых, особенно у стариков, и значительно реже у детей. Перелом часто происходит по паравертебральной, средней подмышечной или парастернальной линии.

Переломы ребер могут быть:

• Единичными;

• Множественными (при повреждении ребра в 2—3 местах возникает двойной или тройной перелом).

При множественных переломах нескольких ребер образуется участок, который совершает дыхательные экскурсии, не совпадающие с движениями грудной клетки (парадоксальные движения), которые приводят к нарушению дыхания. Острые края отломков, а также открытые ранения могут вызвать разрыв легочной ткани с кровотечением в плевральную полость.

Выхождение в плевральную полость воздуха из поврежденного бронха или легочных альвеол приводит к развитию пневмоторакса со смещением органов средостения в здоровую сторону.

При ранении сосудов легкого или межреберных артерий в плевральной полости скапливается излишняя кровь – гемоторакс.

Пневмоторакс может быть:

• закрытым,

• открытым,

• клапанным.

При закрытом пневмотораксе воздух поступает в плевральную полость после травмы и спадения раневого канала. Количество воздуха в плевральной полости обычно невелико, легкое поджато частично. Воздух быстро рассасывается или удаляется при пункции.

При клапанном пневмотораксе воздух поступает в плевральную полость при каждом вдохе, при выдохе раневой канал спадается, что создает препятствие к обратному выходу воздуха. Клапанный пневмоторакс приводит к тяжелым расстройствам дыхания, смещению средостения, спадению легкого с тяжелыми нарушениями сердечной деятельности.

При открытом пневмотораксе через раневое отверстие в полость плевры беспрепятственно поступает и выходит из нее воздух. Легкое спадается, выключается из дыхания, возникают маятникообразные смещения средостения из стороны в сторону, отрицательно влияющие на гемодинамику. Холодный воздух вызывает раздражение нервных окончаний плевры, что значительно ухудшает состояние пострадавших. Открытый и клапанный пневмотораксы сопровождаются тяжелым шоком.

Перелом ключицы – это перелом возникший при прямой травме или падении на вытянутую руку. У детей они протекают по типу надкостничных.

Переломы ключицы могут быть:

• поперечными;

• косыми;

• многооскольчатыми.

При перфорации кожи костным отломком перелом становится открытым. Переломы ключицы могут сопровождаться повреждением сосудисто-нервного пучка, плевр и верхушки легкого.

Травматическая асфиксия – возникает при длительном сдавлении грудной клетки обломками зданий, породой и землей в шахтах. Сдавление грудной клетки приводит к нарушению поступления крови из верхней полой вены в правое предсердие (синдром верхней полой вены).

Повреждения органов брюшной полости делят:

• Закрытые;

• Открытые.

Закрытые повреждения. Происходят при транспортной травме, падении с высоты. При разрыве паренхиматозных органов, отрыве брыжейки кишки возникает картина внутреннего кровотечения, а при повреждении полых органов — перитонита. Значительные разрывы печени,селезенки могут привести к профузному кровотечению и быстрой смерти пострадавшего.

Открытые (проникающие) раны живота. Как правило, они сопровождаются повреждением паренхиматозных или полых органов, изредка ранением только париетальной брюшины. При ранении паренхиматозных органов наблюдается картина внутреннего кровотечения, при повреждении полого органа — перитонит. Выпадение из раны сальника, петель кишечника свидетельствует о проникающем ранении брюшной полости. У пострадавшего с небольшой кожной раной можно не заметить повреждения органов брюшной полости.

Термические травмы делят:

• Ожоги;

• Отморожение;

• Электротравма.

Ожог - это повреждение тканей, вызванное действием высокой температуры, химическими веществами, электрическим током, лучевой энергией.

Классификация ожогов:

По этиологическому фактору:

1. термические:

• пламенем;

• паром;

• кипятком;

• горячим маслом;

• раскаленными предметами;

• зажигательными веществами (фосфор, напалм).

2. Химические,

3. Контактные (электроожоги),

4. Радиационные (лучевые).

По группе поражения:

1. Поверхностные:

• I ст. покраснение кожи (эритематозная форма)

• II ст. пузыри (буллезная)

• III А ст. поражение эпидермиса, частичный некроз кожи (некроз верхушек сосочковогослоя).

2. Глубокие:

• III Б ст. гибель всей кожи (некроз всего сосочкового слоя, в т.ч. ростковый зоны)

• VI ст. ожог кожи и подлежащей ткани (некроз глубоких слоев кожи)

Поверхностные ожоги способны к самостоятельному заживлению, а глубокие ожоги только после пересадки кожи.

Определение величины площади ожога:

• Правило ладони;

• Правило девяток (способ Теннисона - Руслаки);

• Способ Постникова.

