хир.стом / Оценка квалификационных характеристик врачей-стоматологов

Оценка квалификационных характеристик врачей-стоматологов

В. В. Стожаров, Б. Т. Мороз

На современном этапе развития одной из задач государства в области здравоохранения является гарантия безопасности и качества медицинской помощи. В условиях существования медицинских учреждений и предприятий различных форм собственности основой обеспечения данных гарантий являются контрольно-разрешительные механизмы в здравоохранении: процедуры лицензирования медицинской деятельности, аккредитации медицинских учреждений, аттестации и сертификации медицинского персонала.

При осуществлении этих процедур особое внимание уделяется оценке квалификации работников, осуществляющих профессиональную деятельность. В данной статье описаны требования, предъявляемые к квалификационным характеристикам врачей-стоматологов.

Известно, что при подготовке врача принято выделять два периода: дипломную подготовку и последипломное обучение. В данном случае врачи проходят дипломную подготовку по специальности "стоматология". Специальности "терапевтическая стоматология", "хирургическая стоматология" и т.д. являются врачебными специальности и могут быть получены после прохождения соответствующей формы последипломной подготовки. Выделяют следующие формы последипломной подготовки:

- докторантура;

- аспирантура;

- клиническая ординатура;

- интернатура;

- профессиональная переподготовка и повышение квалификации.

Все перечисленные формы образования, за исключением последней, позволяют врачу приобрести специальность, предусмотренную номенклатурным перечнем врачебных специальностей (врачебную специальность можно получить также путем соискания ученой степени кандидата или доктора медицинских наук).

Номенклатура врачебных специальностей, формы последипломной подготовки, порядок прохождения обучения, оценка соответствия квалификационных характеристик специалистов требованиям устанавливаются соответствующими законодательными и нормативно-правовыми актами, основные из которых указаны в таблице 1. В развитии системы последипломной подготовки врачей-стоматологов можно выделить несколько этапов.

Первый этап начинает свой отсчет с 1967 года, когда Постановлением Совета Министров СССР в ряде медицинских институтов страны было организовано, в виде опыта, обучение выпускников в интернатуре (одногодичной специализации). Год спустя, после оценки результатов опыта, Постановлением ЦК КПСС и Совета Министров СССР2 (в настоящее время данный документ является действующим) одногодичная специализация (интернатура) вводится для врачей-выпускников всех лечебных и педиатрических факультетов медицинских ВУЗов и медицинских факультетов университетов страны по основным клиническим специальностям непосредственно по окончании ими указанных учебных заведений. При этом, начиная с 1969 года, предусматривался постепенный перевод врачей-выпусников указанных учебных заведений на одногодичную специализацию. Понадобилось 5 лет для того, чтобы в целом завершить перевод выпускников лечебных и педиатрических факультетов медицинских институтов на систему первичной специализации (интернатуры). В последующем была введена интернатура и для выпускников стоматологических факультетов. В настоящее время действующим является Положение об одногодичной специализации (интернатуре) выпускников лечебных, педиатрических и стоматологических факультетов медицинских институтов и медицинских факультетов университетов, утвержденное приказом Министерства здравоохранения в 1982 году. Данное Положение предусматривает, что одногодичная специализация (интернатура) является обязательной формой последипломной подготовки выпускников, в том числе стоматологических факультетов. По окончании обучения врачам-интернам присваивается квалификация врача-специалиста. От интернатуры освобождаются выпускники, поступившие в аспирантуру или клиническую ординатуру.

Таким образом, на первом этапе произошло становление системы интернатуры и, по меньшей мере, начиная с 1982 года, выпускники стоматологических факультетов должны были проходить эту форму последипломной подготовки.

