Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«Новосибирский государственный медицинский университет

Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

(ГОУ ВПО НГМУ Росздрава)

Кафедра мобилизационной подготовки здравоохранения и медицины катастроф

«Утверждаю»

Заведующий кафедры МПЗ и МК

к.м.н., доцент С.В. Машков

«____»_____________ 2011 г.

УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ

по дисциплине: токсикология и медицинская защита

Тема № 4.3 «Токсичные химические вещества пульмонотоксического

действия»

Обсуждено на заседании

кафедры МПЗ и МКНГМУ

«____» _________ 2011г.

Протокол №

Новосибирск 2011

Применение токсичных химических веществ (ТХВ) в условиях военных действий, а также при техногенных ЧС способно вызвать массовое поражение среди личного состава и гражданского населения на больших площадях. ТХВ могут проникать вместе с воздухом в различные инженерные сооружения гражданского и военного назначения, в различные виды техники, не имеющие специального оборудования и наносить поражения находящимся в них людям. Они сохраняют свое поражающее действие в воздухе на местности и различных объектах в течение некоторого, иногда довольно длительного времени, распространяясь в больших объемах и на больших площадях, они наносят поражение всем людям, находящимся в сфере их действия без средств защиты. Пары ТХВ способны распространяться по направлению ветра на значительные расстояния от районов непосредственного применения ТХВ или возникновения ЧС. Все эти особенности, связанные с применением ТХВ создают обстановку, затрудняющую ведение боевых действий войсками и ликвидацию последствий ЧС.

1. Термины, определения, классификация.

Пульмонотоксичность - это свойство химических веществ, действуя на организм, вызывать структурно-функциональные нарушения со стороны органов дыхания. Пульмонотоксичность может проявляться как при местном, так и при резорбтивном действии токсикантов.

Вещества, к которым порог чувствительности органов дыхания существенно ниже, чем других органов и систем, а клиника поражения характеризуется, прежде всего, структурно-функциональными нарушениями со стороны органов дыхания, условно можно отнести к группе пульмонотоксикантов.

Имеющие военное значение токсиканты, способные вызывать токсический отек легких, называются ТХВ удушающего действия.

Исторически сложилось, что к отравляющим веществам удушающего типа действия относят наряду с военными и другие яды, способные поражать организм человека и животных путем специфического воздействия в первую очередь на органы дыхания. Для клинической картины интоксикации этими ОВ типично развитие острого отека легких, который, как правило, и является основной причиной гибели пораженных. По классификации Н.А. Сошественского (1933), эти яды относят к веществам, вызывающим асфиксию путем создания препятствий для доступа воздуха в легкие (легочная аноксемия).

Пульмонотоксичностью обладают очень многие химические вещества. Имея большую площадь поверхности (около 70 м²), лёгкие постоянно подвергаются воздействию ксенобиотиков, содержащихся во вдыхаемом воздухе. В подавляющем большинстве случаев, когда концентрации веществ малы, такие воздействия никак не проявляют себя. Если же уровень воздействия достаточно высок, формируется токсический процесс, тяжесть которого колеблется в широких пределах от незначительных явлений раздражения (транзиторная токсическая реакция) до тяжелейших расстройств со стороны многих органов и систем (интоксикация). К некоторым соединениям (например, параквату), проникающим в организм неингаляционным путями (через желудочно-кишечный тракт), ткань легких также чрезвычайно чувствительна.

К числу пульмонотоксикантов относятся многие отравляющие и высокотоксичные вещества, являющиеся предметом изучения военной токсикологии.

Классификация ТХВ пульмонотоксического действия

1. По химическому составу:

1.1. Галогены (хлор, фтор).

1.2. Ангидриды кислот (оксиды азота, оксиды серы).

1.3. Аммиак.

1.4. Галогенпроизводные угольной кислоты (фосген, дифосген).

1.5. Галогенированные нитроалканы (хлорпикрин, тетрахлординитроэтан).

1.6. Галогенфториды (трехфтористый хлор).

1.7. Галогенсульфиды (пятифтористая сера).

1.8. Галогенпроизводные непредельных углеводородов (перфторизобутилен).

1.9. Изоцианаты (метилизоцианат).

2. По растворимости в воде:

2.1. Хорошо растворимые в воде (аммиак, диоксид серы и др.).

2.2. Плохо растворимые в воде (фосген, дифосген, оксиды азота, перфторизобутилен и др.).

