Моделирование
Терапевты часто обучают пациентов желаемому поведению, демонстрируя или моделируя его. Например, десенситизация может быть эффективной, когда терапевт показывает пациенту, как нужно вести себя спокойно в ситуациях, вызывающих чувство страха. В одном случае терапевт показал пациентке, страдающей сильной фобией пауков, как убивать пауков хлопушкой, и научил ее этому искусству дома с помощью набора резиновых пауков.
Тренинг утвердительного (уверенного) поведения и социальных умений
Эта методика предназначена для неуверенных пациентов, которые неспособны открыто выражать свои чувства и не умеют отстаивать свои законные права. Они часто эксплуатируются другими, испытывают тревогу в социальных ситуациях и страдают от низкого самоуважения. Как и техники систематической десенситизации, тренинг самоуверенности также основан на использовании реакции, антагонистической страху: активное, самоутверждающее поведение несовместимо с чувствами страха и тревоги. Человек, страдающий социофобией, избегает встреч с людьми из-за возможных негативных последствий: пассивность, неуверенность, робость, дефензивное поведение, как правило, не вызывают одобрения у других людей.
Тренинг проводится в группах. В процессе занятий пациент убеждается, что самоутверждающее поведение приводит к изменению реакций окружающих. Это в свою очередь подкрепляет такое поведение, приводит к повышению самооценки и еще большей уверенности в себе. Заметим, что самоутверждающее поведение не означает агрессивности, скорее это прямое выражение как позитивных, так и негативных чувств в отстаивании своих прав при уважении прав других.
Моделирование и ролевые игры являются главными техническими средствами тренинга самоуверенности. Терапевт помогает пациентам быть более открытыми и экспрессивными в социальных ситуациях. Например, пациент, который боится попросить повышение заработной платы, может приобрести необходимые умения, несколько раз проигрывая в ролевой игре эту ситуацию с терапевтом или другими членами группы. Внимание придается развитию невербального и вербального экспрессивного поведения, то есть телесным позам, постановке голоса, контакту глаз. Затем терапевт поощряет пациента выполнять утвердительные действия в реальной обстановке для того, чтобы обеспечить генерализацию.
Помимо усиления утвердительного поведения тренинг предназначен для улучшения коммуникативных способностей, включая активное слушание, предоставление обратной связи, установление доверия через самораскрытие.
Одним из важных способов поведенческой оценки является самоконтроль. Пациенты ведут ежедневные детальные записи специфических событий или психологических реакций. Пациентам с избыточным весом, например, предлагают контролировать ежедневное потребление калорий, оценивать усилия по осуществлению запланированной физической деятельности, отмечать условия, при которых они лишний раз перекусывают или переедают, и т. д. Таким способом выявляются поведенческие стереотипы, имеющие отношение к проблемам пациентов.
В качестве одного из методов самоконтроля можно рассматривать прогрессивный релаксационный тренинг, применяемый для преодоления стрессовых реакций, включая бессонницу, головные боли и гипертонию. Методы биологической обратной связи, используемые для лечения различных психосоматических расстройств, также относятся к категории процедур самоконтроля.
ПРИМЕНЕНИЕ ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ
1. Тревожные состояния. Клинические исследования в различных странах показали, что поведенческая терапия эффективна при лечении фобических расстройств, более того, поведенческая терапия является лечением выбора при фобиях. Главной техникой является систематическая экспозиция (понятие «экспозиция» объединяет все техники, основанные на предъявлении объекта страха); дополнительно при некоторых агорафобических нарушениях используются когнитивно-поведенческие стратегии (когнитивное реструктурирование, поведенческая супружеская терапия и др.). Большинство пациентов вылечивается, и это подтверждается катамнестическими сведениями длительностью от пяти до девяти лет. Терапевтические неудачи отмечаются от 10 до 40% при агорафобии (G. T. Wilson, 1989).
2. Сексуальные нарушения. Общепризнано, что поведенческая терапия является предпочитаемой при сексуальных расстройствах, таких как импотенция, преждевременная эякуляция, оргазмические дисфункции и вагинизм. Наиболее известный пример — двухнедельная программа лечения сексуальных дисфункций (Masters & Johnson, 1970, 1979).
Ъ. Межличностные и супружеские проблемы. Тренинг социальных умений и тренинг утвердительного поведения используются в широком диапазоне межличностных проблем — от ограничения социально-поведенческого репертуара до социофобии. Поведенческая супружеская терапия (Jacobson & Магgolin, 1979) — метод обучения партнеров позитивным и продуктивным способам достижения желаемых поведенческих изменений друг в друге.
4. Хронические психические расстройства. Поведенческая терапия неэффективна при острых психических расстройствах. Поведенческие процедуры (преимущественно талонная система) являются методом выбора у пациентов с выраженными изменениями личности и низким уровнем самообслуживания (Раи! & Ьеп12, 1977).
5. Детская психопатология. С самого начала возникновения поведенческой терапии ее методы используются при лечении различных видов нарушений в детском возрасте. Сюда относятся нарушения поведения, агрессивность, делинквентность. Талонное подкрепление широко используется при лечении гиперактивного поведения. Успех поведенческой терапии в улучшении успеваемости гиперактивных детей приводит к убеждению, что поведенческая терапия должна дополнять широко распространенную медикаментозную терапию для контроля гиперактивности, или даже являться альтернативой лекарственной терапии в некоторых случаях (O, Leary, 1980).
Общепризнано, что аутизм является особенно тяжелым расстройством детского возраста с плохим прогнозом. Традиционные психологические меоды лечения и фармакотерапия оказались неэффективными. Поведенческие же методы достигли здесь заметного успеха. По сообщению Lovaas (1987)? интенсивное длительное поведенческое лечение аутистичных детей в 47 % случаев приводит к нормальному интеллектуальному и поведенческому функционированию. Другие 40% обнаруживали легкое отставание и направлялись в школы для детей с речевыми задержками. В контрольной группе аутистичных детей только 2% достигали нормального функционирования. Эти результаты являются самыми лучшими, полученными когда-либо при лечении аутистичных детей.
Энурез оказался одной из наиболее курабельных проблем при лечении меодами поведенческой терапии.