Voino-Yaseneckiy2000

друг от друга и от переднего отдела сустава. Если это будет признано всеми хирургами как непререкаемое правило, можно утверждать, что гнойные параартикулярные затеки и вторичные резекции отойдут в область преданий и только в виде редкого исключения будут наблюдаться в поздно оперированных, очень запущенных случаях.

О необходимости вскрытия заднего отдела коленного сустава особыми разрезами, конечно, не я первый говорю, но насколько мне известно, до сих пор еще не было обращено внимания на важный факт изолированности recessus posterioris lateralis и medialis. Кроме того, обычно считают нужным вскрыть задний отдел сустава лишь тогда, когда появляются уже признаки затека гноя в глубину подколенной впадины; при этом в большинстве случаев рекомендуется делать один разрез сзади, в подколенной ямке. И то, и другое мы считаем совершенно неправильным: задний отдел сустава должен быть вскрыт не вторично, а первично, как можно раньше, и притом не одним задним, а двумя боковыми разрезами. Всякий, кто пробовал вскрывать коленный сустав со стороны подколенной ямки, испытывал, конечно, при этом тягостное чувство большой анатомической неуверенности, а в конце концов и большую неудовлетворенность, ибо отчетливо момента вскрытия суставной капсулы не замечал и кое-как вставлял дренажную трубку по направлению к прощупанному на большой глубине мыщелку бедра. Нам кажется, что иначе и быть не может, ибо путь сзади совершенно неправилен с анатомической точки зрения, и не только потому, что это самый длинный и самый опасный путь, но прежде всего потому, что ввести в recessus posterior lateralis и medialis палец или дренажную трубку можно только при согнутом под прямым углом колене, а со стороны подколенной ямки оперируют обязательно при максимальном разгибании сустава, когда задний отдел суставной сумки плотно натягивается под мыщелками бедра и между ними остается лишь щелевидный промежуток, а не полость, пригодная для введения дренажной трубки. Кроме того, оставлять дренажную трубку в непосредственном соседстве с подколенной артерией и веной и большими нервами вряд ли допустимо: это грозит гнойным воспалением и изъязвлением сосудистых стенок и невритом.

тянутое сухожилие m. adductoris magni легко прощупать. Разрезом, проведенным от нижнего конца этого сухожилия к m. sartorius, обнажается плотная фасция бедра; по расщеплении ее показывается жировая ткань подко-

532 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

ленной ямки, и в ней надо найти медиальную головку икроножной мышцы, которая сзади покрывает разыскиваемый recessus posterior medialis; необходимо помнить, что последний расположен впереди этой мышечной головки, между ней и мыщелками бедра, и потому суставной капсулы нельзя найти, если отклониться кзади от m. gastrocnemius. Recessus posterior medialis вскрывают небольшим разрезом между мыщелком бедра и caput mediale m. gastrocnemii; при согнутом колене он настолько просторен, что в него можно ввести дренажную трубку толщиной в мизинец.

Нельзя сказать, чтобы отыскивание recessus posterioris medialis такой анатомической препаровкой было простым делом, в особенности при воспалительном отеке и припухании всех параартикулярных тканей, сопровождающих почти всегда гнойный артрит. К счастью, однако, в такой препаровке нет надобности, ибо вскрыть recessus posterior medialis в указанном месте можно гораздо проще, пользуясь приемом, который рекомендует Лежар: коленный сустав сперва вскрывают в области recessus suprapatellaris двумя обычными боковыми разрезами, затем делают разрез на уровне суставной щели, с медиальной стороны lig. patellae proprii; в последний вводят зонд и стараются продвинуть его в задний отдел сустава мимо медиального мыщелка бедра. Я должен, однако, сказать, что этого почти никогда не удается достигнуть прямым желобоватым зондом, как рекомендует Лежар, так как боковая поверхность медиального мыщелка сильно выпукла; однако ее всегда легко обойти длинным и толстым пуговчатым зондом, слегка дугообразно изогнутым; проникнув им в recessus posterior medialis, выпячивают концом его суставную капсулу, и тогда конец зонда очень отчетливо прощупывается через кожу в указанном нами промежутке между m. sartorius и сухожилием т. adductoris magni. При таком руководстве зондом вскрытие recessus posterioris medialis сбоку представляет самую простую задачу.

