Хирургическая тактика при повреждениях суставов кисти в период острой травмы

Омская государственная медицинская академия, г Омск

Кисть имеет огромное значение в жизнедеятельности человека благо­даря ее способности выполнять сложные и многообразные функции Ма­лейшее нарушение целостности кисти вследствие ее заболевания или травмы приводит к нарушению или потере ее функции, что ведет к сниже­нию трудоспособности(1,3).

Несмотря на падение уровня производства по стране травматизм кис­ти не имеет тенденции к снижению, а инвалидность при последствиях травм и заболеваний этой локализации остается достаточно высокой и поданным специализированной ВТЭК г. Омска достигает 40% среди всей патологии опорно-двигательного аппарата.

Сложность лечения этой категории больных заключается в необходи­мости одновременного восстановления всех анатомических структур (костей, суставов, сухожилий, сосудов, нервов, мягких тканей и др ) Ана-

лиз ошибок и осложнений при лечении повреждений и заболеваний кис­ти показал, что высокая инвалидность зависит не только от тяжести трав­мы, но и от несвоевременного неквалифицированного лечения (2).

В г. Омске на базе специализированной травматолого-ортопедичес-кой больницы уже 11 лет функционирует отделение микрохирургии. Практически все больные города и области, получившие тяжелую травму кисти, проходят лечение в этом отделении. За период 1991-1996 годы в отделении микрохирургии находилось на лечении 4983 больных, из них с острой травмой 2092 пациента (42.43%). В этой группе повреждения су­ставов кисти имели место у 322 (15.34%) больных, ДМФС и МФС соста­вили 33 51%, ПМФС - 51.09%, ПФС - 7.69%, ЗПС - 5.49%, кистевой сус­тав - 3.01% Повреждения носили различный характер - от краевого пе­релома до полного разрушения сустава при работе на строгальном стан­ке или циркулярной пиле. Методы лечения были различными: остеосин-тез - 37 62%, эндопротезирование - 3.01%, артропластика - 3.32%, арт-родез - 56.08%.

В первой группе больных основным методом фиксации костных отлом-ков являлся остеосинтез спицами Киршнера или минификсаторами Или-зарова-Катаева-Предеина или собственной конструкции. Наиболее бла­гоприятно протекали краевые переломы основания ДФ с повреждением сухожилий разгибателей. У 23 больных произведена внесуставная фик­сация дистальной фаланги тремя спицами Киршнера, удерживающие дистальную фалангу в положении разгибания или переразгибания. Во всех случаях добивались полной репозиции отломков, если фрагмент был небольшим производили его удаление, сухожилие сшивали атрав-матично нитью 4/0-5/0 фирмы "Пролен". Среди этой категории хорошие результаты с объемом движений 180760° получены у 18 больных, удовле­творительные с объемом движений 180730' у 5 больных Неудовлетвори­тельных результатов и повторных операций в этой группе не было.

При вывихах кисти было 23 больных в первые трое суток проводилось закрытое или открытое вправление с фиксацией гипсовой шиной или спицами Киршнера. В более поздние сроки сначала осуществлялась дис-тракцмя кистевого сустава в аппарате Илизарова в течение 7-14 дней, по­сле чего вывихи открыто устранялись Отдаленные результаты в этой группе 60750° при изолированных вывихах кисти и полулунной кости, 30740° при чрезладьевидно-перилунарных вывихах

Среди открытых повреждений суставов кисти особую трудность в ле­чении составляли больные с сочетанными повреждениями суставов, су­хожилий, нервов, сосудов, дефектами мягких тканей, ибо нормальная функция суставов зависит от правильного соотношения суставных по­верхностей, состояния суставного хряща, состояния мягких тканей, сла­женной работы нервно-мышечного аппарата. При заболеваниях или травмах с нарушением хотя бы одного компонента страдает функция су­става. Даже идеальная репозиция внутрисуставных переломов при соче-танных повреждениях не дает надежды на полное восстановление функ­ции поврежденного сустава, ибо послеоперационное лечение этой кате­гории больных вступает в противоречие между необходимостью ранних движений в суставе и возможностью нарушения стабильности костных отломков. Ранние движений нередко сопровождаются болью, могут вы­звать обострение воспаления в мягких тканях, окружающих сустав (141). В тоже время отсутствие ранних движений в суставе способно привести к развитию спаечного процесса и контрактур, с которыми приходится бо­роться многие месяцы и даже годы.

В основном остеосинтез производили спицами диаметром 0 8-1.6 мм, при необходимости восстанавливали сухожилия, сосуды, нервы, заме­щали мягкотканные дефекты.

