Травматологи, ортопедия, ВПХ / ОСОБЕННОСТИ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Лекция N 2. Особенности обследования больных с поврежде­ниями и заболеваниями опорно-двигательной системы.

План лекции:

1. Введение

2. Особенности обследования пострадавших и больных с патоло­гией ОДС при клинических,лабораторных,рентгено-

логических, биомеханических исследованиях.

3. Современная компьютерная рентген- и ЯМР-диагностика, артроэндоскопия,тепловидение,УЗИ-диагностика. Микро­биологическая диагностика осложнений.

4. Принципы построения клинического диагноза в трав-

матологии и ортопедии.Конструирование плана

дигностики и лечения пострадавшего и больного с патологией опорно-двигательной системы.

5. Заключение.

Время - 2 часа

Введение: В настоящее время разработаны и внедрены в медицин­скую практику новейшие методы, с помощью которых могут быть иссле­дованы структуры и функциональная деятельность органов и систем, а также всего организма человека в норме и патологии. Описание новых

и модифицированных методов исследования, появление новых понятий и

терминов привело к накоплению информации, практическое использо­вание которой для специалиста стало весьма затруднительным. Цель этой лекции - помочь Вам правильно ориентироваться в методах кли­нического и функционального исследования больного при травмах и заболеваниях опорно-двигательной системы, прравильно интерпретиро-

специальную терминологию и результаты этих исследований.

Наряду с определением показаний необходимо установить после­довательность тех или иных исследований, с тем, чтобы при мини­мальном объеме исследований получить максимум информации и не по­терять столь необходимое время для своевременной помощи больному.

У травматологического больного при обследовании врачем должны

быть получены сведения по следующим основным параметрам:

1. Каков механизм воздействия травмы на орган, органы, сег­мент, на организм в целом и какие повреждения при данном механизме наиболее вероятны.

2. Какие конкретные морфологические повреждения имеют место.

3. Какие имеют место функциональные нарушения органов и систем. 4. Какие из найденных повреждений и функциональных нарушений

имеют доминирующее значение в состоянии пострадавшего.

5. Провести ранжирование предполагаемых медицинских мероприя­тий по срочности,очередности и взаимного влияния.

У ортопедического больногодолжны быть получены сведения по следующим основным параметрам:

1. Какие морфофункциональные нарушения имеются у больного.

2. Начало, развитие и взаимообусловленность имеющихся клини­ко-функциональных нарушений ОДС.

3. Выяснить конкордантность или дискордантность найденных клинико-функциональных нарушений.

4. Установить целесообразность,последовательность и объем консервативного и хирургического лечения.

В.О.Маркс пишет:"Прекрасная оснащенность клиник современной аппаратурой,как это ни парадоксально звучит,привла к тому, что не­которые врачи стали считать возможным обходиться без полного клит­нического обследования больного. Такой образ действий нельзя счи­тать правтильным;он скорее является шагом назад,чем вперед."

Последовательность обследования больного:

СХЕМА ИСТОPИИ БОЛЕЗНИ

пpи заболеваниях и повpеждениях

опоpно-двигательного

аппаpата

Фамилия,имя,отчество. Возpаст,национальность,обpазование(нач.,сpед.,высш.) Адpес:СССP,область,кpай,АССP ;pайон;насел.пункт,улица,дом,кваpтиpа. Место pаботы больного:отpасль пpоизводства;отделение,цех; выполняемая pабота или должность.

Дата тpавмы,год,час.

Поступил - час,число,месяц,год. Тpавма(пpоизв.,бытовая,с.-х.-ая,умышленная,споpтивная,неизвестная).

Жалобы больного пpи поступлении

---------------------------------

Начало и дальнейшее pазвитие болезненных явлений:механизм тpавмы (пpи огнестpельных pанениях - выяснить хаpактеp и вpемя появления болей,огpаничение движений,появление повышенной темпеpатуpы,пеpе­несенные заболевания,тpавмы,пpоф.заболевания,аллеpгические)

Данные обьективного исследования

----------------------------------

1.Конституационные особенности(астеник,ноpмостеник, гипеpстеник, пикник)

2.Состояние больного(степень тяжести,активность и пp.)

Вокруг вертикальной оси - вращение кнаружи и кнутри7

Кроме того, имеются условные выражения (жаргон): локтевое и лучевое отведение, подошвенное и тыльное сгибание и пр., применяе­мые специалистами, но не являющиеся классическими.

Техника измерений дывижений в суставах и документация:

При измерении одна бранша угломера располагается по оси цент­рального сегмента, вторая - по оси периферического сегмента (для бедра и плеча проксимальный сегмент - туловище). Ось угломера сов­мещается с осью исследуемого движения.

Со шкалы транс-

портира считывается показания при исходном положении конечности, затем - при конечном. Большее вычитается из меньшего и заносится в историю болезни. Например, для локтекого сустава - исходное поло­жение - 180 гр., максимальное сгибание - 40 гр. Записывают:"Сгиба­ние - 140 гр." (техника отсчета 180 гр.-40 гр.= 140 гр.).

Ограничение подвижности - контрактура (сгибательная,разгиба-

тельная,приводящая-отводящая, сгибательно-разгибаительная и пр.) по этиологии - десмогенная,рубцовая,артрогенная,сухожильная,антальги­ческая,комбинированная). Ригидность - амплитуда движений не превы­шает 5 гр.