Рис. 1. Определение площади ожога по правилу «девяток» (схема).

Отморожение - повреждение тканей, вызванное длительным воздействием низкой температуры (ниже 0^оС).

Различают общее замерзание и местное отморожения покровов тела.

Отморожение возможно лишь при стойкой местной гипотермии. При этом резко нарушается кровообращение, возникает гипоксия, расстройство клеточного обмена и в конечном итоге некроз тканей, в результате которого развивается реактивное воспаление.

Клинически в отморожении различают два периода развития:

• период до согревания (так называемый скрытый, или дореактивный,

• период после согревания (реактивный период).

В скрытом периоде клинические проявления очень скудны. Иногда возникает ощущение покалывания и небольших болей. Можно отметить похолодание и побледнение, нарушения чувствительности кожи.

В реактивном периоде после согревания начинают развиваться признаки некроза и явления реактивного воспаления. Требуется 5—7 дней, чтобы определить границы некроза. Приблизительно к 15-му дню становится возможной классификация отморожений по степени, т. е. по глубине омертвения тканей.

В настоящее время для определения степени пользуются классификацией Т. Я. Арьева (1940 г.), по которой отморожения делятся на четыре степени:

• I степень. Период тканевой гипотермии непродолжителен, а снижение тканевой температуры невелико. В периоде после согревания кожа синюшна, иногда мраморной окраски. Это обратимое повреждение. Явления воспаления: синюшность, гиперемия, боли — продолжаются несколько дней, затем постепенно исчезают. Позднее могут наблюдаться шелушение кожи и зуд. Область отморожения часто остается очень чувствительной к холоду.

• II степень. Продолжительность периода тканевой гипотермии больше. Границы омертвения кожи проходят в роговом, зернистом или в самых верхних зонах сосочкового слоя. Характерны пузыри, наполненные прозрачным экссудатом. Пузыри могут появляться и через несколько дней после согревания отмороженных участков. Обнаженное дно пузыря (ростковый слой кожи) чувствительно к механическому раздражению и аппликациям спирта. После проведенного лечения возможно полное восстановление нормального строения кожи. Грануляции и рубцы не развиваются.

• III степень. Границы омертвения тканей проходят в нижних слоях кожи или на уровне подкожной жировой клетчатки. Пузыри содержат геморрагический экссудат, дно их сине-багрового цвета, нечувствительно ни к аппликации спирта (отрицательная спиртовая проба), ни к механическому раздражению. Гибель всех элементов кожи ведет к развитию грануляций и рубцов в исходе отморожения.

• IV степень. Границы омертвения тканей проходят на уровне костей и суставов конечностей. Дистально от этих границ наступает тотальный некроз всех тканей, в том числе и костей. В дальнейшем развивается мумификация или влажная гангрена. Демаркация наступает в первые 2—3 нед. Однако, если граница омертвения пересекает диафизы плюсневых, пястных костей или фаланг, окончательная демаркация и отторжение омертвевших сегментов могут затягиваться на долгие месяцы.

По этиологическому признаку отморожения различают:

• под действием мороза (сухого холодного воздуха),

• контактные отморожения.

Отморожения, возникающие при действии мороза ( -10 - 20°С и т. д.), поражают открытые части тела, лицо, руки, возможно, также и стопы. Скрытый период выражен отчетливо (побледнение, потеря чувствительности и т. д.).

Контактные отморожения развиваются при контакте пальцев, языка или других частей тела с резко охлажденными предметами, чаще металлами. Характерно быстрое наступление реактивного периода при очень короткой экспозиции повреждающего фактора. Падение тканевой температуры наибольшее по сравнению с отморожениями другой этиологии.

Степень отморожения часто III—IV. Чаще страдают экипажи самолетов, танков, вынужденные ремонтировать их на открытом воздухе, без перчаток, иногда дети, из озорства прикасающиеся на морозе языком и губами к металлическим предметам.

Электротравма – это повреждения, вызванные действием электрического тока.

При прохождении электрического тока через организм возникают местные и общие нарушения. Развивается резкое возбуждение скелетной и гладкой мускулатуры и нервных рецепторов, вследствие чего возникают тонические судороги скелетных мышц. Тоническое сокращение гладкой мускулатуры сопровождается повышением артериального давления, непроизвольным мочеотделением и дефекацией.

При действии тока на мышцу сердца могут отмечаться различного размера кровоизлияния, нарушение проводящей системы сердца, что может вызвать тяжелые поражения вплоть до остановки сердца. Следовательно, опасность поражения электрическим током связана с тем, что он повреждает ткани не только на месте его входа, но и на всем пути следования через тело человека.