Успех подобных вмешательств во многом зависит от качества остео-синтеза. Этот вопрос требует решений и в экстремальных ситуациях, ког­да остеосинтез должен быть простым и по возможности быстрым. Как правило при неотложных операциях вопрос решался в пользу остеосин-теза спицами У 45 больных после заживлении ран накладывался мини-фиксатор, что позволило освободить смежные суставы от иммобилиза­ции, начать ранние движение, проводить физиолечение и лечебную физ­культуру. Анализ сроков сращения показал, что в группе больных опери­рованных с использованием минификсаторов они равнялись 57+2 дня, а при использовании спиц или гипсовых шин 68+3 дня. Кроме того, у 5 больных с реплантацией 1 пальца с укорочением артродез 1 пястно-фа­лангового сустава выполнен вместе с удлинением 1 пястной кости, что позволило добиться восстановлении длины и функции одновременно.

Группа с эндопротезированием включала 10 больных (3 0%). Эндопро­тезирование выполняли протезами Мовшовича-Гришина. Считаем не­перспективным использование этих протезов для дистальных межфалан-

говых суставов, проксимальных межфаланговых суставов, требует уточ­нения протезирование 2 и 5 пястно-фаланговых суставов. Протезы не об­ладают достаточной боковой стабильностью, что резко ограничивает их применение. Кроме того, силикон является инородным телом и взаимо­действие его с тканями остается непредсказуемым. Обязательным усло­вием успешного исхода при протезировании должна быть сохранность сгибательного и разгибательного аппарата пальца, эластичность покров­ных тканей. Нецелесообразно производить в один этап пластику сухожи­лий и суставов так как в первом случае после операции необходима пол­ная иммобилизация, а во втором - ранние движения. Эндопротезирова-ние также противопоказано после гнойного воспаления, в области суста­ва (151). Дискутабельным остается вопрос о возможности протезирова­ния во время первичной хирургической обработки. Однако мы имеем по­ложительный опыт таких операций у двух больных с разрушением 2-3 ПФС при работе на циркулярной пиле. Тщательный уход за раной, регу­лярная смена гипсовых повязок и физиолечение позволило совместить период восстановления сшитых сухожилий и вновь созданных суставов таким образом, что к 34 дню больные имели объем активных и пассивных движений в 2-3 ПФС 30'/30°, 40740°. Однако даже при соблюдении всех правил исходы эндопротезирования не вызывают энтузиазма. Объем ак­тивных движений не высок, у большинства больных сохраняется чувство дискомфорта, пациенты зачастую не пользуются восстановленными сус­тавами, заменяя функцию их смежными пальцами. Эндопротезирование более целесообразно у лиц зрелого возраста, в то время как у лиц моло­дого возраста лучше использовать артропластику, артродез.

Артропластика выполнена у 13 больных (3.3%). Операция проводилась по стандартной методике, описанной Кошем, у 4 больных вместо гипсо­вой шины был наложен минификсатор, удерживающий сустав в режиме дистракции. Из 13 больных 9 имели повреждения 2-4 ПФС, 4-ПМФС. По нашим данным исходы артропластики более успешны при лечении 2-3 ПФС: объем движений после операции составил 40735°, а у больных с ар­тропластикой ПМФС - 180°/30°. Следует отметить, что в случаях артро­пластики ПМФС особое внимание следует уделять сохранности боково­го связочного аппарата так как его отсутствие приводит к нестабильнос­ти, рецидивам болей и контрактурам. Полагаем, что исходы артроплас­тики предпочтительнее эндопротезирования - больше объем движений. Кроме того, при артропластике не используются материалы, способные

вызвать сенсибилизацию инородным телом. При неудачах эндопротези­рования всегда остается только один вариант лечения - артродез, в то время как при неудачах артропластики этих вариантов значительно боль­ше.

Артродез остается простым и часто используемым методом лечения повреждений и заболеваний кисти. По нашим данным артродезирование не утратило своей значимости и в настоящее время (2). Артродез обес­печивает стабильность, уменьшение или устранение болей, коррекцию деформации данного сустава, создает условия для лучшего функциони­рования смежных суставов, а также дает возможность для соединения сегментов в необходимой позиции.

В представленном материале группа больных подвергшихся артроде-зированию оказалась самой многочисленной 181 пациент (56.08%). Тя­жесть травмы, полученной, как правило, при работе на строгальном стан­ке или циркулярной пиле, штамповочных агрегатах, в большинстве своем не позволила проводить сохранные операции на суставах. В ряде случа­ев артродез служил альтернативой ампутации. На основании нашего опыта разработана определенная тактика при артродезировании суста­вов кисти. На первом этапе производится удаление суставного хряща, если последний сохранился после травмы. Нам представляется перспек­тивным делать это посредством криодеструкции, что позволяет надежно разрушить суставной хрящ и максимально сохранить длину сегмента. За­тем концы костных фрагментов моделируются и фиксируются в необхо­димой позиции спицами Киршнера. Операция завершается наложением гипсовой шины. После заживления раны с тыла вне зон сухожилий и нер­вов проводятся спицы и накладывается минификсатор Илизарова-Ката-ева-Предеина или собственной конструкции, направляющая спица уда­ляется. При необходимости угол между сегментами соединения может быть изменен, для чего в конструкцию аппарата внесены соответствую­щие изменения (авт. свидетельство № 1789206).