Безусловно, важное влияние на систему подготовки специалистов оказало введение нового, как тогда называли, хозяйственного механизма. Указанный механизм стал внедряться в практику медицинских учреждений, начиная с 1988 года. Механизм предусматривал, в том числе, значительное расширение полномочий руководителей лечебно-профилактических учреждений по формированию штатного расписания в пределах фонда оплаты труда. Данное обстоятельство, при всех своих положительных аспектах, обусловило сокращение ставок врачей-интернов в ЛПУ (3615) в пользу врачей-специалистов. Указанная тенденция была характерна не только для стоматологических, но и для многопрофильных учреждений. Однако необходимо учесть, что в отличие от стоматологических поликлиник, значительно большее число многопрофильных учреждений, преимущественно стационаров, находится в подчинении Комитета по здравоохранению, который сумел сохранить достаточное число ставок врачей-интернов для выпускников лечебного и педиатрических факультетов. Таким образом, описанная ситуация сокращения числа мест в интернатуре была наиболее остро выражена именно в стоматологии. Указанное обстоятельство характеризует второй этап развития системы последипломной подготовки врачей.

Сокращение числа ставок врачей-интернов в лечебно-профилактических учреждениях, ряд других обстоятельств, обусловили необходимость подготовки врачей в интернатуре в стенах ВУЗов. На третьем этапе, в 1992 году медицинские ВУЗы получают разрешение осуществлять подготовку врачей не только в клинической ординатуре и аспирантуре, но и в интернатуре. Несмотря на это, число врачей-стоматологов, не имеющих документов о прохождении интернатуры или ординатуры, продолжало увеличиваться, чему в немалой степени способствовали отсутствие системы распределения выпускников, социально-экономические условия, при которых врачи после окончания обучения в институте предпочитают жить в мегаполисах и т.д.

Начало 90-х годов в целом характеризуется возобладанием норм гражданского права над так называемым "ведомственным законодательством". В целом, за десятилетие было принято значительное число законодательных актов, регулирующих те или иные аспекты системы охраны здоровья. При анализе нормативной базы необходимо учесть, что есть законодательные акты прямого действия и общие законы. Так при решении вопросов выдачи лицензии, в том числе на медицинскую деятельность, законом прямого действия является Федеральный Закон "О лицензировании отдельных видов деятельности", принятый в 1998 году. В данном Законе законодатель предусматривает, что одним из принципов лицензирования является защита здоровья граждан. В целях обеспечения этой защиты, он предполагает, что к квалификационным характеристикам исполнителей лицензируемых видов деятельности могут предъявляться определенные требования. В свою очередь, в Положении о лицензировании медицинской деятельности прямо указывается на необходимость представления соискателем лицензии сведений о квалификационных характеристиках медицинского персонала.

В 1993 году был принят Закон Российской Федерации "Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан". Именно с этого момента можно выделить очередной, четвертый этап в развитии системы последипломной подготовки врачей-специалистов. В статье 54 данный Закон предусматривает, что право на занятие медицинской деятельностью имеют лица:

- получившие высшее или среднее медицинское образование в Российской Федерации;

- имеющие диплом и специальное звание;

- для занятия определенными видами деятельности, перечень которых устанавливается Министерством здравоохранения Российской Федерации, – имеющие также сертификат специалиста и лицензию.

Принятый в 1996 году, Федеральный Закон "О высшем и послевузовском образовании", в свою очередь, прямо указывает, что для лиц, освоивших образовательные программы высшего медицинского образования, основанием для занятия ими в государственной, муниципальной организации определенной должности является первичная годичная послевузовская подготовка (интернатура), подтверждаемая удостоверениями установленного образца. Кроме того, данный закон предусматривает обязательность прохождения повышения квалификации для всех категорий работников не реже одного раза в пять лет.

Таким образом, законодательство предусматривает, что в требования к квалификационным характеристикам врачей следует включать наличие:

- высшего медицинского образования;

- специализации для всех категорий врачей;

- сертификата специалиста;

- повышения квалификации (в необходимых случаях).