Специфично тепловое действие электрического тока, которое проявляется ожогами тканей на месте входа и выхода — «знаки тока».Ожоговые раны, имеющие плотные края серо-желтого цвета, иногда проникающие до кости. При этом в костной ткани можно увидеть образования, напоминающие жемчужные бусы, возникающие из-за расплавления костной ткани с выделением фосфата кальция.

В местах входа и выхода тока в результате электролиза в тканях образуются газ и пар, которые расслаивают ткани и придают им ячеистое строение. При воздействии тока высокого напряжения возможны разрывы всех слоев тканей, иногда с полным отрывом конечностей и других органов (препарирующая электротравма).

Степень этих поражений зависит от того, постоянный ток или переменный (поражающее действие последнего при прочих равных условиях тяжелее), силы тока, направления и длительности воздействия. Ожог может разрушать не только кожу, но и подлежащие ткани вплоть до их обугливания.

Тяжесть и исход поражения зависят от:

• внутренних,

• внешних факторов.

К внутренним можно отнести переутомление, авитаминоз, хронические, истощающие организм заболевания, алкогольное опьянение. Особенно чувствительны к действию электрического тока больные с тиреотоксическим зобом, с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, диабетом.

К внешним факторам относится повышенная влажность тела и окружающей среды.

При поражении разрядом атмосферного электричества «молнией» — на коже появляются красные полосы — след от прошедшего по коже разряда. Эти изменения на коже могут через 3—4 дня полностью исчезать. Однако если разряд молнии проходит через глубокие ткани организма, то в местах входа и выхода имеются нарушения, аналогичные повреждениям, вызванным обычным электрическим током.

Шок — это острое или подострое общее нарушение гемодинамики с недостаточной перфузией микроциркуляторного русла (т. е. отдела сосудистой системы с наиболее интенсивным обменом), развивающееся под воздействием сверхсильных экзогенных или эндогенных раздражителей, которое приводит к гипоксии клеток и тканей с последующим обратимым или необратимым повреждением органов.

Этиологически различают:

• травматический (при механических повреждениях),

• ожоговый,

• операционный,

• гиповолемический шок,

• электрошок и т. д.

Развитию шока способствует ряд состояний и заболеваний:

• обезвоживание,

• голодание,

• нервно-психическое переутомление,

• облучение и др.

Травматический шок (с кровопотерей и без нее) развивается вследствие прогрессирующего уменьшения объема циркулирующей крови (ОЦК), т. е. основной причиной его является острое уменьшение ОЦК с прогрессирующим ухудшением капиллярного кровотока.

В травматическом шоке различают 3 фазы:

• раннюю (эректильная фаза),

• выраженный шок (торпидная фаза),

• I степень (легкая);

• II степень (средней тяжести);

• III степень (тяжелая).

• позднюю фазу (фаза истощения или необратимый паралитический шок).

Ранняя фаза начинается непосредственно после травмы и длится от нескольких секунд до 30 – 40 мин, характеризуется выраженным двигательно-речевым возбуждением при полном сохранении ясности сознания.

Больные громко жалуются на боль, вскакивают, недооценивают тяжесть своего состояния:

• Кожные покровы бледны,

• голос глухой,

• фразы отрывисты,

• взгляд беспокойный,

• реакция зрачков на свет живая,

• отмечаются повышенное потоотделение,

• общая гиперестезия, гиперрефлексия,

• пульс напряжен, учащен,

• артериальное систолическое давление 100 мм рт. ст. и выше.

• Дыхание учащенно, аритмично.

При достаточной силе защитных и компенсаторных механизмов шок в этой фазе может быть купирован. При слабых компенсаторных механизмах и наличии предрасполагающих факторов (кровопотеря, голодание) шок прогрессирует и быстро переходит в фазу выраженного шока.

Выраженный шок характеризуется глубоким угнетением ЦНС и функций жизненно важных органов. Общее состояние пострадавшего резко ухудшается.

• Сознание сохранено, но психика заторможена (депрессия);

• Кожные покровы бледные с землистым оттенком, холодные, покрыты липким потом;

• Пульс слабый, частый;

• Артериальное и центральное венозное давление резко снижено;

• Подкожные вены спавшиеся;

• Температура тела ниже нормы;

• Дыхание ослаблено, частое;

• Тоны сердца глухие;

• Резко нарушены функция почек, мочеоотделение (вплоть до анурии). Позже развиваются дегенеративные и некротические процессы в прямых и извитых канальцах почек, следствием чего является острая почечная недостаточность;

• Нарушение гемодинамики и особенно микроциркуляции, гипоксия, ацидоз приводят к тяжелому поражению паренхимы печени с возникновением центрального некроза печеночных долек.

При исследовании крови обнаруживаются метаболический ацидоз, гипопротеинемия, гиперкалиемия, гипохлоремия, гипонатриемия. Тяжесть во многом зависит от локализации и обширности травмы, возраста и пола больного.