Угол соединения должен обеспечивать наилучшую функцию для каж­дого пальца Так, например, 1 межфаланговый сустав (1 МФС) и 2дис-тальный межфаланговый сустав (2 ДМФС) лучше соединять под углом 0°-10° флексии, кроме тех случаев когда гюоксимальные суставы ограниче­ны в сгибании, и этих случаях 1 МФС и 2 ДМФС соединяли в положении большей флексии. 1 пястно-фаланговый сустав (1 ПФС) соединяли под

углом 10°-15° флексии без лучевой или локтевой девиации, угол соедине­ния проксимального межфалангового сустава (ПМФС) варьировал от 30°-50° в зависимости от состояния ДМФС, а угол флексии был чуть боль­ше для 4-5 пальцев.

В 90% случаев артродез наступал в сроки от 8 до 12 недель. Более по­здние сроки сращения у больных с сочетанной травмой, сопровождав­шейся обширными разрушениями мягких тканей, сосудистыми расст­ройствами. Спицы и фиксаторы удалялись сразу после сращения, под­твержденного рентгенологически.

У 10% больных имело место поверхностное нагноение, которое купи-ровалось назначением антибиотиков, у 3 больных минификсатор и спицы были удалены досрочно, стабильность костных отломков после этого поддерживалась гипсовой шиной. 4 больным потребовалось повторное вмешательство.

Артродезирование позволило в 78% получить хорошие и удовлетвори­тельные результаты. Представленный двухэтапный способ артродезиро-вания является эффективным и может служить методом выбора, особен­но когда требуется получить стабильный схват у лиц физического труда. Методы артропластики, эндопротезирования требуют дальнейшего со­вершенствования.

Литература:

1. Волнова А.М. Хирургия кисти. // Екатеринбург, 1991.

2. Волков М.В., Оганесян О-В. Восстановление формы и функции суставов и костей. // М.:Медицина.1986.

3. Кош Р. Хирургия кисти. // Издательство Академии наук Венгрии.. Будапешт. 1966.

4. Мовшович И.А., Виленский В Я. // М.: Медицина, 1978.

5. Гончаренко В.В., Солод Н.В. Предупреждение послеоперационных кон грак ryp. // Во­ронеж. Издательство ВГУ. 1980.

Через 8-10 недель выполняем второй этап пластики. В межоперацион­ный период проводим профилактику контрактур или восстановление полного объема движений в межфаланговых суставах.

При проведении второго этапа операции используем прежний метод анестезии и обескровливания. Оперативное вмешательство состоит из следующих стадий.

а) Удаление имплантата. Мобилизовываем имплантат из разрезов в местах шва имплантата к сухожилиям и удаляем его из дополнительного поперечного разреза в области основания средней фаланги.

б) Забор трансплантата. В качестве трансплантата наиболее подходя­щим по форме является, по нашему мнению, одно из сухожилий длинных разгибателей II-V пальцев стопы. Забор проводят по общепринятой ме­тодике из отдельных разрезов на стопе и голени.

в) Установка трансплантата. Трансплантат проводим в канал из разре­за на основании средней фаланги в проксимальном направлении, дис-тальный конец фиксируем к основанию средней фаланги чрескостным швом. На уровне мобилизованного проксимального конца сухожилия об­щего разгибателя пересекаем трансплантат и сшиваем их внутристволь-ным швом. Так восстанавливаем центральную порцию сухожилия. Остав­шуюся часть трансплантата складываем вдвое и проводим за центр из разреза на основании средней фаланги к основанию ногтевой фаланги, где фиксируем чрескостным швом. Свободные концы проводим в боко­вые каналы и фиксируем к мобилизованным сухожилиям червеобразных и межкостных мышц. Операционные раны ушиваем отдельными швами нитью 4/0-5/0 Prolene.

Результаты лечения. Под наблюдением находилось 14 больных, опе­рированных по описанной методике.

Критерии восстановления функции пальца определены наличием ак­тивного разгибания: отличный результат 160-180 градусов вдистальном межфаланговом суставе (DIP), 150-170 градусов в проксимальном меж­фаланговом суставе (PIP); хороший - не менее 150 градусов в DIP, не ме­нее 140 градусов в PIP. Более выраженные ограничения движений счита­ем неудовлетворительным результатом

Отличный результат не менее через один год после операции имел ме­сто в девяти случаях (56.2%), хороший в пяти (31 3%), неудовлетвори­тельный в двух (13.3%) Один неудовлетворительный результат обуслов-

лен воспалительным процессом в области раны после второго этапа пла­стики, другой - пассивным отношением больного к рекомендованному реабилитационному курсу по разработке движений и выпадением его из наблюдения в послеоперационном периоде.