3. По типу действия:

3.1. Ингаляционного действия

- вызывающие быстрое развитие отека (галогены, оксиды азота и серы; аммиак, хлорпикрин и др.)

- вызывающие медленное развитие отека (фосген, дифосген).

3.2. Парентерального или энтерального действия

- гербициды (паракват)

- триалкилфосфотионаты

- оксиды тяжелых металлов.

4. По типу вызываемого патологического процесса в органах дыхания:

- ТХВ, вызывающие раздражение и воспалительные процессы в дыхательных путях (акролеин, аммиак, диметилсульфат, диоксид серы, изоцианаты (метилизоцианат), иприты (сернистый, азотистый), производные мышьяка, пятихлористый фосфор, сероводород, треххлористый фосфор, хлор, хлористый метил);

- ТХВ, вызывающие острую химическую (токсическую) пневмонию (акролеин, аммиак, диоксид серы, пары минеральных кислот, иприты, мышьякорганические соединения);

- ТХВ, вызывающие токсический отек легких (аммиак, дифосген, диоксид серы,

диоксид азота, метилизоцианат и др., метилсульфат, пятифтористая сера, паракват, перфторизобутилен, трехфтористый хлор, фосген, хлор и др.);

- ТХВ, вызывающие гемодинамический отёк лёгких (арсин, оксид углерода,

таллий, ФОС, цианиды и др.);

- ТХВ, вызывающие отек смешанного типа (люизит, сероводород, хлорпикрин, и др.).

С целью разработки эффективных отравляющих веществ, получивших в военной токсикологии название «ОВ удушающего действия», в прошлом изучались свойства таких пульмонотоксикантов, как хлор, фосген и дифосген, хлорпикрин, пятифтористая сера, фосгеноксим, перфторизобутилен и др.

В современной войне применение этих веществ в качестве ОВ маловероятно. Но вот аварии и катастрофы на промышленных объектах, прежде всего, опасны выбросом в окружающую среду именно пульмонотоксикантов. Среди которых наибольшую опасность (в силу либо высокой токсичности, либо масштабности использования в хозяйственной деятельности) представляют химические соединения 1.1-1.9 групп.

Свойства пульмонотоксикантов проявляют также вещества раздражающего действия в высоких концентрациях (см. «ТХВ раздражающего действия») и отравляющие вещества кожно-нарывного действия (см. «ТХВ цитотоксического действия. Иприт. Люизит») при ингаляционном воздействии в форме пара или аэрозоля.

Удушающим эффектом обладают большинство опасных ТХВ местного действия — галогены, оксиды азота и серы; аммиак, хлорпикрин и другие химические соединения, вероятность контакта с которыми велика в боевой обстановке и при промышленных авариях в мирное время. Указанные ТХВ обладают сильным раздражающим действием на слизистые верхних дыхательных путей и глаз в момент контакта. Это сопровождается быстрым (1—4 ч) развитием воспалительных изменений в дыхательных путях (острый ларингит и трахеобронхит) и паренхиме легких (острая пневмония), при тяжелой интоксикации — некротических изменений дыхательных путей и паренхиме легких, а также токсический отек лёгких. Поэтому данные ТХВ относятся к удушающим веществам быстрого действия.

При поражении фосгеном (дифосгеном) раздражение слизистых оболочек верхних дыхательных путей и глаз выражено слабо, с момента воздействия до развития отека легких проходит 6—24 ч. Эти соединения относятся к веществам медленного действия.

Место воздействия на систему органов дыхания ингалируемых газов и паров ТХВ определяется степенью их растворимости в тонком слое жидкости (и воде), выстилающей слизистую дыхательных путей и альвеолярный эпителий. Хорошо растворимые в воде вещества, например аммиак, диоксид серы преимущественно фиксируются верхним отделом дыхательных путей. По этой причине основной токсический эффект этих ТХВ реализуется в верхних дыхательных путях, а ниже лежащие отделы поражаются лишь при очень высоких концентрациях. Напротив, плохо растворимые в воде вещества, такие как фосген, дифосген, оксиды азота, перфторизобутилен преимущественно поражают глубокие отделы лёгких. То есть, чем менее растворим газ в воде, тем выше его потенциал в плане поражения паренхимы легких. Водорастворимые вещества достигают глубоких отделов легких при дыхании через рот, что наблюдается при физической нагрузке, либо когда человек находится в бессознательном состоянии. В обоих случаях степень поражения паренхимы лёгких токсикантами, при прочих равных условиях, увеличивается.