Перечень врачебных специальностей определяет Министерство здравоохранения Российской Федерации своими приказами. Согласно последнего такого приказа (от 27.08.99 №337) все врачебные специальности делятся на две группы: основные специальности и специальности, требующие углубленной подготовки. Подготовка специалистов по основным специальностям проводится через интернатуру, ординатуру и аспирантуру. Подготовка специалистов по специальностям, требующим углубленной подготовки, проводится через профессиональную переподготовку, ординатуру, аспирантуру при наличии сертификата по соответствующей основной специальности.

Дипломной специальности 040400 "стоматология" соответствуют врачебные специальности:

Основные специальности:

- 040401 стоматология.

Специальности, требующие углубленной подготовки:

- 040401.01 ортодонтия;

- 040401.02 стоматология детская;

- 040401.03 стоматология терапевтическая;

- 040401.04 стоматология ортопедическая;

- 040401.05 стоматология хирургическая.

При этом, продолжительность обучения составляет в аспирантуре – 3 года, в клинической ординатуре – 2 года, по программам профессиональной переподготовки – не менее 500 часов (при условии обучения 6 дней в неделю по 6 часов – 3,5 месяца).

Согласно Федеральному Закону "О высшем и послевузовском образовании" специалисты, в том числе врачи, получившие специальность, в последующем должны проходить курсы повышения квалификации с периодичностью, которую устанавливает работодатель, но не реже, чем раз в пять лет. Выделяют курсы общего и тематического усовершенствования. Продолжительность обучения на циклах усовершенствования не может быть менее 72 часов.

Таким образом, нормативная база предусматривала и предусматривает обязательность наличия у врачей специальной подготовки соответствующего уровня по врачебной специальности. Однако по ряду указанных выше причин, в Санкт-Петербурге имеется значительное число врачей-стоматологов, имеющих только диплом по специальности "стоматология", удостоверение о прохождении повышения квалификации в течение от 1 до 2 месяцев по "стоматологии терапевтической" (или другой врачебной специальности стоматологического профиля) и сертификат по "стоматологии терапевтической". Вместе с тем, эти врачи не имеют документов о прохождении профессиональной переподготовки, интернатуры, ординатуры либо о наличии ученой степени по соответствующе врачебной специальности. Лицензионная палата Санкт-Петербурга с первых дней осуществления лицензирования медицинской деятельности заняла в данном вопросе определенную позицию. Эта позиция основывается на 3 принципах:

1. Обязательно должны соблюдаться установленные требования к квалификационным характеристикам врачей-специалистов;

2. Необходимо учитывать временные возможности соискателя лицензии для решения кадровых вопросов или подготовки уже принятых на работу специалистов;

3. Следует принимать во внимание всю совокупность документов, свидетельствующих о квалификационных характеристиках врача.

На практике это выглядело следующим образом: если у специалиста отсутствует специализация, но имеется квалификационная категория по данной врачебной специальности, лицензирующий орган оправданно полагал, что необходимая квалификация у специалиста имеется.

Министерство здравоохранения РФ в ближайшее время планирует направить в установленном порядке типовые программы подготовки специалистов в интернатуре и ординатуре по специальности "стоматология". До недавнего времени не было таких программ и в Санкт-Петербурге, также по данной специальности практически не выдавались сертификаты. Соответственно Лицензионная палата не требовала представления удостоверений о прохождении интернатуры или ординатуры и сертификатов по данной специальности.

Вместе с тем, в случае отсутствия у соискателя лицензии специалистов с должными квалификационными характеристиками, в условиях действия лицензии указывалось на необходимость соответствующего обучения врачей в течение определенного срока.

Следует учесть, что значительная часть врачей-стоматологов и даже руководителей медицинских учреждений и предприятий различных форм собственности не знакомы с требованиями, предъявляемыми к квалификационным характеристикам врачей, осуществляющих различные виды медицинской деятельности. С этой целью в ноябре 2000 года состоялось совместное совещание Комитета по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга, Лицензионной палаты, представителей медицинских ВУЗов города, ответственных за последипломную подготовку врачей-стоматологов. По предложению Лицензионной палаты и главного стоматолога Комитета по здравоохранению, на основе анализа нормативной базы были выделены ниже перечисленные группы стоматологов и перечень документов, подтверждающих их квалификацию (таблица 2).