Анкилоз - полная неподвижность (костный,фиброзный). Искусственная неподвижность (замыкание сустава хирургическое)-

артродез.

Искусственное ограничение подвижности в суставе хирургическим путем - артрориз, с помощью фиксации сухожилий - тенодез.

Длина конечности - абсолютная (анатомическая) и относительная. Укорочения соответственно - анатомическое, относительное (от-

носительно соседнего сегмента), кроме того - функциональное (опре­деляется подкладыванием деревянных клиньев до полной симметричнос­ти нагрузки на нижние конечности, с последующим измерением высоты подложенных клиньев) и проекционное (полная длинна кончности по прямой - предполагается выявление укорочение конечности из-за кон­трактур).

Спондилолиз - несращение или ложный сустав корня дужки поз­вонка.

Спондилолистез - соскальзывание одного позвонка с тела друго­го (вшележащего с нижележащего). Записывается:"спондилолистез 4-го поясничного позвонка" - значит, сместился 4 позвонок относительнор пятого.

Спондилез - оссификация по ходу продольных связок позвонков. Спондилоартроз - к предыдущему добавляется морфологическая (и

рентгенологическая) картина остеоартроза межпозвонковых сочленений

(имеется в виду артроз между сочленяющимися суставными отростками).

Порядок исследования рентгенограммы:

1. Изображенная на рентгенгограмме область (сегмент), его прое6кция. Правило - всегда захватывают один из суставов, мини­мальное числе проекций - две (прямая и боковая). Могут быть еще и дополнительные специальные укладки.

2. Определяется непрерывность (или перерывы) кортикального слоя кости.

3. Определяется конгруентность (или инконгруентность) сустав­ных поверхностей. Непараллельность - подвывих. Полная потеря кон­такта суставных поверхностей - вывих. Определение вывиха и подвы­виха позвонков.

4. Структура кости - наличие зон деструкции, остеопороза,ос­теосклероза, костной атрофии и гипертрофии.

5. Состояние мягких тканей.

Кроме того, различают фистулографию, артропневмографию, вазог­рафию или ангиографию(лимфо-,вено_,артериографию),пневмоэнценфало­графию,пневмомиэлографию,томографию, компьютерную томографию, ЯМР-томографию. Дуга Кальве, линия Шентона, схема Хильгенрайне­ра,ацетабулярный индекс. Триада Путти: скошенность крыши вертлуж­ной впадины,высокое стояние и латеропозиция проксимального конца бедренной кости, позднее появление и гипоплазия ядра окостенения головки бедра.

Исследование видов смещения отломков:

dislokatio ad latum-смещение отломков по ширине

dislokatio ad axin -смещение отломков по оси с углом,отк­рытым..., равным 5-10-15-... гр.

dislokatio ad longitudinale-смещение отломков по длине на 1-2-3-... см.

dislokatio ad peripheria-смещение отломков по периферии кнаружи,кнутри ...

Замедленная консолидация - запаздывание появления элементов костной мозоли или несращение перелома в обычные сроки.

Несращение перелома - прошел двойной срок, сращения нет, но нет и характерных рентгеновских признаков ложного сустава.

Ложный сустав - имеется закругление концов костных фрагментов и костные каналы закрыты "замыкательной пластинкой".

Симптом Тренделенбурга, симтом Маркса, треугольник Гютера.

Конкордантные и дискордантные деформации.

Секвестр - некротизированный участок кости. Более плотный на рентегнограмме.

Остеонекроз аваскулярный, асептический некроз - некроз кости в результате нарушенного кровоснабжения (при отсутствии инфекции).

Доминирующее повреждение - повреждение, на данном этапе опре­деляющее,в основном, состояние,прогноз и хирургическую тактику повреждение.

Пальпация синовиальной складки верхнего заворота колена оп­ределяется пальпацией выше и латеральнее (медиальнее) верхних кон­туров надколенника.

Синдром Гоффа - липоартрит коленного сустава - характеризует­ся гиперплазией синовиальной оболочки (диффузной) и увеличением тел Гоффа.

Симптом "переднего выдвижного ящика" определяется в положении больного на спине при фиксированной стопе при сгибании колена до 90 гр. путем насильственного выдвижения голени кпереди. Может под­тверждаться "держанными" рентгенограммами.

Симптом "заднего выдвижного ящика" Симптом медиальной нестабильности

Симптом латеральной нестабильности коленного сустава

Симптомы Байкова,Чаклина,Перельмана,Ланда при повреждениях мениска коленного сустава.

Симптомы Ларрея и Вернейля при переломе таза.

Симптом "прилипшей пятки" - m.iliopsoas.

Синдром "прадоксального дыхания" - несинхронные движения по­ловин грудной клетки - одна половина расширяется - вдох, другая половина спадается - выдох. Воздух перекачивается из одной полови­ны в другую. Внешнее дыхание становится неэффективным.

Функциональное исследование мышц: 5-4-3-2-1 балл. Критерии.

Линия bispinalis - линия, соединяющая spina iliaka anterior superior с обеих сторон.

Артроз.

Артрит.

Остеохондропатия.

Новообразовательный процесс "...ома"

Остеохондроз.

Заключение.