Дети и старики тяжелее переносят шок. При отрыве нижней конечности шок возникает почти в 100% случаев, верхней — редко.

I степень (легкая) характеризуется ясным сознанием.

• Температура тела выше 36°С;

• Пульс 90— 100 уд/мин;

• Систолическое артериальное давление 90—100 мм рт. ст., диастолическое – 60 мм рт. ст.;

• Центральное венозное давление более 60 мм вод. ст.;

• Дыхание ровное, слегка учащено.

• Почасовой диурез 40—50 мл/ч.

II степень (средней тяжести) имеется некоторая заторможенность больного, апатия.

• Кожа резко бледная, губы цианотичны;

• Температура тела ниже 36°С;

• Пульс 120—140 уд/мин, слабого наполнения;

• Систолическое артериальное давление 80 – 70 мм рт. ст., диастолическое — 40 мм рт. ст.;

• Поверхностные вены спавшиеся. Центральное венозное давление 30—40 мм. Вод. ст.;

• Дыхание учащено до 26 в минуту, поверхностное;

• Мышечный тонус снижен, рефлексы угнетены.

• Почасовой диурез 20—30 мл/ч.

III степень (тяжелая) психика больного резко угнетена, сознание сохранено.

• Кожа бледная с землистым оттенком, на коленях, стопах — мраморный рисунок;

• Обильный липкий холодный пот. Акроцианоз;

• Температура тела ниже 35°С;

• Пульс нитевидный, 160 уд/мин.;

• Систолическое артериальное давление 50—65 мм рт. ст., диастолическое — около 30 мм рт. ст.;

• Венозное давление зачастую не определяется или чуть выше 0. Вены спавшиеся.

• Дыхание поверхностное, аритмичное, до 30 в минуту. Арефлексия.

• Резкая олигурия (почасовой диурез менее 15 мл/ч).

Фаза истощения характеризуется признаками терминального состояния. Сознание затемнено или утрачено.

• Пульс нитевидный, часто определяется только на магистральных артериях;

• Дыхание поверхностное, редкое;

• Вскоре наступает клиническая, а затем и биологическая смерть.

Таблица 8. Первая помощь при травмах грудной клетки:

	транспортировке больного в медицинское учреждение. Пострадавший должен находиться в положении сидя или полусидя с высоко поднятым головным концом. при наличии лекарств желательно дать любой обезболивающий препарат. в современных «Рекомендациях по оказанию скорой медицинской помощи в РФ», выпущенных для сотрудников бригад «Скорой помощи» такой пункт как наложение тугой повязки вокруг грудной клетки отсутствует. Дело в том, что такая повязка может спровоцировать повреждение лёгкого и других мягких тканей костными отломками рёбер, а так же привести к развитию застойной пневмонии.
Очень сильное смещение костных отломков может спровоцировать повреждение не только лёгкого, плевры, но и других тканей, вплоть до кожи. Атмосферный воздух в таком случае свободно входит в полость груди и выходит из нее. Это очень тяжёлое и опасное для жизни состояние. В данном случае помощь будет заключаться не только в вышеперечисленных пунктах, но и в наложении, так называемой, окклюзионной повязки. Суть её заключается в создании герметичности грудной клетки.
	края раны обрабатываются антисептиком на поверхность раны кладётся стерильная салфетка на салфетку укладывается слой гигроскопичного материала (ваты) на вату кладётся полиэтиленовая плёнка так, чтобы её площадь была больше площади раны все слои плотно закрепляются на теле пластырем или бинтом плотно в несколько слоёв как черепица на крыше.
Конечно же, в экстремальных условиях у Вас не будет перевязочного материала и кожных антисептиков. Главное, чтобы Вы поняли суть действий и могли осмысленно, а значит правильно, оказать помощь пострадавшему, используя тот материал, который у Вас есть в данной ситуации.

Таблица 9. Первая помощь при травмах органов брюшной полости

	Прикрыть содержимое раны стерильной салфеткой.
	Прикрепить салфетку пластырем.
	ЗАПРЕЩАЕТСЯ Вправлять выпавшие органы.
	Ожидание помощи и транспортировка – только в положении лежа на спине и с согнутыми в коленях ногами

