№18. Гнойно-воспалительная патология шеи.

Среди неспецифических воспалительных заболеваний шеи наиболее частыми являются лимфаденит и флегмона (обычно аденофлегмона), реже фурункул, карбункул и рожа, к-рая нередко осложняется менингитом и сепсисом. Гнойный лимфаденит и флегмона шеи чаще развиваются в связи с наличием очагов инфекции в кариозных зубах, при ангине, фарингите, ларингите, тиреоидите, воспалительных заболеваниях слюнных желез, кожи лица и волосистой части головы, детских инф. болезнях, при ранениях пищевода, глотки, гортани.  Подкожная флегмона, при к-рой очаг гнойного воспаления обычно локализуется под подкожной мышцей шеи, проявляется гиперемией, болезненностью и отеком. Флегмона ложа грудино-ключично-сосцевидной мышцы, часто развивающаяся вследствие мастоидита, клинически проявляется болью в этой области, болезненностью ее при пальпации. Флегмона надгрудинного клетчаточного пространства наблюдается при лимфадените и остеомиелите рукоятки грудины. Для нее характерна припухлость и сглаженность контуров в области яремной вырезки. Грозным осложнением такой флегмоны является распространение гнойного процесса за грудину, в переднее средостение с развитием медиастинита. Для подчелюстной флегмоны характерно резкое усиление боли при открывании рта. При флегмоне клетчаточного пространства сосудисто-нервного пучка, развивающейся иногда при ангине и паротите, возможно профузное кровотечение вследствие аррозии крупных сосудов. При формировании флегмоны впереди трахеи гнойный процесс может распространиться в переднее средостение, а при локализации ее позади трахеи - в заднее средостение с последующим развитием гнойного медиастинита. Причиной глубоких флегмон шеи может быть повреждение пищевода или трахеи инородными телами. При подозрении на глубокую флегмону шеи обязательны обзорная рентгенография шеи и грудной клетки, рентгеноконтрастное исследование пищевода и фиброэзофагоскопия. Хрон. неспецифическую (деревянистую) флегмону шеи вызывает слабовирулентная микрофлора. Такая флегмона проявляется плотным, деревянистым инфильтратом, выраженным отеком и цианозом кожи. Анаэробная флегмона надключичной клетчатки шеи характеризуется наличием гнойных очагов, обычно окруженных неизмененной клетчаткой.  Лечение воспалительных процессов шеи обычно начинают с консервативных мероприятий: назначения антибиотиков (полусинтетические пенициллины, аминогликозиды, цефалоспорины) и др. При сохранении или нарастании симптомов интоксикации, Прогрессировании воспалительных явлений показано оперативное вмешательство. 

№19. Инородные тела глотки

Инородные тела верхних дыхательных путей, в частности глотки, встречаются часто. Причинами их попадания в глотку могут быть невнимательность и поспешность при приеме пищи, разговор или смех во время еды, кашель, чихание во время еды. Дети, оставленные без присмотра, берут в рот и пытаются проглотить различные предметы. У пожилых людей инородными телами могут быть зубные протезы. Наконец, в условиях жаркого климата инородными телами становятся попадающие вместе с выпиваемой жидкостью пиявки или другие мелкие насекомые.

Инородные тела могут быть различной природы и формы: рыбьи и куриные кости, мелкие металлические предметы, кусочки фруктов, стекло и др.

В зависимости от формы и величины инородные тела могут застревать в ткани нёбных миндалин, боковых валиках глотки, язычной миндалине, валекулах, грушевидном синусе и т.д.

Клиническая картина складывается из жалоб больного на ощущение комка в горле, наличия болей в горле, усиливающихся при глотании. При крупных инородных телах, застревающих в ротоглотке, возможна обтурация дыхательных путей с последующей асфиксией и летальным исходом.

Особые трудности возникают при подозрении на попадание инородного тела в нижний отдел глотки, например в грушевидный карман или вблизи перехода глотки в пищевод. Одним из признаков инородного тела, скрытого в грушевидном синусе, служит задержка в нем слюны (слюное озерце). В таких случаях, кроме обычной ларингоскопии, используются прямые методы с применением жестких эзофагоскопов.

В некоторых случаях инородное тело глотки может вызвать флегмону или абсцесс боковой стенки глотки, а также подкожную эмфизему и медиастинит, что требует соответствующего хирургического вмешательства.

Диагностика основывается на жалобах больного, данных анамнеза и инструментального осмотра (мезофарингоскопия, эпифарингоскопия, непрямая ларингоскопия). Для уточнения локализации инородного тела большую помощь оказывает рентгенографическое исследование, ощупывание пальцем подозрительных мест. Нередко субъективные жалобы больного вызываются не инородным телом, а травмой слизистой оболочки, нанесенной инородным телом. В таких случаях необходим динамический контроль за состоянием больного и изменением фарингоскопической картины в течение нескольких дней.

