И.А. Обухов

Лечение застарелых повреждений суставов пальцев кисти

Кафедра травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии УрГМА, г Екатеринбург

Лечение застарелых внутрисуставных повреждений кисти представляет сложную проблему. Одним из способов лечения этих повреждений является артропластика межфаланговых и пястно-фаланговых суставов. Артропластика применяется сравнительно давно, однако до настоящего времени результаты лечения оставляют желать лучшего. Неудовлетворительные результаты при применении артропластики составляют от 26% до 50%. (1,2, 6). Для фиксации суставов используются различные способы: гипсовая иммобилизация, чрезсуставная фиксация спицами, фиксация шарнирно-дистракционными аппаратами. По мнению ряда авторов аппараты внешней фиксации позволяют создать разгрузку сустава и осуществлять пассивные и активные движения в поврежденном суставе.

Целью работы явилось сравнительное изучение эффективности способов фиксации при артропластике суставов кисти.

Мы располагаем опытом лечения 467 больных с различными застарелыми внутрисуставными повреждениями, из них 116 пациентам проводи­лась артропластика пястно-фаланговых и межфаланговых суставов. Мужчин было 104, женщин - 12 в возрасте от 18 до 63 лет У 32 больных повреждения носили множественный характер, всего 154 застарелых по­вреждения суставов, из них застарелые вывихи составили 28, неправильносрастающиеся и неправильносросшиеся переломы с нарушением кон­груэнтности суставных поверхностней и с дефектом суставных концов -95, артрогенные контрактуры с деформирующим остеоартрозом - 5, ан­килозы в порочном положении - 26. Повреждения пястно-фаланговых су­ставов II-V пальцев отмечались в 53 случаях пястно-фалангового сустава I пальца - в 12, проксимальных межфаланговых суставов - 89 случаев В 23 случаях отмечался выраженный рубцовый процесс в проекции по­врежденного сустава, в 14 - сопутствующее повреждение сухожилий сги­бателей, в 41 - застарелое повреждение сухожилий разгибателей паль­цев.

Больные поступали в различные сроки после травмы до 3 месяцев -16%, до 6 месяцев - 41%, до 12 месяцев - 22%, свыше года - 23%.

Использовались разные варианты артропластики с интерпозицией различных прокладок между вновь сформированными суставными поверхностями. Проводилась артропластика с резекцией одного или обоих суставных концов поврежденного сустава. Осуществлялось формирование новых суставных поверхностей с помощью ультразвука и создания гладкой поверхности суставных концов тонким слоем циакрина

Основными показателями для артропластической резекции служили: дисконгруэнтность суставных поверхностей вследствие неправильносросшегося перелома, дефекта суставного конца, а также застарелые вывихи фаланг пальцев с повреждением суставного хряща.

При наличии рубцов в области поврежденного сустава первоначально проводилось комплексное физиотерапевтическое лечение, направленное на размягчение и рассасывание рубцов, а в 9 случаях - иссечение рубцов с замещением дефекта кожи кожной аутопластикой. Артропластическая резекция проводилась спустя 4-6 месяцев после кожной пластики.

Артропластическая резекция осуществлялась под местной или проводниковой анестезией из разреза по тыльно-боковой поверхности поврежденного сустава. После тенолиза и мобилизации сухожилия разгибателя пальца производилась артротомия и экономная резекция поврежденного конца кости с формированием соответственно вогнутой или выпуклой сферической поверхности.

Известно, что способ фиксации суставных фрагментов после операции во многом определяет исход лечения (5). В связи с этим проведено изучение эффективности артропластики в зависимости от способа послеоперационной фиксации поврежденного сустава

Иммобилизация гипсом и чрезсуставная фиксация спицей продолжались в течение 3 недель. После прекращения фиксации осуществлялась активная и пассивная разработка движений в поврежденном суставе с использованием массажа, грязевых аппликаций, магнитотерапии, электрофореза лидазы или йодида калия.

