2000 - Аткинсон и др_введение в психологию

Текст взят с психологического сайта http://www.myword.ru

детей, чем среди взрослых?

Дополнительная литература

Краткое описание основных психических расстройств с историями болезни и описаниями способов лечения: Heston. Mending Minds (1992).

Обзор наследственных аспектов психических болезней: Plomin, De-Fries, & McClearn. Behavioral Genetics: A Primer (2nd ed., 1989). Самые последние данные по генетическим факторам шизофрении, обсуждение социальных и психологических факторов, собственные комментарии больных шизофренией и их семей: Gottesman.

Schizophrenia Genesis: The Origins of Madness (1991).

Недавно опубликованная работа: Torrey. Schizophrenia and Manic-Depressive Disorder: The Biological Roots of Mental Illness as Revealed by the Landmark Study of Identical Twins (1994).

Интересная дискуссия о перерастании страхов в фобии: Agras. Panic: Facing Fears, Phobias, and Anxiety (1985). Замечательное описание синдрома обсессии-компульсии, в том числе клинические случаи и данные по лечению: Rapaport. The Boy Who Couldn't Stop Washing: The Experience and Treatment of Obsessive-Compulsive Disorder (1989).

Захватывающее описание взаимосвязей между психическими болезнями и креативностью дано в работе: Jamison. Touched with Fire: Manic Depressive Illness and the Artistic Temperament (1996), а также An Unquiet Mind (1995).

Мир психоза глазами пациента: Green. I Never Promised You a Rose Garden (1971);

North. Welcome Silence (1987). Описанная хорошо известным психологом его собственная борьба с депрессией и обсуждение эффекта различных видов лечения: Endler. In Holiday of Darkness (1982). Фильм «Три лица Евы» (Three Faces of Eve) — одно из первых и наиболее полных описаний человека с синдромом множественной личности. В двух захватывающих книгах: Donna Williams. Nobody Nowhere (1992) и Donna Williams.

Somebody Somewhere (1994) автор описывает аутичные переживания своего детства. Люди, чьи близкие страдают психическими заболеваниями, найдут полезные

рекомендации в книге: Marsh, Dickens, and Torrey. How to Cope With Mental Illness in your Family: A Self-Care Guide for Siblings, Offspring, and Parents (1998).

На переднем крае психологических исследований

Депрессия и самоубийство

Наиболее ужасное последствие депрессии — самоубийства Из 30 000 людей, которые, по сообщениям, ежегодно в США кончают с жизнью, большинство страдают депрессией. Однако поскольку известны не все случаи самоубийств (некоторые скрываются из-за опасения клейма, а кроме того, многие несчастные случаи, возможно, на самом деле являются результатом суицида), число реальных самоубийств, по-видимому, приближается к 50 000 в год. Число людей, которые пытались, но не смогли совершить самоубийство, по оценкам, превышает число зарегистрированных самоубийств где-то от 2

до 8 раз (Shneidman, 1985).

Женщины предпринимают попытки самоубийства примерно в 3 раза чаще, чем мужчины, но мужчины в стремлении убить себя чаще добиваются успеха. Большее количество попыток самоубийств среди женщин, возможно, связано с большей встречаемостью у них депрессии. То, что мужчины успешнее в своих попытках, связано с выбором способа. До недавнего времени женщины склонны были пользоваться недостаточно смертоносными средствами, такими как перерезание вен на запястьях или большая доза снотворного; мужчины чаще пользуются огнестрельным оружием,

Текст взят с психологического сайта http://www.myword.ru

Текст взят с психологического сайта http://www.myword.ru

испарениями угарного газа или вешаются. Однако с заметным ростом числа женщин, владеющих оружием, самоубийство с его помощью заняло среди женщин первое место (Wintemute et al., 1988). Вследствие этого среди женщин изменилась и доля фатальных исходов. При использовании огнестрельного оружия успеха достигают 80% попыток, тогда как при использовании лекарств и ядов фатальными оказываются только 10% попыток — сильный аргумент против того, чтобы иметь в доме оружие.

