Лекция N 5.Политравма.Общие вопросы политравмы.Современная трансфу зиология в условиях политравмы и медицины катастроф.

Цель:

Уметь оценить соврем. проблемы данного раздела,пользоваться современными способами и методами лечения

План лекции:

Введение.

Классификация множественных повреждений.Особенности оказания медицинской помощи на этапах медицинской эва­куации.Острые нарушения

жизненно-важных функций организма и его систем.Борьба с ними.Травматический шок и современные методы оценки его тяжести.

Проблемы современной трансфузиологии при политравме. Хирургия крови(лечебный плазмаферез,цитоферез, сорбционные методылечения).Аутотрансфузия и реинфузия крови.

Методы лечения множественных переломов в современной Методы лечения множественных переломов в современной травматологии.Прогноз, исходы,летальность.

Заключение.

Основные положения лекции:

Последние десятилетия характеризуются значительным ростом числа тяжелых множественных и сочетанных травм,которые представля­ют высокую опасность (15-50 %) заканчиваться летальным исходом. Среди этой категории пострадавших сочетанныек переломы регистриру­ются у 13-40% больных.

Как свидетельствует клинический опыт, столь грозная картина обусловлена тем, что при множественных и сочетанных травмах чрез­вычайно высок удельный вес больных в состоянии травматического шо­ка и острой массивной кровопотери.

Все это вместе взятое потребовало выделения сочетанных и мнрожественных повреждений в специальный раздел неотложной травма­тологии, в которой на первый план выступает решение задач предуп­реждения и устранения жизнеопасных нарушений и осложнений и сниже­ние вероятности инвалидизации пострадавших.

Решение подобных вопросов возможно лишь при четкой программе действий и классифицирования возможных повреждений. Так, в част­ности, в самом начале лечения перед клиницистом встают три основ­ные задачи:

- выявление наиболее тяжелых повреждений,доминирующе влияющих на общее состояние пострадавшего,

- безотлагательное проведение противошоковых, а иногда и реа­нимационных мероприятий,

- выработка оптимального плана лечебных мероприятий, сроков и объема хирургических вмешательств.

Для решения этих вопросов в первую очередь необходимо четко владеть классификацией политравмы. В 1982 г. М.М.Рожинским была опубликована следующая классификация:

1. По распространенности анатомических нарушений: -изолированная трама - возникновение изолированного травмати-

ческого очага в одной анатомической области (сегменте),

- множественная травма - возникновение двух и более травмати­ческих очагов в одной анатомической области (сегменте),

- сочетанная травма - возникновение двух и более травматичес­ких очагов (изолированных или множественных) в разных анатомичес­ких областях (сегментах).

Критика. Более четко звучит классификация военно-полевых хи­рургов - изолированная аналогично приведенной, множественная - два и более повреждений в пределах одной системы (например,ОДС), соче­танная - повреждения двух и более систем или полостей или полостей и системы, комбинированная - результат воздействия двух и более

физических факторов.

2. Жизнеспособность последствий травмы - множественные и со-

четанные травмы, как и изолированные травмы, в плане их жизнеопас нос­ти могут вариировать в довольно высоких пределах,что делает необходи­

мым при классификации делить их на три основные категории - нежизнео­пасную, жизнеопасную и смертельную травму.

Травма нежизнеопасная - все варианты механических повреждений,ко­торые не вызывают выраженных нарушений жизнедеятельности организма и не представляют непосредственной опасности для жизни пострадавшего.

Травма жизнеопасная - анатомическое поражение жизненно важных ор-

ганов и регуляторных систем, которые могут быть устранены хирургичес­ким путем при своевременно оказании квалифицированной или специализи­рованной помощи.

Травма смертельная - разрушение жизненно важных органов и регуля­торных систем, не восстановимых хирургическим путем даже при своевре­менной квалифицированной помощи.

3. Локализация повреждений - голова, шея, грудь,живот, таз, поз-

воночник, верхние и нижние конечности.

4. Период развития травматической болезни Рожинский условно делит

на три периода:

-острый период - травматический шок,острая массивная кровопотеря

и постгеморрагическая анемия,нарушение жизненно-важных функций орга-

низма,проявление процесса взаимного отягощения,извращение симптомати­ки местных повреждений (продолжительность до 1 недели).

- период ранних острых гнойно-воспалительных и некротических ос­ложнений,опасных развитием септицемии и септикотоксемии,вторичных на­рушений жизнедеятельности организма (продолжительность 2-3 недели).

- завершающий период нормальных или извращенных анатомических и функциональных последствий травм, в том числе, поздние гнойно-воспа­лительные и дистрофические осложнений.

Представляет интерес работа ряда авторов над проблемой оценки тя­жести травматического шока на основе учета особенностей характера и распространенности политравмы.

