Асоциальная личность и психопатия

Как мы видели, яркой особенностью людей с асоциальным личностным расстрой­ством (АСЛР) является их тенденция к систематическому неуважению и попра­нию прав окружающих. Подобное пренебрежение к людям сопровождается лжи­вым, агрессивным или асоциальным поведением с незначительными угрызениями совести. Иногда такие индивиды совершенно не испытывают каких-либо угрызе­ний совести. Такие люди располагают пожизненным паттерном антиобщественно­го и безответственного поведения, не особенно заботясь о безопасности, как соб­ственной, так и окружающих. Эти качества ввергают их в постоянные конфликты с обществом.

Асоциальными личностями признаются только люди, достигшие 18-летнего возраста. В соответствии с DSM-IV, этот диагноз ставится при соблюдении следу­ющих критериев:

• Должно быть как минимум три поведенческих нарушения, которые возникли по достижении 18-летнего возраста: систематические действия, служащие основанием для ареста; постоянная лживость; импульсивность или неспособ­ность планировать будущее; раздражительность и агрессивность; безразли­чие к безопасности; неизменная безответственность в профессиональных или финансовых вопросах; отсутствие угрызений совести.

• Должно быть как минимум три эпизода девиантного поведения до наступле­ния 15-летнею возраста: агрессия по отношению к людям или животным; уничтожение собственности; лживость или воровство; серьезное нарушение общепринятых норм (симптомы нарушения поведения см. в главе 14).

• Асоциальное поведение не должно быть симптомом другого психического расстройства, например шизофрении или мании.

Психопатия и аслр

Употребление термина асоциальное личностное расстройство восходит к DSM-III 1980 года, однако многие основные признаки этого расстройства издавна имено­вались психопатией, или социопатией. Несмотря на то, что в XIX веке рядом иссле­дователей синдром был определен как «моральное умопомешательство» (Prichard, 1835), подробное описание психопатии впервые дал Кликли в 1940-х годах (Cleckley, 1941,1982). Помимо признаков, определяющих асоциальную личность, в DSM-III и DSM-IV психопатия включает в себя такие черты, как отсутствие эмпатии, завы­шенную и высокомерную самооценку, а также эфемерное и поверхностное обая­ние. DSM-III и DSM-IV, в связи с акцентом на поведенческих критериях более до­ступных объективному измерению, приостановили попытки исследователей пси­хопатии повысить надежность диагностики (степень согласия клиницистов по поводу диагноза). Однако гораздо меньшее внимание в них было уделено ее валидности, то есть тому, содержательный ли конструкт измеряется в данном случае, является ли он тем же самым, что и психопатия.

Два аспекта психопатии

Исследования Роберта Хейра и его коллег, проведенные за последние 20 лет, гово­рят как о сходстве, так и о значительных различиях между АСЛР и психопатией. Хейр (Hare, 1980, 1981; Hart & Hare, 1997) разработал «Контрольный список во­просов для выявления психопатии», включающий 20 пунктов и позволяющий кли­ницистам и исследователям диагностировать психопатию, исходя из критериев Кликли. Исследования, проведенные с использованием этого списка, показали, что существуют два родственных, но раздельных аспекта психопатии, каждый из которых влечет за собой особый паттерн поведения. Первый аспект подразумева­ет аффективную и межличностную основу расстройства и отражает такие черты, как отсутствие угрызений совести, бессердечие, эгоизм и использование окружа­ющих в собственных целях. Второй аспект отражает те проявления психопатии, которые связаны с асоциальным, импульсивным и социально девиантным стилем жизни. Второй аспект гораздо ближе к диагнозу асоциального личностного рас­стройства в определении DSM-III и DSM-IV, чем первый аспект (Hare, Hart & Harpur, 1991; Hart & Hare, 1997). Поэтому неудивительно, что при сравнении процента заключенных, удовлетворяющих диагнозу психопатии, с процентом за­ключенных, подпадающих под диагноз асоциального личностного расстройства, последних обычно оказывается больше. Это означает, что значительное число за­ключенных демонстрируют асоциальные, девиантные и агрессивные паттерны по­ведения и потому удовлетворяют критериям для диагноза асоциального личност­ного расстройства, однако не выказывают достаточного числа эгоистичных, бессер­дечных и эксплуатирующих паттернов, чтобы удовлетворять диагнозу психопатии. На основании нескольких обширных эпидемиологических исследований установ­лено, что распространенность асоциального личностного расстройства в общей по­пуляции составляет около 3% для мужчин и около 1% для женщин (American Psychiatric Association, 1994). О распространенности психопатии, определяемой при помощи «Контрольного списка» Хейра, эпидемиологических сведений нет.