Среди причин попытки самоубийства чаще всего называют депрессию, одиночество, плохое здоровье, брачные проблемы и трудности с деньгами и работой

(Petronis et al., 1990; Shneidman, 1985).

Наивысшим количество самоубийств традиционно было и все еще остается среди пожилых людей, но в процентном отношении доля таковых снижается. Доля самоубийств подростков и молодых взрослых (традиционно низкая), наоборот, растет. Количество самоубийств среди людей в возрасте от 15 до 24 лет в США за последние 40 лет выросло в 4 раза. Во время недавнего всеамериканского обследования старшеклассников средних школ 27% из них сообщили, что «всерьез подумывали» совершить самоубийство, и каждый 12-й сказал, что действительно пытался это сделать (Centers for Desease Control, 1991).

Студенты колледжей вдвое чаще убивают себя, чем нестуденты того же возраста (Murphy & Wetzel, 1980). Возросшая доля самоубийств среди студентов колледжей обнаружена не только в США, но также в Европе, Индии и Японии. Растущее отчаяние среди студентов колледжей имеет ряд возможных причин: необходимость впервые жить вдали от дома и справляться с новыми проблемами; попытка лидировать по успеваемости при более жесткой, чем в школе, конкуренции; колебания в выборе карьеры; одиночество из-за отсутствия давних друзей и беспокойство из-за новых.

Изучение жизни и учебных дел студентов колледжей, совершивших самоубийство, показало, что они были более угрюмыми, держались строже и чаще пребывали в депрессии, чем их более благополучные сокурсники. Они также периодически сообщали другим о своих суицидных намерениях. Основным провоцирующим событием, повидимому, являлось беспокойство по поводу учебы, физического здоровья и трудностей в отношениях с другими (Seiden, 1966). Однако нет уверенности, что именно эти факторы привели к самоубийству или что учебные и межличностные проблемы занимали в этом второе место по отношению к сильной депрессии.

Возможно, до поступления в колледж студенты, задумавшие самоубийство, никогда не учились справляться с личными проблемами и эмоциями. В одном исследовании, например, было обнаружено, что у студентов с суицидными мыслями ситуация была не более стрессовой, чем у других студентов, но у них было меньше сил, чтобы справиться с проблемами и сильными эмоциями (Carson & Johnston, 1985).

У совершивших самоубийство студентов колледжей академическая успеваемость выше средней, тогда как у совершивших самоубийство подростков успеваемость в средней школе исключительно плохая. Суицидные подростки, как правило, были исключены из школы или у них возникали трудности с поведением, хотя некоторые были академически одаренными и чувствовали стремление к совершенству и необходимость оставаться среди первых в классе (Leroux, 1986).

Отличительной особенностью подростков, совершивших попытку самоубийства, является социальная изоляция: они считали себя одиночками, у большинства родители развелись, у многих родители пили, а родительская привязанность была слабой (Berman & Jobes, 1991; Rohn et al, 1977).

Помимо депрессии основным фактором, способствующим самоубийству, оказалось пристрастие к наркотикам. Например, в одном исследовании 283 случаев самоубийства обнаружено, что почти 60% погибших были наркоманами, а у 84% существовало пристрастие к алкоголю и другим средствам (Rich et al., 1988). Неясно, наркотическая ли зависимость вызвала у этих людей депрессию и послужила причиной их смерти или же

Текст взят с психологического сайта http://www.myword.ru

Текст взят с психологического сайта http://www.myword.ru

они прибегали к наркотикам как к средству от депрессии и убили себя, когда это не помогло. Но во многих случаях наркомания предшествовала психологическим проблемам.