Для того, чтобы квалификационные характеристики врача соответствовали требованиям, предъявляемым к условиям осуществления вида медицинской деятельности – "стоматология терапевтическая" – каждому специалисту необходимо иметь диплом о высшем медицинском образовании по специальности "стоматология".

Кроме того, необходимо представить удостоверение или свидетельство о прохождении интернатуры, либо клинической ординатуры по специальности "стоматология терапевтическая" и сертификат специалиста, срок действия которого не истек, по этой же специальности. Если после окончания интернатуры или ординатуры прошло более 5 лет, также необходимо представить удостоверение или свидетельство о прохождении повышения квалификации в рамках специальности "стоматология терапевтическая", продолжительностью не менее 72 часов. В этом случае при решении вопроса о выдаче лицензии на осуществление вида медицинской деятельности "стоматология терапевтическая" индивидуальному предпринимателю или юридическому лицу для лицензирующего органа принципиально не важно – имеет ли при этом специалист ученую степень, квалификационную категорию или стаж работы по специальности. Лица, имеющие указанные квалификационные характеристики, формируют первую из выделенных групп.

Определенная часть врачей, имеющих диплом о высшем медицинском образовании по специальности "стоматология", не проходили подготовку в интернатуре или клинической ординатуре. Вместе с тем, они имеют какую-либо квалификационную категорию по терапевтической стоматологии. Таким образом, аттестационная комиссия, сформированная Комитетом по здравоохранению, полагает, что специалист обладает необходимыми уровнем знаний, теоретической подготовки и практическими навыками. В этом случае, Лицензионная палата Санкт-Петербурга считает, что для положительного решения вопроса о выдаче лицензии (при соблюдении остальных лицензионных требований и условий) необходимо, чтобы был предъявлен сертификат специалиста по терапевтической стоматологии. Данная категория врачей формирует вторую из описываемых групп.

Определенная часть врачей-стоматологов не обучалась в интернатуре или клинической ординатуре. Однако имеют ученую степень кандидата или доктора медицинских наук по специальности "стоматология". Для того, чтобы выдать лицензию на осуществление вида медицинской деятельности "стоматология терапевтическая" такому индивидуальному предпринимателю или организации, использующей данного специалиста, последнему необходимо иметь сертификат по терапевтической стоматологии.

Необходимо отметить, что по отношению к первым трем группам Лицензионная палата Санкт-Петербурга с первых дней работы заняла описанную позицию. Значительно сложнее было с теми, кто не имеет ни документов об обучении в интернатуре или клинической ординатуре, ни квалификационной категории, ни ученой степени. В этом случае, в процессе оценки соответствия квалификационных характеристик специалиста установленным требованиям, особое значение имел год получения врачом высшего медицинского образования. Если дипломная специальность "стоматология" было получена до 2000 года (четвертая из выделенных групп), эксперты Лицензионной палаты принимают во внимание наличие стажа работы. Специалисту необходимо иметь стаж работы не менее одного года за последние 5 лет в должности врача стоматолога-терапевта (заведующего отделением терапевтической стоматологии). Важно подчеркнуть, что принимается во внимание только стаж работы в организации, имеющей лицензию на указанный вид медицинской деятельности. В процессе проведения проверки соответствия соискателя лицензии лицензионным требованиям и условиям эксперты устанавливают, в том числе, достоверность представленных сведений. Согласно Федеральному Закону "О лицензировании отдельных видов деятельности" наличие в документах, представленных соискателем лицензии, недостоверной или искаженной информации служит основанием как для отказа в выдаче лицензии, так и для ее аннулирования. В отношении лиц, получивших высшее медицинское образование в 2000 году и позднее (пятая группа) применяются требования, предусмотренные приказом Министерства здравоохранения РФ от 27.08.1999 №337. В этом случае требования к квалификационным характеристикам предусматривают:

- наличие высшего медицинского образования по специальности "стоматология";

- подготовку врача в аспирантуре, или клинической ординатуре, или интернатуре по специальности "стоматология";

- наличие сертификата специалиста по специальности "стоматология";

- подготовку врача в аспирантуре, или клинической ординатуре, или на цикле профессиональной переподготовки по специальности "стоматология терапевтическая";

- наличие сертификата специалиста по специальности "стоматология терапевтическая".