Таблица 10. Первая помощь при термических травмах

	Неотложная доврачебная помощь при термическом ожоге: Прекратите воздействие травмирующего фактора. При любой степени ожога желательно охладить тело холодной водой. Снимите одежду, по возможности удалите фрагменты тлеющей одежды. Делать это надо осторожно, чтобы не нарушить целостность кожи. Если ткань прикипела к телу отрывать её не надо. Лучше всего одежду срезать. Закройте ожоговую поверхность чистой тканью. Не следует промывать поверхность ожога водой сомнительной чистоты, прокалывать пузыри, трогать ожог руками. Обеспечьте охлаждение раны путём прикладывания холода через повязку. Дайте любое имеющееся у Вас обезболивающее средство: «Анальгин», «Пенталгин», «Нурофен» и т.д. Если пострадавший находится в сознании желательно давать ему каждые 5-10 минут небольшими глотками любое, имеющееся питьё. Желательно поить минеральной водой или сладким чаем.
ПОМНИТЕ: Нельзя отрывать с поражённых участков тела расплавленные синтетические ткани! Это дополнительно травмирующий фактор, который, к тому же, может вызвать кровотечение из порванного сосуда при поверхностном ожоге. Нельзя оставлять на обожженных кистях украшения и часы! Разогретый металл долго сохраняет тепло, которое длительное время воздействует на тело. Нельзя давать медикаменты и питьё пострадавшему через рот, если он без сознания! Жидкость и кусочки таблеток могут попасть в дыхательные пути. Нельзя приводить больного в чувство ударами по щекам! Вы можете не знать о травме головы, полученной помимо ожога. Нельзя обрабатывать поверхность ожога жирами, маслами, красителями, мазями до осмотра медиками «скорой помощи» или до поступления в стационар! Во-первых, это препятствует осмотру больного. Во-вторых, эти вещества препятствуют выходу лишнего тепла с поверхности ожога и причиняют дополнительное химическое раздражение.
	Неотложная доврачебная помощь при химическом ожоге: Если речь идёт о химическом ожоге, необходимо промывать обожжённый участок тела несколько минут. Желательно пропускать воду ручейком. Большого напора струя воды иметь не должна, чтобы дополнительно не травмировать ткани тела. Сильно загрязнённую воду лучше не использовать, поскольку она является источником инфекции. Конечно же, каждую ситуацию надо оценивать адекватно. Если нет выбора, то промывать поверхность химического ожога надо любой водой. Речь уже будет идти не о вреде грязной воды, а о спасении поражённого участка. После промывания на область ожога надо наложить чистую повязку.
	Исключение составляют ожоги: Ожог, вызванный соляной кислотой. При контакте воды и соляной кислоты выделяется большое количество тепла, что может усилить тяжесть ожога. Лучше промыть область ожога слабым мыльным или содовым раствором. Ожог, вызванный негашёной известью, обрабатывается только слабым мыльным раствором. Воду использовать в данном случае категорически нельзя. Ожог, вызванный воздействием фосфора, отличается от ожога, вызванного кислотой или щёлочью тем, что фосфор на воздухе вспыхивает и ожог становиться комбинированным- термическим, и химическим. Обожжённую часть тела лучше погрузить в воду и под водой удалить кусочки фосфора.
ПОМНИТЕ: Нельзя обрабатывать поверхность ожога жирами, маслами, красителями, мазями до осмотра медиками «скорой помощи» или до поступления в стационар! Во-первых, это препятствует осмотру больного. Во-вторых, эти вещества препятствуют выходу лишнего тепла с поверхности ожога и причиняют дополнительное химическое раздражение. Нельзя обрабатывать кожу щёлочью при ожоге кислотой и кислотой при ожоге щёлочью, если предварительно не было проведено обильное промывание водой! Химическая реакция от взаимодействия этих веществ будет происходить прямо на обожжённой поверхности, причиняя дополнительную травму выделяемым теплом. Лучше всего обойтись простой водой.
	Неотложная доврачебная помощь при отморожении: Поместите пострадавшего в тёплое помещение. Снимите холодную одежду и обувь. Уложите пострадавшего в тёплую постель. Дайте любое обезболивающее средство. Напоите тёплым сладким чаем, если пострадавший находится в сознании. На пораженный участок тела, наложите сухую плотную повязку.
	ПОМНИТЕ: Нельзя оставлять больного на улице и растирать его снегом! Нельзя прикладывать к пораженному участку грелку- согревание должно происходить постепенно!
	Показания к госпитализации: госпитализация показана всегда при любой степени отморожения.
	Оказание первой помощи при поражении электрическим током: устранить воздействие на организм повреждающих факторов, угрожающих здоровью и жизни пострадавшего (освободить от действия электрического тока, вынести из зараженной атмосферы, погасить горящую одежду), оценить состояние пострадавшего; определить наибольшую угрозу для жизни пострадавшего и последовательность мероприятий по его спасению; выполнить необходимые мероприятия по спасению пострадавшего в порядке срочности; поддержать основные жизненные функции пострадавшего до прибытия медицинского работника; вызвать скорую медицинскую помощь либо принять меры для транспортировки пострадавшего в ближайшее лечебное учреждение.
	Наиболее надежный способ - немедленное отключение соответствующей части электроустановки, которой касается пострадавший. Отключение производится с помощью выключателей, рубильника, а также путем вывертывания предохранителей (пробок), разъема штепсельного соединения. Если отключить установку достаточно быстро нельзя, необходимо принять меры к освобождению пострадавшего от электрического тока. Оказывающий помощь не должен прикасаться к пострадавшему без надлежащих мер предосторожности. Опасно для жизни! Для отделения пострадавшего от токоведущих частей или провода при напряжении до 1000 В: следует воспользоваться доской; оттянуть пострадавшего от токоведущей части, взявшись за одежду, если она сухая, только одной рукой; перерубить провода топором с деревянной ручкой или перекусить их кусачками, пассатижами с изолированными рукоятками; во избежание короткого замыкания -каждый провод отдельно и обязательно на разных уровнях. Для отделения пострадавшего от токоведущих частей, находящихся под напряжением свыше 1000 В следует надеть диэлектрические перчатки и боты и действовать штангой или изолирующими клещами, рассчитанными на соответствующее напряжение. На линиях электропередачи, когда нельзя быстро отключить их из пунктов питания, для освобождения пострадавшего, если он касается проводов, следует: произвести замыкание проводов накоротко, набросив на них неизолированный провод; при этом надо ПОМНИТЬ об опасности напряжения шага, если токоведущая часть (провод и т.п.) лежит на земле. Перемещаться в зоне напряжения тока, если токоведущий элемент лежит на земле, следует с особой осторожностью: с использованием средств защиты для изоляции от земли (диэлектрических галош, бот, ковров, подставок); если средства защиты отсутствуют: прыгая на одной ноге либо передвигая ноги, не отрывая ступни ног от земли и одну ногу от другой (гусиным шагом). После отделения от токоведущего элемента - отнести пострадавшего от места поражения током.
ЗАПОМНИ! Только после изъятия пострадавшего из электрической цепи до него можно дотронуться, оценить его состояние и начать оказывать помощь.
	Признаки, по которым можно быстро определить состояние пострадавшего, следующие: сознание: ясное, отсутствует, нарушено, возбужденное; дыхание: нормальное, отсутствует, нарушено; цвет кожных покровов и видимых слизистых (губ, глаз): розовые, синюшные, бледные; пульс на сонных артериях: хорошо определяется, плохо определяется, отсутствует; зрачки: узкие, широкие. Если пострадавший в сознании, ему необходимо обеспечить полный покой до прибытия врача. При отсутствии сознания, но сохранившемся дыхании, нужно пострадавшего: уложить на мягкую подстилку, расстегнуть пояс и одежду, обеспечить приток свежего воздуха. Следует давать нюхать нашатырный спирт, обрызгивать водой, растирать и согревать тело. При сохраненном пульсе на сонной артерии, но отсутствии сознания (состояние комы), следует как можно быстрее сделать 2-3 вдоха искусственной вентиляции легких и при появлении самостоя­тельного дыхания повернуть пострадавшего на живот, по возможности обложить голову пакетами со снегом или пузырями со льдом. Если у пострадавшего отсутствуют сознание, дыхание, пульс, кожный покров синюшный, а зрачки расширенные (0,5 см в диаметре), можно считать, что он находится в состоянии клинической смерти. Необходимо немедленно приступить к оживлению организма.

