Билет 29

1. Одним из крупнейших достижений медицины второй половины XX в. является широкое использование химиотерапии — лече­ния инфекционных и опухолевых заболеваний химическими препа­ратами, не являющимися продуктами реакции организма и возбу­дителя.

Препараты, используемые для химиотерапии, называются химиотерапевтическими.

К ним предъявляют ряд требований — химиотерапевтический препарат должен:

• обладать этиотропностью, т. е. подавлять жизнедеятельность и развитие возбудителя болезни или опухолевых клеток либо уничтожать его в тканях и средах организма. Вся химиотерапия в целом всегда является этиотропной, т. е. направленной на причину заболевания — микроорганизм — возбудитель заболе­вания или опухолевую клетку:

 • достаточно хорошо растворяться в воде, так как только в таком виде химиопрепараты могут быть доставлены во внутреннюю среду организма. Для того чтобы соответствовать именно этому условию, для химиотерапии довольно часто используются со­ответствующие производные основного действующего вещест­ва. Малорастворимые или нерастворимые вещества пригодны только для местного применения;

•  быть достаточно стабильным во внутренней среде организма;

•  не иметь кумулятивного эффекта — способности накапливаться в макроорганизме;

•  быть безвредным.

Требование безвредности к качеству химиопрепаратов означает, что несмотря на то, что любой химиотерапевтический препарат обладает тем или иным побочным действием на организм че­ловека, это действие должно быть по возможностиминималь­ным, а тератогенный (способность вызывать образование от­клонений в развитии) и мутагенный (способность вызывать мутации) эффекты должны по возможности отсутствовать. Безвредность оценивается химиотерапевтическим индексом, который представляет собой отношение минимальной терапев­тической дозы препарата к максимально переносимой. Очевидно, что чем меньше химиотерапевтический индекс, тем лучше препарат; если же индекс больше или равен 1, то такое веще­ство не может быть использовано как средство химиотерапии. Нередко в клинической практике понятия "химиотерапия" и "антибиотикотерапия"используются как синонимы. Однако это неверно, так как антибиотики — только один из классов химиотерапевтических препаратов, и, следовательно, антибио­тикотерапия — только один из видов химиотерапии. В настоящее время известно несколько сотен химиотерапевти­ческих препаратов, и постоянно ведется поиск все новых и но­вых веществ.

2. По направленности действия все химиопрепараты делятся:

•  на  противопротозойные —  метронидазол (флагил,  трихопол), орнидазол (тиберал), пентамидин (пентам), пириметамин;

•  противовирусные — азидомитидин, фоскарнет (фоскавир), ган-цикловир   (цитовен),   амантадин,   римантадин   (ремантадин), ацикловир (зовиракс), рибавирин (виразол, виразид) и др.;

•  противогрибковые— полиены — амфотерицин В (фунгилин), нистатин   (микостатин),   леворин,   натамицин   (пимофуцин); азолы — клотримазол (кандид), бифоназол (микоспор), мико-назол (монистат), интраконазол (оругал, споранокс), флукона-зол (дифлюкан), кетоконазол (низорал, ороназол) и др. — флу-цитозин, тербинафин, гризеофульвин и др.;

•  антибактериальные.

Среди антибактериальных препаратов в клинической практике всегда отдельно вьщеляются противотуберкулезные(антимико-бактериальные) и противосифилитические средства, что связано с особенностями возбудителей этих заболеваний.

 3.По способности накапливаться в тех или иных тканях, т. е. по фармакокинетике, клинииисты и фармакологи среди химиотера­певтических веществ выделяют:

•  цитостатики — накапливаются в опухолевых клетках и подав­ляют их рост;

•  уросептики —  накапливаются в моче  и подавляют развитие возбудителей инфекций почек и мочевыводящих путей; и др.

2 . Для специфической профилактики и лечения инфекционных заболеваний большое значение имеют вакцины и иммунные сыворотки. Специфические иммунные сыворотки используют также как диагностические препараты при определении антигенной структуры возбудителя инфекционного заболевания.

Вакцины. Препараты, введение которых предохраняет от заболевания. Содержат убитые микробы (корпускулярные вакцины), антигены микробов, полученные химическим путем (химические вакцины), или живые ослаб¬ленные микробы (аттенуированные вакцины). Препараты, приготовленные из токсинов, называют анатоксинами. Наилучший защитный эффект получают при введении вакцин, содержащих живые ослабленные микробы.