Следует отметить, что указанный приказ предусматривает введение в действие с октября 1999 года, поэтому он применяется только по отношению к выпускникам 2000 года и позднее.

В настоящее время медицинские ВУЗы города вносят соответствующие изменения в программы последипломной подготовки врачей-стоматологов, с учетом новых требований. Более того, в 2000 году было подготовлено несколько специалистов, прошедших интернатуру по специальности "стоматология" (шестая группа). Кроме диплома о высшем медицинском образовании по специальности "стоматология" и удостоверения о прохождении интернатуры по последипломной специальности "стоматология" они имеют сертификат специалиста по стоматологии. Выражаем надежду, что в будущем все они пройдут как минимум профессиональную переподготовку по терапевтической стоматологии (или другой стоматологической специальности). Однако если данные специалисты будут привлекаться к работе каким-либо соискателем лицензии в настоящее время, то лицензия будет выдана, но на ограниченный спектр стоматологических услуг. Перечень услуг будет определяться в процессе аккредитации стоматологического учреждения в соответствии с программами подготовки данных специалистов.

В заключение необходимо отметить, что реализация описанных мер позволит решить вопросы лишь с теми, кто уже окончил ВУЗ. На сегодня число ставок врачей-интернов и клинических ординаторов в медицинских институтах, стоматологических поликлиниках не соответствует количеству выпускников стоматологического факультета. Вместе с тем анализ динамики количества соискателей лицензии на осуществление стоматологических видов медицинской деятельности в последние годы позволяет сделать вывод о том, что данный сектор рынка медицинских услуг продолжает развиваться. Последнее обстоятельство, в совокупности с другими причинами, позволяет считать нецелесообразным сокращение численности обучающихся на стоматологическом факультете. Поэтому, в целях увеличения количества мест в интернатуре, полагаем оправданным рассмотрение вопроса об утверждении ряда негосударственных стоматологических клиник, обладающих необходимой материально-технической базой и кадровым потенциалом, в качестве клинических баз медицинских ВУЗов. В этом случае интерны будут проходить практическую подготовку в данных клиниках, а теоретическую подготовку и сдачу зачетов и экзаменов – в медицинских институтах. Уже три организации негосударственной формы собственности выразили желание по сотрудничеству с ВУЗами в данной области.

Таблица 1

Перечень основных нормативных документов, определяющих требования

к квалификационным характеристикам врачей-стоматологов

№

Наименование нормативного документа

Текст

Примечание

1.

Постановление Совета Министров СССР от 10.02.1967 №130 "Об организации, в виде опыта, одногодичной специализации (интернатуры) выпускников ряда медицинских институтов"

Предусматривает порядок и условия введения одногодичной специализации

На него ссылается Постановление СовМина СССР от 05.07.1968 №517

2.

Постановление ЦК КПСС и Совета Министров СССР "О мерах по дальнейшему улучшению здравоохранения и развитию медицинской науки в стране" от 05.07.1968 №517

Ввести одногодичную специализацию (интернатуру) врачей-выпусников всех лечебных и педиатрических факультетов медицинских ВУЗов и медицинских факультетов университетов по основным клиническим специальностям непосредственно по окончании ими указанных учебных заведений.

Осуществлять, начиная с 1969 года, постепенный перевод врачей-выпусников указанных учебных заведений на одногодичную специализацию.

Действующий

3.

Распоряжение Совета Министров СССР от 09.08.1974 №2052-р

Вводит интернатуру

На документ ссылается Приказ МЗ СССР от 20.01.1982 №44

4.

