ГОУ ВПО «НГМУ Минздравсоцразвития России»

Факультет лечебный

Кафедра внутренних болезней

УТВЕРЖДАЮ

Зав. кафедрой ____________ Тов Н.Л.

«____» ___________ 2011 г.

Методические указания для студентов.

Практическое занятие.

Тема «Дифференциальный диагноз при патологическом осадке мочи.

Диагностический алгоритм при гематуриях».

Дисциплина: внутренние болезни

Индекс – ДС.Ф.01.01

Специальность - лечебное дело (060101)

Форма обучения очная

Разработчики: проф. Мовчан Е.А.

асс. Суворова Т.С.

Рассмотрена на заседании кафедры «____» _____________ № протокола ____

1. Актуальность. Распространенность синдрома гематурии, трудности распознавания на ранних стадиях наиболее частых заболеваний почек и мочевых путей с синдромом гематурии, а также необходимость дифференциального диагноза «нефрологических» и «урологических», почечных и непочечных гематурий, важность своевременного выбора тактики ведения пациентов с синдромом гематурии определяет значимость изучения данной проблемы для профессиональной деятельности врача-выпускника.

2. Цели занятия.

2.1. узнать об особенностях этиологии, клинических проявлениях и принципах лечения гломерулонефрита с синдромом гематурии (IgA-нефропатии).

2.2. научиться определять почечные и непочечные причины гематурий, проводить дифференциальный диагноз «нефрологических» и «урологических» гематурий и составлять план диагностических мероприятий при макрогематурии; определять тактику обследования и ведения больного с синдромом гематурии;

2.3. овладеть диагностическим алгоритмом при синдроме микрогематурии, принципами лечения больного с IgA-нефропатией и тактикой терапевта при макрогематурии и почечной колике.

3. Входные компетенции. Из предшествующих курсов Вы должны:

иметь представление об эпидемиологии основных заболеваний, проявляющихся синдромом гематурии (гломерулонефриты, мочекаменная болезнь, туберкулез и опухоли почек и мочевых путей);

знать нормальные показатели общего анализа мочи, пробы по Нечипоренко, интерпретацию данных трехстаканной пробы; показания, диагностические возможности и противопоказания к проведению ультразвуковых, эндоскопических (цистоскопия), рентгенологических, магнитно-резонансных методов обследования при патологии почек и мочевых путей; диагностические критерии МКБ, низких мочевых инфекций, туберкулеза и опухолей почек и мочевых путей;

уметь целенаправленно собирать жалобы и анамнез, проводить обследование больного, в том числе выполнять пальпацию почек, выявлять у пациентов основные патологические симптомы и синдромы заболеваний почек и мочевых путей; интерпретировать данные лабораторных, функциональных, ультразвуковых, рентгенологических методов исследования у больных с патологией почек и мочевых путей; назначить в стационаре следующие препараты:

МНН	Торговое название	Форма выпуска, доза
Преднизолон (prednisolone)	Преднизолон	табл. 5 мг
Циклофосфамид (cyclophosphamid	Циклофосфан Эндоксан	фл. 100 мг табл. 100 мг
Амоксициллин + Клавулановая кислота (Amoxicillin, clavulanic acid)	Амоксиклав (Amoxyclav)	Флаконы по 1,2 г
Цефтриаксон (Ceftriaxone)	Цефтриаксон (Ceftriaxone) Роцефин (Rocephin)	Флаконы 0,5; 1, 2 г.
Метамизол натрия (Metamizole natrii)	Анальгин (Analgin)	Амп. 50% раствора 2 мл
Диклофенак (Diclofenac)	Диклофенак (Diclofenac)	Амп. 3 мл
Дротаверин (Drotaverinum)	Но-шпа (No-spa)	Амп. 2 мл
Метадион натрия бисульфат (Menadione sodium bisulfate)	Викасол (Vicasol)	Амп. 1 мл
Этамзилат (Etamsylate)	Дицинон (Dicynone))	Амп. 2 мл

владеть методикой клинического обследования больного, выпиской рецептов для амбулаторного лечения (название на латинском языке, доза, кратность и способ введения или приема) на следующие препараты:

фозиноприл (Monopril)

эналаприл (Enap)

лозартан (Lozap)

метилпреднизолон (Metypred)

преднизолон(Prednisolon)

циклофосфамид (Endoxan)

азатиоприн (Azathioprine)

амоксициллин+клавулановая кислота (Augmentin)

ципрофлоксацин (Ciprofloxacin, Ciprinol, Ciprolet,Ciprobay)

4. Основные понятия и положения темы.

ГЕМАТУРИЯ – выделение темной или красного цвета мочи за счет примеси крови (макрогематурия) или наличие более 1-2 эритроцитов в поле зрения в общем анализе мочи (микрогематурия). Гематурию следует отличать от уретроррагии, когда кровотечение по каплям или струей происходит независимо от акта мочеиспускания. Уретроррагия возникает только при заболеваниях и повреждениях уретры.