Живые аттенуированные вакцины содержат живые микробы, вирулентность которых ослаблена при сохранении их иммуногенных свойств (от франц. attenuer — ослаблять, смягчать). Для получения аттенуированных культур микробов используют различные методы. Микробы выращивают на питательных средах, неблагоприятных для их роста и размножения (вакцина Кальметта — Герена при туберкулезе), на микроорганизмы действуют различными физическими и химическими веществами, фагами, антибиотиками, последовательно несколько раз заражают невосприимчивых или маловосприимчивых животных. Некоторые аттенуированные вакцины приготовлены из маловирулентных штаммов микробов, выделенных в разное время у больных людей или животных: штамм EV — для чумной вакцины, штамм № 19 — при бруцеллезе,, штамм Мадрид К — при сыпном тифе. В настоящее время применяют вакцины из живых ослабленных микроорганизмов для профилактики туберкулеза (вакцина БЦЖ), бруцеллеза, туляремии, чумы, гриппа, оспы, полиомиелита.

Убитые вакцины получают, инактивируя микробную взвесь нагреванием, добавлением формалина, спирта, ацетона, облучая ее ультрафиолетовым светом или разрушая ультразвуком.

Корпускулярные вакцины содержат цельные микробные клетки, убитые нагреванием или с помощью химических веществ.

Химические вакцины готовят путем разрушения микробных клеток с последующим извлечением из них различных антигенных фракций.  Корпускулярные и химические вакцины используют для профилактики брюшного тифа, паратифов, холеры, коклюша и других заболеваний. Однако они менее эффективны, чем вакцины, приготовленные из аттенуированных штаммов бактерий.

Для приготовления вакцин необходимо иметь большое количество микробной массы (биомасса) или вирус содержащего материала. Биомассу получают путем культивирования микробов в питательных средах, помещенных в специальные реакторы или емкости. Вирус содержащий материал получают при заражении восприимчивых животных, культуры тканей или куриных эмбрионов. Существуют различные схемы приготовления вакцин и способы их получения. Готовую вакцину тщательно контролируют. Проверяют ее стерильность, безвредность, эффективность и стандартность, согласно существующей в  системе государственного контроля за качеством препаратов. В настоящее время большинство вакцин выпускается в лиофилизированном (высушенном под вакуумом) состоянии, что обеспечивает их более длительное хранение. Срок годности бактерийных и вирусных препаратов указан на этикетке. Использование препарата по истечении срока годности возможно только после повторной проверки его специфической активности, если это предусмотрено наставлением по применению препарата. Хранить препараты необходимо в холодильнике при температуре не ниже 3°С и не выше 10°С. После замораживания жидких препаратов они непригодны к употреблению. Живые вакцины должны транспортироваться и храниться при температуре не выше 4—8°С. Сухие вакцины обычно имеют вид однородной пористой таблетки или сухого порошка.