У покончивших самоубийством молодых наркоманов (до 30 лет) существовали сильные межличностные конфликты, утрата партнера по браку или романтического партнера в течение нескольких недель, предшествовавших самоубийству, встречались чаще, чем ожидалось. Возможно, они чувствовали, что потеряли единственную поддержку в жизни. И если бы их личные силы не были подорваны наркотиками, они могли бы справиться со стрессом, не прибегая к суициду.

Некоторые совершают самоубийство, поскольку не способны перенести свои эмоциональные страдания и не видят иного решения навалившихся проблем, чем смерть. Их единственный мотив — прекратить свою жизнь. В других случаях человек на самом деле не хочет умирать, но стремится произвести впечатление на других серьезностью своих проблем. Попытка самоубийства в таком случае мотивируется желанием рассказать о своем отчаянии и повлиять на поведение других. В качестве примера можно привести женщину, которая принимает сильную дозу снотворного, потому что ее любовник угрожает бросить ее, или студента, который делает то же самое, когда его родители требуют большего, чем позволяют его способности. Такая попытка самоубийства есть крик о помощи.

Некоторые специалисты пользуются термином «парасуицид» для обозначения несмертельных действий, которыми человек по собственному желанию причиняет себе вред, например, принимает лекарство в дозе, превышающей предписанную врачом (Kreitman, 1977). Термин «парасуицид» предпочтительнее, чем «попытка самоубийства», поскольку он не обязательно означает желание умереть. Как отмечалось ранее, парасуицидов гораздо больше, чем суицидов. Однако большинство людей, совершающих суицидные действия, переживают такую сумятицу и стресс, что их мысли далеки от ясности. Они не знают, хотят они жить или умереть; они хотят того и другого одновременно, обычно больше первого, чем второго. Поскольку лучший предсказатель будущего самоубийства — это прежние попытки, всякий парасуицид следует принимать всерьез. Человек, говорящий о самоубийстве, может действительно попытаться это сделать. Во многих странах организованы центры по предотвращению самоубийств, куда люди, испытывающие затруднения, могут обратиться за помощью по телефону или лично.

---

Современные голоса в психологии Действительно ли синдром гиперактивности и дефицита внимания (СГДВ)

диагностируют слишком часто?

СГДВ диагностируют слишком часто

Карин Л. Карлсон, Университет штата Техас в Остине

За последнее десятилетие благодаря повышенному вниманию к проблеме СГДВ (синдром гиперактивности и дефицита внимания) увеличилось число зарегистрированных случаев этого заболевания, что в свою очередь привело к необходимости дальнейших исследований. Не следует, однако, слишком увлекаться и ставить подобный диагноз где надо и где не надо, поскольку решение проблемы СГДВ зависит от нашей громоздкой и неуклюжей системы классификации. Есть основания полагать, что сейчас в некоторых регионах США врачи неоправданно часто ставят диагноз СГДВ. Рецепт на стимулирующие средства, применяющиеся исключительно для лечения СГДВ, служит основанием для регистрации случая подобного заболевания, и таким образом, есть возможность проследить тенденцию его распространения. По использованию метилфенидата США уже вышли на первое место в мире (International Narcotics Control

Текст взят с психологического сайта http://www.myword.ru

Текст взят с психологического сайта http://www.myword.ru

Board, 1998). В начале 1990-х годов применение этого препарата резко возросло: за пять лет (1990-1995) оно увеличилось более чем вдвое (Safer, Zito & Fine, 1996) и с тех пор продолжает расти. Рост употребления стимулирующих препаратов характерен для людей всех возрастов, особенно подростков и взрослых; число учащихся средних школ, принимающих эти лекарства, в период с 1991 по 1995 год увеличилось втрое (Safer, Zito & Fine, 1996). Разумеется, распространенность СГДВ не может соответствовать этим цифрам, хотя они, несомненно, отражают увеличение числа прежде не регистрировавшихся случаев. И несмотря на то что, по оценкам специалистов, даже сейчас не все случаи заболевания выявлены (Wolraich, Hannah, Baumgaertel & Feurer, 1998), средний уровень заболеваемости чрезвычайно высок (Safer, Zito & Fine, 1996).