При подозрении на макрогематурию или микрогематурию должны быть решены следующие вопросы:

1. подтверждение наличия гематурии

2. определение происхождения гематурии (гематурия экстраренальная, ренальная или постренальная)

3. дифференциация «нефрологической» или урологической» гематурии

Изменение цвета мочи, симулирующее гематурию, может быть связано с пищевыми и лекарственными красителями, выделением с мочой порфиринов, миоглобина и гемоглобина. Поэтому гематурия констатируется врачами первой помощи только после анализа мочи с использованием тест - полосок, что можно расценивать как начальное звено диагностической цепи и далее подтверждается выявлением эритроцитов при микроскопии мочи.

Следующее звено - установление вызвавших гематурию причин.

Причины преренальных гематурий:

- терапия антикоагулянтами или антиагрегантами. Даже при соблюдении всех правил антикоагулянтной терапии в 12% случаев наблюдается эритроцитурия. Часто это происходит при «демаскировке» органической причины кровотечения, прежде всего урологического заболевания.

- коагулопатии (гемофилии)

- тромбоцитопении или тромбоцитопатии

- лейкемии

Причины ренальных и постренальных гематурий:

- паренхиматозные заболевания почек (гломерулонефриты, интерстициальные нефриты)

- МКБ (камни в полостной системе почек, мочеточниках, мочевом пузыре)

-опухоли почек и мочевыводящих путей

- урогенитальный туберкулез

- нефроптоз

- пороки развития мочевых путей

- заболевания предстательной железы и мочевого пузыря.

Дифференциальный диагноз «нефрологической» и «урологической» макрогематурии.

«Нефрологическая»

«Урологическая»

коричневый цвет мочи сочетание с протеинурией (суточная протеинурия более 1 г подозрительна, а более 3 г - почти убедительна для гломерулярного заболевания) эритроцитарные цилиндры в моче выявление дисморфных эритроцитов (малые размеры, мишеневидная форма, фрагментация эритроцитов) методом фазово-контрастной микроскопии тотальная гематурия по результатам трехстаканной пробы стойкая, безболевая, двусторонняя (по данным цистоскопии) сочетание с артериальной гипертензией и снижением функции почек при длительном, рецидивирующем характере течения

красноватый или розовый цвет мочи, сгустки крови изолированная выявление неизмененных эритроцитов в моче (нормальный размер, двояковогнутая форма эритроцитов) методом фазово-контрастной микроскопии инициальная или терминальная гематурия по результатам трехстаканной пробы почечная колика с последующей макрогематурией при МКБ, почечная колика следует за кровотечением при туберкулезе почек и внезапное, чаще безболевое, профузное, интермитирующее кровотечение при опухолях одностороннее выделение красной мочи при цистоскопии чаще артериальная гипертония развивается параллельно с макрогематурией

Таким образом, для выяснения причины острой макрогематурии врачу-терапевту необходимо провести следующие мероприятия:

• исследование мочи (морфология эритроцитов, протеинурия, эритроцитарные цилиндры),

• гемостаз

• УЗИ почек, цистоскопия

• урография (обзорная, экскреторная)

• в специализированном отделении выполняется компьютерная и МР – томография, аортография.

Одной из наиболее частых причин изолированной гематурии является IgA-нефропатия (мезангиопролиферативный гломерулонефрит с отложением в клубочках IgA). IgA-нефропатия бывает самостоятельным заболеванием и проявлением системных процессов. Клинические признаки IgA-нефропатия включают:

молодой возраст заболевших (чаще болеют дети и взрослые моложе 30 лет, особенно мужчины);

рецидивирующую макрогематурию с тупыми болями в пояснице на фоне лихорадочных респираторных заболеваний (синфарингитная макрогематурия);

при закупорке канальцев эритроцитарными цилиндрами может развиться ОПН;

возможно латентное течение с постоянной микрогематурией (нередко сочетается с признаками системных заболеваний – артралгиями, миалгиями, синдромом Рейно, полинейропатией, гиперурикемией);

протеинурия обычно минимальная, но у лиц старшего возраста, при микрогематурическом варианте может присоединиться нефротический синдром;

повышение уровня IgA-сыворотки характерно для 35 - 60% больных (преимущественно у лиц хроническим алкоголизмом с поражением печени, поджелудочной железы, кардиопатией, полинейропатией). IgA-нефропатия алкогольной этиологии протекает тяжелее, чем идиопатическая IgA-нефропатия (болезнь Берже) — нередко присоединяется артериальная гипертония, быстрее развивается почечная недостаточность;

диагноз IgA-нефропатии должен подтверждатся нефрологом на основании нефробиопсии с иммунофлюоресцентным исследованием препарата.