Таблица 11. Первая помощь при шоке

Рис. 2 Положения раненых при шоке, оптимально обеспечивающие кровоснабжение головного мозга: а-с опущенной головой; б-с приподнятыми ногами.

При шоке первая медицинская помощь начинается с устранения воздействия на человека травмирующих факторов: необходимо освободить пострадавшего изпод завала, при переохлаждении - защитить от воздействия низких температур и т. д. После этого следует остановить, если оно есть, наружное кровотечение. При переломе конечности необходимо создать покой поврежденному сегменту наложением шины или при помощи подручных материалов. При наличии жажды - напоить пострадавшего.              ЗАПРЕЩАЕТСЯ ДАВАТЬ ВОДУ ПОСТРАДАВШИМ С ТРАВМОЙ ЖИВОТА!     До транспортировки пострадавшего нужно уложить на спину так, чтобы у него была опущена голова и приподняты ноги (рис. 2).       После оказания первой помощи без промедления доставить пострадавшего в лечебное учреждение.

Сестринский уход за пациентом при травмах грудной клетки:

1. Обеспечить пациенту строгий пастельный режим.

2. Наблюдать за сознанием пациента.

3. Проводить мониторинг функций жизненно важных органов:

• следить за АД,

• пульсом,

• дыханием,

• Аскультативной картиной в легких,

• температурой тела,

• диурезом,

• частотой и характером стула.