Далеко не так просто обстоит дело с recessus posterioris lateralis. Топография этого отдела суставной капсулы такова. Он расположен в промежутке между нижним концом tractus iliotibialis fasciae latae и сухожилием m. bicipitis femoris.

Этот промежуток легко можно увидеть или прощупать при согнутом колене; ширина его также около 2-3 см, как и на медиальной стороне колена. И здесь кожным разрезом обнажается толстая фасция бедра, и под ней находят жир подколенной ямки; удалив жир, обнажают caput laterale m. gastrocnemii, а непосредственно впереди этой мышцы, между ней и латеральным мыщелком бедра, вскрывают recessus posterior lateralis. Передняя граница этого recessus отмечена боковой связкой коленного сустава, lig. collaterale fibulare; связка эта, как известно, не прилегает непосредственно к суставной сумке, и между ними остается промежуток в 6—8 мм. Как раз в этом промежутке, но не в вертикальном направлении, как боковая связка, а наискось, по самой суставной капсуле проходит сухожилие m. poplitei, имеющее для нас в рассматриваемом вопросе очень большое значение. Под сухожилие m. poplitei подходит a. lateralis genu inferior, проходящая сзади наперед, по поверхности суставной сумки, в самой нижней части recessus posterioris lateralis. Сухожилие m. poplitei туго натянуто над суставной сумкой, особенно в разогнутом положении колена, и плотно придавливает ее к поверхности латерального мыщелка бедра. Это очень ясно видно при наполнении сустава застывающей массой: сухожилие m. poplitei глубоко врезыва-

534 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

Если бы больному М., история болезни которого положена в основу нашего очерка, такая операция была сделана через 5-6 дней по поступлении его в больницу, то почти с уверенностью можно сказать, что нагноение в суставе скоро затихло бы и не пришлось бы делать не только ампутации, но и резекции; в больнице он пролежал бы не больше месяца и даже могли бы сохраниться движения в суставе. Все осложнения его болезни, конечно, зависели от застоя гноя в заднем отделе сустава; отсюда кариозное разрушение хрящей, долгое время омываемых гноем, отсюда и затеки гноя в глубину голени и стопы, отсюда и сепсис, выразившийся в пролежнях и истощении организма.

Позже мы приведем примеры септического течения без параартикулярных затеков гноя, причиной которого была только задержка гноя в заднем отделе сустава, теперь же остановим наше внимание на параартикулярных гнойниках и затеках, ибо они составляют самое важное в лечебном отношении и самое частое осложнение гнойного воспаления коленного сустава. Из 40 наших больных до войны у 26 гной вышел за пределы сустава и образовал затеки на бедре, голени и стопе.

Такая частота параартикулярных гнойников зависит от обилия слизистых сумок в области колена, с которыми полость сустава весьма нередко сообщается; эти очень тонкостенные сумки легко прорываются, когда в них затекает гной, и последний свободно разливается в межмышечных промежутках. Из большого числа слизистых сумок коленного сустава три имеют патологическое значение при гнойном воспалении его: bursa m. semimembranosi, bursa capitis medialis m. gastrocnemii, bursa m. poplitei.

