Пневмоторакс

Разрывы легкого и плевры осложняются пневмотораксом. Различают пневмоторакс ограниченный, когда легкое сдавлено на 1/3 объема, средний — легкое поджато на '/г объема и большой, когда легкое полностью коллабировано. При этом имеется сме­щение средостения.

Диагностируют пневмоторакс клинически по общим признакам: одышка, тахикардия, эмфизема мягких тканей, тим­панит при перкуссии на стороне поражения, ослабление или отсутствие дыхания при аускультации. Подтверждается диагноз пневмоторакса рентгенологически. На снимке определяются раз­личной степени коллапс легкого, повышенная прозрачность легоч­ного поля и отсутствие легочного рисунка.

Наиболее тяжелым видом пневмоторакса при закрытой травме груди является внутренний клапанный пневмоторакс, сопровожда­ющийся высокой летальностью, если своевременно не оказать необходимую врачебную помощь. При клапанном пневмотораксе происходит постепенное подсасывание воздуха в плевральную полость. Во время вдоха воздух через поврежденную легочную ткань или поврежденный бронх поступает в плевральную полость и при выдохе создавшимся в плевральной полости повышенным давлением клапан закрывается, а воздух остается в плевральной полости. С каждым последующим вдохом количество воздуха в полости плевры увеличивается, что приводит к постепенному поджатию легкого до полного его коллапса, нарастающему сме­щению средостения и поджатию неповрежденного легкого. Клинически закрытый клапанный пневмоторакс, кроме общих симптомов повреждения легкого, характеризуется нарастающими одышкой (вплоть до асфиксии), тахикардией и эмфиземой мягких тканей (включая средостение).

Гемоторакс

Источниками кровоизлияния в плевральную полость являются сосуды как легкого, так и грудной стенки (межреберные, внутрен­ние грудные). Кровь, излившаяся в плевральную полость, сначала свертывается, а затем через несколько часов часто «разверты­вается» и находится в плевральной полости в жидком состоя­нии. Это связано частично с дефибринацией и частично с фибринолизом. Плевра реагирует на скопление крови экссуда­цией, что приводит к разведению крови серозным экссуда­том. Поэтому вскоре после свертывания излившейся в плевраль­ную полость крови под воздействием указанных факторов она становится жидкой. Иногда в полости плевры кровь сохраняется в сгустках. Такой гемоторакс называется свернувшимся. В зави­симости от количества излившейся в плевральную полость крови различают малый, средний и большой гемоторакс.

Малым гемоторакс считается, когда количество излившейся в плевральную полость крови не превышает 500 мл. Клинически такое количество крови в плевральной полости практически не диагностируют. Незначительный и неосложненный гемоторакс может самостоятельно рассосаться через 10—12 сут.

Средний гемоторакс — в плевральной полости от 500 до 1000 мл крови. Клинически при перкуссии и аускультации определяют укорочение перкуторного звука и отсутствие дыхания на уровне нижнего угла лопатки.

Большой гемоторакс — в плевральную полость изливается от 1000 мл крови и более. Клинически он определяется до второ­го — третьего межреберья спереди, и притупление перкуторного звука обнаруживается по всему легочному полю.

В лечебно-тактическом плане важно установить не только количество крови, излившейся в плевральную полость, но и раз­новидность гемоторакса. Вид его определяет выбор лечебных мероприятий. Различают следующие разновидности гемоторакса:

1) нарастающий гемоторакс при продолжающемся крово­течении в плевральную полость;

2) стабилизировавшийся гемоторакс — кровотечение в плев­ральную полость прекратилось;

3) несвернувшийся гемоторакс — в плевральной полости жидкая кровь;

4) свернувшийся гемоторакс — сгустки крови;

5) неинфицированный (ненагноившийся) гемоторакс;

6) инфицированный (нагноившийся) гемоторакс, пиоторакс. Нередко закрытая травма груди осложняется одновременно

пневмотораксом и гемотораксом — гемопневмотораксом. Наличие

в плевральной полости воздуха вместе с кровью ухудшает прог­ноз, так как при этом наблюдается более высокий процент гнойно-воспалительных осложнений: у больных с гемопневмо-тораксом они встречаются в 10 раз чаще, чем только при гемото­раксе.

При закрытой травме груди нередко происходит ушиб легкого и возникает внутрилегочная гематома. По объему кровоизлия­ния в легкое внутрилегочная гематома может занимать сегмент легкого, долю или быть тотальной, выключая из функциони­рования все легкое. Внутрилегочную гематому часто не диагно­стируют. Однако наличие ее может быть определяющим факто­ром в исходе повреждения груди, так как тотальная гематома легкого может угрожать жизни больного. Распознать внутри-легочную гематому в первые часы после ранения чрезвычайно трудно. О наличии ее, кроме общих признаков повреждения груди, свидетельствуют кровохарканье, тупой перкуторный звук и отсутствие дыхания при аускультации. Дифференцировать внутрилегочную гематому от гемоторакса клинически трудно, так как общие и местные признаки при гемотораксе и внутрилегочной гематоме (ушиб легкого) почти одинаковы. Уточнить диагноз можно на основании рентгенологического исследования и диаг­ностической пункции плевральной полости.