Неврозология-Менделевич1

кого напряжения разной степени выраженности, вызываемые у современного человека комплексом повседневно действующих разнообразных отрицательных факторов. Последствия подобных длительных состояний в течение длительного времени могут оставаться скрытыми.

Эмоциональныехарактеристикипсихическогосостояния.

Эмоциональные характеристики психического состояния тесно связаны с таким параметром, как полярность, или знак. Во многих случаях нетрудно отнести эмоциональное состояние к «приятным» или «неприятным», включающим в себя переживание удовольствия или неудовольствия, однако так бывает не всегда. Наиболее распространенной можно считать точку зрения, в соответствии с которой психическое состояние представляет собой сложное единство противоположных переживаний. Смех может быть смехом сквозь слезы, радость может сопровождаться печалью, гневу может сопутствовать разочарование. Не всегда выявление доминирующей эмоции позволяет отнести такое состояние к положительным или отрицательным. Для обозначения двойственности переживаний используют термин, предложенный Э.Блейером, — «амбивалентность». Амбивалентность интерпретируется как сложное внутренне противоречивое переживание, связанное с двойственным отношением к человеку или какому-либо явлению.

Существенное значение для описания психического состояния имеет интенсивность переживаемых эмоций — их сила, яркость. Количественные различия эмоций в значительной мере определяют качественную специфичность психического состояния.

Таким образом, описание эмоционального состояния предполагает указание комплекса характеристик: широта спектра переживаемых эмоций, доминирующая эмоция, интенсивность эмоциональных компонентов психического состояния, амбивалентность, полярность эмоций — преобладание приятных (положительных) или неприятных (отрицательных) эмоций.

Осознанностьсостояния.Кчислухарактеристикпсихического состояния относится и его осознанность. Несмотря на то, что регулирующая роль сознания и самосознания для психических состояний сомнению не подвергается, вопросы обусловленности психических состояний сознанием личнос-

ти — осознанием своих взаимоотношений с окружающим миром, отчетливость представленности в сознании характера этих взаимоотношений остаются малоразработанными. Тем не менее осознанность актуального состояния во многом определяет способность личности к его психической регуляции.

Психологический уровень интерпретации психосоматического заболевания

Феноменологияэмоционально-негативныхсостояний

Тревога

Различают тревожность как свойство личности, как относительно постоянную, относительно неизменную в течение жизни черту (личностная тревожность) и тревогу как отрицательное эмоциональное состояние. При этом определение тревоги как состояния является базовым, ключевым для определения тревожности как свойства личности: тревожность — это «склонность индивида к переживанию тревоги, характеризующаяся низким порогом возникновения реакции тревоги» (Петровский А.В., Ярошевский М.Г., 1998).

Тревожность рассматривается в качестве одного из основных параметров индивидуальных различий. Как правило, она повышена при нервно-психических и хронических соматических заболеваниях, а также у здоровых людей, переживающих последствия психической травмы, у лиц с отклоняющимся поведением. Тревожность в структуре интегральной индивидуальности относится к уровню свойств личности и пониманию как ожиданию неблагополучного исхода в относительно нейтральных, не содержащих реальной угрозы ситуациях (Кисловская В.Р., 1971). Личностная тревожность — это относительно устойчивая индивидуальная характеристика человека, дающая представление о его склонности: а) воспринимать достаточно широкий круг ситуаций как угрожающих его самооценке, самоуважению и престижу; б) реагировать на эти ситуации проявлением состояния тревожности (Спилбергер Ч., 1966; 1972; Ханин Ю.Л., 1978). Личность с выраженными чертами тревожности, — отмечает Ч.Д.Спилбергер, — склонна воспринимать окружающий мир как заключающий в себе угрозу и опасность в значительно большей степени, чем личность с низким уровнем тревожности. Как субъективное про-

явление неблагополучия личности, тревожность находится в центре внимания врачей-психиатров, психотерапевтов, клинических психологов.