Заключение. Предложенный способ восстановления сухожилий разги-бательного аппарата 11-V пальцев на уровне 11-V зон предполагает восста­новление нормальных анатомических взаимоотношений сухожильного трансплантата располагаемого в сформированном гладкостенном кана­ле. Описанная методика отвечает самым высоким требованиям к рекон­струкции сложной биомеханической системы пальца, обеспечивая ком­плексное восстановление разгибательного аппарата с сохранением по­движности сухожилий и моторной функции всех мышц кисти. При этом предполагается современный подход к подбору имплантатов. Всесто­роннее исследование материала эндопротеза (политетрафторэтилена), проведено в ВНИИИМТ (г. Санкт-Петербург), отделе токсикологических испытаний и исследований материалов и изделий медицинского назна­чения. Исследование показало, что имплантат отвечает самым строгим стандартам к инородным телам, помещаемым в организм человека и ре­комендовано к использованию в клинической практике. Считаем, что ме­тодика заслуживает распространения среди специалистов как высоко эффективная.

Литература:

1. Волкова А.М. Хирургия кисти. // Екатеринбург, т. 1.1991.

2. Губов Ю.Р.. Бландинский В.Ф. Повреждения сухожилии разгибателей кисчи и пальцев у детей. // Москва. Хирургия, 1986, № 8, С. 116-118.

3. Губочкин Н.Г. Реабилитация при боевых повреждениях кисти и пальцев. // Актуаль­ные вопросы реабилитации военнослужацщх. получивших боевые травмы и ранения. / Сборник докладов и научных сообщений Всеармейской научно-практической конферен­ции. Санкт-Петербург. 1996, С. 41-45.

4. Кованов В.В., Травин А.А. Хирургическая анатомия верхних конечностей. // М.: "Ме­дицина", 1965.

5. Рудольф Кош. Хирургия кисти. // Издательство Академии наук Венгрии. Будапешт. 1966, С. 186-203.

6. Allieu Y., Chammas М.. Romain М.. Rouzaud J.C. ljuries to the extensor tendons of the fin­gers. // Rev Prat.. 1994, Vol. 44, № 18. P. 2429-2432.

7. Blair W.R, Steyers C.M. Extensor tendon injuries. // Orthop Clin North Am.. 1992. Vol 23. № 1, P. 141-148.

8. Creighton J.J. Complications in phalangeal and metacarpal fracture management results ot extensor tenolysis. // Hand Clin., 1994, Vol. 10. № 1. P. 111-116.

9. Evans J.D.. Wignakumar V. Results of extensor tendon repair performed by junior accident and emergency staff. // Injury., 1995, Vol. 26, № 2, P. 107-109.

10. Grishkevich V.M. Surgical treatment of postbum boutonniere deformity. // Plast Reconstr Surg.. 1996, Vol. 97, № 1, P. 126-132.

11. Ranney D., Wells R. Lumbrical muscie function as revealed by a new and physiological approach. //Anal Rec., 1988, Vol. 222, № 1, P. 110-114.

12. Tiling Т., Stankovic P.. Stubler Т. Ambulatory treatment of extensor-tendon injury in gen­eral surgely. // Hand Chirurgie, 1978, Vol. 10, № 3, P. 131-134.

13. Tubiana R. Injuries to the digital extensors. // Hand Clin.. 1986, Vol. 2. № 1 P. 149-156.

B.H. Меркулов, В.Т. Стужина, А.И. Дорохин, О.Г. Соколов Переломы костей предплечья у детей и их лечение

Центральный НИИ травматологии и ортопедии. г. Москва

Переломы костей предплечья по данным различных авторов (1, 2, 3, 6, 9) являются одним из наиболее часто встречающихся повреждений у де­тей и составляют от 18 до 28% от всех видов переломов. Следует отме­тить, что в силу своих анатомо-функциональных особенностей опорно-двигательного аппарата подход к лечению переломов у детей принципи­ально отличен, чем у взрослых. Это связано с повышенной эластичнос­тью детской кости, более толстой и хорошо кровоснабжаемой надкост­ницей, менее выраженной мышечной массой, а кроме того наличием ростковых зон - все это позволяет в большем проценте случаев отрепо-нировать и удержать костные фрагменты консервативными способами. Учитывая, что средние сроки сращения переломов у детей быстрее, тре­буется и меньшее время иммобилизации. При этом нужно подчеркнуть, что не во всех случаях необходимо добиваться идеального сопоставле­ния отломков, т. к. у детей возможна самокоррекция остаточных смеще­ний в процессе роста, поэтому пределы недопустимых смещений более широки (5).