Аппараты внешней фиксации накладывались для разгрузки сустава и обеспечения пассивных и активных движений в послеоперационном периоде. В 2 случаях использовался аппарат Коршунова В Д , в 15 - аппарат Малыгина Г.Д , в 18 - устройства, смонтированные из деталей аппарата Илизарова, в 60 - шарнирно-дистракционные аппараты из разработанного в клинике универсального конструктора. Особенностью конст­руктора является возможность выбора оптимального аппарата для раз­ных суставов, включая одновременное применение нескольких шарнир-но-дистракционных аппаратов как на одном, так и на нескольких пальцах

Спицы фиксировались в аппарате внешней фиксации с возможностью дистракции мягких тканей на уровне суставной щели и движений в сагит­тальной плоскости, шарниры располагались на оси вращения сустава

Таблица 1. Способы иммобилизации поврежденного сустава после артропластики.

	Иммобилизация поврежденною сустава				Bcего
	гипс	спица	аппарат	аппарат с дистракциеи 10мм
Застapeлые вывихи	3	11	8	6	28
Неправильное сросшие ся переломы	S	27	19	41	95
Ангрогснные контрактуры	2		3	-	5
Анкило-ibi и прочном положении	-	3	8	15	26
ИТОГО	13	41	38	62	154

В 38 случаях из 100 после артропластической резекции производи­лась дистракция мягких тканей с расширением суставной щели на 3-4 мм. Разработка движений после операции начиналась с 3-5 суток и про­должалась весь период фиксации Аппарат снимался через 6-10 недель после операции

В 68 наблюдениях после резекционной артропластик и фиксации сус­тава шарнирно-дистракционным аппаратом проводилось расширение суставной щели до 10-12 мм Дистракция на уровне сустава выполнялась по 1 мм в сутки в течение 9-12 дней Разработка движений в суставе на­чиналась на 3-5 сутки Аппарат снимался через 4-6 недель после опера­ции.

После снятия аппарата проводилась комплексная терапия пассивная и активная разработка движений в поврежденном суставе, грязевые апп­ликации, массаж, ионофорез йодида калия, электрофорез лидазы или ронидазы, магнитотерапия, ультразвуке гидрокортизоном. Больные наблюдались с момента обращения до выписки из стациона­ра, затем через 3, 6 и 12 месяцев и более после операции. Ближайшие результаты лечения изучены у 109 больных. Раны зажили первичным на­тяжением у 106 больных У 2 больных отмечался краевой некроз кожного лоскута и у 1 - нагноение послеоперационной раны. В 2 случаях имело место воспаление мягких тканей вокруг спиц В ближайшем послеопера­ционном периоде после артропластики с фиксацией спицей и особенно гипсом отмечалось смещение суставных концов относительно друг дру­га, что в 16 случаях потребовало повторного вмешательства

Оценка отдаленных результатов лечения проводилась по способу Кор­шунова В ф. (1983)

Отдаленные результаты лечения изучены у 97 больных (всего 130 по­вреждений суставов и представлены в таблице 2)

Таблица 2. Результаты лечения застарелых внутрисуставных повреждений.

	Результаты лечения												Всего
	гипс			спица			аппарат с дистракциеи 4 мм			аппарат с щстракцией 10 мм
	++	+		++	+		++	+		++	+
Застарелый вывих	1		i	Ч	3	4	2	Ч	1	Ч	2		23
Внутрисуставной перелом	1	1	4	Ч	4	IS	9	S	3	21	14	3	82
Контрактура		1					1	2					4
Анкилоз					1	1	Ч	2	2	7	4	1	21
И I ОГО	2	^	S	6	8	20	Ь	12	6	31	19	4	130

Примечание: ++ - хороший, + - удовле1вори1ельный, - - неудовле! верительный резульга1