Первые две, нередко сливающиеся в одну, сообщаются с recessus posterior medialis, а последняя с recessus posterior lateralis. Когда гной проникает в одну из этих сумок из полости сустава и разрушает ее тонкие стенки, то образуется затек в определенном направлении. Из медиально расположенных сумок (bursae m. semimembranosi, capitis medialis m. gastrocnemii) гной обычно попадает в жировую клетчатку подколенной ямки, огибая латеральный край capitis medialis m. gastrocnemii; если же он направится в другую сторону, к краю m. semimembranosi, TO гнойник образуется на медиальной стороне бедра, там, где к медиальному мыщелку прикрепляется сухожилие m. adductoris magni. Bursa m. poplitei расположена в самом близком соседстве с canalis popliteus, через который проходят a. poplitea, v. poplitea и п. tibialis направляясь из подколенной ямки под m. soleus, чтобы тотчас проникнуть в глубокое фасциальное ложе голени, под fascia cruris profunda. Когда гной выходит за пределы bursae m. poplitei, он вытекает из-под нижнего края этой мышцы, у самого canalis popliteus, и вдоль только что перечисленных сосудов и нервов образует затек в глубоком фасциальном ложе, по глубоким сгибающим мышцам (mm. flexor hallucis longus, tibialis posterior

же пути может образоваться затек и из bursa m. semimembranosi и m. gastrocnemii, ибо изливающийся из них гной омывает сосуды и нервы подколенной впадины.

Скопления гноя в подколенной ямке и в глубоком фасциальном ложе, у сосудов и нервов, не могут не отозваться весьма вредно на последних. Значительная отечность голени и стопы и боли являются результатом отчасти

механического, отчасти токсического действия гноя на сосуды и нервы. В случаях с септическим течением дело может дойти до тяжелого гнойного артериита и флебита с размягчением стенок сосудов и сильными последовательными кровотечениями.

Гной, проникший в canalis popliteus, может избрать и другой путь, а именно на переднюю сторону голени, вдоль a. tibialis anterior и одноименных вен. Так было у больного М., у которого гной, стекавший в промежутке между m. extensor hallucis longus и т. extensor digitorum longus, проник в голеностопный сустав, ибо спереди капсула его очень тонка и легко могла быть разрушена гноем. Такой же передний гнойный затек на голени пришлось нам наблюдать еще у двух больных, причем у них, как и у М., имелся обширный затек и сзади, в глубоком фасциальном ложе голени.

Описание путей распространения гноя на голени делает понятным, что для вскрытия затеков следует делать такие же разрезы, какие применяются для перевязки передней и задней большеберцовых артерий на различных уровнях.

Нередко гнойные затеки образуются не только на голени, но и в межмышечных промежутках бедра. В тяжелых случаях прогрессирующего септического нагноения мы находим гной почти во всех межмышечных промежутках бедра. Эти затеки описаны нами в предыдущей главе.

Помимо глубоких межмышечных, нередко приходится наблюдать и подкожные затеки гноя при гнойном артрите. Обычно удается проследить и связь с глубокими затеками через разрушенные гноем фасции.

Не раз нам приходилось наблюдать образование затеков на голени или бедре уже после вскрытия гнойника в подколенной впадине. Это следует иметь в виду при обсуждении причин продолжения лихорадки и других симптомов гнойной инфекции после артротомии.

Вот случай, показывающий, как трудно иногда бывает найти гнойный затек.

Аз. С. поступил в Ташкентскую городскую больницу через 2 недели после ранения коленного сустава топором. Из небольшой ранки на палец выше надколенника течет гной. Экссудат в суставе довольно большой, занимает он главным образом bursa suprapatellaris.

Сустав немедленно вскрыт двумя переднебоковыми разрезами и дренирован резиновой трубкой. Гнойный артрит стал быстро затихать, температура понизилась до нормы, и на 18-й день после операции была удалена дренажная трубка. Однако через 2 дня температура снова поднялась до 39,5° и в подколенной ямке была замечена припухлость. Еще через 2 дня двумя разрезами в подколенной ямке были вскрыты bursa m. semimembranosi, bursa capitis medialis m. gastrocnemii, bursa m. poplitei, но нигде гноя не найдено. В раны введены марлевые выпускники. Высокая лихорадка продолжалась, и раны в подколенной ямке сильно гноились. Через 16 дней третья операция, при которой найдено большое скопление бурого вонючего гноя вокруг нижнего конца бедренной кости. Только после этого наступило выздоровление с образованием анкилоза в коленном суставе.