Резкое увеличение заболеваемости в определенной мере можно объяснить неоправданно частой диагностикой СГДВ, особенно если учесть значительные различия статистических показателей на территории США. Так, норма потребления метилфенидата на душу населения в 1995 году в Вирджинии была в 2,4 раза выше, чем в соседней Западной Вирджинии, и почти в 4 раза выше, чем в Калифорнии (Spanos, 1996). Еще большее беспокойство вызывают значительные различия по округам в пределах отдельных штатов. Например, хотя на душу населения в штате Нью-Йорк норма для мужчин в возрасте 6-12 лет в 1991 году была 4,1%, разница в показателях по десяти отдельным округам доходила до 14% (Kaufman, 1995).

Какие факторы могут приводить к слишком частой диагностике СГДВ? Из эпидемиологических исследований мы знаем, что необоснованно высокие нормы распространенности (например, почти до 23% мальчиков школьного возраста (Wolraich, Hannah, Baumgaertel & Feurer, 1998)) получены, когда СГДВ идентифицирован лишь на основе простых оценок из одного источника, но они становятся намного ниже, если используются все диагностические критерии, включая начало болезни с семилетнего возраста, ее проявление в различных обстоятельствах и подтвержденное ухудшение состояния. Широкая изменчивость диагностических норм в зависимости от географического местоположения на территории США указывает на то, что клиницисты применяют диагностические критерии непоследовательно. Некоторые врачи ставят диагноз, не оценивая все критерии, и часто слишком полагаются на одни лишь сообщения родителей. Хотя в одних местах могут недооценивать распространенность СГДВ, в других отмечается чрезмерно частая его диагностика.

Когда же такой диагноз будет наиболее вероятен? Кажется, что диагноз СГДВ сейчас наиболее распространен среди людей, испытавших в жизни потрясения, такие как исключение из школы или потеря работы, и желающих скорее списать свои проблемы на какое-нибудь расстройство, чем признаться в своей некомпетентности. Эта тенденция проглядывается и в более простых ситуациях, например, усталость или отсутствие мотивации: «Какое облегчение! Не моя вина, что я не могу сосредоточиться на лекции по истории шведской картографии, у меня же СГДВ!».

Одно из средств борьбы с постановкой неправильного диагноза состоит в том, чтобы учитывать, что симптомы заболевания должны появиться к семи годам. Но в какой момент и как мы можем диагностируем СГДВ, если соглашаемся с тем, что болезнь проявляется с раннего возраста? Поскольку объективные критерии, по которым можно надежно выявить СГДВ, в настоящее время отсутствуют, мы должны положиться на сообщения о симптомах, полученные не от пациента, а от других людей. Установив возраст начала появления признаков заболевания в семь лет, мы признаем, что нормальное поведение может совпадать с симптомами СГДВ примерно до пяти лет, когда обычно начинает уменьшаться двигательная активность и улучшается внимание (но не у детей с СГДВ). Кроме того, следует учитывать, что обострение может не проявиться вне школьной среды с ее жесткими требованиями к ребенку. Но если у человека не было симптомов в раннем возрасте и они развились позднее вследствие различных причин, включая стрессы и сложные жизненные ситуации, то диагностика не может гарантировать

Текст взят с психологического сайта http://www.myword.ru

Текст взят с психологического сайта http://www.myword.ru

точных результатов. Должны ли мы выявлять данные проблемы? Безусловно. Должны ли мы пытаться решить их? Конечно, должны, обучая людей внутренней дисциплине и стратегиям управления собственным поведением, а возможно, даже применяя медикаментозные средства. Но важные жизненные проблемы — это не болезни, и если считать их таковыми, это помешает нам в поисках этиологии СГДВ.