В клинике детской травматологии ЦИТО с 1971 по 1996 годы проходи­ли лечение 1076 больных с переломами костей предплечья. По локализа­циям распределение было следующим: 595 больных (55%) - переломы на уровне нижней трети предплечья, куда входили эпифизиолизы и ос-теоэпифизиолизы, а также метафизарные переломы дистального конца костей предплечья; 430 больных (40%) - переломы на уровне средней трети предплечья, диафизарные переломы; 51 больной (5%) - переломы на уровне верхней трети предплечья, метафизарные переломы дисталь­ного конца костей предплечья. Следует отметить, что в данной работе мы не останавливаемся на лечении внутрисуставных переломах прокси­мального конца предплечья, т. к. принципиально считаем, что они долж­ны рассматриваться в разделе повреждения локтевого сустава.

Консервативный метод лечения при переломах костей предплечья у детей был основным, закрытая ручная репозиция с гипсовой иммобили­зацией была применена у 1003 больных из 1076. Остановимся подробнее на видах переломов и методиках репозиции. Отметим, что мы являемся сторонниками общего обезболивания у детей при проведении любого рода репозиций, что является не только важным обезболивающим, но и психологическим фактором.

Так одним из характерных переломов свойственных только детскому возрасту является перелом по типу "зеленой ветки". Данный перелом ха­рактеризуется тем, что в результате травмы происходит неполный пере­лом кости, который при рентгенографии оценивается как перелом корти­кального слоя с одной стороны. В силу эластичности детской кости все­гда возникает угловая деформация перелома с углом открытым в сторо­ну сохранившегося кортикального слоя. Она легко устраняется, но, как правило, ее не удается удержать в правильном состоянии без надлома сохранившегося кортикального слоя в момент проведения репозиции. Данная манипуляция обязательно должна быть выполнена во избежание развития посттравматической деформации. Локализация перелома при данном виде перелома не имеет принципиального значения. Иммобили­зация осуществляется гипсовой лонгетой на необходимый срок. У всех больных с подобными переломами после правильно проведенной репо­зиции достигнуто сращение перелома без деформации оси конечности.

При переломах обеих костей предплечья со смещением отломков в ос­трых случаях всегда первым этапом производится закрытая ручная репо­

зиция независимо от локализации перелома. При проведении репозиции мы предпочитаем использовать методику предложенную и описанную А.А. Коржом и Н.Ф. Сысой (3,9). Суть которой заключается в следующем:

дистальные отломки костей предплечья смещаются в сторону имеющей­ся деформации до достижения угловой деформации 60-70 градусов от­носительно оси предплечья. Затем осуществляется тяга по оси конечно­сти до сопоставления краев дистальных и проксимальных отломков, сле­дующим моментом репозиции является исправление оси конечности. По описаниям авторов дистальные фрагменты при этом используются как рычаги. После достижения репозиции накладывается гипсовая лонгета, которой в момент застывания Г.М. Тер-Егиазаров (2) рекомендовал при­дать положение легкой гиперкоррекции для исключения вторичного сме­щения отломков.

При лечении изолированных переломов локтевой или лучевой кости подобная методика неприемлема, т. к. при увеличении углового смеще­ния возможно вызвать перелом другой неподвижной кости. В данном случае репозиция начинается с растяжения костных фрагментов репози­ции отломков. Нередко данная репозиция осуществляется первыми пальцами хирурга со стороны смещенных фрагментов. Иммобилизация осуществляется гипсовой лонгетой.

Следует отметить, что изолированные переломы одной из костей предплечья явление редкое и встречается по данным различных авторов от 8 до 10% случав от всех переломов костей предплечья. Нередко пере­лом одной из костей предплечья сочетается с вывихом головки непо­врежденной кости. Так при изолированном переломе лучевой кости, осо­бенно в области дистального метафиза, необходимо исключить вывих го­ловки локтевой кости на уровне дистального луче-локтевого сочленения (повреждение Галеацци) и устранить вывих головки локтевой кости. Не­диагностированные вывихи и подвывихи головки локтевой кости после сращения перелома лучевой кости сохраняются и при ротационных дви­жениях кисти вызывают болевой синдром, перерастягивают локтевой нерв, что приводит к неврологической симптоматике, создают космети­ческий дефект. Изолированные повреждения локтевой кости, особенно в верхней трети, достаточно часто сопровождаются вывихом головки луче­вой кости (повреждение Монтеджи). Недиагностированный вывих голо­вки лучевой кости ведет к неправильному развитию локтевого сустава, его нестабильности и деформации. А диагностика данного повреждения

достаточно проста. Достаточно произвести рентгенографию локтевого сустава в двух проекциях, при этом ось проходящая через центр головки мыщелка плечевой кости должна проходить через центр головки лучевой кости в обеих проекциях. При репозиции обязательно вправление голо­вки лучевой кости и устранение углового смещения локтевой кости. Фик­сация осуществляется в гипсовой лонгете в положении легкого сгибания в локтевом суставе и супинации предплечья.

