ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ ЛОР
.pdfГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
“САРАТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ” РОСЗДРАВА
Кафедра оториноларингологии
Заведующий кафедрой: д.м.н. профессор О.В.Мареев
Преподаватель: _______________________________
УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Больного (Ф.И.О., возраст) _____________________________________
____________________________________________________________________
Диагноз: основной ____________________________________________
__________________________________________________________________
Осложнения: __________________________________________________
Сопутствующий: ______________________________________________
Куратор: студент __________группы, _________курса,
____________________________факультета Фамилия: _____________________________________
Èìÿ: _________________________________________
Отчество: _____________________________________
Время курации: ________________________________
Саратов, 200 г.
1
Данное учебо-методическое пособие будет полезно при обучении студентов медицинских университетов, интернов, клинических ординаторов при освоении оториноларингологической дисциплины.
Составители: д.м.н., профессор О.В.Мареев, к.м.н. доцент Р.И.Капрелов, к.м.н. доцент А.Б.Князев, к.м.н. ассистент В.А.Жигалов, к.м.н. ассистент Е.Г.Рогова, к.м.н. ассистент В.Л.Дьяконов, к.м.н. ассистент В.В.Шкабров, к.м.н. ассистент Г.О.Мареев, ассистент С.И.Луцевич.
©Саратовский государственный медицинский университет
©Кафедра оториноларингологии
©Коллектив авторов, 2007
Все права авторов защищены. Ни одна часть данного издания не может быть занесена в память компьютера либо воспроизведена любым способом без предварительного письменного разрешения авторов.
2
Фамилия ______________________________________________________
Имя________________________Отчество_______________________________
Возраст__________________ Образование___________________________
Место работы, должность _________________________________________
___________________________________________________________________
Дата поступления (для поступивших в эстренном порядке - час)________________
Клинический диагноз (основной) ____________________________________
_______________________________________________________________
________________________________________________________________________
Осложнения ___________________________________________________
___________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания ____________________________________
______________________________________________________________
____________________________________________________________________
Дата и время осмотра: ______/__________________/_______г. __________
Жалобы:
1)на состояние ЛОР-органов;
2)на состояние других органов и систем.
____________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
____________________________________________________________________
__________________________________________________________________
3
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ (ANAMNESIS MORBI)
Подробно описать развитие и течение заболевания или травмы от появленя первых признаков до поступления в клинику и обследования куратором. Описать появление симптомов в хронологическом порядке с указанием факторов, которые предположительно могут играть роль в развитии заболевания.
Лечение. Кем и как оно проводилось, его продолжительность и эффективность.
Для травм: отметить обстоятельства травмы (на производстве, по пути на работу, по возвращении с работы, в быту, на улице, транспортная, при занятиях организованным и неорганизованным видом спорта, при детских играх и т.д.), в состоянии опьянения или нет, детально описать характер травмирующего агента, механизм травмы, характер первой помощи.
___________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ЖИЗНЕННЫЙ АНАМНЕЗ (ANAMNESIS VITAE)
Сведения о наследственности. Кратко об имеющихся заболеваниях других органов и систем (сахарный диабет, психические заболевания, поражение сердечно-сосудистой системы и т.д.), перенесенных инфекционных заболеваниях (туберкулез, венерические заболевания, вирусный гепатит, СПИД или ВИЧ-инфицированность), об условиях труда
èбыта, о вредных привычках (употребление наркотиков, токсикомания, курение, алкоголь
èдр.). Отмечается наличие аллергических проявлений (непереносимость лекарств, отдельных пищевых продуктов, бронхиальная астма, отек Квинке, аллергический ринит) как усамого больного, так и у его родителей и детей. Указать, получал ли ранее лечение
4
стероидными препаратами.
_________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ (STATUS PRAESENS)
Общий осмотр. Общее состояние (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое). Положение больного (активное, пассивное, вынужденное). Телосложение. Питание. Кожные покровы и видимые слизистые: цвет (бледно-розовый, синюшный, желтушный, бледный, землистый); наличие пигментаций, телеангиэктазий, рубцов, трофических изменений. Подкожная жировая клетчатка (развитие, места наибольшего отложения жира), отеки (локализация, распространенность, выраженность). Периферические лимфатические узлы: локализация пальпируемых лимфатических узлов, их величина, консистенция, болезненность, подвижность, сращение между собой и окружающими тканями, состояние кожи над лимфатическими узлами.
___________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5
Нервная система. Сознание (ясное, спутанное). Неврологические расстройства. Менингеальная и очаговая симптоматика. Функции черепных нервов: острота зрения, наличие диплопии, птоз, объем движений глазных яблок, реакция зрачков на свет, симметричность носогубных складок при оскале зубов, положение языка при высовывании, смыкание век при зажмуривании, способность поднять бровь и наморщить кожу лба.
___________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Состояние психики. Ориентировка в месте, времени и ситуации, соответствие интеллекта возрасту.
___________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Опорно-двигательный аппарат. Состояние мышц, костей, суставов.
___________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Система органов кровообращения. Аускультативно тоны сердца, ритм, артериальное давление, пульс.
___________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6
Система органов дыхания. Частота дыхательных движений. При наличии одышки - ее характер (инспираторная, экспираторная, смешаннвая). Перкуссия легких (звук ясный легочный, притупленный, коробочный, тимпанический). Аускультативно: легочное дыхание ослабленное, усиленное, везикулярное, жесткое, бронхиальное.
___________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Органы пищеварения. Пальпация и перкуссия органов брюшной полости (печень, селезенка). Физиологические отправления. Данные обследования: рот, зубы, язык.