Диагноз сгдв не ставится неоправданно часто, а лечение этой болезни не чрезмерно

Уильям Пелхам, Университет штата Нью-Йорк, Буффало

Поскольку СГДВ — наиболее часто диагностируемое у детей расстройство психики и частота его медикаментозного лечения экспоненциально увеличивалась в течение 1990-х годов, в определенных кругах (особенно среди педагогов) стало модным утверждать, что эту болезнь диагностируют слишком часто и, следовательно, пациентов необоснованно подвергают лечению. Но мы слышим лишь напыщенные обличительные речи, а веские эмпирические доказательства подобных утверждений отсутствуют.

Сначала рассмотрим обвинение, что СГДВ — лишь относительно недавно открытое явление. На самом деле, этот диагноз широко использовался в прошлом, но в качестве сопутствующего. Например, в одном из наиболее важных ранних исследований лечения детей с расстройствами поведения (Patterson, 1974) отмечено, что более чем две трети мальчиков страдают гиперкинезией — термин, использовавшийся ранее для обозначения СГДВ. Таким образом, хотя СГДВ вполне может быть диагностирован более часто, чем в прошлые 30 лет, он просто диагностируется более адекватно и заслуживает должного внимания.

Важно отметить, что главная причина увеличения выявленных случаев СГДВ в 1990-х годах — это результат произошедшего в 1991 году изменения в статусе СГДВ, зафиксированного в Законе об образовании для умственно и физически неполноценных лиц (Disabilities education act — IDEA), федеральном законе, который регулирует специальное образование на территории США. В результате этого изменения СГДВ стали считать болезнью. Кроме того, Министерство образования США разослало меморандум всем государственным чиновникам в сфере образования, в котором им было рекомендовано рассматривать СГДВ как условие, дающее право на специальное обучение. В результате этой директивы школьные округа по всей стране впервые были обязаны ввести процедуры отбора и диагностики для СГДВ. Таким образом, увеличение случаев диагностики СГДВ — не результат заговора или роковой ошибки в сфере образования и не обвинение в адрес современных методов воспитания, а естественное следствие изменения в законодательстве, управляющем образованием в США.

А как быть с критическими замечаниями о том, что СГДВ является расстройством, количество случаев диагностики которого имеет огромный разброс как в Северной Америке, так и по всему миру? Это объясняется тем, что местные школьные округа и штаты различаются по степени выполнения ими закона. Кроме того, когда применяются одинаковые диагностические критерии СГДВ, уровень выявления этого расстройства в таких странах, как Италия, Испания, ЮАР, Израиль, Аргентина и Вьетнам, сопоставим с имеющимся в Северной Америке.

При выяснении того, не является ли то или иное расстройство психики чрезмерно диагностируемым, наиболее важный критерий — это наличие у людей с определенным диагнозом отклонений в повседневной жизни, которые несомненно подтверждают факт расстройства. В данном случае СГДВ является особенно ярким примером, потому что у таких детей отмечаются выраженные отклонения в отношениях со сверстниками, родителями, учителями, братьями и сестрами, а также плохое поведение в школе и академическая неуспеваемость. Одним из примеров является классическое исследование направлений в клинику (Pelham & Bender, 1982). В этом исследовании по

Текст взят с психологического сайта http://www.myword.ru

Текст взят с психологического сайта http://www.myword.ru

социометрическим показателям обнаружилось, что 96% детей с СГДВ в среднем чаще отвергались сверстниками, чем другие дети. В области детской психопатологии число негативных оценок, полученных от сверстников в начальной школе, считается лучшим показателем грубых нарушений психики в детстве и тяжелых последствий во взрослом возрасте; поэтому повышение уровня негативных оценок еще раз подчеркивает отклонения, которые проявляются у детей с СГДВ в общении со сверстниками.