2. Клинические формы и проявления поражений ТХВ пульмонотоксического действия

Клинические формы поражений, степень тяжести их проявлений зависят от токсических концентраций фосгена и дифосгена, от ингаляционной токсодозы. Так, в интервале ингаляционных доз 0,05-0,5 мг-мин/л возникают легкие формы поражения, которые проявляются в форме токсических катаров верхних дыхательных путей и кератоконъюнктивитов; при токсических концентрациях от 0,5 до 3 мг-мин/л возникают поражения средней тяжести, которые диагностируются как первичная токсическая бронхопневмония. При воздействии более высоких концентраций (3-10 мг-мин/л) возникает тяжелая форма поражения - токсический отек легких. Концентрации на порядок выше (10 - 100 мг-мин/л) вызывают тяжелейший ожог легочной ткани. Сверхвысокие концентрации могут вызвать смерть от рефлекторного спазма голосовой щели. Полевые концентрации фосгена и дифосгена, как правило, ведут к развитию токсического отека легких, (рис.5.1) При отсутствии первой врачебной и квалифицированной медицинской помощи такое поражение заканчивается смертельным исходом в течение двух-трех суток.

Ожог легочной ткани и рефлекторное удушье следует рассматривать как крайне тяжелую степень поражения. Однако прогностически указанные два состояния отличаются друг от друга. При ожоге ткань легких становится ломкой, сухой. Она полностью утрачивает свои функциональные свойства. При рефлекторном спазме легкие могут сохранить свою функцию, если пострадавшему своевременно надеть противогаз, произвести искусственное дыхание и вынести его из зараженной атмосферы.

Важным фактором, определяющим характер поражения органов дыхания, является тип клеток, преобладающих в области преимущественного воздействия токсиканта. В тканях лёгких и бронхов обнаружено более 40 типов клеток, каждый из которых обладает существенными морфо-функциональными особенностями и особой чувствительностью к действию токсикантов. Среди которых наибольшее значение в развитии токсического процесса имеют пневмотоциты, эндотелиоциты и тучные клетки. Дыхательные пути покрыты реснитчатым эпителием. Секреторные клетки, бокаловидные клетки, щеточные клетки, тучные клетки и целый ряд других клеток продуцируют секрет, тонким слоем выстилающий слизистую дыхательных путей. Реснички эпителия совершают ритмические движения, поддерживая ток слизи из легких. С этим током из лёгких и дыхательных путей выводятся адсорбировавшиеся на поверхности эпителия частицы веществ не растворяющихся в секрете трахеобронхиальных желез. Скорость движения частиц по поверхности эпителия трахеи и бронхов составляет 1 - 4 мкммин.

Действие токсикантов на верхние дыхательные пути сопровождается: а) функциональными нарушениями вследствие раздражения нервных окончаний обонятельного, тройничного, языкоглоточного нервов (рефлекс Кретчмера), блуждающего нерва (рефлекс Салема-Авиадо); б) развитием воспалительно-некротических изменений в дыхательных путях, выраженность которых определяется свойствами токсикантов и их концентрацией во вдыхаемом воздухе.

Функциональные нарушения проявляются кашлем, секрецией слизи, бронхоспазмом, умеренным отеком дыхательных путей - защитными реакциями на вредные воздействия. При интенсивных воздействиях такие транзиторные токсические реакции перерастают в тяжелые патологические состояния. Так, чрезмерный по выраженности или продолжительности кашель может стать причиной серьёзных дисфункций особенно у чувствительных к токсикантам лиц. Стимуляция выделения слизи подслизистыми железами дыхательных путей и бокаловидными клетками (защитная реакция) также может перерасти в патологическое состояние.

Проявлением воспалительно-некротических изменений является изъязвление слизистой, геморрагии, отек гортани. Хотя признаки поражения появляются довольно быстро отечная реакция развивается постепенно, а стридор (непроходимость гортани) может развиться лишь через несколько часов после воздействия. У отравленных, наряду с поражением дыхательной системы, могут наблюдаться ожог кожи лица, глаз, ротовой полости, что затрудняет оказание помощи. Обычно, чем сильнее выражено поражение верхних дыхательных путей, тем выше вероятность поражения и глубоких.