___________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Мочеполовая система Дизурические расстройства, определение симптома Пастернацкого.
___________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Эндокринная система. Увеличение или уменьшение массы тела, жажда, озноб, мышечная слабость, чувство голода. Пальпация щитовидной железы (величина и консистенция, болезненность, подвижность).
___________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
7
СОСТОЯНИЕ ЛОР-ОРГАНОВ (STATUS LOCALIS)
При наружном осмотре обращают внимание на внешний вид ЛОР-органов. Отмечают изменение формы наружного носа, области прекции на лицо передних стенок лобных и верхнечелюстных пазух, ушной раковины, шеи (например, имеется западение спинки носа в костном отделе, смещение пирамиды носа вправо, звездчатый рубец на передней поверхности шеи в области нижнего края щитовидного хряща и т.п.). Перед эндоскопией соответствующего ЛОР-органа выполняют пальпацию регионарных лимфатических узлов, передних и нижних стенок лобных пазух, мест выхода I и II ветвей тройничного нерва, передних стенок вержнечелюстных пазух, хрящей гортани и т.п. Последовательно исследуют отдельные ЛОР-органы.
НОС И ОКОЛОНОСОВЫЕ ПАЗУХИ
Носовое дыхание исследуют с помощью пробы с ваткой, позволяющей оценить его как свободное или затрудненное (затруднен вдох или выдох). При необходимости проводят ринопневмометрию.
При наличии жалоб на расстройство обоняния выполняют ольфактометрию с помощью набора пахучих веществ: 0,5% раствор уксусной кислоты (¹1), 70% раствор этилового спирта (¹2), настойка валерианы (¹3), нашатырный спирт (¹4).
Форма носа, наличие деформаций. Пальпация передних стенок околоносовых пазух. Передняя риноскопия: проводят сначала справа, затем слева. Раздельно для той и другой стороны регистрируют состояние преддверия носа, обращают внимание на вид слизистой оболочки (цвет, блеск, влажность), расположение перегородки носа (при наличии деформации указывают ее характер, локализацию, выраженность, преимущественное смещение в ту или иную сторону), размеры носовых раковин, ширину просвета носовых ходов, наличие в их просвете отделяемого и его характер (слизистый, гнойный, геморрагический секрет, корки).
___________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
8
ГЛОТКА Носоглотку осматривают при задней риноскопии либо с помощью эндоскопа. Отмечают состояние глоточной
(аденоиды I, II или Ш степени, признаки аденоидита) и трубных миндалин, глоточного устья слуховой трубы, вид заднего края сошника, просвет хоан, задние концы носовых раковин, наличие и
характер отделяемого в задних отделах носовых ходов. При необходимости выполняют пальцевое исследование.
При ороскопии обращают внимание на состояние слизистой оболочки полости рта, зубов и д¸сен (наличие и выраженность зубного кариеса, пародонтоза, периодонтита).
___________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Ротоглотка. Слизистая оболочка (цвет, блеск, влажность), состояние н¸бных дужек (гиперемированы, инфильтрованы, от¸чны, спаяны с миндалинами), размер н¸бных миндалин (за дужками, гипертрофия I, II, III степени), их поверхность (гладкиая, или бугристая), состояниелакун (не расширены или расширены), наличие в них патологического секрета (при надавливание выделяются казеозные, гнойные пробки, жидкое, густое гнойное отделяемое), состояние слизистой оболочки и лимфоидных образований задней стенки глотки.
Гипофарингоскопия: симметричность стенок глотки (грушевидных синусов), наличие слюнных или инородных тел, размер и состояние язычной миндалины. Валекулы в норме свободны. Функция глотания: оценивают симметричность и подвижность мягкого н¸ба.
___________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9
ГОРТАНЬ
В норме гортань правильной формы, пассивно подвижна, симптом хруста хрящей выражен. при непрямой ларингоскопии слизистая оболочка надгортанника, черпалонадгортанных и вестибулярных складок, области черпаловидных хрящей, межчерпаловидного пространства розового цвета, влажная, блестящая, с влажной поверхностью. Голосовые складки перламутрово-серого, при фонации симметрично подвижные, полностью смыкаются, при вдохе голосовая щель широкая (в норме от 15 до 19-20 мм), подскладковое пространство свободное. Указать наличие новообразований Патология конкретно отмечается и характеризуется.
___________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ÓØÈ
При наружном осмотре последовательно отажают форму ушных раковин, наличие воспалительных инфильтратов, ран в околоушной области, изменений раковин и наружных слуховых проходов. Оценивают болезненность при пальпации околоушной области, козелка и наружного слухового прохода.
Отоскопию выполняют сначала на стороне здорового , затем больного уха; если пациента беспокоят оба уха, то исследование начинают с того, где нет выделений. Оценивают характер и количество отделяемого в наружном слуховом проходе(отделяемое слизистое, гнойное, геморрагическое, в количестве 1-2 и более ватников, без запаха или с неприятным, гнилостным запахом), ширину и форму наружного слухового прохода (наличие воспалительных изменений кожи, серные массы, экзостозы, нависание задневерхней стенки).
При описании барабанной перепонки ( Мt ) обращают внимание на е¸ цвет (в норме серого цвета с перламутровым оттенком) и опознавательные пункты (короткий отросток и рукоятка молоточка, световой конус, передняя и задняя складка). При наличии перфорации определяют е¸ размеры, локализацию, формат, тип (краевая, ободковая), зияющая или имеющая пульсирующий рефлекс. В ряде случаев через обширную перфорацию можно осмотреть образования барабанной полости (утолщ¸нная слизистая оболочка, грануляции, остатки слуховых косточек).
10