На основе утверждений о том, что многим детям неправильно ставят диагноз СГДВ, возникают жалобы, что их неадекватно лечат, причем, как правило, медикаментозно. Фактически в научной литературе приводятся данные, согласно которым лишь небольшое количество детей с диагнозом СГДВ (или с психическими расстройствами подобного рода) получают лечение — медикаментозное или какое-либо иное. Нужно радоваться, что число детей, которые получают лечение от СГДВ, возрастает. Значительное увеличение этой цифры напрямую связано с улучшением диагностики, что является следствием указанных выше изменений в американском законодательстве. Следует также отметить, что одно из исследований, которое якобы подтверждает приведенные доводы, касающиеся расстройства и его лечения, проводилось на детях, состояние которых определялось только по оценке учителей (Wolraich et al., 1998).

Итак, СГДВ является самым распространенным расстройством психики в детском возрасте, одним из самых сложных и трудноизлечимых, при весьма неблагоприятном долговременном прогнозе. Современный уровень диагностики соответствует научным взглядам на природу данного расстройства. В любом случае нам нужно безошибочно определять больше детей, страдающих СГДВ, и проводить основанное на симптомах лечение — психологическое или медикаментозное.

---

Глава 16. Методы терапии

В этой главе мы рассмотрим методы лечения аномального поведения. Некоторые из них направлены на то, чтобы помочь человеку понять, что его проблемы обусловлены опытом его развития; некоторые пытаются изменить текущее мышление и поведение индивида; некоторые связаны с биологическим вмешательством в организм; а некоторые определяют пути и способы помощи индивиду со стороны сообщества людей. Лечение психических болезней опирается на теории, объясняющие их причины. Краткая история лечения психически больных будет иллюстрацией того, как в результате изменения теорий о природе человека и причинах его болезней изменились методы лечения.

Таблица 16.1. Методы терапии

Психотерапия

Текст взят с психологического сайта http://www.myword.ru

Текст взят с психологического сайта http://www.myword.ru

Предыстория

Древние — китайцы, египтяне и евреи — считали, что если у человека необычное поведение, значит, им овладели духи. Для изгнания этих демонов они прибегали к молитвам, заклинаниям, магии и слабительному из трав. Когда эти мероприятия не приводили к успеху, предпринимались крайние меры с целью сделать пребывание злого духа в теле неприятным. Побои, голод, ожоги и кровопускание были среди обычных мероприятий.

В западном мире первый шаг к пониманию психических болезней был сделан Гиппократом (около 460-377 гг. до н. э.), который отвергал демонологию, утверждая, что необычное поведение является результатом нарушенного баланса жидкостей в организме. Гиппократ и его последователи среди греческих и римских врачей призывали к более

Текст взят с психологического сайта http://www.myword.ru

Текст взят с психологического сайта http://www.myword.ru

гуманному лечению психически больных. Они указывали на важность приятной обстановки, физических упражнений, правильной диеты, массажа и успокаивающих ванн, а также предлагали некоторые менее приятные меры, такие как прием слабительного и механические ограничения. Хотя в то время не было специальных учреждений для содержания психически больных, врачи с большой добротой лечили многих из них в храмах, посвященных греческим и римским богам.

Однако этот прогрессивный взгляд на психические болезни не удержался. В Средние века примитивные суеверия и вера в демонологию снова возродились. Психически больных стали считать членами лиги сатаны, обладающими сверхъестественной силой, при помощи которой они якобы могут вызывать наводнения, чуму и причинять другим травмы. Индивидов с серьезными нарушениями ждало жестокое обращение: люди считали, что избивая психически больных, заставляя их голодать и пытая их, они наказывают дьявола. Кульминацией этой жестокости были процессы над ведьмами и колдунами, в которых в течение XV, XVI и XVII веков тысячи людей (многие из которых были психически больны) были приговорены к смерти.