Лечение. Необходимо удаление инородного тела глотки, как правило, после предварительной аппликационной анестезии слизистой оболочки 10% р-ром лидокаина. Инородное тело можно захватить гортанными или носоглоточными щипцам, иногда пинцетом. При необходимости раневая поверхность смазывается анестетиками, назначается полоскание растворами антисептиков, местная противовоспалительная терапия.

Инородные тела пищевода

Попадание инородных тел в пищевод носит в основном случайный характер: вместе с плохо прожеванной пищей, при неосторожной, поспешной еде. Способствовать этому может отсутствие зубов и ношение зубных протезов, алкогольное опьянение, вредные привычки - удерживание зубами гвоздей, иголок, монет и т.д. Преднамеренно инородные тела могут заглатываться психически больными людьми.

Характер инородных предметов может быть самый разнообразный: мелкие рыбьи, птичьи кости, куски мяса, монеты, обломки игрушек, зубные протезы и др.

Инородные тела застревают в пищеводе в местах физиологических сужений, чаще всего в шейном сужении. Мощная поперечно-полосатая мускулатура обусловливает в этом отделе сильные рефлекторные сокращения пищевода. Второе место по частоте застревания инородных тел занимает грудной отдел и, наконец, третье - кардиальный.

Клиника при инородных телах пищевода определяется их величиной, рельефом поверхности, уровнем и расположением по отношению к пищеводу. Больного беспокоит боль за грудиной, усиливающаяся во время глотания пищи, а также ощущение инородного тела. В некоторых случаях нарушено прохождение пищи. Характерно вынужденное положение туловища: голова выдвинута вперед, поворачивается вместе с туловищем, на лице выражение испуга. Общее состояние больного может быть не нарушено.

Диагностика. Обследование необходимо начинать с осмотра гор гортаноглотки. Иногда инородное тело может оказаться в нёбных миндалинах, корне языка, в грушевидном синусе.

При непрямой ларингоскопии можно обнаружить важный признак инородного тела или травмы в первом сужении пищевода - скопление пенистой слюны в грушевидном синусе на стороне поражения. Можно наблюдать отек и инфильтрацию черпаловидного хряща. При надавливании на область гортани или трахеи иногда отмечается болезненность.

Информативно рентгеновское исследование пищевода с контрастом, позволяющее выявить не только инородные предметы, но и сужение или закупорку пищевода. При наличии перфорации пищевода, вызванной инородным телом, рентгенография может выявить скопление воздуха в околопищеводной клетчатке в виде светлого пятна между позвоночником и задней стенкой нижнего отдела глотки. Затекание в средостение контрастной массы, обнаруживаемое при рентгенографии, также является признаком перфорации.

Окончательное заключение о наличии инородного тела и его характеристику дает проведение эзофагоскопии с использованием бронхоэзофагоскопов Брюнингса, Мезрина, Фриделя, гибких фиброскопов.

Лечение. Эзофагоскопия является основным методом исследования пищевода и удаления инородных тел.

Осложнение. Острый предмет, вклиниваясь в стенку пищевода, вызывает нарушение целостности слизистой оболочки и ее инфицирование. Возникшая инфильтрация захватывает мышечную стенку пищевода, а затем, возможно, и клетчатку средостения. Поскольку стенка пищевода не имеет снаружи капсулы или фасции, а окружена лишь клетчаткой, инородные тела могут сразу вызвать сквозную перфорацию с развитием медиастинита. Если перфорация произошла в верхних отделах пищевода, на шее сразу появляется подкожная эмфизема и крепитация мягких тканей.

Гнойные периэзофагиты и медиастиниты, отсутствие в первые часы положительной динамики на фоне массивной противовоспалительной терапии являются показанием к оперативному вмешательству и дренированию околопищеводной клетчатки, которая в зависимости от уровня поражения пищевода может быть чресшейной и торакальной.

Инородные тела гортани, трахеи и бронхов

Инородные тела гортани, трахеи и бронхов встречаются нередко, однако чаще у детей, что связано с недостаточно развитыми защитными рефлексами. Инородными телами могут быть любые мелкие предметы: косточки плодов, зерна, монеты, мелкие части игрушек, кнопки, булавки и т.д. У взрослых инородные тела попадают в дыхательные пути чаще при алкогольном опьянении. Возможно попадание в дыхательные пути зубных протезов, кусочков пищи, рвотных масс и др.