"УТВЕРЖДАЮ" "СОГЛАСОВАНО"

Зав.клиникой травматологии Зам.главного врача по

и ортопедии БГМИ хирургии больницы N 13

профессор-

В.В.Никитин Ф.Д.Тимербулатов

15.04.1994 г. Зав.отделением реанимации

и анестезиологии В.Н.Фомичев

КЛИНИКА ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ

БАШКИРСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО МЕДИЦИНСКОГО ИНСТИТУТА

КАРТА АНАЛИЗА ТЯЖЕСТИ ШОКА г====================================================================¬ ¦ Фамилия,И.О. больного:______________________N ист.болезни_______ ¦ ¦ Диагноз:_________________________________________________________¦ ¦ _________________________________________________(кратко)¦

¦ А/Д PS-> ¦

¦ Баллы 60 60-70 70-90 90-110 110-120 >120 ¦

¦ ¦

¦ 1 >120 1 1 3 3 2 4 ¦

¦ 2 110-120 1 2 3 4 4 4 ¦

¦ 3 90-110 3 3 4 5 6 6 ¦

¦ 5 70- 90 7 6 7 8 8 9 ¦

¦ 7 50- 70 9 9 9 8 9 10 ¦

¦ 10 <50 10 10 10 10 10 10 ¦ новное содержание лекции:

¦ ¦

¦ ОЦЕНКА ОБъЕМА И ТЯЖЕСТИ ТРАВМЫ ¦

¦ ушиб головного мозга,перелом свода и основания черепа........ 4 ¦

¦ множественные двусторонние переломы ребер.................... 7 ¦

¦ множественные односторонние переломы ребер................... 3 ¦

¦ травма груди с повреждением органов грудной клетки,пневмоторакс 4 ¦

¦ травма живота с повреждением одного паренхиматозного органа.. 7 ¦

¦ травма живота с повреждением более одного паренхиматозного ¦

¦ органа или крупных сосудов... 8 ¦

¦ травма живота с повреждением полых органов,диафрагмы......... 3 ¦

¦ множественные переломы костей таза .......................... 4 ¦

¦ одиночные переломы костей таза............................... 1 ¦

¦ переломы позвонков........................................... 2 ¦

¦ переломы плеча,отрыв плеча................................... 3 ¦

L====================================================================-

г===================================================================¬

¦ открытый перелом предплечья,отрыв предплечья................. 2 ¦

¦ открытый перелом бедра,отрыв бедра........................... 5 ¦

¦ закрытый перелом бедра,отрыв голени.......................... 3 ¦

¦ открытый и закрытый перелом обеих костей голени.............. 3 ¦

¦ перелом одной кости голени,переломы костей стопы,отрывы и ¦

¦ размозжения стопы.... 1 ¦

¦ переломы ключицы,лопатки,грудины,надколенника................ 1 ¦

¦ обширная скальпированная рана с размозжением мягких тканей, ¦

¦ гематомы больших размеров.. 1 ¦

¦ кроме того начислены дополнительные баллы согласно прим.1: ¦

¦ __________________________________________________________ .. __ ¦ ¦ __________________________________________________________ .. __ ¦ ¦ Сумма баллов ___,после умножения на коэффициент (прим.1-2)______ ¦ ¦ ¦

¦ Примечания: ¦

¦ 1. При наличии повреждений,не указанных в перечне объема и¦

¦ тяжести травмы,начисляется количество баллов по типу повреждения¦ ¦ по тяжести соответствующего перечисленному (по мнению дежурного¦ ¦ врача). ¦

¦ 2. При наличии соматических заболеваний, снижающих адаптаци-¦

¦ онные функции организма найденную сумму баллов умножить на коэффи-¦

¦ циент от 1,2 до 2,0 по клинической оценке дежурного врача. ¦

¦ 3. В возрасте 50-60 лет сумма баллов умножается на коэф- ¦

¦ фициент 1,2, старше - на 1,5. ¦

¦ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТА ПО СУММЕ ВСЕХ БАЛЛОВ ¦

¦ 3-14................1 ст.шока (до 8 часов),прогноз положительный ¦ ¦ 15-22...............2 ст.шока (до 21 часа),прогноз положительный ¦ ¦ 23-35..........................3 ст.шока,смерть от 1 до 13 часов ¦ ¦ ¦

¦ Фактический исход:______________________________________________ ¦

¦ Время от момента поступления до стабилизации общего состояния¦

¦ больного (или смерти при летальном исходе)_______________________ ¦

¦ ¦

¦ Прототпом данной карты является карта оценки тяжести травматичес- ¦

¦ кого шока Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи с дополнениями¦

¦ клиники травматологии и ортопедии БГМИ. ¦

L===================================================================-

Подобный подход к оценке тяжести травматического шока имеется у

многих отечественных и зарубежных авторов.