Большинство случаев легких поражений глубоких дыхательных путей химической этиологии разрешаются практически без последствий (в случае воздействия раздражающих ОВ - в течение нескольких минут по выходе из зоны заражения). Однако выраженная экссудация, сопровождаемая спазмом дыхательных путей, рефлекторным угнетением дыхательного и сосудодвигательного центров, могут привести к асфиктическому синдрому (цианоз, диспное, потеря сознания).

Умеренный отек ткани воздухоносных путей - следствие повреждения эпителия ингалируемыми веществами. Однако этот эффект вызывается и стимуляцией аксонального рефлекса, через афферентные нервы дыхательных путей, причем порой при действии ксенобиотиков в очень незначительных концентрациях. При этом нервные окончания высвобождают низкомолекулярные биологически активные вещества - тахикинины. Эти вещества вызывают вазодилятацию и усиление проницаемости сосудов (в воздухоносных путях - подслизистого слоя). Как показано в эксперименте, акролеин, формальдегид, изоцианаты могут действовать таким образом.

Транзиторный бронхоспазм - нормальная реакция на действие ирритантов, обеспечивающая защиту паренхимы легких от поражения. Однако стойкий и выраженный бронхоспазм нарушает дееспособность пораженного. Некоторые пульмонотоксиканты вызывают бронхоспазм уже в концентрациях не провоцирующих альтерацию легочной ткани (диоксид серы). Другие (аммиак) вызывают бронхоспазм только в концентрациях, повреждающих одновременно и ткань легких. Третьи (фосген) - поражают паренхиму легких, практически не провоцируя бронхоспазм.

Повреждение клеток слизистой дыхательных путей (вплоть до их гибели) развивается при ингаляции токсикантов в достаточно высоких концентрациях. При этом запускается целый ряд процессов, пагубным образом сказывающихся на респираторном статусе пострадавших. Обычно тесный контакт между эпителиальными клетками нарушается, эпителиальный слой становится пористым (что позволяет бактериям проникнуть в ткани), а слущивание и отслойка мертвого эпителия может вызвать обструкцию дыхательных путей. Наконец активация синтеза и высвобождение поврежденными клетками различных цитокинов и других биологически активных веществ приводит к воспалительной реакции, отеку, спазму гладкой мускулатуры бронхов. Таким образом, прямое повреждение эпителия ингалируемыми токсикантами в высоких концентрациях существенно усиливает реакции, провоцируемые этими токсикантами в малых концентрациях.

При оказании помощи пострадавшим необходимо учитывать, что проявления острого трахеобронхита могут развиваться как немедленно после действия токсикантов, так и отсрочено. Так, прогрессирующий отек дыхательных путей достигает максимума, как правило, через 8 - 24 часа после воздействия пульмонотоксикантов. Через 48 - 72 часа, при тяжелых поражениях, наблюдается отслойка слизистой оболочки (так называемый псевдомембранозный трахеобронхит).

Состояние большинства пораженных при адекватной терапии нормализуется в течение нескольких суток - недель (в зависимости от степени тяжести патологического процесса), благодаря полной регенерации поврежденной ткани. Однако у некоторых лиц может развиться состояние повышенной чувствительности к токсикантам, проявляющееся синдромом реактивной дисфункции дыхательных путей (СРДП). Веществами, вызывающими СРДП (состояние, напоминающее приступ бронхиальной астмы) уже при однократной экспозиции, являются изоцианаты (метилизоционат, хлорфенилизоцианат, толуилендиизоцианат).

У части лиц, перенесших острое воздействие химическими веществами, развивается прогрессирующий воспалительный процесс, что может закончиться стенозом трахеи, бронхоэктатической болезнью, облитерацией глубоких отделов дыхательных путей.

Характерной формой поражения пульмонотоксикантами является отек легких. Суть патологического состояния - выход плазмы крови в стенку альвеол, а затем в просвет альвеол и дыхательные пути. Отечная жидкость заполняет легкие - развивается состояние, обозначавшееся ранее как «утопление на суше». (ТХВ, вызывающие отек легких представлены в классификации, см. выше).

Отек легких - проявление нарушения водного баланса в ткани легких (соотношения содержания жидкости внутри сосудов, в интерстициальном пространстве и внутри альвеол). В норме, приток крови к легким уравновешивается ее оттоком по венозным и лимфатическим сосудам (скорость лимфооттока - около 7 мл/час).