Инородные тела, попавшие в дыхательные пути, как правило, не откашливаются. Это связано с тем, что как только предмет проскакивает через голосовую щель, наступает рефлекторный спазм и голосовые складки плотно смыкаются. В ряде случаев инородное тело может либо внедриться в стенку трахеи, либо баллотировать в ее просвете. При вдохе инородное тело устремляется глубже и проходит чаще в правый бронх, так как последний шире левого и является практически продолжением трахеи.

Клиническая картина. Зависит от уровня внедрения, степени обтурации дыхательных путей и характера инородного тела. При внедрении инородного тела в стенку гортани беспокоят боль, чувство комка в горле, кашель, нарушение глотания.

Мелкие предметы могут проникать в бронхи, вызывая их обструкцию. Последняя может быть трех видов:

• сквозная;

• вентильная;

• полная.

При сквозном виде посторонний предмет частично заполняет просвет бронха и не вызывает выраженных дыхательных нарушений. При вентильной закупорке воздух может попадать в легкое при вдохе, однако при выдохе просвет бронха несколько суживается и инородное тело плотно обтурирует дыхательный путь. В результате такого дыхания количество воздуха в легком все время увеличивается и развивается эмфизема. Наконец, при полной закупорке дыхательного пути наступает обтурационный ателектаз определенного сегмента легких.

Острые, тонкие инородные тела могут вклиниться в стенку гортани или трахеи, вызывая кашель и выраженную болевую симптоматику. В дальнейшем в месте внедрения может развиться воспалительный процесс и в редких случаях - склерозирование с последующей инкапсуляцией инородного тела.

Важным признаком инородного тела трахеи является симптом хлопанья (баллотирования), которое выслушивается с помощью фонендоскопа на грудной стенке. Он возникает при кашлевом рефлексе во время удара инородного тела о нижнюю поверхность голосовых складок. Другой важный признак - кашель, который протекает приступообразно и сопровождается цианозом.

Диагностика основывается на данных анамнеза, инструментального исследования гортани. При закупорке бронха необходимо проводить аускультацию легких, сравнить дыхательную экскурсию обеих половин грудной клетки при визуальном осмотре. Обязательно рентгенологическое исследование больного, при показаниях - трахеобронхоскопия.

Лечение. Иногда инородное тело удается извлечь с помощью прямой ларингоскопии. При наличии постороннего предмета в трахее и бронхах производят удаление через естественные пути - производится верхняя трахеобронхоскопия с применением общей анестезии. При глубоком залегании и длительном пребывании инородного тела, выраженном нарушении внешнего дыхания, а также в случае неудачных попыток верхней бронхоскопии производят срочную трахеотомию. Дальнейшие попытки удаления постороннего предмета производят через трахеотомическое отверстие, т.е. нижнюю трахеобронхоскопию

№21. Сте­ноз гор­та­ни 

Сте­ноз гор­та­ни — это зна­чи­тель­ное уменьше­ние или пол­ное за­крытие про­све­та гор­та­ни.

— Острые стенозы гортани

— Хронические стенозы гортани

Классификация Раз­ли­чают ост­рые и хро­ни­че­скиесте­но­зыгор­та­ни.

Острые стенозы гортани

Этиология Могут воз­ник­нуть вне­зап­но, мол­ни­е­нос­но или раз­вить­ся по­с­тепен­но в те­че­ние не­скольких ча­сов. На­блю­дают­ся при ис­тин­ном и лож­ном крупе, остром ла­ринго­тра­хе­об­рон­хи­те у де­тей,оте­ке гор­та­ни,флег­мо­ноз­ном ла­ринги­те,хон­дропе­ри­хон­д­ри­те,ино­род­ном те­ле,тра­вме(ме­ха­ни­че­ской, терми­че­ской, хи­ми­че­ской), дву­сто­рон­немпа­ра­ли­чезад­ней перст­не­черпа­ло­вид­ной мыш­цы.

Хронические стенозы гортани

Этиология, патогенез Ха­рак­те­ри­зуют­ся мед­лен­ным раз­ви­ти­ем суже­ния про­све­та гор­та­нии его стой­ко­стью. Од­на­ко в пе­ри­одхро­ни­че­скипро­те­кающего суже­ниягор­та­нипри не­благопри­ят­ных усло­ви­ях (воспа­ле­ние, травма,кро­во­из­ли­я­ниеи др.) может быст­ро раз­вить­ся ост­рыйсте­нозгор­та­ни.Хро­ни­че­скиесте­но­зывоз­ни­кают на поч­ве рубцо­вых изме­не­нийгор­та­нипо­с­летравм,хон­дропе­ри­хон­д­ри­та,скле­ромы, придиф­те­рии,сифи­ли­се,опу­хо­ли.