Не во всех случаях путем закрытой ручной репозиции удалось достиг­нуть удовлетворительного стояния отломков. У 27 из 430 больных с диа-физарными переломами (6.5%) был произведен накостный остеосинтез пластинами. Металлоостеосинтез осуществлялся в следующих случаях:

1 Нестабильные переломы (В частности переломы со вторичными смещениями отломков).

2. Рефрактуры.

3. Неправильно срастающиеся переломы.

Накостный остеосинтез применялся у детей средней и старшей возра­стной групп (11-15 лет). Все переломы срослись. Фиксация конечности восстановилась в обычные сроки. Пластины удалялись через 6-7 месяцев после оперативного лечения. Нагноений среди наших пациентов не бы­ло.

Чрескостный остеосинтез в данной группе применялся значительно реже всего 5 наблюдений. Он может считаться методом альтернативным металлоостеосинтезу, но длительность оперативного вмешательства, производства ряда рентгенограмм в процессе репозиции, длительность пребывания больного в стационаре ограничивали его использование.

Компрессионно-дистракционный остеосинтез мы применяли главным образом при переломах костей предплечья в нижней трети, по методи­кам описанным Г.А. Илизаровым и его учениками, сюда вошли как мы от­мечали ранее эпифизиолизы, остеоэпифизиолизы, а также метафизар-ные переломы костей дистального конца предплечья. Чрескостный ос­теосинтез был применен у 46 пациентов из 595, что составило 7.5%. По­казаниями к его использованию служили те же виды переломов, которые требовали металлоостеосинтеза при диафизарных переломах. Однако применение остеосинтеза пластинами в данной группе было нецелесо­образным в следствии близкого расположения зон роста и возможнос­тью их повреждения.

Наряду с этим в нашей клинике была произведена экспериментальная работа по влиянию дозированной дистракции на поврежденную зону роста. Были получены данные о ее благоприятном воздействии. Это при­вело к тому, что в последнее время мы стали расширять показания к при­менению дистракционного остеосинтеза при лечении остеоэпифизиоли-зов дистального конца предплечья. Именно остеоэпифизиолизы выбра­ны потому, что анализ материала и экспериментальная работа показали, что ростковый хрящ страдает в большей степени когда линия перелома захватывает как костную, так и хрящевую ростковую части эпифиза. По литературным и нашим данным количество преждевременных закрытий зон роста при остеоэпифизиолизах составляет 6-7% при консерватив­ном лечении. При лечении остеоэпифизиолизов методом дистракцион­ного остеосинтеза это число составило 2.5%, что говорит об эффектив­ности данного метода.

За последние 5 лет из 90 детей с переломами костей предплечья в нижней трети методом чрескостного остеосинтеза были оперированы 14 (15.5%) человек.

В заключение следует сказать, что переломы костей предплечья у де­тей - самый частый вид костной травмы. В большинстве случаев закры­тая репозиция дает удовлетворительные результаты лечения. Оператив­ное лечение проводилось лишь в небольшом количестве случаев - 7%. При диафизарных переломах использовался чаще металлоостеосинтез, при остеоэпифизиолизах дистального конца костей предплечья Чреско­стный остеосинтез. Оперативные методы лечения использовались при лечении переломов осложненного течения: труднорепонируемые, не­правильно срастающиеся нестабильные переломы и рефрактуры. В на­стоящее время отмечается обоснованная тенденция расширения пока­заний к использованию чрескостного остеосинтеза при лечении остео­эпифизиолизов дистального конца костей предплечья. Рациональное ис­пользование консервативного и оперативного методов лечения позволи­ло стабильно получать положительные результаты лечения и снизить процент осложнений.

Литература:

1 Ахундов А.А Основные принципы onepaimsHoro лечения переломов длинных труб­чатых костей у детей // Баку, 1984.176 с.

2. Волков М.В , Тер-Егиазаров Г.М , Стужина В Т. Ошибки и осложнения при лечении переломов длинных трубчачых костей у детей. // М, 1978,183 с.

3. Корж А А., Бондаренко Н.С. Повреждения костей и суставов у детей. // Харьков, 1994,444 с.

4. Кудзаев К.У. Лечение больных с диафизарными переломами обеих костей предпле­чья методом чрескостного остсосинтеза по Илизарову // Дис канд мед. наук., Курган, 1989,155 с.

5. Маркарян В.А. Лечение метадиафизарных переломов длинных грубчатых костей у детей. // Дис. канд. мед. наук, М., 1987,266 с.

6. Ортопедия и травматология детского возраста / Под редакцией М В Волкова. Г М. Тер-Егиазарова. // М„ 1983,464 с

7 Попова Л.А . Карагодин Г.Е , Знаменский Г.Б Лечение переломов костей у детей ме­тодами Илизарова. / Лечение переломов и их последствий методом чрескостного осгеосин-гсза // Курган, 1979. С. 66-71

8. Сыса Н.Ф. Принципы репозиции и иммобилизации переломов у детей / Профилакти­ка и лечение травм у детей // Л., 1983, С. 74-84.