3. Микобактерии туберкулеза: род mycobacterium сем micjbacteriaceae отдел Firmicutes, M.tuberculosis. Источник инфекции – больной человек. Морфологические свойства: тонкая, изящная, слегка изогнутая, гр+. Из–за высокого содержания липидов окрашивается по Цилю-Нильсену (красный цвет). Имеет кислотоустойчивые участки (зерна Муха). Под действием лек препаратов превращается в: L формы, фильтрующиеся формы (проходит через бактериальные фильтры), ветвящиеся формы. Культуральные св-ва: размножается медленно, требовательная (глицерин, желток, картофельная мука, аспарагиновые кислоты и др). Культивируют ее на среде Левенштейн-Йенсена (желток, картофельная мука, аспарагиновая кислота, малахитовая зелень для подавления сопутствующей микрофлоры). Растет 3-4 недели. Биохимические свойства: микобактрии туберкулеза дают положительный результат при ниациновом тесте, редуцируют нитраты, разлагают мочевину, никотинамид, пиразинамид. Факторы вирулентности: к пептидогликану через фосфарные остатки присоединяется вещ-во ЛАМ (липидоарабиноманозный комплекс). Маноза на верхушке ЛАМ дает сродство к макрофагам. Имеется корд-фактор в состав которого входят миколиевые кислоты.. Этот фактор имеется только у вирулентных форм. В кл стенке нах-ся белковые молекулы – туберкулопротеины. Также имеются гликолипиды, которые придают устойчивость во внешней среде. Сульфолипиды – нарушают переваривание туберкулезной палочки в фагосоме (незавершенный фагоцитоз). Микроскопический метод – исследуемый материал: мокрота, моча, спиномозговая жидкость. При окраске мазков мето­дом по Цилю-Нильсену туберкулёзные палочки окрашивают­ся в ярко-красный цвет, располагаются поодиночке или не­большими скоплениями. Микроскопическое исследование является ориентиро­вочным и позволяет судить лишь о наличие кислотоустойчи­вых бактерий в материале без определения их родовой принадлежности. Бактериологическое исследование. Особенности метода: 1 – Для освобождения от сопутствующей микрофлоры ис­следуемый материал обрабатывают 10% серной ки­слотой или 4-6% раствором едкого натра, центрифу­гируют. Кислоту нейтрализуют, а материал засевают внесколько пробирок со средой Левенштейна-Иенсена или другими специальными средами. 2 – Посевы инкубируют при 37° С 4-6 недель и более, так как туберкулёзная палочка размножается очень мед­ленно. Рост М. tuberculosis на среде имеет вид сероватого или светло-кремового, морщинистого или крошкообразного сухо­го налёта. 3 – При иддентификации культуры чаще всего определя­ют способность выделенной культуры синтезировать никотиновую кислоту – неациновая проба Конно, с помощью которой удаётся отличить М, tuberculosis, хорошо синтезирующие никотиновую кислоту, от па­лочек М. bovis, образующих её в минимальных коли­чествах. 4 – Выявление корд-фактора. Для ускоренной диагностики туберкулёза используют, метод микрокультур Прайса. Для этого на нескольких предметных стёклах делают толстые мазки из иссле­дуемого материала. Мазки обрабатывают 2-6% серной кислотой и нейтрализуют щёлочью, после этого их помещают во флаконы с гемолизированной цитратной кровью. Через 7-14 дней мазки окрашивают по Цилю-Нильсену и микроскопируют – вирулентные штаммы образуют микрокультуры, имеющие вид жгутов или кос (корд-фактор). 5 – Определение чувствительности к антибиотикам и химиотерапевтическим препаратам проводят методом серийных разведений. Биологический метод (когда не ясна клиника). Применяется с целью выделения чистой культуры возбудителя туберкулёза из органов животного, заражённого исследуемым материалом, а также для определения вирулент­ности этих микобактерий. Серодиагностика. Используют в качестве дополнительного теста РСК и РИГА.. Положительные результаты отмечаются при активном туберкулёзе, а также при инфицировании туберкулёза и вак­цинации. Кожно-аллергическая проба.. Ставится с туберкулином – очищенной белковой фракцией (ППД=РРД), полученной из микобактерий туберкулёза, для ха­рактеристики, оценки течения туберкулёзного процесса, оп­ределения эффективности вакцинации и отбора контингентов для ревакцинации против туберкулёза. Туберкулин вводят внутрикожно в строго определённой дозировке (реакция Ман­ту). Специфическая профилактика осуществляется вакциной БЦЖ (авирулентный живой микроб M. Bovis вводится на первой недели жизни). Ревакцинацию проводят в 7 лет и далее с интервалом в 5 лет до 30 летнего возраста при отрицательных туберкулиновых пробах.

4. Токсоплазмоз - хроническая паразитарная болезнь, характеризующаяся поражением нервной и лимфатической систем, скелетных мышц, миокарда, глаз, печени, селезенки, кишечного тракта. Различают приобретенный и врожденный токсоплазмоз. Возбудителем болезни является Toxoplasma gondii, который принадлежит к семейству Eimeriidae, класса Sporozoa. Чаще всего источником инфекции являются кошки, собаки, свиньи, реже - другие домашние животные и грызуны. Заражение происходит преимущественно алиментарным путем при употреблении в пищу недостаточно термически обработанного мяса или через руки, загрязненные испражнениями кошек. Возможна и трансплацентарно передача возбудителя от матери к плоду. Диагностировать токсоплазмоз по клиническим симптомам довольно трудно. Поэтому лабораторные паразитологические исследования имеют очень важное значение. Материалом для выявления возбудителя может быть пунктат лимфоузлов, костного мозга, кровь, спинномозговая жидкость, биоптаты тканей, от трупов - кусочки головного мозга, печени, селезенки, легких, при патологической беременности - соскобы из полости матки и плаценты и околоплодная жидкость. Доставленный материал подлежит микроскопическом, культуральной, биологическом и серологические исследования. Используют также и аллергическую пробу.