Водный баланс жидкости в легких обеспечивается:

- регуляцией давления в малом круге кровообращения (в норме 7-9 мм Hg; критическое давление - более 30 мм Hg; скорость кровотока - 2,1 л/мин).

- барьерными функциями альвеолярно-капиллярной мембраны, отделяющей воздух, находящийся в альвеолах, от крови, протекающей по капиллярам.

Отек легких может возникать в результате нарушения, как обоих регуляторных механизмов, так и каждого в отдельности.

В этой связи выделяют три типа отёка лёгких:

- токсический отек лёгких, развивающийся в результате первичного поражения альвеолярно-капиллярной мембраны, на фоне нормального, в начальном периоде, давления в малом круге кровообращения;

- гемодинамический отек лёгких, в основе которого лежит повышение давления крови в малом круге кровообращения, вследствие токсического повреждения миокарда и нарушения его сократительной способности;

- отек легких смешанного типа, когда у пострадавших отмечается как нарушение свойств альвеолярно-капиллярного барьера, так и миокарда.

В течении токсического отека легких выделяют периоды: начальный (рефлекторный); скрытый; формирование и развитие отека легких; декада осложнений; выздоровление.

Начальный период имеет продолжительность, равную времени пребывания в загазованной атмосфере. Характерными признаками поражения в этом периоде являются слезо- и слюнотечение, кашель, чихание, блефароспазм, бронхоспазм, тошнота, рвота, учащенное дыхание, брадикардия. По выходу из загазованной атмосферы возникает чувство облегчения, что неверно оценивается как признак выздоровления и благополучия. Продолжительность периода скрытого действия в среднем равна 2-4 ч, но не более одних суток. Если в те­чение первых суток токсический отек легких не проявил себя, то в более поздний период его не будет. В целях сортировки пораженных и своевременного оказания первой врачебной и квалифицированной медицинской помощи важно выявить в периоде скрытого действия микросимптомы, которые указывают на угрозу развития токсического отека легких.

Еще в 1938 г. Н. Н. Савицкий описал симптом ножниц: после выхода из зараженной атмосферы сохраняется учащение дыхания, которому сопутствует уменьшение частоты сердечных сокращений. В этом периоде легко выявить признаки эмфиземы: коробочный звук при перкуссии легких, опущение нижних границ легких до 7-го межреберья по среднеключичной линии, исчезновение зоны абсолютной сердечной тупости. К этому следует добавить такие признаки, как извращение вкусовых ощущений (отвращение к табаку), запах прелого сена (фосгена) от волос и одежды пострадавшего. При лабораторном исследовании обнаруживается уменьшение содержания гемоглобина в крови и гематокрита.

В зависимости от индивидуальной реактивности и ингаляционной токсодозы фосгена отек легких может протекать с повышенным или пониженным содержанием СО₂ в крови. Для обоих вариантов характерна выраженная гемоконцентрация: гематокритное число достигает значения 60 и более.

Гиперкапническая форма отека легких имеет внешнюю картину «синей» гипоксии. Содержание СО₂ в артериальной крови достигает 80-85% объемных. Дыхание резко учащено, затруднено на вдохе. Артериальное давление не ниже 100 мм рт. ст., ЧСС = 120 и выше, пульс хорошего наполнения. Пораженные беспокойны, испытывают чувство удушья, ищут позу, которая облегчает отток пенистой мокроты. При ухудшении состояния Гиперкапническая форма отека переходит в гипокапническую («серую» гипоксию), что не исключает возможности ее возникновения и без признаков синей гипоксии.

При гипокапнической форме отека легких образуется так называемое лицо Гиппократа: черты лица больного заостряются, лоб покрывается липким потом, ткани приобретают пепельно-серый, или землистый цвет. Содержание СО₂ в артериальной крови падает до 30% и ниже. АД низкое или не определяется, пульс прерывистый, плохого наполнения. Дыхание поверхностное, периодическое. Пенистая мокрота окрашена кровью.

При рентгенологическом исследовании легких обнаруживаются участки

сливных негомогенных затемнений, которые чередуются с участками просветлении, вызванных буллезной эмфиземой.