Тревога определяется в отечественной литературе как отрицательное эмоциональное состояние, возникающее в ситуацияхнеопределенностииожиданиясдефицитоминформациии непрогнозируемымисходом,котороепроявляетсяв«ожидании неблагополучного развития событий» (Петровский А.В., Ярошевский М.Г., 1998). Прогнозирование опасности в переживании тревоги носит вероятностный характер. «В отличие от страха как реакции на конкретную угрозу тревога представляет собой генерализованный, диффузный или беспредметный страх». «У человека тревога обычно связана с ожиданием неудач в социальном взаимодействии и часто бывает обусловлена неосознаваемостью источника опасности» (Петровский А.В., Ярошевский М.Г., 1998). Тревога и страх отмечают собой также и события неожиданные: «внезапное появление неожиданного вызывает страх» (Кемпински А., 1998).

Разграничение тревоги и страха традиционно базируется на критерии, введенном в психиатрию К.Ясперсом (1948), в соответствии с которым тревога ощущается вне связи с каким бы то ни было стимулом («свободно плавающая тревога»), в то время как страх соотносится с определенным стимулом и объектом («опредмеченная», конкретизированная тревога).

Как эмоция, направленная в будущее, функционально тревога не только предупреждает субъекта о возможной опасности, но и побуждает к поиску и конкретизации этой опасности, к активному исследованию окружающей действительности с установкой на выявление угрожающего объекта. Так, по мнению Ф.Б.Березина (1988), тревога «представляет собой не столько форму психической адаптации, сколько сигнал, свидетельствующий о ее нарушении и активирующий адаптивные механизмы». Таким образом, по мнению автора, тревога может иметь охранительную и мотивационную роль, сопоставимую с ролью боли: «с возникновением тревоги связывают усиление поведенческой активности, изменение характера поведения иливключениемеханизмовинтрапсихической адаптации; причем уменьшение интенсивности тревоги воспринимается как свидетельство достаточности и адекватности реализуемых форм поведения, как восстановление ранее нарушенной адаптации».

Изучению состояния тревоги традиционно уделяется зна-

4 0 8 Гл

чительное внимание как зарубежными (Davidson et al., 1965; Spielberger, 1972), так и отечественными исследователями (Немчин ТА, 1966; 1983; Тарабрина Н.В., 1971; Ханин Ю.Л., 1978 и др.). Наиболее часто в литературе термин «тревога» используется для описания неприятного по своей окраске эмоционального состояния, которое характеризуется субъективными ощущениями беспокойства, мрачных предчувствий, а с физиологической стороны — активацией автономной нервной системы.

Центральный элемент тревоги представляет собой ощущение угрозы. «Состояние тревоги возникает, когда индивид воспринимает определенный раздражитель или ситуацию как несущие в себе актуально или потенциально элементы опасности, угрозы, вреда» (Спилбергер Ч., 1983). Тревога — «ощущение неопределенной угрозы, характер и время возникновения которой не поддаются предсказыванию», «чувство диффузного опасения и тревожного ожидания» (Poldinger, 1970), «неопределенное беспокойство» (Kepinski, 1977), «представляет собой результат возникновения или ожидания фрустрации и наиболее интимный (и облигатный) механизм психического стресса» (Березин Ф.Б., 1988).

Аналогичным образом определения состояния тревоги даются и другими отечественными исследователями: «тревога — устойчивое психическое состояние, которое характеризуется обратимостью при нормализации соматического состояния и социальных условий и определяется как устойчивое состояние неопределенной угрозы, характер и направленность которой неизвестны» (Соколов Е.И., Белова Е.В., 1983). Состояние тревоги облегчает формирование целого ряда других негативных эмоций и обеспечивает, по мнению авторов, яркое проявление этих отрицательных эмоций, их значительную интенсивность в ответ на незначительные эмоциогенные раздражители. Тревога как «субъективное чувство опасения и надвигающейся опасности» обычно негативно окрашена, она направлена в будущее, в противоположность таким эмоциям, как сожаление и чувство вины (Хорнблоу Э.Р., 1983).