Приказ Министерства здравоохранения СССР от 26.04.1977 №379 "О состоянии и мерах улучшения качества подготовки выпускников медицинских институтов и медицинских факультетов университетов в интернатуре"

Утратил силу приказом Министерства здравоохранения СССР от 20.01.1982 №44

5.

Приказ Министерства здравоохранения СССР от 20.01.1982 №44 "О мерах по дальнейшему улучшению подготовки врачебных кадров в интернатуре"

- В деятельности министерств здравоохранения союзных республик и местных органов здравоохранения имеются существенные недостатки в проведении интернатуры;

- Обеспечивать подведомственные медицинские вузы бланками удостоверений об окончании интернатуры;

- Усилить контроль за работой органов и учреждений здравоохранения, главных специалистов и медицинских вузов по улучшению организации интернатуры.

Утверждаются:

- наименование врачебных специальностей, по которым разрешается подготовка в интернатуре выпускников лечебных, педиатрических, стоматологических факультетов медицинских вузов (факультетов) и их соответствие специализации в субординатуре;

- Совместно с Министерством высшего и среднего специального образования СССР Положение об одногодичной специализации (интернатуре) выпускников лечебных, педиатрических и стоматологических факультетов медицинских институтов и медицинских факультетов университетов.

6.

Наименование врачебных специальностей, по которым разрешается подготовка в интернатуре выпускников лечебных, педиатрических, стоматологических факультетов медицинских вузов (факультетов) и их соответствие специализации в субординатуре (приложение 1 к приказу)

Содержит врачебные специальности

- стоматолог-терапевт

- стоматолог-хирург

- стоматолог-ортопед

Утвержд. Приказом Министерства здравоохранения СССР от 20.01.1982 №44 "О мерах по дальнейшему улучшению подготовки врачебных кадров в интернатуре"

7.

Положение об одногодичной специализации (интернатуре) выпускников лечебных, педиатрических и стоматологических факультетов медицинских институтов и медицинских факультетов университетов Совместно с Министерством высшего и среднего специального образования СССР

(приложение 2 к приказу)

- Одногодичная специализация (интернатура) является обязательной формой последипломной подготовки выпускников лечебного, педиатрического и стоматологического факультетов медицинских институтов и медицинских факультетов университетов, по окончании которой врачам-интернам присваивается квалификация врача-специалиста.

- От интернатуры освобождаются выпускники, распределенные на научно-исследовательскую работу, а также поступившие по рекомендации Совета вуза в аспирантуру или клиническую ординатуру.

- Врачам-интернам, после окончания интернатуры и сдачи выпускного экзамена по специальности, выдается удостоверение с указанием присвоенной квалификации врача-специалиста.

Утверждено Приказом Министерства здравоохранения СССР от 20.01.1982 №44 "О мерах по дальнейшему улучшению подготовки врачебных кадров в интернатуре"

8.

Закон РФ "Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан" от 22.07.1993 №5487-1

- Право на занятие медицинской деятельностью в РФ имеют лица, получившие высшее или среднее медицинское образование в Российской Федерации, имеющие диплом и специальное звание, а на занятие определенными видами деятельности, перечень которых устанавливается Министерством здравоохранения Российской Федерации, также сертификат специалиста и лицензию;

- Сертификат специалиста выдается на основании послевузовского профессионального образования (аспирантура, ординатура), или дополнительного обра зования (повышение квалификации, специализация), или проверочного испытания, проводимого комиссиями профессиональных медицинских ассоциаций, по теории и практике избранной специальности, вопросам законодательства в области охраны здоровья;

- Врачи в период их обучения в учреждениях государственной или муниципальной системы здравоохранения имеют право на работу в этих учреждениях под контролем медицинского персонала, несущего ответственность за их профессиональную подготовку.

- Порядок и условия выдачи лицензий устанавливаются Правительством РФ.

9.

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 16.02.1995 № 33 "Об утверждении Положения об аттестации врачей, провизоров и других специалистов с высшим образованием в системе здравоохранения Российской Федерации (с изменениями на 28.09.1999)