Первые приюты

В конце Средневековья в городах стали создаваться приюты для психически больных. Это были просто тюрьмы; их обитатели сидели в темных, грязных камерах, прикованные к стене наручниками, и с ними обращались как с животными. Только в 1792 году, когда руководителем приюта в Париже стал Филипп Пинель, были введены некоторые улучшения. В порядке эксперимента Пинель удалил цепи, сковывавшие обитателей. К изумлению скептиков, считавших, что Пинель сошел с ума, расковав этих «животных», эксперимент увенчался успехом. Когда людей, годами считавшихся безнадежно безумными, освободили от оков, поместили в чистые, светлые комнаты и начали обращаться с ними по-доброму, состояние многих улучшилось настолько, что они покинули этот приют.

<Рис. Картина Филиппа Пинеля "Во дворе клиники Салпетриер".>

«Ясли» — устройство, ограничивающее движения и применявшееся в психиатрических лечебницах Нью-Йорка в 1882 году.

К началу XX века медицина и психология достигли больших успехов. В 1905 году было показано, что психическое расстройство, известное как прогрессивный паралич, имеет физическую причину: сифилисную инфекцию, приобретенную за много лет до появления симптомов болезни. Прогрессивный паралич характеризуется постепенным распадом психических и физических функций, заметным расстройством личности, бредом и галлюцинациями. Без лечения смерть наступает через несколько лет. Сифилисная спирохета остается в организме после исчезновения первоначальной генитальной инфекции и постепенно разрушает нервную систему. Одно время прогрессивный паралич

Текст взят с психологического сайта http://www.myword.ru

Текст взят с психологического сайта http://www.myword.ru

числился у более чем 10% всех направляемых в психиатрические больницы, но сегодня, благодаря успешному лечению сифилиса пенициллином, таких случаев очень мало (Dale, 1975).

Открытие того, что прогрессивный паралич является результатом болезни, а не «дьявольских сил», вдохновило тех, кто полагал, что психические заболевания имеют биологическую природу. Примерно в это же время Зигмунд Фрейд и его последователи заложили основы объяснения психических болезней психологическими факторами; тогда же эксперименты в лаборатории Павлова показали, что у животного развивается эмоциональное расстройство, если его заставляют принимать решения, превышающие его возможности. Вопреки этим научным достижениям, широкая публика в начале XX века все еще не понимала, что такое психическое заболевание, со страхом и ужасом взирая на психиатрические больницы и их обитателей. Клиффорд Бирс предпринял задачу разъяснения публике основ психического здоровья. В молодом возрасте у Бирса возникло биполярное расстройство и в течение 3 лет он пробыл в заключении в нескольких частных и государственных больницах. Хотя от кандалов и других методов пытки отказались задолго до этого, для ограничения буйных пациентов все еще широко применялись смирительные рубашки. Из-за недостатка финансирования средняя государственная психиатрическая больница с ее переполненными палатами, плохой пищей и равнодушными санитарами была далеко не самым приятным местом. После выздоровления Бирс описал свои переживания в ставшей теперь знаменитой книге «Разум, который нашел себя» (Beers, 1908), вызвавшей значительный интерес публики. Бирс непрестанно работал над просвещением соотечественников относительно психических болезней и помог организовать Национальный Комитет Психической Гигиены. В 1950 году эта организация слилась с двумя аналогичными группами, образовав Национальную Ассоциацию Психического Здоровья. Движение психической гигиены сыграло неоценимую роль в стимулировании организации детских клиник и коммунальных центров психического здоровья для предотвращения и лечения психических болезней.

Современные службы лечения

Со времен Бирса психиатрические больницы были значительно усовершенствованы, но еще многое требует дальнейшего улучшения. Лучшие из таких больниц комфортабельны, хорошо содержатся и обеспечивают ряд терапевтических возможностей: индивидуальную и групповую психотерапию; отдых; профессиональную терапию, предусматривающую обучение навыкам и снятие усталости, и курсы обучения, позволяющие пациенту подготовиться к работе по освобождении из больницы. Хуже всего дело обстоит в попечительских заведениях, где пациенты ведут скучное существование в запущенных переполненных палатах и почти не получают никакого лечения, кроме медикаментов. В большинстве психических больниц ситуацию можно характеризовать как более-менее сносную.

