эпикриз 1 сем

ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В. И. Разумовского» Минздрава Российской Федерации

Кафедра госпитальной терапии

лечебного факультета

Заведующий кафедрой: заслуженный врач РФ

Профессор д.м.н. А.П. Ребров

Преподаватель асс., к.м.н. И. А. Романова

Эпикриз

Больной В.В.Н., 64 года

Основное заболевание: ИБС. Острый переднеперегородочный, верхушечный Q инфаркт миокарда.

Куратор: Студентка 5 курса лечебного факультета 3 группы Л. М. Терина

Пациент В.В.Н., 64 года, находился в ОКБ г. Саратова, отделении кардиологии с 28. 08. 2014 с диагнозом:

Основное заболевание: ИБС. Острый переднеперегородочный, верхушечный Q инфаркт миокарда.

Осложнения заболевания: отсутствуют.

Сопутсвующие заболевания: отсутствуют.

Фоновые заболевания: отсутствуют.

Диагноз ишемическая болезнь сердца, острый инфаркт миокарда поставлен на основании характерных для него признаков:

• Болевой синдром: распространённые загрудинные боли жгучего характера без иррадиации, возникшие после чрезвычайной физической нагрузки, сопровождающиеся слабостью, головокружением, подъёмом температуры до 38,6° С, холодным потом, чувством нехватки воздуха, страхом смерти.

• Данных анамнеза: имеются случаи заболевания сердечнососудистой патологией у близких родственников: инфаркт миокарда у матери в 65 лет с благоприятным исходом.

• Выявленных факторов риска: курит в течении 40 лет до пачки в день.

• Аускультативные изменения: тоны сердца приглушены, ритмичные, на верхушке первый тон ослаблен, что свидетельствует о снижении сократимости миокарда, вследствие некроза участка сердечной мышцы

• Данных лабораторных исследований:

1. КФК-MB 60 МЕ (выше нормы),

2. сердечные тропонины + + +,

3. миоглобин + +,

всё вышеперечисленное указывает на наличие активного некротического процесса в миокарде.

4. БХ: гиперлипидемия, что свидетельствует о высоко активности атеросклероза.

5. ОАК: небольшой лейкоцитоз: свидтельсвует о наличии воспалительного процесса.

• Данных инструментальных методов обследования:

1. ЭКГ: ритм синусовый, патологический зубец Q, подъём сегмента ST в V1 – V4, депрессия в II, III, aVF,

2. ЭХО – КГ: зона акинезии в переднеперегородочной и верхушечной областях.

Диагноз трансмуральный инфаркт миокарда поставлен на основании данных ЭКГ и ЭХО-КГ: наличие зубца Q во всех отведениях, зона акинезии в переднеперегородочной, верхушечной области.

Локализация переднеперегородочны и верхушечный инфаркт миокарда: на основании данных ЭКГ (сегмента ST в V1 – V4), данных ЭХО – КГ (зона акинезии в переднеперегородочной и верхушечной областях).

Для подтверждения диагноза необходимо провести следующие дополнительные обследовния:

- биохимический анализ крови ( холестерин, мочевина, билирубин, остаточный азот, общий белок, С-реактивный белок, специфичные сывороточные маркеры инфаркта миокарда – тропонины Т и I) для установления факторов риска и подтверждения некроза миокарда

- определение газового и электролитного состава крови, определение парциального давления кислорода в артериальной крови (для определения электролитных нарушений и их лечения, для выявления осложнений инфаркта миокарда)

- коронарография (по результатам коронарографии и при наличии возможности проводят экстренную реваскуляризацию миокарда – стентирование, шунтирование)

План лечения.

1. Антиангинальные (нитраты) препараты,

2. Антикоагулянты,

3. Антиаггреганты,

4. Кардиотропная терапия (препараты калия и магния, ингипиторы АПФ, антагонисты кальция, β - адреноблокаторы),

5. Патогенетическая терапия – статины.

В результате проводимой в стационаре терапии: нитроглицерин 10,0 в 100 мл 0,9% раствора хлорида натрия в/в капельно медленно в 20⁰⁰ (донатор оксида азота, антиангинальное действие), метокард по 1 табл (0,025 г) 2 раза в день (β-адреноблокатор), ацетилсалициловая кислота по 1 табл 1 раз в день (0,25 г) (антиагрегант), клексан 0,4 мл в/в капельно в 8⁰⁰ и 20⁰⁰ в течение 5 дней и в 20⁰⁰ в течение 7 дней (фибринолитик), лизиноприл 5 мг/сут (1раз/сутки) (ингибитор АПФ), оксигенотерапия состояние улучшилось. В настоящий момент жалоб нет.

Рекомендации:

1. Пожизненное амбулаторное наблюдение у врача – кардиолога.

2. Диета с ограничением жиров и соли. Психогигиена: избегать стрессовых ситуаций, поднятия тяжестей.

3. Медикаментозное лечение:

• Нитраты: Tab. Cardceti 20 2 р/д внутрь,

• β – адреноблокаторы: Tab. Bisoprololi 10 mg 1 р/д,

• Антиаггреганты: Tab. Trombo-Ass 100 mg 1 р/д внутрь после еды,

Клопидогрель: Tab. Zilt 75 mg 1 р/д,

• Ингибиторы АПФ: Tab. Enalaprili 5 mg 2 р/д,

• Антикоагулянты Sol. Fraxipaini 0,3 ml п/к утром и вечером. Контроль АЧТВ!

• Статины: Tab. Atorvastatini 40 mg 1 р/д

4. Контроль общего анализа крови, биохимического анализа крови (общий белок, билирубин, креатинин, мочевина, холестерин и его фракции, АЛТ, АСТ) 1 раз в полгода

Прогноз для жизни и труда благоприятный при соблюдении рекомендаций.

4