Затрудняет исследование и существующее в настоящее время представление об асоциальной личности, когда может не учитываться значительная часть общества, демонстрирующая многие признаки первого, аффективного и межличностного аспекта психопатии, но не очень большое число признаков второго, асоциального аспекта или, по крайней мере, достаточно малое их количество, чтобы не иметь неприятностей с законом.

Эти вопросы остаются предметом серьезных дебатов. Несмотря на жаркую дис­куссию о расширении критериев, предусмотренных DSM-IV для асоциального лич­ностного расстройства, и дополнения их большим числом традиционных аффек­тивных и межличностных признаков психопатии, был избран консервативный подход, и подобные изменения не состоялись (Widiger & Corbit, 1995). В DSM-IV отмечается, что в условиях заключения и в суде, где мы, по определению, имеем дело с преступниками (или подозреваемыми в преступлении), а следовательно, с асоциальным поведением, такие психопатические черты, как отсутствие эмпатии и угрызений совести, а также эфемерное и поверхностное обаяние могут учиты­ваться для постановки более валидных диагнозов, чем это возможно при опоре только на критерии асоциального поведения. Кроме того, многие исследователи склонны продолжить изучение не диагностики асоциального личностного рас­стройства, предложенной в DSM-IV, а той диагностики психопатии, которую предложили Клйкли и Хейр. Это связано как с историей исследования психопатии, так и с данными, согласно которым этот диагноз помогает успешнее предсказывать многие важные аспекты криминального поведения, чем диагноз асоциального лич­ностного расстройства. В целом диагноз психопатии видится единственным опти­мальным предиктором насилия, каким мы располагаем (Hart, 1998; Hart & Hare, 1997). Более того: существуют некоторые данные о том, что склонные к насилию психопаты чаще, чем применяющие насилие непсихопаты, совершают тщательно спланированные, целенаправленные преступления с применением насильственных действий, связанные с реактивной агрессией, вызванной враждебностью в ответ на воспринятую ими угрозу (Cornell et al., 1996).

Споры о предпочтительности использования диагнозов психопатии и асоциаль­ного личностного расстройства вряд ли прекратятся в обозримом будущем. Выбор исследователей, занимающихся данными вопросами, оказывается, к сожалению, также разным. Это приводит к известным затруднениям при попытках интерпре­тировать результаты исследований относительно причинных факторов. В дальней­ших разделах мы постараемся четко указывать, какая диагностическая категория была использована в том или ином исследовании, так как, возможно, что причин­ные факторы окажутся не идентичными друг другу.

Какой бы диагноз ни использовался, индивиды с асоциальным личностным рас­стройством или психопатией представляют собой разнородную группу: это бес­принципные дельцы, напористые евангелисты, нечестные политики, мошенники, наркоторговцы и прочие преступники. Такие люди редко попадают в коммунитарные клиники или психиатрические больницы. Многие из них содержатся в заклю­чении, но, как уже отмечалось, повторные нарушения законодательных или соци­альных норм ни в коем случае не являются достаточным основанием для того, что­бы считать индивида психопатом или констатировать у него наличие асоциального личностного расстройства. Считается, что многим психопатическим индивидам удается оставаться вне исправительных учреждений, хотя они пребывают в посто­янном конфликте с властями (см. справку 9.1).