9. Травматология детского возраста. / Под редакцией Г.А Баирова // Л.. 1976. 464 с

А.М. Волкова Огнестрельные повреждения кисти

Кафедра травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии УрГМА, г Екатеринбург

Проблема лечения огнестрельных повреждений кисти в условиях мир­ного времени становится все более актуальной в связи с возрастающей частотой, особенностями разрушения тканей кисти и тяжестью послед­ствий. В современной литературе мало данных об огнестрельной травме кисти. В известной литературе ВОВ 1941 -45 гг. и послевоенного времени имеются полезные сведения, которые пригодились бы в наше время (Гу-сынин В.А., 1944; Усольцева Е.В., 1944; Рыжих А.Н., 1946). Но эта лите­ратура не переиздается и незнакома большинству современных хирур­гов. В современных сведениях об огнестрельной травме кисти (Гришин И.Г. с соавт., 1985; Фаршатов М.Н., Дедушкин B.C., 1993; Горячев А.Н. с соавт., 1990; Попов А.П., 1990 и др.) по разному освещается вопрос о правилах первичной хирургической обработки огнестрельных ран. Неод­

нозначно трактуется вопрос об одно- или двухэтапной обработке, о пока­заниях к первичному остеосинтезу, первичному шву сухожилий и нервов, первичной костной и кожной пластике при обширных дефектах.

Частота огнестрельных повреждений кисти быстро растет. Если по на­шим данным до 1990 г. на 100 открытых травм кисти приходилось 1 -2 слу­чая, то в 1994-95 гг. -8-10 случаев. Огнестрельные ранения преобладают у мужчин молодого, работоспособного возраста и подростков (92%): по виду ранящего снаряда наблюдались в основном пулевые и дробовые ранения (90%), осколочные и взрывные составили около 10%. В 70% слу­чаев отмечались множественные переломы костей, сочетанные с по­вреждением других структур кисти: суставов, сухожилий, нервов и об­ширным разрушением мягких тканей. Мы располагаем опытом лечения 123 пациентов с огнестрельными ранениями кисти.

Огнестрельные раны значительно отличаются от резано-колотых не только по внешнему виду, но и по механизму воздействия на ткани веду­щих факторов огнестрельного оружия: массы и формы снаряда, скорости и расстояния. Эти факторы способствуют возникновению в тканях зон ра­невого канала: первичного некроза, контузии и вторичного некроза и па­рабиоза - зоны молекулярных изменений.

Таким образом, огнестрельная рана патогенетически особый вид по­вреждения живых тканей и требует особой тактики лечения независимо от обстановки и места травмы.

В зависимости от повреждающих факторов огнестрельные раны раз­личаются характером разрушения тканей. На небольшом участке кисти близко расположены разные анатомические структуры. Поэтому для кис­ти характерны множественные и сочетанные повреждения Переломы ко­стей кисти как правило многооскольчатые с дефектом костной ткани; по­вреждения сухожилий по типу ушиба и разволокнения, иногда без нару­шения непрерывности. Мышцы кисти в состоянии массивного разруше­ния и некроза после дробовых и оскольчатых травм. Крайне тяжелые по­вреждения отмечаются при взрывном механизме и сопровождающихся травматическим дефектом костей, фаланг, пальцев.

Н.И. Пирогов, описывая огнестрельные повреждения отмечал: ".. нет ни одной части тела, в которой бы повреждения были так бесконечно раз­нообразны по виду, степени, осложнениям и последствиям как рука и

нижняя часть предплечья" (Опыт ВОВ 1941-45 гг., М.: Медгиз, 1952, т. 20, С. 383).

По ходу раневого канала огнестрельные раны подразделяются на ка­сательные, сквозные и слепые.

Диагностика огнестрельных ранений кисти при наличии раны не пред­ставляет особых затруднений. Проверяя функции активного сгибания и разгибания пальцев устанавливается повреждение сухожилий. Выпаде­нием чувствительности в автономной зоне уточняется повреждение нер­вов. При огнестрельной травме кисти обязательно рентгеновское иссле­дование не менее чем в двух проекциях для выявления локализации, ха­рактера перелома костей, вида смещения отломков, глубины залегания инородных тел.

Лечение огнестрельных повреждений кисти проводится в зависимос­ти от тяжести. Главными условиями являются оценка тяжести поврежде­ния, рациональная тактика, качественная первичная хирургическая обра­ботка раны, восстановление анатомических структур кисти, предупреж­дение инфекционных осложнений.