С описанным мной способом артротомии переднего и заднего отделов сустава может в некоторых случаях конкурировать вскрытие сустава резекционным разрезом Текстора с удалением менисков и перерезкой крестообразных и боковых связок. В особенности у маленьких детей при тяжелом течении нагноения в суставе этот способ может оказаться весьма уместным, ибо у них нелегко вскрыть и дренировать задние закоулки сустава ввиду малых размеров их. Кроме того, благодаря энергичной регенерации тканей у детей нельзя ждать плохих функциональных результатов столь

они покрылись пышными ярко-красными грануляциями, но хрящи полностью омертвели. У красноармейца А. на пятый день после операции, а у инженера Ф. на девятый день была сделана вторичная резекция мыщелков бедра и большеберцовой кости, нога наполовину разогнута и уложена в шину Белера1, а раны покрыты салфетками с мазью Вишневского. После второй операции больные почувствовали очень большое облегчение, у них появился большой аппетит и прекрасный сон. Оба выздоровели с прочным

анкилозом колена.

Мы заметили, однако, один недостаток этого способа: при вертикальном положении голени и бедра, прибинтованных друг к другу, даже основательно дренированные межмышечные затеки продолжают распространяться на голени в дистальном, а на бедре в проксимальном направлениях и необходимы дополнительные разрезы. Кроме того, надо иметь в виду, что разгибание сустава должно быть очень осторожным и постепенным, так как быстрое разгибание вызывает повышение температуры до 40°.

Показанием к резекции сустава обычно служит кариозное разрушение хрящевого покрова эпифизов, обнаруживающееся сильными болями при малейшем движении ноги, большой припухлостью в отечностью параартикулярных тканей и безнадежной длительностью болезни. Изъязвление хрящей наблюдается только в очень запущенных случаях или при неправильном лечении больных, ибо причиной его служит долгое соприкосновение хрящей с гноем. У многих из наших больных была сделана резекция сустава. Если бы у всех их было произведено раннее вскрытие задних участков сустава, то, вероятно, ни одному из них не пришлось бы резецировать сустав, но описанная выше техника артротомии была выработана нами лишь в последнее время.

Резекция сустава при гнойном воспалении его хотя и приводит в большинстве случаев к выздоровлению, однако таит в себе большие опасности. Мы приведем для иллюстрации их очень тяжелый случай, наблюдавшийся нами в Ташкентской городской больнице.

Филарет М., 40 лет, поступил 23/V 1921 г. с очень тяжелим и запущенным нагноением в левом коленном суставе: последний сильно увеличен в объеме, совсем утратил свои нормальные очертания и переполнен жидким экссудатом; на медиальной стороне, над большеберцовой костью образовалось большое, готовое вскрыться скопление гноя под кожей. В подколенной ямке определяется заметная припухлость, а голень и стопа очень отечны. Общее состояние больного, однако, удовлетворительно, температура 37,8°, пульс 116.

История возникновения болезни очень редкостная: 6 лет тому назад больной сильно промок и озяб в лесу, непосредственно после этого появились боли в левом колене, принудившие больного через несколько недель слечь и постель. Постепенно боли утихли, но совсем не исчезли и часто обострялись; по временам обострения они принимали тяжелый характер, колено распухало, и больной должен был подолгу лежать в постели. Два года тому назад, во время такого ухудшения болезни, на переднебоковой стороне сустава самостоятельно вскрылся гнойник. Три недели тому назад без всякой причины снова начались боли в суставе, и уже через 2 недели нога пришла в такое состояние, как теперь. Мы имели, таким образом, дело с рецидивирующим хроническим синовитом простудного происхождения.

Операция произведена вечером, в день поступления больного. Сустав вскрыт резекционным разрезом Текстора. Много гноя вытекло из подкожного гнойника и столь же много из полости сустава. В bursa suprapatellaris найдены многочисленные перемычки и тяжи давнего

1 Помещение больной конечности на шину Белера не обеспечивает должной иммобилизации. При

любых операциях по поводу гнойного артрита необходима надежная иммобилизация, создаваемая лучше всего гипсовой повязкой {Ред.).