При определении тактики лечения, а также при сравнении ре­зультатов лечения, больных следует подразделять на следующие ос­новные группы:

-больные с множественными переломами,

-с вовлечением головного мозга и ОДС,

-больные с травмой живота и ОДС,

-больные с повреждениями грудной клетки и скелета

Поскольку при МТ и СТ шок является скорее правилом, чем исключени­ем, лечение начинается с реанимационных мероприятий, профилактики и борьбы с осложнениями.Что же касается оперативных вмешательств, то в связи с участием анестезиолога и интенсивным лечением,их мож­но производить в минимальные сроки. Вообще, ранний остеосинтез при МТ с СТ можно считать противошоковым меропроиятием, однако принцип "жизнь прежде всего" следует неукоснительно соблюдать. Лечение должно состоять из следующих основных этапов:

- спасение жизни, -поддержание жизни,

-стабилизация жизненных функций,

-окончательные операции,

-восстановительное лечение.

Если в конце семядисятых и начале восьмидесятых годов мнения в отношении роли консервативного и опреративного методов лечения при МТ и СТ еще не сложилось, то в последние годы все большее чис­ло авторов склоняется в пользу оперативных способов,выполняемых по жизненным показаниям,щадящих и малотравматичных.

Операции при политравме чаще выполняются на нижних конгечностях.Применяют чаще всего внутреннюю фиксацию или КДО спи­цевыми или стержневыми аппаратами редуцированного типа.

В этом зале находятся преимущесчтвенно будущие терапевты. При СТ и МТ их часто привлекают в качестве консультантов. У них часто возникает желание отсрочить операцию на ОДС на 1-2 недели до ста­билизации состояния больного. Но это не всегда оправдано, так как скелетное вытяжение, нестабильность отломков осложняют ведение больного, а стабилизация функционального состояния, с учетом воз­никающих осложнений может наступить в сроки до 30 суток, когда оперативное вмешательство уже запаздывает.

Однако литературные данные показывают, что первичный остео­синтез в настоящее время проводится при МТ и СТ лишь у 30,8 % больных.

Важными моментами при лечении политравмы являются: -адекватное обезболивание,

-инфузионная терапия,

-борьба с полиорганной недостаточностью,

-ликвидация нарушений внешнего дыхания и гипоксии тканей, -борьба с гиперкоагуляцией и склонности к агрегации эритроци-

тов,

-нормализация белковообразующей функции печени,

-контроль и борьба с почечной недостаточностьью,

-борьба с вторичным иммунодефицитом.

Проблемы современной трансфузиологии при политравме.

Хирургия крови(лечебный плазмаферез,цитоферез,

сорбционные методылечения).Аутотрансфузия и реинфузия

крови.

Риск жировой эмболии при МТ резко возрастает, особенно при переломаах крупных костей, причем, число больных с жировой эмболи­ей возрастает при увеличении числа лиц с неадекватным лечением повреждений.

Наиболее тяжело протекает сочетанная черепно-мозговая трав­ма,составляющая около 40% МТ.

Летальность при сочетанной ЧМТ достигает 23-32%.

Общее тяжелое состояние пострадавших затушовывают клиническую картину повреждений живота и других внутренних органов.Так,очень тяжело протекает МТ с повреждением таза и органов живота. При пов­реждениях внутренних органов, особенно,паренхиматозных и мочевого пузыря, вмешательство должно быть быстрым и малотравматичным.

Особые трудности возникают при МТ при повреждениях магист-

ральных сосудов и отрывах конечностей. Желание сохранить конеч­ность возникает всегда у врача,оказывающего помощь пострадавшему. Тем более, что восстановление кровотока, как и реплантация конеч­ности должны быть проведены в срок до 6 часов с момента травмы.

В условиях поллитравмы вмешательства по поводу паовреждения сосудов должно быть минимальным по объёму и времени. Например, восстановление кровотока может при политравме на первых порах ог­раничиваться шунтированием хлорвиниловым шунтом (трубкой). "Жизнь - прежде всего!"

20-25% пострадавших с политравмой поступает в состоянии алко­гольного опьянения. При политравме в состоянии алкогольного опь­янения быстрее истощаются ресурсы, легче развивается декомпенсация.

ВЕСЬМА БОЛЬШОЕ ЗНАЧЕНИЕ ПРИ ПОЛИТРАВМЕ ИМЕЕТ МЕДИЦИНСКАЯ ПО-

МОЩЬ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ. Так, у доставленных попутным транс­портом хорошие исходы составляют лишь 47%, в то время, как при

адекватной помощи они могут достигать 80 процентов и более.