Симптомы Выде­ляют сле­дующи­е ста­дии сте­но­за:

• Ста­дия I — компен­сация— сопро­вож­да­ет­сявыпа­де­ни­емпа­у­зы меж­дувдо­хомивы­до­хом, уд­ли­не­ни­емвдо­ха, рефлек­тор­ным уменьше­ни­ем чис­лады­ха­нийи нормаль­ным со­от­ноше­ни­ем чис­лады­ха­тель­ных движе­нийи пуль­са. Го­лос ста­но­вит­ся хрип­лым (за ис­клю­че­ни­емсте­но­зов, обу­с­ло­в­лен­ныхпа­ра­ли­чомниж­негор­тан­ных нер­вов), навдо­хепо­яв­ля­ет­ся сте­но­ти­че­ский шум, слышимый на зна­чи­тель­ном рас­сто­я­нии.

• Ста­дия II — де­компен­сация: от­чет­ли­во выступают все при­з­на­кикис­ло­род­но­го го­ло­да­ния, уси­ли­ва­ет­ся одыш­ка, кож­ные по­кро­вы исли­зи­стые обо­лоч­кипри­нимают си­нюш­ный от­те­нок, привдо­хена­блю­да­ет­ся рез­кое втяже­ние меж­ре­бер­ных промежут­ков, над — и под­клю­чич­ных ямок,ярем­ной ям­ки. Боль­ной ста­но­вит­ся бес­по­кой­ным, ме­чет­ся, по­кры­ва­ет­ся хо­лод­ным по­том, ды­ха­ние учаща­ет­ся, уси­ли­ва­ет­сяды­ха­тель­ный шум.

• Ста­дия III — асфик­сия(уду­шье) — ха­рак­те­ри­зу­ет­ся па­де­ни­ем сер­деч­ной де­я­тель­но­сти, ды­ха­ние ред­кое и по­верх­ност­ное, уси­ли­ва­ет­ся блед­ность кож­ных по­кро­вов, боль­ные ста­но­вят­ся вя­лыми, бе­з­у­част­ными к окружающему, зрач­ки расши­ре­ны, на­ступают стойкая оста­нов­ка ды­ха­ния, по­те­ря со­з­на­ния, не­про­из­воль­ное от­хож­де­ниека­лаи мо­чи. Для оцен­ки степе­нисте­но­занаи­бо­лее суще­ствен­на ве­ли­чи­на про­све­таго­ло­со­вой ще­ли. Од­на­ко при мед­лен­ном на­рас­та­ниисте­но­заболь­ной иног­да удо­вле­тво­ри­тель­но справ­ля­ет­ся сды­ха­ни­емпри уз­ком про­све­тегор­та­ни.

Дифференциальный диагноз При­ уста­но­в­ле­нии ди­аг­но­засле­ду­ет ис­клю­читьсте­нозтра­хеи, рас­стройство ды­ха­ния вслед­ствие бо­лез­нейлег­ких исерд­ца.

Лечение При лю­бом за­бо­ле­ва­ниигор­та­ни, ес­ли не ис­клю­че­на опас­ностьсте­но­за, боль­ного сле­ду­ет сроч­но госпи­та­ли­зи­ро­вать, что­бы свое­времен­но при­нять все не­об­хо­димые ме­ры по пре­дупреж­де­ниюасфик­сии. В ста­диикомпен­сацииеще возмож­но вос­ста­но­в­ле­ние ды­ха­ния те­рапев­ти­че­ски­ми ме­то­дами (гор­чич­ни­кина грудь, го­ря­чие нож­ные ван­ны,инга­ляциякис­ло­ро­да, ме­ди­камен­тоз­ные сред­ст­ва группы морфи­на,дегид­ра­таци­он­ная те­рапия, сер­деч­ные сред­ст­ва). В ста­дииде­компен­сациииасфик­сиине­об­хо­димо немед­лен­но про­из­ве­ститра­хео­стомию(в по­след­ние го­ды с успе­хом при­ме­няют про­д­лен­нуюин­ту­бацию тра­хеи), придиф­те­рий­номсте­но­зе—ин­ту­бацию. В слу­чае оста­нов­ки ды­ха­ния по­с­ле вскрытиятра­хеипро­во­дятис­кус­ствен­ную вен­ти­ляцию лег­ких. У боль­ных схро­ни­че­скимсте­но­зомле­че­ние долж­но быть направ­ле­но на ос­нов­ное за­бо­ле­ва­ние (опу­холь,скле­ро­маи др.). При рубцо­выхсте­но­захпри­ме­няютбужи­ро­ва­ниеи хи­рурги­че­ские ме­то­ды ле­че­ния — ла­ринго — итра­хео­стомиюсис­се­че­ни­емрубцо­вой тка­ни.