Как видно из таблицы 2, при применении гипсовой иммобилизации по­ложительные результаты отмечались в 4 случаях из 9, при применении чрезсуставной фиксации спицей - в 14 из 34, при наложении аппарата внешней фиксации с дистракциеи 4 мм - в 27 из 33, при применении дис­тракции в аппарате на 10-12 мм - в 50 из 54

Из 35 неудовлетворительных результатов лечения в 21 случае наблю­дались артрогенные контрактуры суставов, в 6 ~ анкилоз, в 3 – рецидив вывиха, в 4 - стойкая нестабильность сустава, потребовавшая повторно­го оперативного вмешательства, в 1 - артрит проксимального межфа­лангового сустава.

Из 10 неудовлетворительных результатов после применения шарнир-но-дистракционных аппаратов в 6 наблюдениях эти результаты были свя­заны с нарушением техники наложения аппарата, в 2 - с преждевремен­ным снятием аппарата внешней фиксации, в 2 - с отсутствием восстано­вительного лечения после снятия аппарата из-за недисциплинированно­сти больного.

Анализ результатов лечения показал, что артропластика эффективна в лечении застарелых повреждений суставов кисти. Восстановление функ­ции пальцев кисти после артропластики в значительной степени опреде­ляется возможностью ранней функциональной нагрузки при сохранении стабильности фиксации суставных концов относительно друг друга. По нашим данным наиболее эффективным вариантом иммобилизации по­врежденного сустава после артропластики является метод внешней фик­сации, позволяющий стабильно фиксировать суставные концы одновре­менной дозируемой и управляемой разгрузкой сустава, разрабатывать пассивные и активные движения.

Литература:

1. Блохин В.П. Об артропластике межфаланговых суставов пальцев кисти. // Ортопед., травм . протез , 1969. № 7, С 1-7

2. Водянов Н.М., Овчинникова 3 С Артропластика, эндопротсзирование и лигамснто-капсулогомия при посттравмачических повреждениях пальцев кисти. // Эндопротезирова-нис в гравматологии и ортопедии: Сб науч. тр . Саратов. 1987, С 136-139.

3. Головаха Н.Д Лечение засгарелых повреждений пястных костей и фаланг и суставов пальцев кисги // Автореф. канд дисс., Киев, 1986,16 с.

4. Неттов Г Г. Комплексное восстановительное лечение сочетанной травмы кисти и ее последствий. // Автореф докт. дисс., Самара. 1992.31 с.

5. Оганесян О В., Шинкарснко И Н , Абельцев В П. Восстановление формы и функции кисти и пальцев с помощью аппаратов наружной чрсскостной фиксации. // М.: Медицина.

1984,95 с.

6. Хлебников Ф.И. Эндопротезирование и артропластика при последствиях повреждений и некоторых заболевание суставов пальцев кисти. // Автореф канд дисс., М., 1985,17 с.

P.M. Лыба, А.А. Штутин, В.В. Варин

Хирургическое лечение замедленного и порочного сращения переломов трубчатых костей кисти

Медицинский университет им. М. Горького. г. Донецк

Переломы пястных костей и фаланг пальцев составляют 12.7-19.3% от общего числа повреждений кисти. Подавляющее большинство этих по­вреждений до настоящего времени лечатся иммобилизационным мето­дом. Исключение составляют открытые переломы, стабилизация кото­рых производится посредством интрамедуллярного либо чрескостного остеосинтеза спицами в ходе первичной хирургической обработки раны с последующим наложением гипсовой повязки. Однако, такой подход не обеспечивает оптимальных условий для консолидации нестабильных пе­реломов и обусловливает получение неудовлетворительных анатомо-функциональных результатов в 19.3% наблюдений. Основными причина­ми неблагоприятных исходов являются замедленное сращение и сраще­ние в порочном положении, которые в свою очередь определяют наличие стойкого болевого синдрома и функциональной недостаточности соот­ветствующих пальцев, а следовательно и нарушение интегральной функ­ции кисти.

