Клинические и морфо-функциональные изменения при постреплантационном синдроме кисти и пальцев

Донецкий медицинский университет, г Донецк

Прогресс реплантационной микрохирургии в настоящее время значи­тельно расширил возможности выполнения органосохраняющих опера­тивных вмешательств при травматических отчленениях пальцев и сег­ментов кисти [1, 2, 8,9,10] В то же время это обусловливает повышение требований к функциональному результату лечения, выдвигая на первый план задачу изучения и оптимизации методов лечения больных в постре­плантационном периоде [8, 9, 10] В доступной литературе описанию клинического течения постреплантационного периода уделяется явно недостаточное внимание, а используемый рядом авторов термин ' пост-реплантационный синдром" до настоящего времени не только не являет­ся общепризнанным, но и не имеет четкого определения Это обусловли­вает отсутствие обоснованных рекомендаций в вопросах как лечебной, в том числе и хирургической, тектики, так и экспертной оценки [3,4,5,6,9, 10]

Целью данного исследования являлось изучение особенностей пост­реплантационного периода у больных с отчленениями пальцев и сегмен­тов кисти и разработка путей их дальнейшего улучшения

Нами изучены материалы лечения 84 пациентов отделения микрохи­рургии кисти Донецкого областного травматологического центра, кото­рым в периоде 1987 по 1995 годы были успешно проведены реплантации пальцев и сегментов кисти Мужчин было 72, женщин - 12, (80 9%) паци­ентов находились в возрасте от 18 до 55 лет Микрореплантации пальцев и их блоков были выполнены 66 (78 58%) больным, макрореплантации на уровне запястья и кистевого сустава - 18 (21 42%) Сроки наблюдения составили от 6 месяцев до 8 лет Клинико-функциональные изменения в реплантированном сегменте и конечности в целом исследовались с по­мощью стандартных методов клинической и рентгенологической диагно стики реографии электротермомечрии, теплографии, капилляроско­пии, миографии Оценка функционального результата проводилась на основании системы Американской Ассоциации хирургов кисти. Проведенный анализ материалов лечения больных с успешной ре­плантацией и реваскуляризацией пальцев и сегментов кисти позволил нам впервые предложить периодизацию постреплантационного перио­да. Согласно этой периодизации мы выделяем четыре стадии: а) 1 стадия - острый постреплантационный период - от момента реплантации до 4 недель, б) II стадия - подострый период (стадия раннего анатомо-функ-ционального восстановления) - от 4 до 12 недель; в) III стадия - период интенсивного анатомо-функционального восстановления и формирова­ния остаточных деформаций - от 3 месяцев до 1 года) IV стадия - позд­ний постреплантационный (резидуальный) период - более 1 года.

Первая стадия постреплантационного периода характеризуется доми­нированием острых воспалительных и ранних репаративных процессов, высоким риском развития микрососудистых и гнойно-некротических ос­ложнений. В этой стадии определяющими факторами являются меха­низм и локализация отчленения, длительность аноксии, методика ре­плантации (радикальность хирургической обработки, стабильность ос-теосинтеза, адекватность микрососудистого этапа), правильность по­слеоперационного лечения.

Клинические и инструментальные исследования позволили разделить острую стадию постреплантационного периода на три декады. Первая декада после реплантации характеризуется отеком реплантата, нараста­ющим в течение 3-5 суток. Кожная температура повышена на 2-3.5 граду­са в сравнении с контрлатеральной конечностью. При капилляроскопиче-ском исследовании наблюдаемая картина характеризовалась выражен­ным полиморфизмом изменений. Выявляли малопрозрачный фон с на­личием выраженного периваскулярного отека, число капилляров умень­шено до 6-8, сосудистые петли резко извиты с нечеткими контурами, кро­ваток в них резко ускорен, местами носит фрагментарный характер, со-сочковая линия уплощена и выровнена. При реографическом исследова­нии определяется повышение тонуса артериальных сосудов до 27,8%, венозных сосудов до 18.9%, резкое снижение пульсового кровенаполне­ния до 35.7%, ухудшение условий микроциркуляции.