К легким огнестрельным ранениям кисти относятся касательные огра­ниченные повреждения покровных тканей или слепые ранения мелкими осколками не сопровождающиеся обширным разрушение мягких тканей, костей, суставов, сухожилий, нервов. Такие повреждения составили око­ло 30%. Производилась санация кожного покрова антисептиком, удале­ние инородного тела, введение в раневой канал антибиотиков, дрениро­вание, иммобилизация. В подавляюще,.! большинстве случаев раны за­живали, мелкие инородные тела осумковывались, и если не вызывали ог­раничения функции, то и не удалялись. В процессе лечения дробовых, оскольчатых ран часть инородных тел самосеквестируется, часть инкап­сулирует. Нередко инородные тела кисти удаляются в отдаленном перио­де.

К огнестрельным ранениям кисти средней тяжести относятся ограни­ченные повреждения покровных тканей без дефекта, изолированные или множественные переломы костей, повреждения сухожилий, нервов, со­судов. Эти повреждения подлежат первичной хирургической обработке независимо от сроков поступления раненого. Мы придерживаемся так­тики одномоментной первичной хирургической обработки, включающей элементы: обезболивания, рассечения, иссечения, гемостаза, первично­

го восстановления сухожилий, нервов, остеосинтеза, переломов костей спицами и аппаратами внешней фиксации.

В последующем проводится комплексное интенсивное лечение: дез-интоксикация, противоотечное, противовоспалительное. На 3-4 сутки на перевязке удаляется дренаж и решается вопрос о первично-отсрочен­ном шве или о вторичном заживлении раны.

В послеоперационном периоде после курса восстановительного лече­ния выявляются последствия огнестрельного повреждения кисти, требу­ющие реконструктивного оперативного лечения.

К тяжелым огнестрельным повреждениям кисти относятся ранения взрывными устройствами, сопровождающиеся обширным разрушением всех мягких тканей, множественным переломом костей, травматическим дефектом фаланг, пальцев. Поврежденная кисть или ее сегмент пред­ставляют бесформенную кровоточащую массу, в которой явления пер­вичного некроза и парабиоза имеют пеструю картину. Найти и опреде­лить грань погибшего от живого первоначально практически невозмож­но. При данном характере повреждения больные, как правило, в шоке. Поэтому при поступлении в стационар помощь начинается с комплекс­ной противошоковой терапии до стабилизации гомеостаза. При тяжелых огнестрельных повреждениях кисти с ее сомнительной жизнеспособнос­тью, мы придерживаемся органосберигательной техники с двухэтапной первичной хирургической обработкой.

Техника первичной хирургической обработки на первом этапе сводит­ся к следующему: под общим обезболиванием проводится щадящая очи­стка раны от загрязнения, гемостаз, удаление абсолютно некротизиро-ванных тканей, дренирование и расправление завернувшейся кожи, фа­ланг, закрытие салфетками с перекисью водорода или антибиотиками и фиксации всей кисти свободной гипсовой ладонной или тыльной шиной в физиологическом положении. В течении последующих 3-4 суток прово­дится интенсивное лечение. Устанавливается внутрикостная перфузия с капельным введением антибиотиков, сосудистых препаратов. Общая дезинтоксикационная терапия. Промокшие повязки пропитываются ан­тисептиками, глицерином, подбинтовываются; холод, магнитотерапия

На 3-4 сутки под общим обезболиванием производится второй этап хирургической обработки. Удаляются участки некротизированных тка­ней, при необходимости усечение разрушенных и потемневших фаланг.

При переломах костей осуществляется фиксация отломков спицами. При дефекте кожного покрова без признаков воспаления производится сво­бодная кожная аутопластика расщепленным трансплантатом. После спа-дения отека, ликвидации воспаления, заживления ран, переломы костей, целесообразно фиксировать аппаратами, позволяющими восстановит каркас скелета кисти, стабильно фиксировать фрагменты и начать ран­нюю разработку суставов.

Органосберегательная тактика при тяжелых огнестрельных поврежде­ниях кисти вполне оправдана и преследует цели максимально сохранить оставшиеся элементы кисти.

Еще Н.И. Пирогов в 1866 году писал: "Повреждения большими огнест­рельными снарядами, страшные с первого взгляда, нередко оканчивают­ся гораздо лучше, чем прободения руки пулей. Как бы оставшиеся части не были негибки, неуклюжи и похожи более на палки, чем на пальцы, но эти палки делаются потом очень годными к употреблению".

Из оставшихся структур кисти при помощи различных реконструкций можно сформировать орган с функцией захвата предметов. Органосбе­регательная тактика особенно полезна именно на кисти, так как ни один самый современный биопротез не заменит собственных пальцев с их осязанием и двигательной функцией.

Таким образом, при огнестрельных повреждениях кисти имеется ряд положений, которые следует учитывать: 1) Органосберегательная такти­ка кисти, как органа труда; 2) качественная первичная хирургическая об­работка как залог против инфекции; 3) недопустимость первичного шва раны, как профилактика инфекции; 4) стабильность фиксации костных фрагментов как условие для сращения; 5) использование полного ком­плекса восстановительного оперативного и консервативного лечения.