Страх и тревога изменяют течение познавательных психических процессов. Под влиянием интенсивных переживаний тревоги, паники, ужаса наблюдается дезорганизация интел- лектуально-мнестической деятельности. Этот феномен, обо-

значаемый как «аффективная загруженность», характеризует, в частности, особенности познавательной деятельности больных пограничными нервно-психическими расстройствами, пациентов с хроническими соматическими заболеваниями. У больных неврозами при тестировании может наблюдаться снижение интеллектуального коэффициента, обусловленное не интеллектуальной недостаточностью, а, скорее, эмоциональной загруженностью: переживанием проблем, конфликтных взаимоотношений, разнообразных жизненных сложностей.

Под влиянием тревоги может наблюдаться повышение или снижение чувствительности, нарушение перцептивной деятельности. При незначительно выраженной тревоге более характерным является повышение концентрации внимания с ростом эффективности аналитико-синтетической деятельности мышления (эффект мобилизации), при интенсивной тревоге — панике, ужасе — снижение концентрации внимания, нарушение оперативной памяти, понижение уровня аналити- ко-синтетической деятельности (эффект дезорганизации). Нарушения продуктивности мышления могут сопровождаться растерянностью, снижением волевой деятельности.

Депрессия

Депрессивный синдром (депрессия) характеризуется «депрессивной триадой»: гипотимией (сниженным настроением), замедлением мышления и двигательной заторможенностью. Как правило, у депрессивных больных настроение меланхолическое, угнетенное, с глубокой печалью, унынием и тоской, с неопределенным чувством грозящего несчастья и физически тягостными ощущениями стеснения и тяжести в области сердца, груди, во всем теле. Самочувствие больных особенно ухудшается в ранние утренние часы, когда возрастает опасность суицида. Депрессиям обычно сопутствуют нарушения аппетита и сна, снижение полового влечения, у женщин — разнообразные расстройства менструального цикла. Результаты иммунологического обследования больных свидетельствуют о том, что депрессивный аффект характеризуется формированием иммунной недостаточности с подавлением клеточных защитных иммунных реакций (Манучарян Ю.Г., 2000).

Феноменология эмоциональных состояний, связанных с

депрессией, была ярко описана в работе З.Фрейда «Печаль и меланхолия»: «Меланхолия в психическом отношении отличается глубокой страдальческой удрученностью, исчезновением интереса к внешнему миру, потерей способности любить, задержкой всякой деятельности и понижением самочувствия, выражающимся в упреках и оскорблениях по собственному адресу и нарастающим до бреда ожидания наказания». По мнению Фрейда, печаль и депрессия являются частой реакцией на потерю любимого человека («ключевой фигуры») или заменившего его отвлеченного понятия, такого как отечество, свобода, справедливость и т.д. (утрата «объектных отношений»). Различие же между печалью и депрессией заключается в том, что при печали нет нарушения самочувствия, а также нет огромного «обеднения, ограничения «Я», так характерного для депрессивных состояний.

«При печали, — пишет Фрейд, — обеднел и опустел мир, при меланхолии — само «Я»: «Больной рисует нам свое «Я» недостойным, ни к чему не годным, заслуживающим морального осуждения, — он делает себе упреки, бранит себя и ждет отвержения и наказания. Он унижает себя перед каждым человеком, жалеет каждого из своих близких, что тот связан с такой недостойной личностью. У него нет представления о происшедшей с ним перемене, и он распространяет свою самокритику и на прошлое; он утверждает, что никогда не был лучше. Эта картина преимущественно морального бреда преуменьшения дополняется бессонницей, отказом от пищи и в психологическом отношении очень замечательным преодолением влечения, которое заставляет все живущее цепляться за жизнь».

«Он утратил объект; из его слов вытекает, что его потеря касается его собственного «Я». Жалобы такого больного, по мнению Фрейда, представляют собой обвинения; все то унизительное, что говорится о себе, относится на самом деле к другому. Поскольку выбор объекта привязанности был сделан на нарцистической основе, при утрате объекта привязанностьрегрессирует к нарциссизму: «потеря объекталюбви представляет собой великолепный повод, чтобы пробудить и проявить амбивалентность любовных отношений...», «Я» может убить себя только тогда, если благодаря обращению привязанности к объектам на себя оно относится к себе самому как к объекту...»