538 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

происхождения; они в значительной мере облитерировали верхний отдел суставной полости В суставных хрящах лишь по краям небольшие язвенные дефекты. Спилены эпифизы костей голени и бедра, удален надколенник с изъязвленным хрящевым покровом и вырезаны все гнилые ткани из полости сустава и из подкожного гнойника, где их было особенно много. После резекции эпифизов был найден большой затек гноя на planum popliteum, сообщавшийся, как оказалось, с подкожным гнойником. На распиле костная ткань бедра была нормальна, л большеберцовая кость заметно склерозирована. Вся полость резецированного сустава рыхло выполнена йодоформной марлей, оставлена совершенно открытой и нога уложена в согнутом положении на двойную наклонную плоскость1.

На следующий день больной сказал, что его болезненные ощущения уменьшились па три четверти. При первой перевязке, на 4-й день, было сильное кровотечение на я. ariicuSaris genu inferior medialis, остановленное перевязкой ее под эфирным опьянением. Температура скоро стала почти нормальной, но нагноение в ране интенсивно продолжалось, несмотря на перевязки через день с полным раскрыванием раны. При нормальной температуре больной очень худел и истощался; на крестце скоро образовался большой и глубокий пролежень, начался сильный понос с гнилостным запахом, очевидно, септического происхождения. Рана постепенно приняла безжизненный вид и стала издавать трупный запах; в ней вновь образовались гнойные ходы в мускулатуре бедра, поверхности распила костей покрылись толстым гнойным налетом — признаки, указывающие на септическое заражение и безусловную необходимость ампутации. 27/VI, через месяц после резекции, произведена ампутация бедра; при этом в костномозговом канале найдено гнойное расплавление костного мозга; на культю не было наложено ни одного шва.

При исследовании ампутированной ноги найден резко выраженный и глубоко идущий от поверхности распила гнойный остит и остеомиелит. На большеберцовой кости этот процесс распространился еще дальше, чем на бедренной; губчатое вещество эпифиза размягчено, пропитано гноем и сообщается с наполненным гноем костномозговым каналом. Вскоре после операции у больного возобновился жестокий септический понос и 9/VII он умер.

Причиной смерти в этом случае было тяжкое гнойное заражение костей (остеомиелит) из поверхностей распилов их при резекции.

Здесь была допущена также большая и, к сожалению, обычная ошибка промедления с ампутацией: необходимо было ампутировать не через месяц после резекции, а при появлении первых признаков септического течения болезни.

С ампутациями при тяжелых инфицированных повреждениях и гнойных процессах вообще дело обстоит весьма неблагополучно; малосведущие в хирургии врачи (в особенности в военное время) ампутируют с легким сердцем множество рук и ног, которые отлично можно было бы сохранить при правильном лечении; более сведущие обычно впадают в другую крайность и ампутируют слишком поздно, и только очень опытные хирурги умеют правильно ставить показания к ампутации.

На нескольких примерах мы попытаемся облегчить начинающим хирургам решение этого обычно трудного вопроса.

Т., 22 лет, поступил в Ташкентскую городскую больницу через 25 дней после случайного ранения колена ножом. Ходить не может, сустав распух, полусогнут, но при повторных

пробных проколах выпота в нем не найдено. Температура не выше 38.5°. Начато лечение застойной гиперемией (бинт на бедро на 20 часов), и скоро температура понизилась до нормы, боли стихли. Это улучшение продолжалось 12 дней, а затем температура стала по вечерам

повышаться до 39—40°, снова увеличилась припухлость сустава, и в подколенной ямке обна-

руживается боль при давлении. Ввиду этого сделана передняя артротомия (два переднебоковых разреза) и, кроме того, разрезом в подколенной ямке, вдоль края m. semimembranosi, вскрыта слизистая сумка этой мышцы, наполненная гноем и широко сообщавшаяся с полостью

сустава. После этой операции, казалось бы, достаточно радикальной и своевременной, темпе-

1 См. дополнение к этой главе (Ред.).