Через сутки или двое суток происходит разрешение отека легких. Однако переход отека во вторичную токсическую пневмонию является типичным осложнением. В связи с усилением функции свертывающей системы крови нередко возникают тромбозы вен. Период выздоровления длится не менее двух недель.

Токсические пневмонии.

В группу острых пневмоний химической этиологии входят различные, чаще комбинированные поражения, морфологические особенности которых определяются особенностями токсического действия ксенобиотиков (ТХВ, вызывающие острую химическую пневмонию представлены в классификации, см.выше).

Токсиканты повреждают паренхиму лёгких, захватывая как альвеолярную стенку (острый, иногда геморрагический экссудативный альвеолит), так и легочный интерстиций (диффузная интерстициальная пневмония). В тяжелых случаях происходит некротизация легочной ткани и суперинфицирование с формированием абсцессов (акролеин), обструктивного поражения дыхательных путей (диоксид серы). Нередко острое воздействие приводит к развитию длительно и вяло текущих токсических процессов в легких.

Отсроченное развитие патологического процесса в легких может быть следствием не столько непосредственной альтерации легочной ткани токсикантом, сколько повреждения ее полиморфноядерными лейкоцитами и макрофагами, накапливающимися при воздействии ядовитых газов в паренхиме легких и дыхательных путях. Гибель этих клеток приводит к выходу в лёгочную ткань лизосомальных энзимов, простогландинов, коллагеназы, эластазы, плазмин-активирующих факторов и других биологически активных веществ, что стимулирует воспалительный процесс, фиброз, эмфизему, гранулематоз и т.д.

Характеристика гипоксии

Основная причина расстройств многих функций организма при отравлении пульмонотоксикантами – кислородное голодание. Так, на фоне развивающегося токсического отека легких содержание кислорода в артериальной крови снижается до 12 об.% и менее, при норме 18-20 об.%, венозной – до 5-7 об.% при норме 12-13 об.%. Напряжение СО₂ в первые часы развития процесса нарастает (более 40 мм Hg). В дальнейшем, по мере развития патологии, гиперкапния сменяется гипокарбией. Возникновение гипокарбии можно объяснить нарушением метаболических процессов в условиях гипоксии, снижением выработки СО₂ и способностью диоксида углерода легко диффундировать через отечную жидкость. Содержание органических кислот в плазме крови при этом увеличивается до 24-30 ммоль/л (при норме 10-14 ммоль/л).

Уже на ранних этапах развития токсического отека легких повышается возбудимость блуждающего нерва. Это приводит к тому, что меньшее, по сравнению с обычным, растяжение альвеол при вдохе служит сигналом к прекращению вдоха и началу выдоха (рефлекс Геринга-Брейера). Дыхание при этом учащается, но уменьшается его глубина, что ведет к уменьшению альвеолярной вентиляции. Снижается выделение двуокиси углерода из организма и поступление кислорода в кровь - возникает гипоксемия.

Снижение парциального давления кислорода и некоторое повышение парциального давления СО₂ в крови приводит к дальнейшему нарастанию одышки (реакция с сосудистых рефлексогенных зон), но, несмотря на ее компенсаторный характер, гипоксемия не только не уменьшается, но напротив, усиливается. Причина явления состоит в том, что хотя в условиях рефлекторной одышки минутный объем дыхания и сохранен (9000 мл), альвеолярная вентиляция уменьшается примерно в 3 раза по сравнению с нормальными условиями.

С развитием отека легких кислородная недостаточность нарастает. Этому способствует все усиливающееся нарушение газообмена (затруднение диффузии кислорода через увеличивающийся слой отечной жидкости), а в тяжелых случаях - расстройство гемодинамики (вплоть до коллапса). Развивающиеся метаболические нарушения (снижение парциального давления СО₂, ацидоз, за счет накопления недоокисленных продуктов обмена) ухудшают процесс утилизации кислорода тканями.

Таким образом, развивающееся при поражении удушающими веществами кислородное голодание может быть охарактеризовано, как гипоксия смешанного типа: гипоксическая (нарушение внешнего дыхания), циркуляторная (нарушение гемодинамики), тканевая (нарушение тканевого дыхания).

Гипоксия лежит в основе тяжелого нарушений энергетического обмена. При этом в наибольшей степени страдают органы и ткани с высоким уровнем энерготрат (нервная система, миокард, почки, легкие). Нарушения со стороны этих органов и систем лежат в основе клиники интоксикации ОВТВ удушающего действия.