Изучение таких эмоциональных состояний, как депрессия,

подавленность, пассивность, безразличие, апатичность, угнетенность показывает их патогенное влияние на состояние здоровья (Симонов П.В., 1981). В.В.Аршавский и В.С.Ротенберг (1976) показали в своих работах, что различные патологические состояния (экспериментальная эпилепсия, экстрапирамидные расстройства, аритмия сердца, анафилактический шок и др.) усугубляются при пассивно-оборонительных реакциях с отказом от поиска выхода из сложившейся ситуации. «Активно-поисковое поведение, — пишут авторы, — напротив, оказывает благотворное влияние на те же самые формы экспериментальной патологии» (Аршавский В.В., РотенбергВ.С, 1976, 1978).

Обычными проявлениями депрессивных расстройств являются «страдания и ощущение печали, потеря аппетита, бессонница, уход от социальных контактов, раздражительность, ослабление интересов и способности к концентрации, а также озабоченность жалобами на физическое состояние» (Раттер М., 1987). А.Кемпински отмечает, что в случае депрессии «мы встречаемся с упроченным негативным отношением к окружающим, а одновременно и к самому себе».

Бек, рассматривая депрессию как комплекс психических феноменов, относит характеристики депрессивного состояния к четырем основным группам.

Эмоциональные проявления выражаются часто наблюдающимися унынием или угнетенным настроением. Когнитивные проявления представлены склонностью депрессивного человека рассматривать себя как неполноценного в отношении того, что является наиболее для него важным. Мотивационные проявления представлены пассивностью, зависимостью, избеганием и параличом воли; вегетативные и физические — потерей аппетита и расстройствами сна (Beck A., 1967).

С точки зрения ряда авторов, депрессия рассматривается как явление, обусловленное беспомощностью (Seligman, Maier, 1967; Seligman, Maier, Geer, 1968; Maier, 1970). Селигмен и его коллеги отождествляют «обусловленную беспомощность» («выученную беспомощность») с реактивной депрессией. Они полагают, что все ситуации, вызывающие депрессию, сходны в том, что в них представляется невозможным контроль над событиями, особенно над теми их аспектами, которые являются наиболее важными.

Клингер предложил «побудительную теорию депрессии».

4 12 Глава VIII

Цикл «побуждения-отстранения», в соответствии с представлениями автора, состоит из трех фаз. В первой фазе индивид отвечает на утрату объекта энергичными реакциями в попытке вернуть то, что было утрачено. Вторая фаза характеризуется гневом и агрессией, направленными на объект. Наконец, когда активность в первой и второй фазах не дает результата, организм становится полностью отстраненным от побуждений, которые обычно ведут к адаптивным ответам, и эта полная отстраненность вызывает депрессию или составляет ее (Klinger, 1975).

Отечественные авторы сходным образом описывают феноменологию депрессивных состояний. Если тревога - эмоция, направленная в будущее, то депрессия скорее связана с переживанием прошлого, которое оценивается как сплошная цепь неприятностей и неудач. Негативный прошлый опыт проецируется в будущее, которое также начинает представляться нагромождением сложностей, предстоящих неприятностей, трудностей, конфликтов и проблем. Жизненный путь лишается своей перспективы. С утратой жизненной перспективы, при которой настоящее также лишается какого бы то ни было смысла, формируется депрессия.

В отечественной психологии депрессия определяется как «аффективное состояние, характеризующееся отрицательным эмоциональным фоном, изменением мотивационной сферы, когнитивных представлений и общей пассивностью поведения. Субъективно человек в состоянии депрессии испытывает прежде всего тяжелые, мучительные эмоции и переживания — подавленность, тоску, отчаяние. Влечения, мотивы, волевая активность резко снижены. Характерными являются мысли о собственной ответственности за разнообразные неприятные, тяжелые события, происшедшие в жизни человека или его близких. Чувство вины за события прошлого и ощущение беспомощности перед лицом жизненных трудностей сочетаются с чувством бесперспективности. Самооценка резко снижена. Измененным оказывается восприятие времени, которое течет в настоящем мучительно долго. Для поведения в состоянии депрессии характерны замедленность, безынициативность, быстрая утомляемость; все это приводит к резкому падению продуктивности» (Петровский А.В., Ярошевский М.Г., 1998).