Целью данного исследования было изучение причин развития и опти­мизация методов лечения замедленной и порочной консолидации пере­ломов трубчатых костей кисти.

Нами проведен анализ материалов лечения 89 больных с замедленно и порочно срастающимися переломами пястных костей и фаланг паль­цев, находившихся на лечении в отделении микрохирургии кисти Донец­кой областной клинической травматологической больницы в период с 1990 по 1996 годы. Мужчин было 67, женщин - 22. Возраст больных варь­ировал от 15 до 62 лет. Средний срок от момента травмы до поступления в клинику составил 7.3 недели. У 41 больного выявлено замедленное сра­щение, у остальных - сращение перелома в порочном положении, 16 че­ловек были оперированы на ранних этапах лечения в других лечебных уч­реждениях методом интрамедуллярного остеосинтеза спицами. Осталь­ные лечились иммобилизацией в гипсовой повязке, либо не получали ме­дицинской специализированной помощи. Клинико-рентгенологическое и биомеханическое исследование поз­волило выявить наличие у этой группы пациентов следующей симптома­тики: болевой синдром (46), патологическая подвижность в зоне перело­ма (38), видимая деформация и укорочение (78), укорочение, ограниче­ние сгибания (87), ограничение разгибания (83), снижение чувствитель­ности (8), суставные контрактуры (49), снижение силы охвата кисти (89). Среди деформаций преобладали укорочения от 0.8 до 2.5 см и угловые под углом открытым в ладонную сторону от 35 до 70 градусов при пере­ломах пястных костей и к тылу под углом до 25-30 градусов при перело­мах фаланг пальцев. Дефицит сгибания по тесту Бойса варьировал от 1.0 до 3 5 см. Дефицит разгибания - от 25 до 70 градусов. Сила охвата кисти снижалась до 20-40% от здоровой конечности. По данным реографии оп­ределялось снижение объемного кровотока соответствующих пальцев на 30-60%.

Указанные анатомо-функциональные нарушения определили необхо­димость хирургической коррекции. Анализ причин формирования замед­ленной и порочной консолидации переломов костей кисти выявил наибо­лее значимые - неправильный выбор метода лечения и недостаточно стабильная фиксация перелома. Под неправильным выбором метода ле­чения мы подразумеваем попытки закрытой репозиции и удержания в гипсовой повязке первично нестабильных переломов. К последним отно­сятся внутри- и околосуставные (субкапитальные) переломы, косые и ос-кольчатые диафизарные переломы Недостаточная фиксация определя­лась неправильным наложением гипсовой повязки, отсутствием контро­ля за ее состоянием в иммобилизационном периоде, неадекватным ме­тодом металлоостеосинтеза (как правило интрамедулярными спицами Киршнера). Такого рода ошибки на предыдущих этапах лечения постра­давших составили 73%.

Задачами оперативного лечения замедленной и порочной консолида­ции переломов трубчатых костей кисти считаем: а) полное устранение всех патологических компонентов деформации; б) обеспечение стабиль­ной фиксации костных фрагментов; в) раннюю двигательную реабилита­цию, направленную на устранение функциональных дефицитов.

Для достижения поставленных целей применяли следующие виды оперативных вмешательств: трансоссальная фиксация спицами (21), внеочаговый остеосинтез аппаратами внешней фиксации (9), погружной остеосинтез спицами (14), накостный остеосинтез минипластинами (19), костную аутопластику кортикальными штифтами (12), аллопластику де-минерализованной костью (б), аллопластику кортикально-губчатым трансплантатом (8). Разъединение костных фрагментов по линии пере­лома и открытая репозиция проведены в 47 наблюдениях, корригирую­щая остеотомия - в 26 случаях, адаптационная резекция - в 16 случаях.

