6.3. Диссоциативные (конверсионные) расстройства (f44)

В настоящее время ни в одном из названий рубрик главы V МКБ-10 термин «истерия» не употребляется из-за многочисленности и разнообразия его значений. Вместо него предпочтение было отдано термину «диссоциативный», который объединил расстройства, считавшиеся ранее истерическими, причём как собственно диссоциативного, так и конверсионного типов. Во многом это связано с тем, что больные с диссоциативным и конверсионным типами расстройств часто обнаруживают и ряд других общих характеристик. Считается также, что диссоциативные и конверсионные симптомы имеют одни и те же (или очень близкие) психологические механизмы развития. Общие признаки, которые характеризуют диссоциативные и конверсионные расстройства, заключаются в частичной или полной потере нормальной интеграции между памятью на прошлое, осознании идентичности и непосредственных ощущений, с одной стороны, и контролировании движений тела, с другой. Обычно существует значительная степень сознательного контроля над памятью и ощущениями, которые могут быть выбраны для непосредственного внимания, и над движениями, которые надо выполнить. Предполагается, что при диссоциативных расстройствах этот сознательный и элективный контроль нарушен до такой степени, что он может меняться от дня ко дню и даже от часа к часу

В МКБ – 10 выделяют следующие диссоциативные (конверсионные) расстройства (F 44):

• диссоциативная амнезия (F 44.0): основной признак - потеря памяти, обычно на недавние важные события. Она не обусловлена органическим психическим заболеванием и слишком выражена, чтобы быть объясненной обычной забывчивостью или усталостью. Амнезия обычно фокусируется на травматических событиях, таких как несчастные случаи или неожиданная потеря близких, обычно она является парциальной и селективной. Генерализованность и полнота амнезии часто варьируют день ото дня и при оценке разными исследователями, но постоянным общим признаком является невозможность вспомнить в состоянии бодрствования. Полная и генерализованная амнезия является редкой и обычно представляет собой проявление состояния фуги (F44.1). В этом случае она должна быть классифицирована в качестве таковой.

• диссоциативная фуга (F 44.1): имеет все признаки диссоциативной амнезии в сочетании с внешне целенаправленными путешествиями, во время которых больной поддерживает уход за собой. В некоторых случаях принимается новая идентичность личности, обычно на несколько дней, но иногда на длительные периоды и с удивительной степенью полноты. Организованное путешествие может быть в места ранее известные и эмоционально значимые. Хотя период фуги амнезируется, поведение пациента в это время для независимых наблюдателей может представляться совершенно нормальным.

• диссоциативный ступор (F 44.2): поведение больного отвечает критериям ступора, но осмотр и обследование не выявляют его физической обусловленности. Как и при других диссоциативных расстройствах, дополнительно обнаруживается психогенная обусловленность в форме недавних стрессовых событий или выраженных межперсональных или социальных проблем.

• трансы и состояния овладения (F 44.3): расстройства, при которых имеется временная потеря как чувства личностной идентичности, так и полного осознавания окружающего. В некоторых случаях отдельные поступки управляются другой личностью, духом, божеством или "силой". Внимание и осознавание могут ограничиваться или фокусироваться на одном - двух аспектах из непосредственного окружения и часто наблюдается ограниченный, но повторяющийся набор движений, поз и высказываний. Сюда должны включаться только те трансы, которые являются непроизвольными или нежелательными и затрудняют повседневную деятельность за счет того, что возникают или сохраняются и вне рамок религиозных или других культурально приемлемых ситуаций.

• диссоциативные расстройства моторики (F 44.4): при этих расстройствах имеются потеря или затруднения движений или утрата ощущений (обычно кожной чувствительности).

• диссоциативные судороги (F 44.5):судороги, носящие демонстративный характер, т.к. возникают в присутствии посторонних наблюда­телей и исчезают при утрате ими интереса к пациенту. Чаще встреча­ются абортивные формы — обмороки, слезы или смех, тремор всего тела с внешними признаками утраты сознания без фактической его потери. В детском возрасте возникают как реакция протеста при от­казе взрослых выполнить требования ребенка.

• диссоциативная анестезия и утрата чувственного восприятия (F 44.6): нарушения проявляются расстройствами чувствительности (анестезии, гипер - и гипестезии), болевыми ощущениями в различных частях тела и утратой функций органов чувств (слепота, глухота, истерическая скотома, концентрическое сужение полей зрения и др.). Распределение этих нарушений часто носит произвольный характер и зависит от того, как больной представляет себе это нарушение.

• синдром Ганзера (F 44.80): расстройство представляет собой преднамеренную демонстрацию больным грубой психиатрической симптоматики. Последняя соответствует не какой-либо очерченной нозологической картине (хотя может продуцироваться и психически больными), а скорее представлению плохо информированного индивидуума о том, как может выглядеть психиатрическая патология. Поэтому оно нередко проявляется в виде не соответствующих действительности ответов на различные вопросы (например, грубые ошибки при воспроизведении таблицы умножения).

• расстройство множественной личности (F 44.81): состояние характеризуется транзиторными переключениями между разным восприятием идентичности собственной личности. Диссоциация поддерживается амнезией неактуальных на данный момент личностей, которая иногда является частичной или даже отсутствует. Больной в последнем случае осознает как себя, так и другую свою личность, вмешательство которой не может предотвратить, поэтому отношения между осознаваемыми личностями могут быть как дружескими, так и враждебными. Контроль в целом осуществляется лишь одной какой-то личностью.