К 7-10 суткам показатели гемодинамики в реплантате начинают пре­терпевать определенные изменения, которые становятся достоверными во второй декаде (примерно к 14-18 суткам). Кожная температура колеб­лется в пределах ±1.3 градуса от симметричных участков неповрежденной конечности. Отек стабилизируется и выявляется отчетливая тенден­ция к его регрессу. При капилляроскопии фон остается мутным, сохраня­ются явления периваскулярного отека, число капилляров уменьшено до 7-10, диаметр артериальных и венозных колен неравномерно сужен на 1.5-3 мм, контуры капиллярных петель нечеткие, извитые. Определяется реографическая тенденция к некоторому снижению сосудистого тонуса при увеличении пульсового кровотока на 16.2% в сравнении с первой де­кадой. В тоже время уровень пульсового кровенаполнения на 47.5-63.2% остается ниже симметричных отделов контрлатеральной конечности.

В третьей декаде после реплантации острые реперфузионные и вос­палительные явления регрессируют. Кожная температура понижается до нормальной или даже снижается на 1-1.5 градуса. Отечность тканей за­метно уменьшается и приобретает плотный, сходный с индуративным отеком, характер. Капилляроскопически фон становится бледным, мало­прозрачным, число капилляров уменьшается до 6-7, выявляется сужение артериального и венозного колен до 3 мм, сохраняется патологическая извитость и нечеткость контуров капиллярных петель. При реографичес­ком исследовании определяется снижение пульсового кровотока на 45-77% и ухудшение условий микроциркуляции. При этом артериальный и венозный тонус проявляют отчетливую тенденцию к нормализации, хотя и не достигают контрольных величин. Рентгенологические исследования, проведенные к концу 4 недели постреплантационного периода достовер­но выявляли замедление, вплоть до полного отсутствия, репаративных процессов со стороны костной ткани и наличие резко выраженного ос-теопороза.

Таким образом, выявленная динамика местных гемодинамических процессов соответствует клинико-морфологическим изменениям, про­текающим в реплантате в остром постреплантационном периоде. Первая и вторая декады острой стадии в наибольшей степени характеризуются выраженными гемодинамическими нарушениями. В этот период крова­ток носит резко редуцированный магистральный характер, а выраженный периваскулярный интерстициальный отек и нарушения регуляции пери­ферического сосудистого тонуса создают повышенный риск перфузион-ных осложнений. И хотя к концу второй и особенно в течение третьей де­кады гемодинамика выявляет тенденцию к нормализации, однако ее па­раметры не достигают контрольных величин.

Согласно предложенной нами периодизации временные рамки второй стадии постреплантационного периода распространяются от 4 до 12 не­дель. Специфика стадии раннего анатомо-функционального восстанов­ления определяется сочетанным характером повреждения разнородных анатомических образований, характеризующихся различным темпом и качеством репаративных процессов, выраженностью спаечного процес­са в ответ на перенесенную аноксию. Наряду с репарацией проявляются дегенеративно-дистрофические процессы, клинически реализующиеся в замедленной консолидации переломов сформировании смешанных контрактур. В основе этих изменений находятся сниженный уровень объ­емного кровотока, денервация реплантата. Изучение динамики показа­телей локального кровотока в этот период также проводилось нами в сравнительном аспекте в течение 5-8 и 9-12 недели после реплантации.

В течение 5-8 недели постреплантационного периода после снятия внешней иммобилизации определялось некоторое увеличение отека ре­плантата. Показатели кожной температуры характеризовались умерен­ным до 1-1.5 градуса отрицательным градиентом. При капилляроскопии фон оставался мутноватым, количество капилляров увеличивалось до 9-12, кровоток несколько ускоренный негомогенный. В то же время сохра­нялся периваскулярный отек, сосочковая линия сохраняла уплощенный вид, что свидетельствует о наличии выраженных микроциркуляторных нарушений. При реографии отмечалось снижение пульсового кровена­полнения на 41.3-72.4%, повышение артериального тонуса на 22.3%, ве­нозного- 19.7%.