ратура лишь понизилась до субфебрильных цифр, а через 10 дней опять достигла 39°. При перевязке была замечена сильная болезненность при движениях в суставе, и потому на 13-й день после артротомии сделана резекция сустава, причем суставные хрящи найдены уже сильно изъеденными, а мениски почти разрушенными нагноением. Суставная полость рыхло выполнена марлей, и нога уложена на двойной наклонной плоскости. Скоро повязка промокла гнилостной жидкостью, и температура поднялась до 39°. При перевязке на 3-й день в раневой полости местами найдено гнилостное размягчение тканей. При частых перевязках рану находили все в худшем состоянии, в ней появились дифтеритические налеты, и больного знобило: вследствие этого на 10-й день после резекции сустава произведена ампутация бедра. Уже через день температура стала нормальной, и больной быстро выздоровел.

И в этом случае, как видите, резекция, сделанная при вполне правильных показаниях, привела к тяжелой, гнилостной инфекции раны, которая, вероятно, не миновала бы костей, если бы ампутацией не был положен конец ее распространению. Можно утверждать, что Т. умер бы подобно М., если бы мы опоздали с ампутацией, ибо до сих пор мы не всегда можем предотвращать или надежно останавливать заражение раны, если оперируем на инфицированных органах и тканях. Большое оживление работ по терапии инфекционных процессов дает надежду, что и эта неотложная и важнейшая задача хирургии будет разрешена. Огромные успехи в борьбе с инфекцией ран, достигнутые после введения в клиническую практику антибиотиков, значительно уменьшили вероятность остеомиелитов и сепсиса после резекции суставов при их нагноении, но и это важное завоевание медицины не устраняет хирургического лечения гнойных заболеваний, в особенности гнойных артритов.

Вслучае гнилостного заражения сустава жизнь больного может быть спасена только первичной ампутацией. Вот пример того, к каким плачевным последствиям приводит при этом неуместный консерватизм.

Умолодого Мир. С. образовался анкилоз коленного сустава после какого-то воспаления его. Табиб (туземный знахарь) предпринял насильственное сгибание и для удержания достигнутого результата привязал голень к бедру веревкой, под которой скоро образовалась обширная язва. Появились боли в суставе, в подколенной ямке образовался и самостоятельно вскрылся большой гнойник, а на месте его осталась обширная гангренозная язва. Больного привезли в больницу, но почему-то он попал в венерическое отделение, и там язву сочли за гуммозную. При лечении йодом и ртутью на дне язвы омертвели клетчатка и мышцы и образовались межмышечные гнойные затеки на бедре. Приглашенный на консультацию ординатор хирургического отделения сделал разрезы и выстриг ножницами омертвевшие ткани. В суставе скоро появились боковые движения и костный хруст при трении суставных концов костей.

Вплохом состоянии больной был, наконец, переведен в хирургическое отделение. Он истощен, слаб, очень бледен, мышцы больной ноги сильно атрофированы.

Вхирургическом отделении была сделана совершенно неуместная резекция сустава. Он

был наполнен гноем, во многих местах вышедшим за пределы капсулы. Суставные хрящи почти совсем разрушены, губчатое вещество кости очень хрупко, но туберкулезных очагов в нем на распилах не найдено. Рана оставлена открытой и вся выполнена марлей. Прошла неделя. В ране прогрессирующее, тяжелое нагноение, температура 40°. На ампутацию больной не соглашается. Еще через неделю очень ослабленный, по временам впадающий в бред больной взят родными из больницы.

Бывают, однако, случаи, в которых и очень опытному хирургу весьма трудно решиться на ампутацию, ибо при данных условиях больные иногда выздоравливают и без нее, а иногда погибают; и трудно бывает тогда отрешиться от мысли, что причиной смерти было воздержание от ампутации. Вот один из таких случаев.