4. Регулярно отмечать:

• Концентрацию O₂ во вдыхаемой смеси,

• Её влажность,

• Температуру,

• Методику оксигенотерапии,

• Работу аппарата ИВЛ;

5. Проводить мероприятия по профилактике пневмонии: удалять из ротовой полости жидкие среды с помощью салфеток или электроотсоса; поколачивание, вибрационный массаж грудной клетки, обучить пациента дыхательной гимнастике.

6. Следить за дренажем и меняет емкость с отделяемым по мере наполнения.

7. В истории болезни отмечать количество отделяемого и его характер (гной, кровь и т.д.).

8. Раз в сутки меняют соединительные трубки на новые или промывать и дезинфицировать старые.

9. Оказывать психологическую поддержку пациенту.

10. Оказывать помощь при кормлении пациента. Проводя энтеральное кормление через назогастральный зонд, или парентеральное – внутривенное введение жидкостей.

11. Оказывать помощь при физиологических отравлениях.

12. Обеспечить гигиенический туалет кожи и слизистых.

13. Осуществлять контроль за мочеиспусканием и своевременным опорожнением кишечника.

14. Проводить уход за мочевым катетером при его наличии.

15. Проводить профилактику пролежней.

16. Поддерживать санитарно-эпидемиологический режим палаты.

17. Создавать атмосферу покоя в палате.

Сестринский уход за пациентом при травмах органов брюшной полости:

1. Обеспечить пациенту строгий пастельный режимв течение первых 3—5 суток после операции, в дальнейшем — дозированная активизация больного, лечебный массаж, лечебная физкультура.

2. Наблюдать за сознанием пациента.

3. Проводить мониторинг функций жизненно важных органов:

• следить за АД,

• пульсом,

• дыханием,

• Аскультативной картиной в легких,

• температурой тела,

• диурезом,

• частотой и характером стула.

4. Регулярно отмечать:

• Концентрацию O₂ во вдыхаемой смеси,

• Её влажность,

• Температуру,

• Методику оксигенотерапии,

• Работу аппарата ИВЛ;

5. Проводить мероприятия по профилактике пневмонии: удалять из ротовой полости жидкие среды с помощью салфеток или электроотсоса; поколачивание, вибрационный массаж грудной клетки, обучить пациента дыхательной гимнастике.

6. При наличии внутрибрюшных дренажей — контроль за их состоянием, количеством и характером отделяемого, состоянием кожи вокруг дренажного канала.

7. В истории болезни отмечать количество отделяемого и его характер (гной, кровь и т.д.).

8. Раз в сутки меняют соединительные трубки на новые или промывать и дезинфицировать старые.

9. Регистрировать количество и характер отделяемого в повязку, своевременно заменять повязку по общим правилам перевязки хирургических больных.

10. Контроль за состоянием желудочного зонда (при постоянной аспирации), своевременное зондирование желудка (при фракционной аспирации).

11. Оказывать психологическую поддержку пациенту.

12. Обеспечить режим внутрисосудистого (парентерального) питания с применением белковых препаратов, растворов аминокислот, жировых эмульсий, растворов глюкозы и электролитов.

13. Обеспечение постепенного перехода на энтеральное питание (4—5-е сутки после операции), кормление больных (до восстановления навыков самообслуживания), контроль за режимом питания (дробное, 5—6 раз в сутки), качеством механической и термической обработки пищи.

14. Оказывать помощь при физиологических отравлениях.

15. Обеспечить гигиенический туалет кожи и слизистых.

16. Осуществлять контроль за мочеиспусканием и своевременным опорожнением кишечника.

17. Проводить мероприятия по борьбе с парезом желудочно-кишечного тракта — применение гипертонических клизм.

18. Проводить уход за мочевым катетером при его наличии.

19. Проводить профилактику пролежней, при вынужденном продлении постельного режима (особенно у пожилых и ослабленных больных).

20. Поддерживать санитарно-эпидемиологический режим палаты.

21. Создавать атмосферу покоя в палате.

Сестринский уход за пациентом при термических травмах:

1. Обеспечить в палате соблюдение асептики.

2. Обеспечить пациенту строгий пастельный режим.

3. Наблюдать за сознанием пациента.

4. Проводить мониторинг функций жизненно важных органов:

• следить за АД,

• пульсом,

• дыханием,

• Аскультативной картиной в легких,

• температурой тела,

• диурезом,

• частотой и характером стула.

5. Регулярно отмечать:

• Концентрацию O₂ во вдыхаемой смеси,

• Её влажность,

• Температуру,

• Методику оксигенотерапии,

• Работу аппарата ИВЛ;

6. Проводить мероприятия по профилактике пневмонии: удалять из ротовой полости жидкие среды с помощью салфеток или электроотсоса; поколачивание, вибрационный массаж грудной клетки, обучить пациента дыхательной гимнастике.