На протяжении третьего месяца постреплантационного периода пока­затели регионарной гемодинамики выявляли положительную динамику. Сохранялось снижение кожной температуры на 0.5-1 градус. При капил­ляроскопии фон становится мутновато-розовым, диаметр капиллярных петель несколько увеличивается и начинает превышать диаметр веноз­ного отдела на 2-3 мм. Появляется фестончатость и разрывы в сосочко-вой линии. Кровоток быстрый, местами неравномерный. При реографии отмечается некоторое улучшение условий микроциркуляции при снижен­ном пульсовом кровенаполнении.

Рентгенологически консолидация переломов определялась в сроки в среднем на 25-30%, превышающие физиологические. На протяжении всей второй стадии сохранялись выраженные признаки посттравматического остепороза в реплантате и прилежащих отделах кисти и дистальной трети предплечья.

Клинически в этот период определялось сращение переломов в сроки, отстающие от средних физиологических до 30%. В этой же стадии у всех больных выявляются контрактуры суставов реплантата и прилежащих сегментов кисти 2-3 степени. Клинические признаки реиннервации выяв­ляются только к концу второй стадии у больных, перенесших микроре­плантацию.

Стадия интенсивного анатомо-функционального восстановления и формирования остаточных деформаций носит продолжительный харак­тер - от четвертого месяца до одного года. Динамика анатомо-функцио-нальных изменений в реплантате в этот период во многом определяется уровнем отчленения. Поэтому данные наших исследований мы сочли це­лесообразным сгруппировать по этому признаку. При микрореплантаци­ях в течение уже 4-6 месяцев определяется восстановление основных ви­дов чувствительности в дистальной фаланге пальца на уровне 3-4 бал­лов. Дискриминационная чувствительность составляет 21±3.8 мм. Со­храняется температурная дисэстезия с элементами гиперпатии. При тер­мометрии температурный градиент либо не определяется, либо состав­ляет до 1.5 градусов. Капилляроскопически выявляется розовый мутно­ватый фон с восстановлением числа капилляров до 14-16. Диаметр ка­пилляров несколько увеличен (на 2.5-3 мм). Сосочковая линия имеет фе­стончатую конфигурацию. Кровоток несколько замедленный, местами зернистый. При реографии пульсовой кровоток снижен в среднем на 27±6.5%.

При макрореплантации в эти же сроки в дистальных отделах репланта­та определяется наличие только элементов защитной чувствительности, гиперпатии и дисэстезии. Температурная, тактильная и дискриминаци­онная чувствительность еще не восстанавливаются. Температурный гра­диент отрицателен и колеблется в пределах 2.5-1.5 градуса. При капил­ляроскопии определяется наличие мутного бледно-розового фона. Чис­ло капилляров 12-14, петли их неравномерной ширины с участками суже­ния и дилятации. Кровоток носит фрагментарный характер. Сосочковая линия сохраняет уплощенную конфигурацию. Все это свидетельствует о достаточно выраженных микроциркуляторных нарушениях, которые, хотя и обнаруживают тенденцию к нормализации, все еще сохраняются в эти

сроки. Географически выявляется снижение пульсового кровотока на 35.7±4.3%.

В сроки 7-9 месяцев после микрореплантации сенсорные нарушения исчезают почти полностью. Они могут проявляться в основном в виде снижения дискриминационной чувствительности до 18-23 мм. Темпера­турный градиент не выявляется. При капилляроскопическом исследова­нии наблюдается картина близкая к нормальной, однако умеренный пе-риваскулярный отек и расширение капилляров на фоне уменьшенного кровотока сохраняются. Реографические показатели не выявляют суще­ственных изменений по сравнению с исследованиями в срок 4-6 меся­цев.

В группе макрореплантаций в эти сроки отмечается существенная по­ложительная неврологическая динамика. В большинстве наблюдений мы определяли наличие в дистальных отделах реплантированного сегмента всех видов чувствительности, включая болевую, температурную и дис­криминационную. Последняя составляла 27±7.5 мм. Отрицательный тем­пературный градиент не выявлялся. При капилляроскопии сохранялись мутность фона, неравномерное расширение капилляров с наличием в них неравномерного кровотока и периваскулярным отеком. Пульсовой кровоток несколько увеличивался в сравнении с предыдущими периода­ми.