Дополнительная внешняя фиксация использовалась при трансоссаль-ном и погружном остеосинтезе, а также при всех видах костной пластики. При использовании накостного и внеочагового остеосинтеза дополни­тельную внешнюю иммобилизацию не применяли. С 3-5 суток послеопе­рационного периода начинали дозированную кинезотерапию по индиви­дуальной реабилитационной программе. Это позволяло значительно со­кратить реабилитационный период после сращения перелома.

Инфекционных осложнений при применении накостного остеосинтеза мы не наблюдали. При проведении внеочагового остеосинтеза поверхно­стное нагноение вокруг стержней имело место в 3 наблюдениях, что, од­нако, не повлияло на окончательный результат лечения. При выполнении интрамедуллярного и трансоссального остеосинтеза воспалительные осложнения наблюдались в 3 случаях, в 2 из них потребовалось вынуж­денное удаление металлоконструкций до наступления консолидации пе­реломов. Нагноение раны также имело место в 2 случаях костной алло-пластики кортикальными трансплантатами. Однако эти осложнения уда­лось курировать без удаления штифтов.

Анализ результатов лечения показал, что консолидация переломов была достигнута во всех наблюдениях. В то же время сроки сращения ва­рьировали в зависимости от исходной патологии и метода лечения Зако­номерно лучшие результаты наблюдались при диафизарных переломах Внутрисуставные переломы, как правило, приводили к сохранению оста­точных суставных контрактур в пределах 10-25 градусов.

При применении погружного и чрескостного остеосинтеза спицами срок консолидации удлинялся, в среднем, на 1.5-2 недели, в сравнении с группой больных, леченных методами накостного и внеочагового остео­синтеза, а общая длительность нетрудоспособности на 3-4 недели в свя­зи с наличием постиммобилизационных контрактур. Еще более продол­жительными были сроки сращения после применения костной пластики, что связано с тяжестью исходной патологии и временем, требующимся для перестройки трансплантатов Сроки консолидации б этой группе в большей мере зависели от исходного патологического процесса и харак­тера трансплантата, чем от метода его фиксации

Отдаленные анатомо-функциональные результаты были оценены у 57 больных в сроки от 5 месяцев до 5 лет хорошие - 27, удовлетворитель­ные - 28, неудовлетворительные - 2 Наилучшие функциональные исхо­ды были достигнуты при внесуставных порочно консолидированных пе­реломах пястных костей, леченных с применением стабильно-функцио­нального (накостного) остеосинтеза

Таким образом, лечение замедленного и порочного сращения перело­мов трубчатых костей кисти должно быть направлено на устранение име­ющихся деформаций, стабипьную фиксацию костных фрагментов на про­тяжении всего периода лечения и достаточную для проведения ранней функциональной реабилитации Показаниями к применению костной пластики должны служить псевдоартрозы, замедленно или порочно сра­стающиеся переломы с наличием костного дефекта

Литература:

1 ВочковаАМ Хирургия kiic in Т 1 // Екаоринбург Сред-Урал кн и-ад-во 1991, 304с

2 Голопаха Н Д Лечение застарелых повреждений пястных костей фаланг и суставов пальцев // Автореф дисс канд мед наук Киев, 1986

3 Гришин И Г Азолов В В Водянов Н М Лечение повреждений кисти на этапах ме дицинской двакуавди // М Медицина 1985

4 Колонтай Ю Ю Панченко М К Андрусон MB и др Открытые повреждения кисти //К Здоровье 1983

5 Науменко Л Ю Переломы трубчатых костей кисти и рациональные методы их лече­ния // Автореф дисс канд мед наук Харьков, 1986

6 Усол1цеваЕВ МапыараКИ Хирургия заболеваний и повреждений кисти //Л Ме­дицина 1985,312с

7 Barton N // J HandSurg 'В" 14 В, Р 139-142

8 Hung L К, SoWS LeungPC /IS HandSurg В , 14-B P 171 176

9 WrayRCh Glunk R //Ann Pla;,! Surg , 1989,22 P 14-18

АД. Штутин