В заключении несколько слов об Улу-Телякской трагедии,которой нынче исполнилось 5 лет.Напоминаю, что она произошла в 1989 году в ночь с 3 на 4 июня 1994 г.

В зоне взрыва оказались два пассажирских поезда, в которых находились 1284 человека, в том числе 383 ребенка. На месте аварии было найдено 258 трупов. Площадь сплошного завала леса составила 2,5 квадратного километра. Сила взрыва оценена в 200-300 т. троти­лового эквивалента.

Большинство пострадавших имели множественную или сочетанную травму. Преимущественно термическую.

ны быть проведены в срок до 6 часов с момента травмы.

В условиях поллитравмы вмешательства по поводу паовреждения сосудов должно быть минимальным по объёму и времени. Например, восстановление кровотока может при политравме на первых порах ог­раничиваться шунтированием хлорвиниловым шунтом (трубкой). "Жизнь - прежде всего!"

20-25% пострадавших с политравмой поступает в состоянии алко­гольного опьянения. При политравме в состоянии алкогольного опь­янения быстрее истощаются ресурсы, легче развивается декомпенсация.

ВЕСЬМА БОЛЬШОЕ ЗНАЧЕНИЕ ПРИ ПОЛИТРАВМЕ ИМЕЕТ МЕДИЦИНСКАЯ ПО-

МОЩЬ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ. Так, у доставленных попутным транс­портом хорошие исходы составляют лишь 47%, в то время, как при адекватной помощи они могут достигать 80 процентов и более.

В заключении несколько слов об Улу-Телякской трагедии,которой нынче исполнилось 5 лет.Напоминаю, что она произошла в 1989 году в ночь с 3 на 4 июня 1994 г.

В зоне взрыва оказались два пассажирских поезда, в которых находились 1284 человека, в том числе 383 ребенка. На месте аварии было найдено 258 трупов. Площадь сплошного завала леса составила 2,5 квадратного километра. Сила взрыва оценена в 200-300 т. троти­лового эквивалента.

Большинство пострадавших имели множественную или сочетанную травму. Преимущественно термическую.

больных.

Как свидетельствует клинический опыт, столь грозная картина обусловлена тем, что при множественных и сочетанных травмах чрез­вычайно высок удельный вес больных в состоянии травматического шо­ка и острой массивной кровопотери.

Все это вместе взятое потребовало выделения сочетанных и мнрожественных повреждений в специальный раздел неотложной травма­тологии, в которой на первый план выступает решение задач предуп­реждения и устранения жизнеопасных нарушений и осложнений и сниже­ние вероятности инвалидизации пострадавших.

Решение подобных вопросов возможно лишь при четкой программе действий и классифицирования возможных повреждений. Так, в част­ности, в самом начале лечения перед клиницистом встают три основ­ные задачи:

- выявление наиболее тяжелых повреждений,доминирующе влияющих на общее состояние пострадавшего,

- безотлагательное проведение противошоковых, а иногда и реа­нимационных мероприятий,

- выработка оптимального плана лечебных мероприятий, сроков и объема хирургических вмешательств.

Для решения этих вопросов в первую очередь необходимо четко владеть классификацией политравмы. В 1982 г. М.М.Рожинским была опубликована следующая классификация:

1. По распространенности анатомических нарушений: -изолированная трама - возникновение изолированного травмати-

ческого очага в одной анатомической области (сегменте),

- множественная травма - возникновение двух и более травмати­ческих очагов в одной анатомической области (сегменте),

- сочетанная травма - возникновение двух и более травматичес­ких очагов (изолированных или множественных) в разных анатомичес­ких областях (сегментах).

Критика. Более четко звучит классификация военно-полевых хи­рургов - изолированная аналогично приведенной, множественная - два и более повреждений в пределах одной системы (например,ОДС), соче­танная - повреждения двух и более систем или полостей или полостей и системы, комбинированная - результат воздействия двух и более физических факторов.

2. Жизнеспособность последствий травмы - множественные и со-

четанные травмы, как и изолированные травмы, в плане их жизнеопас нос­ти могут вариировать в довольно высоких пределах,что делает необходи­

мым при классификации делить их на три основные категории - нежизнео­пасную, жизнеопасную и смертельную травму.

Травма нежизнеопасная - все варианты механических повреждений,ко­торые не вызывают выраженных нарушений жизнедеятельности организма и не представляют непосредственной опасности для жизни пострадавшего.

Травма жизнеопасная - анатомическое поражение жизненно важных ор-

ганов и регуляторных систем, которые могут быть устранены хирургичес­ким путем при своевременно оказании квалифицированной или специализи­рованной помощи.

Травма смертельная - разрушение жизненно важных органов и регуля­торных систем, не восстановимых хирургическим путем даже при своевре­менной квалифицированной помощи.