С начала 60-х годов акцент переместился с лечения индивидов с психическими нарушениями в больницах к лечению их в обычном для них окружении людей. Это движение деинституционализации мотивировалось, в частности, признанием того факта, что в самой госпитализации изначально заложены определенные недостатки, независимо от качества учреждения. Больница отрывает человека от социальной поддержки семьи и друзей, нарушает его привычную повседневную жизнь; заставляет его почувствовать себя «больным» и не способным справиться с окружением, а также развивает зависимость. Кроме того, больницы очень дороги.

В 50-х годах были открыты психотерапевтические препараты (рассматриваются дальше в этой главе), способные снимать депрессию и тревожность и ослаблять психотическое поведение. В 60-х годах, когда эти препараты стали широкодоступны,

Текст взят с психологического сайта http://www.myword.ru

Текст взят с психологического сайта http://www.myword.ru

многие находившиеся в больнице пациенты смогли вернуться домой, перейдя на амбулаторное лечение. Закон 1963 года о Коммунальных Центрах Психического Здоровья разрешил финансировать коммунальные центры лечения из федерального бюджета. Эти центры были организованы для амбулаторного лечения и обеспечивали также несколько других служб, включая кратковременную и частичную госпитализацию. Частичная госпитализация более гибка, чем традиционная: люди могут получать лечение в центре в течение дня, а вечером возвращаться домой или днем работать, а на ночь приходить в этот центр.

Как показано на рис. 16.1, за последние 35 лет число пациентов, лечащихся в психических клиниках штатов и округов, сократилось в несколько раз. Для некоторых пациентов свою роль сыграла деинституционализация. Опираясь на помощь службы из центров психического здоровья, уход частных врачей, а также на поддержку в своих семьях и применение психотерапевтических препаратов, они смогли вести вполне удовлетворительную жизнь. Для других, однако, деинституционализция имела нехорошие последствия, в основном потому, что работа соответствующих служб на местах, как правило, далека от нормальной.

Рис. 16.1. Пациенты психических больниц. За последние 35 лет число пациентов,

лечащихся в психиатрических клиниках штатов и округов, сократилось в несколько раз.

Многие из пациентов, чье состояние в больнице улучшилось, так что они могли жить самостоятельно при наличии помощи, не получили после перехода на амбулаторное лечение адекватного ухода, помощи в подборе друзей, жилья и работы. Как следствие, они вели ротационное существование, снова и снова поступая в больницы в промежутках между неудачными попытками жить самостоятельно. Примерно половина всех пациентов, выписанных из государственных больниц, снова поступала туда в течение года.

Некоторые из выписанных пациентов практически не способны содержать самих себя или вести повседневную жизнь без попечительской заботы; они живут в грязных, переполненных жилищах или бродят по улицам. Стоящий на углу растрепанный человек, говорящий сам с собой или невнятно что-то выкрикивающий, может быть одной из жертв деинституционализации. Другой жертвой может быть женщина, которая весь свой скарб носит с собой в продуктовой сумке, проводит одну ночь на ступеньках делового здания, а следующую — на станции метро. По меньшей мере треть живущих на улице — это люди, страдающие тем или иным психическим расстройством (Rossi, 1990).

Все чаще встречающиеся бездомные психически больные люди, особенно в крупных городах, пробудили общественный интерес и стимулировали движение к реинституционализации. Если такие люди не могут снова приспособиться к обществу, следует ли их насильно заключать в психическую клинику? Одно из наиболее охраняемых прав человека в демократическом обществе — это право на свободу. Важно, чтобы всякое решение о помещении в больницу не нарушало его.

Некоторые специалисты полагают, что принудительные действия оправданы,

Текст взят с психологического сайта http://www.myword.ru