К концу года у больных с микро- и макрореплантацией выявлялись примерно одинаковые показатели гемодинамики. Температурный гради­ент отсутствовал. Капилляроскопически определяли наличие слабо вы­раженного периваскулярного отека, некоторую неравномерность и изви­тость капилляров, мозаичность кровотока. Реографически наблюдали снижение пульсового кровотока до 28±6.5% на фоне несколько понижен­ного артериального и, в большей степени, венозного тонуса.

Клинические изменения в третьей стадии постреплантационного син­дрома обусловлены созреванием и инволюцией Рубцовых сращений, по­степенным восстановлением объемного кровотока и невральной прово­димости, завершением процессов репаративной регенерации во всех функционально значимых структурах реплантата. В то же время в этой стадии клинически проявляются контрактуры и деформации, обуслов­ленные перенесенной травмой, ишемией, денервацией, и носящие сме­шанный характер. Важным с тактической и прогностической точек зрения

является то, что эти контрактуры и деформации в указанный период но­сят еще обратимый характер. Исходя из этого в этой стадии наиболее обосновано проведение активного хирургического и физио-функцио-нального лечения, направленного на получение оптимального функцио­нального результата.

К концу года после реплантации анатомо-функциональное состояние сегмента, как правило, стабилизируется. Проведенные нами исследова­ния регионарной гемодинамики в сроки от 1 года до 8 лет не выявили су­щественных изменений в реплантате. Сохраняются некоторое (до 26±4.5%) снижение объемного кровотока, понижение сосудистого тону­са, обусловленные, вероятно необратимыми дистрофическими процес­сами.

Таким образом, совокупность стадийных специфических изменений в реплантированном сегменте целесообразно объединить понятием пост­реплантационного синдрома. Программа реабилитации таких больных должна строиться в соответствии с особенностями и сроками выделен­ных стадий о чем свидетельствуют положительные отдаленные результа­ты, полученные у 94% больных

Литература:

1. Белоусов А Е.. Ткаченко С.С. Микрохирургия в травматологии // Л.; Медицина, 1988, 224с.

2. Ванцян Н Э. Первичная хирургическая обработка сочетанных повреждении кисти и пальцев с использованием микрохирургической юхники //Автореф дисс. канд мед. наук , М.. 1979,22 с.

3. Васильев С.Ф. Открытые сочетанные повреждения кисти и рациональные способы их лечения // Автореф. дисс. док г. мед. наук., Киев, 1981,23 с.

4 Владимирцсв О.В. Отсроченная хирургическая обработка открытых повреждений ки­сти. // Автореф. дисс. докт. мед. наук , М , 1987.36 с.

5. Волкова А М. Хирургия кист. Т. 1. // Екатеринбург: Сред -Урал кн изд.-во, 1991, 304с.

6. Гришин И.Г, Азолов В.В , Водянов Н.М. Лечение повреждений кисти на этапах ме­дицинской эвакуа1щи. // М; Медицина, 1985,192 с.

7. Карева И.К. Первично-реконструкчивныс операции при тяжелых TpdBMax кисти // Авгорсф. дисс канд. мед. наук.. Горький. 1987, 22 с.

8. Bieber E.J.. Wood M.B., Cooney V.P. et al. Thumbavulsion results ofreplantahon/revascu-larization. // J. HandSurg. 1987, V. 12-A. № 5. P. 786-790.

9. Buckley P.O., Smith P., Dell PC. Thumb amputation: Areview of reconstructive alternatives. // Microsurgery., 1987, V. 8, № 3. Р. 140-145.

10. Buncke H.J.. Buncke G.M., Lineaweaver W.C. et al. Thecontributions of Microvascular Surgery to Emergency HandSurgery. // World J. Surg.. V. 15,1991, P. 418-428.

P.M. Лыба, И.А. Абашина