клин. микроб / 3 занятие / частные вопросы ВБИ / ВБИ в хир.отд

Микробиология внутрибольничных хирургических инфекций.

В настоящее время достигнуты значительные успехи в снижении внутрибольничных хирургических инфекций, однако, на сегодняшний день они занимают второе место среди наиболее часто встречающихся инфекций.

Инфекции в области хирургического вмешательства (ИОХВ) – это клинически проявляющееся инфекционное состояние, поражающее органы и ткани организма человека, затронутые в ходе хирургического вмешательства.

В настоящее время существует следущая классификация ВБИ в области хирургического вмешательства:

1. Поверхностная ИОХВ. Возникает не позднее чем через 30 дней после операции (вовлекается кожа и подкожные раны). Для нее характерно:

- гнойное отделяемое из поверхностного разреза;

- выделение микроорганизмов из жидкости или ткани, полученной асептически из области разреза.

2. Глубокая ИОХВ. Инфекция возникает не позднее 30 дней после операции при отсутствии имплатанта или не позднее одного года при наличии имплатанта в месте операции. Для подтверждения возникновения инфекции должно подтвердиться хотя бы одно из перечисленных заключений:

- гнойное отделяемое из глубины разреза, в области данного оперативного вмешательства;

- расхождение краев раны, при этом у пациента регистрируется лихорадка или локализованная боль. За исключением тех случаев, когда посев из раны отрицателен;

- обнаружение абсцесса или другого признака инфекционного процесса в области разреза.

Этиологическая структура раневых инфекций зависит от типа и локализации раны.

Рана – это искусственно созданный биотоп со своим специфическим микробиоценозом. Операционные раневые инфекции делятся на первичные, когда нагноение появляется на первой неделе после операции, и вторичные (поздние), когда нагноение наступает на 2-4 неделе после хирургического вмешательства. В случае эндогенного инфицирования возбудитель проникает в рану с операционного поля из вскрытых инфекционных очагов и полых органов, содержащих микрофлору. При экзогенной инфекции возбудитель попадает в рану во время операции или в послеоперационном периоде из воздуха, не стерильных инструментов, перевязочного и шовного материала, с дренажными трубками, с рук, с волос и т.д.

Этиология. Самыми распространенными возбудителями хирургических инфекций и инвазий являются:

Бактерии: Staphylococcus sрp. (до 15% хирургических ран), а также E. coli, Enterobacter spp., Klebsiella spp., Proteus spp., Pseudomonas spp., Peptostreptococcus spp. и Bacteroides fragilis, Fusobacterium spp., Chlamydia trachomatis часто вызывают микстинфекции. Редко встречаются послеоперационные поражения, вызванные Mycobacterium tuberculosis (на тканях, пораженных туберкулезным процессом), Actinomyces spp., (после хирургических вмешательств в полости рта, пищеводе, желудке, органах грудной клетки), Corynebacterium spp., грибы Candida albicans, Aspergillus spp., Fusarium spp., Exophiala spp., паразиты Strongyloides stercoralis, Entamoeba hystolytica, Echinococcus.

Источники инфекции:

- пациенты с другими формами гнойно-воспалительных инфекций и носители;

- контаминированные объекты окружающей среды.

Путь передачи: Все пути передачи искусственные. Заражающая концентрация превышает 10⁵ бактериальных клеток на 1 г ткани. Если в ране присутствует инородное тело, то порог контаминации снижается до 10² КОЕ.

Факторами риска развития внутрибольничных инфекций, связанных с оказанием хирургического вмешательства:

- хирургические дренажи;

- степень контаминации ран;

- некачественная стерилизация инструментов;

- некачественная обработка операционного поля, рук и одежды хирурга:

- санитарно-гигиенические условия окружающей среды;

- техника и продолжительность операции.

Факторы риска развития внутрибольничных инфекций, связанных с пациентом: состояние резистентности организма; возраст; питание, наличие сопутствующих заболеваний (диабет, ожирение, иммунодепрессия); длительное пребывание в стационаре; наличие вредных привычек.

Профилактика послеоперационных осложнений. Проникновение микроорганизма происходит во время операции. Они попадают в операционное поле из источника, присутствующего во время операции.

Профилактика послеоперационных раневых инфекций связана с мерами, которые применяют перед госпитализацией: исключают использование стероидов, которые подавляют иммунную систему; соблюдают мероприятия личной гигиены; профилактически назначают антибиотики.

Источники инфекции:

- пациенты с другими формами гнойно-воспалительных инфекций и носители; медицинский персонал (руки, кожа других участков тела); материалы (простыни, покрывала); одежда хирурга и другого персонала, выполняющего операцию; волосы персонала; микрофлора верхних дыхательных путей;

- больные. Определенные участки тела больного могут быть резервуаром инфекции, чаще всего кожа и слизистые оболочки носовой полости;

- контаминация микроорганизмами во время операции на полых органах при их рассечении или резекции;

- окружающая среда:

- воздушная среда, система кондиционирования воздуха;

- плохо простерилизованные медицинские инструменты;

- контаминированные антисептики и перевязочные материалы;

- вода и растворы, контаминированные микроорганизмами.

Механизмы передачи:

1. Контактная передача (прямой и непрямой контакт). Основной фактор передачи – руки оперирующего персонала. Микроорганизмы, выделенные с поверхности рукавов халата.

Передача в результате прямого контакта поверхности раны с контаминированными инструментами, губками, орошающими растворами, повязками.

В результате непрямого контакта – в открытую рану попадают мельчайшие капли секретов (микрофлора полости рта, носа), при попадании волосяного покрова головы и лица медицинского персонала.

2. Передача воздушно-капельным путем:

- с током воздуха системы кондиционеров;

- с каплями, образующимися в верхних дыхательных путях.

Мероприятия в предоперационном периоде:

1. Подготовка пациентов к операции впервую очередь включает сокращение сроков предоперационного пребывания в стационаре, лечение сопутствующих заболеваний, санацию хронических очагов инфекции.

2. Подготовка членов хирургической бригады – это, прежде всего, хирургическая антисептика рук, одежда хирургического персонала, ограничение допуска к работе при наличии эпидемически опасных заболеваний, антибиотикопрофилактика.

Инфекции ожоговых ран

Этиологическим фактором ожоговых ран являются Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Enterococcus cloaceae, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, коагулазоотрицательные стафилококки, грибы рода Candida.

Источником инфекции и резервуаром, вызывающим ожоговые раны являются: медицинский персонал, больные, окружающая среда.

Механизмы передачи инфекции:

- контаминирование ожоговых ран, которое происходит с рук персонала;

- предметы обихода (игрушки, книги, бумага, ванны для купания, посуда, белье, судна, подносы, кресла, краны);

- аэрогенная передача.

Факторы риска колонизации ожоговых ран:

- размеры ожоговых ран;

- антибиотикотерапия.

Особую опасность представляют вспышки инфекционных осложнений ожоговых ран, вызываемые мецитиллинрезистентными штаммами S. aureus (MRSA). Было показано, что при появлении новых случаев инфицирования ожоговых ран у больных наблюдается рост частоты инфекций, которые вызвали MRSA. Если штаммы MRSA появляются в ожоговом отделении, то ликвидировать инфекцию трудно.

Источником MRSA инфекции для ожоговых больных являются:

- медицинский персонал, у которого MRSA обитает в полости носа;

- колонизированные MRSA ожоговые раны других больных;

- выделенные MRSA из окружающей среды.

У больных с ожогами часто возникают внутрибольничные инфекции вирусной этиологии (вирус простого герпеса, цитомегаловирусная инфекция).

4