7. Перед перевязкой подготовить общую ванну, которую необходимо тщательно вымыть протереть 70% этиловым спиртом и обжечь. Температуру довести до 37^оС, добавить в нее перманганат калия (КMgO₄) до слабо-розового цвета.

8. Помочь больному снять отмокшие повязки, завернуть больного в стерильную простыню, осушить ожоговую поверхность промокательными движениями, и в стерильном белье, тепло укрытого, отвезти в перевязочную.

9. Принимать участие в перевязках.Во время перевязки облучать рану кварцевой лампой.

10. Оказывать психологическую поддержку пациенту.

11. Обеспечить режим внутрисосудистого (парентерального) питания с применением белковых препаратов, растворов аминокислот, жировых эмульсий, растворов глюкозы и электролитов.

12. Диета должна быть богата белками, витаминами, обильное питьё (соки, морсы с брусникой, клюквой, лимоном, с целью профилактики паротита). Необходимы свежие фрукты и овощи. Для улучшения перистальтики кишечника - свежий кефир и компот из чернослива.

13. Обеспечение постепенного перехода на энтеральное питание (4—5-е сутки после операции), кормление больных (до восстановления навыков самообслуживания), контроль за режимом питания (дробное, 5—6 раз в сутки), качеством механической и термической обработки пищи.

14. Оказывать помощь при физиологических отравлениях.

15. Осуществлять контроль за мочеиспусканием и своевременным опорожнением кишечника.

16. Проводить мероприятия по борьбе с парезом желудочно-кишечного тракта — применение гипертонических клизм.

17. Проводить уход за мочевым катетером при его наличии.

18. Обеспечить гигиенический туалет кожи и слизистых. Помогать осуществлять уход, особенно при ожогах верхних конечностей и кистей, за ротовой полотью (чистить зубы, полоскать рот после еды), помочь утром умыться.

19. Проводить профилактику пролежней (использовать резиновые круги, ватно-марлевые круги, гамачки). При каждой возможности спину, область крестца, крупные суставы протирать камфарным спиртом.

20. Через каждые 2 часа менять положение больного в постели.

21. Поддерживать санитарно-эпидемиологический режим палаты. Часто проветривать её (температура воздуха в палате должна быть 23-24^оС), облучать бактерицидной лампой, чаще проводить влажную уборку.

22. Постель и бельё больного должны быть чистыми, сухими, заменять их по мере загрязнения.

23. Создавать атмосферу покоя в палате.

Сестринский уход за пациентом при травматическом шоке:

1. Создать оптимальный температурный режим в палате (температура воздуха не должна быть выше 20-22^оС).

2. Постепенно проводить общее согревание больного одеялами, горячим питьем.

3. Пострадавшие органы или ткани, особенно при отсрочке хирургической операции следует охлаждать пузырями со льдом (местное охлаждение удлиняет срок переживания тканей в условиях неполного кровоснабжения, уменьшает потребность тканей в кислороде, задерживает развитие инфекции, при травмах головы задерживает развитие отеков головного мозга).

4. Обеспечить пациенту строгий пастельный режим.

5. Наблюдать за сознанием пациента.

6. Проводить мониторинг функций жизненно важных органов:

• следить за АД,

• пульсом,

• дыханием,

• Аскультативной картиной в легких,

• температурой тела,

• диурезом,

• частотой и характером стула.

7. Регулярно отмечать:

• Концентрацию O₂ во вдыхаемой смеси,

• Её влажность,

• Температуру,

• Методику оксигенотерапии,

• Работу аппарата ИВЛ;

8. Проводить мероприятия по профилактике пневмонии: удалять из ротовой полости жидкие среды с помощью салфеток или электроотсоса.

9. Осуществлять уход за трахеостомой при ее наличии.

10. Оказывать психологическую поддержку пациенту.

11. Обеспечить режим внутрисосудистого (парентерального) питания с применением растворов глюкозы и электролитов.

12. Обеспечить пациента щелочным питьем.

13. Оказывать помощь при физиологических отравлениях.

14. Осуществлять контроль за мочеиспусканием и своевременным опорожнением кишечника.

15. Проводить уход за мочевым катетером при его наличии.

16. Обеспечить гигиенический туалет кожи и слизистых.

17. Проводить профилактику пролежней (использовать резиновые круги, ватно-марлевые круги). При каждой возможности спину, область крестца, крупные суставы протирать камфарным спиртом.

18. Через каждые 2 часа менять положение больного в постели.

19. Поддерживать санитарно-эпидемиологический режим палаты

20. Своевременно менять постельное и нательное белье больного (по мере его загрязнения).

21. Создавать атмосферу комфорта и покоя в палате.