Ключевыетерминыиинтерпретативныесхемы 413

Эмоциональныесостоянияприагрессии

Агрессивное поведение

Агрессия, или агрессивное поведение, определяется как «целенаправленное деструктивное поведение, противоречащее нормам и правилам сосуществования людей в обществе, наносящее вред объектам нападения (одушевленным и неодушевленным), причиняющее физический вред людям или вызывающее у них отрицательные переживания, состояния напряженности, страха, подавленнности и т.д.» (Петровский А.В., Ярошевский М.Г., 1998).

Под агрессивным поведением (агрессией) понимают адресованное другому человеку, группе лиц или собственной личности поведение, характеризующееся инициативностью и целенаправленностью; целью агрессии является причинение вреда, нанесение ущерба, а специфическим способом достижения цели — применение силы или угроза ее применения. К признакам, квалифицирующим то или иное действие как агрессивное, относятся следующие основные черты:

1) наличие субъект-субъектного или субъект-объектного взаимодействия; вне процесса общения агрессии не существует, и в этом смысле она рассматривается как патологическая форма межличностного взаимодействия;

2)наличие признака инициативы и направленности действий против конкретного человека или объекта;

3)наличие цели или результата действий, заключающихся

впричинении вреда, нанесении ущерба;

4)использование в качестве способа достижения цели непосредственного применения силы, угрозы ее применения или демонстрации превосходства в силе.

Агрессивное поведение описывается тремя группами факторов: субъектными (внутриличностными, характеризующими психическую деятельность агрессора, такими, например, как инициатива, мотивирующая агрессию эмоция гнева, относительно низкий уровень эмпатии), объектными (характеризующими степень изменения или разрушения объекта) и социально-нормативными, оценочными факторами, такими как морально-этические нормы или уголовный кодекс.

Как правило, в исследованиях, посвященных проблеме агрессивного поведения, выделяются три группы причин, влияющих на агрессию: биологические, социальные и психоло-

414

гические. К биологическим факторам наиболее часто относят: наследственность, отягощенную психическими заболеваниями, злоупотребление алкоголем, употребление наркотиков и психотропных препаратов, наличие в анамнезе тяжелых или повторных черепно-мозговых травм, а также в ряде случаев — инфекций, интоксикаций и т.д. В качестве социальных факторов, оказывающих свое воздействие на агрессивное поведение, выступают: полученное образование, наличие и характер выполняемой работы, семейное положение, общение в асоциальных группах и другие. Среди психологических характеристик, связанных с агрессивностью как свойством личности, рассматриваются: выраженность в структуре личности черт эгоцентризма, эмоциональной неустойчивости, импульсивности, тревожности, а также склонность к дисфориям, к эмоциям ярости и гнева. Могут иметь значение особенности самооценки, локуса контроля. Одну из центральных ролей в организации агрессивного поведения играют характеристики мотивационной сферы, а также уровень социализации индивида со степенью интериоризации регулирующих поведение морально-этических и правовых норм.

Как уже было указано выше, в рамках концепции агрессивного поведения крупнейшего представителя динамической психиатрии Гюнтера Аммона рассматривается три вида агрессии. Аммон различает агрессию конструктивную (открытое прямое проявление агрессии в социально приемлемой форме или с социально позитивным результатом), деструктивную (открытое прямое проявление агрессии в социально неприемлемой форме или с социально негативным результатом) и дефицитарную (связанную с дефицитом соответствующих поведенческих навыков и вследствие этого — с недостаточным отреагированием агрессивных побуждений). Дефицитарная форма агрессии, по данным современных исследователей, характерна для пациентов, страдающих психосоматическими заболеваниями.

Агрессивное поведение формируется на основе таких психических состояний, как эмоциональное возбуждение или эмоциональное напряжение; при этом психологическая модальность психического состояния обозначается термином враждебность. Если агрессия — это поведение, конкретные действия, конкретные поступки, то враждебность — установка, состояние психологической готовности к совершению аг-